• Mandlige kønsorganer
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Azoospermi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Azoospermi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Azoospermi

Basisoplysninger

Centralt kildeværk

  • Dokumentet er baseret på en artikel i Tidsskrift for Den norske lægeforening1

Definition

  • Azoospermi indebærer, at der ikke findes sædceller i ejakulatet i mindst to sædprøver2
  • Nationale retningslinjer for udredning og behandling af ufrivillig barnløse hvor der er påvist azoospermi, foreligger ikke

Forekomst

  • Tilstanden foreligger hos cirka 1% af alle mænd og påvises hos 10-15% af alle mænd med infertilitetsproblemer3

Ætiologi og patogenese

  • Azoospermi kan have en prætestikulær, testikulær eller posttestikulær årsag
  • Posttestikulær azoospermi kan videre inddeles i obstruktiv og dysfunktionel type. Hos den sidstnævnte gruppe foreligger ofte ikke noget ejakulat (aspermi), hvilket blandt andet kan skyldes retrograd ejakulation eller ejakulationssvigt

Pretestikulær azoospermi

  • Typisk foreligger en hypogonadotrop hypogonadisme, hvor der er en utilstrækkelig udskillelse af gonadotropinfrigørende hormon (GnRH) fra hypothalamus eller gonadotropiner fra hypofysen
  • Mænd med prætestikulær azoospermi har meget lavt serumniveau af follikelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH), samtidig som også koncentrationen af testosteron er lav
  • Medicinsk behandling med en GnRH-analog eller et gonadotropinpræparat vil almindeligvis forbedre sædkvaliteten hos disse mænd

Testikulær azoospermi

  • Kaldes også ikke-obstruktiv azoospermi
  • Typisk foreligger en hypergonadotrop hypogonadisme hvor der er en meget lav eller ingen produktion af sædceller
  • En evt. sædcelleproduktion vil være for lille til, at der kommer sædceller i ejakulatet
  • Histologisk undersøgelse af testikelvævet vil vise enten aplasi af germinalcellerne (Sertoli cell only syndrome), defekt udvikling til modne sædceller (maturation arrest) eller sklerose/atrofi af testikeltubuli
    • Ved samtlige af disse diagnoser kan der foreligge fokal spermatogenese
  • Testikelretention
    • Er en vigtig årsag til testikulær azoospermi og forekommer hos 3-5% af alle nyfødte drengebørn
    • Tilstanden kan forklare årsagen til azoospermi hos omtrent 20% af alle mænd hos hvem, der ikke påvises sædceller i ejakulatet
    • Forklaringen er, at germinalcellerne er meget følsomme for temperatur, og at de derfor dør, hvis testiklerne ikke kommer ned i scrotum
    • Infertilitet forekommer hos cirka 50% af mænd med unilateral testikelretention og hos hele 75% af mænd med bilateral testikelretention
    • Det faktum at azoospermi ofte forekommer selv efter en unilateral testikelretention, kan tale for at der kan findes en medfødt eller en immunologisk årsag til tilstanden4
    • Det er også vigtigt at mærke sig, at risikoen for testikelkræft hos denne gruppe mænd er 5-10 gange så stor som i normalpopulationen, og at cancer in situ er blevet påvist hos 2-4% af mænd med testikelretention. Ved ubehandlet cancer in situ er risikoen for progrediering til testikelkræft inden fem år beregnet til at være cirka 50%5
  • Postpubertal parotitis
    • Af mænd som rammes af postpubertal parotitis, indtræffer en samtidig orkitis hos cirka 25%, hvilket vil kunne skade germinalepitelet i så stor grad, at azoospermi bliver resultatet
  • Forskellige kromosomafvigelser
    • Forekommer hos 8-14% af alle mænd med testikulær azoospermi, sammenlignet med mindre end 1% i normalpopulationen
    • Den mest vanlige variant i denne gruppe er Klinefelters syndrom (47,XXY)
    • I tillæg er flere mikrodeletioner på mandens Y-kromosom relateret til azoospermi. Dette skyldes, at et specielt område på Y-kromosomets lange arm indeholder gener som er nødvendige for normal spermatogenese
  • Testikelkirurgi, strålebehandling eller cytostatikabehandling kan alle resultere i azoospermi
    • Det er derfor vigtigt at mænd, hvor denne behandling er planlagt, får information om mulighederne for at nedfryse sæd, inden behandlingen starter
  • Testikelkræft
    • Azoospermi kan være et udtryk for testikelkræft
    • Hvis der foreligger testikelkræft, og sædceller kun påvises i vævsprøver fra den testikel, hvor der foreligger kræft, bør det vurderes, om man kan bruge disse ved en evt. fremtidig infertilitetsbehandling6

Posttestikulær azoospermi

  • Mænd med posttestikulær azoospermi er normogonadotrope og har normal produktion af sædceller
  • Obstruktiv posttestikulær azoospermi
    • Der foreligger en medfødt eller erhvervet hindring på vejen fra testiklerne, så sædcellerne ikke kommer med i ejakulatet
    • Et eksempel her er cystisk fibrose, hvor der hos mænd med sygdommen foreligger medfødt bilateralt fravær af normale sædledere (congenital bilateral absence of the vas deferens, CBAVD)
    • Mutationer af cystisk fibrose-genet forekommer også ved isoleret bilateralt fravær af normale sædledere, hvilket indebærer at udvidet genetisk screening i disse tilfælde skal udføres, før en eventuel fertilitetsbehandling begynder
    • Et andet eksempel på obstruktiv azoospermi er tilstanden som opstår efter sterilisering med vasektomi
  • Dysfunktionel aspermi/azoospermi

ICPC-2

ICD-10

  • N46 Mandlig sterilitet
  • N469B Azoospermi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Ingen sædceller i ejakulatet i mindst to sædprøver
  • Vigtige mål med udredningen
    • er at diagnosticere hvilken type azoospermi som foreligger,
    • for derefter at undersøge om der findes sædceller, så in vitro-fertilisering med mikroinjektion (intracytoplasmic sperm injection, ICSI) kan udføres
    • endvidere at vurdere eventuelle risikoaspekter ved denne behandling

Udredningen af kvinden skal fortsætte

  • Selv om man initialt i infertilitetsudredningen påviser azoospermi hos manden, bør den basale udredning af kvinden fortsætte
  • Målet med enhver udredning er ikke at påvise årsagen til infertiliteten, men at kvinden opnår graviditet, og parret oplever fødsel af et rask barn
  • Som for alle ufrivilligt barnløse kvinder bør infertilitetsudredningen ske efter moderne principper. Det betyder, at den gennemføres i løbet af en kort tidsperiode med minimal anvendelse af invasive metoder7
  • En udsættelse af udredningen af kvinden vil fra et fertilitetssynspunkt være ugunstig
  • Påviser man først sædceller, er kvindens alder den vigtigste prognostiske faktor for at opnå graviditet og fødsel af et rask barn8,9

Differentialdiagnoser

  • Forskellige underliggende årsager til azoospermi (se ætiologi og patogenese)

Sygehistorie

  • Anamnesen giver ofte information om mulig ætiologi
  • Områder som bør afklares, er tidligere genitale operationer eller traumer, seksuelt overførte infektioner, misbrug af anabole steroider og eventuel seksuel dysfunktion

Kliniske fund

  • Vurder kropsbygning
    • Se på mandens højde og vægt, i tillæg til skægvækst, kropsbehåring og sekundære kønskarakteristika
  • Genitalia
    • Testiklerne, bitestiklerne og sædlederne lokaliseres, og deres konsistens og størrelse bestemmes
    • Med normal testikelstørrelse anses et volumen på mindst 15 ml
    • Testikelvolumen kan enkelt måles ved brug af ultralyd

Supplerende undersøgelser

  • Serumniveau af FSH, LH og testosteron kan give information om, hvilken type azoospermi der foreligger
  • Kromosomanalyse bør rutinemæssig udføres ved azoospermi
  • Andre prøver, som for eksempel prolaktin og deletionsanalyse af Y-kromosom, udføres også ved enkelte klinikker efter medicinsk vurdering i hvert enkelt tilfælde

Andre undersøgelser

  • Skrotal ultralyd
    • Indgår som en naturlig del af den kliniske undersøgelse
    • Vurderer testikelvævets ekkogenicitet, påviser godartede forandringer som varikocele, hydrocele og spermatocele eller malignitet som testikelkræft
    • Ved ultralydundersøgelse vil det normale testikelvæv være homogent og uden hyperekkogene foci, mens et heterogent parenkym med hyperekkogene foci er udtryk for dysfunktion10

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved påvisning af azoospermi bør resultatet af sædprøven diskuteres med parret, samtidig med at parret får information om mulighederne for videre udredning og behandling
  • Der bør findes et struktureret samarbejde mellem egen læge og læge med specialkompetence på infertilitetsbehandling

Operativ udredning

  • Samtlige operationsmetoder som i dag anvendes for at påvise sædceller ved azoospermi, udføres ambulant i lokalbedøvelse (funikelblokade) med lidokain/bupivakain
  • I de fleste tilfælde gives en intravenøs injektion med alfentanil, før man lægger lokalbedøvelsen
  • Som postoperativ smertelindring anvendes oftest paracetamol tabletter

Testikulær spermieaspiration

  • Benyttes for at påvise testikulære spermier og bruges først og fremmest ved testikulær (ikke-obstruktiv) azoospermi
  • Man går ind i testikelvævet med en sommerfuglenål (butterfly), som via en tynd plastslange er knyttet til en 20 ml sprøjte
  • Ved at suge i sprøjten etableres et undertryk. Man bevæger så sommerfuglenålen op og ned i testiklen, hvorved testikeltubuli aspireres ind i nålen
  • Når man så forsigtigt tager nålen ud fra testiklen, griber man fat i aspireret materiale med et par pincetter
  • Hver testikel punkteres almindeligvis på 5-6 forskellige steder
  • Det aspirerede væv lægges umiddelbart i et dyrkingsmedium
  • Derefter undersøger man ved mikroskopi, om vævet indeholder sædceller
  • Desuden sendes væv rutinemæssigt til histologisk undersøgelse

Perkutan nålebiopsi

  • Hvis man ikke får tilstrækkeligt materiale ved traditionel testikulær spermieaspiration (TESA), kan perkutan nålebiopsi udføres
  • Ved denne metode benyttes en biopsinål for at få fat i væv fra forskellige dele af testiklerne
  • Testikulær finnålsaspiration
    • En speciel variant af metoden er testikulær finnålsaspiration som benyttes ved obstruktiv azoospermi11
    • Man stikker her med en sommerfuglenål ind i testiklen, og holder derefter nålen stille, mens man med 5-15 træk i sprøjten aspirerer væske fra testiklen
    • Væsken bliver så undersøgt ved hjælp af mikroskopi for at se, om den indeholder sædceller

Perkutan spermieaspiration

  • Bruges kun ved obstruktiv azoospermi
  • Ved hjælp af en tynd sommerfuglenål punkteres bitestiklerne. Undertryk etableres på samme måde som ved traditionel testikulær spermieaspiration
  • Ved forsigtig bevægelse af nålen lokaliseres væskeindholdet i bitestiklen, som på grund af undertrykket aspireres
  • Evt. sædceller i den aspirerede væske vil umiddelbart kunne påvises ved mikroskopi
  • Denne metode har mange steder erstattet mikrokirurgisk refertilisering hos mænd, som tidligere er blevet steriliseret med vasektomi

Testikulær spermieekstraktion

  • En åben operation udføres for at få fat i testikelvæv
  • Metoden anvendes almindeligvis, hvis det ikke lykkes at finde sædceller ved de tidligere beskrevne mindre invasive metoder ved testikulær azoospermi. Den er desuden et førstevalg for at påvise sædceller, hvis testiklerne er meget små (< 10 ml)
  • Testikelvæv bør også her rutinemæssigt sendes til histologisk undersøgelse

Mikrokirurgisk testikulær spermieekstraktion

  • Er en videreudvikling af traditionel testikulær spermieekstraktion hvor man blotlægger store dele af testikelvævet12
  • Man lokaliserer her ved hjælp af mikrodissektion dilaterede tubuli, hvor der er størst chance for fokal produktion af sædceller, for så derefter at tage biopsier

Infertilitetsbehandling

Behandlingsmål

  • At opnå befrugtning og graviditet

Generelt om behandlingen

  • Hvis man ved udredningen finder modne sædceller, vil in vitro-fertilisering med mikroinjektion kunne gennemføres på et senere tidspunkt
  • Ved testikulær azoospermi får man almindeligvis for få sædceller ud, til at man kan nedfryse et tilstrækkeligt antal i afventen af behandlingen
  • Har man først påvist produktion af sædceller, er chancen stor for, at man også finder tilstrækkelig med sædceller ved en ny operation13,14

Hvornår kan den terapeutiske intervention gøres?

  • Efter diagnostisk testikulær spermieaspiration
    • Hvis man lykkes med at påvise sædceller ved diagnostisk testikulær spermieaspiration, kan ny operativ udhentning af sædceller i forbindelse med in vitro-fertilisering udføres kun nogle uger senere
    • Dette skyldes, at den postoperative normalisering af testikelvævet efter testikulær spermieaspiration indtræffer hurtigt10
  • Efter diagnostisk testikulær spermieekstraktion
    • Anbefales det, at der skal gå mindst seks måneder mellem operationerne, for at der skal blive minimalt med postoperativ intratestikulær ardannelse15
  • Ingen af de operative metoder har vist sig at have ugunstig effekt på hormonproduktion, testikelvolumen eller dannelse af antistoffer mod sædcellerne

Fund af sædceller ved de forskellige former for azoospermi

  • Obstruktiv azoospermi
    • Chancen for at finde sædceller ved obstruktiv azoospermi er i princip 100%, da der her foreligger en normal spermatogenese
    • Implantationsfrekvensen ved obstruktiv azoospermi er den samme som ved mikroinjektion med ejakulerede sædceller
  • Testikulær azoospermi
    • Her finder man ved den operative udredning modne sædceller i 20-60% af tilfældene
    • Ved testikulær azoospermi er chancen for graviditet og fødsel cirka 65% af, hvad man normalt opnår, når mikroinjektion udføres med ejakulerede sædceller16. Dette skyldes en lavere implantationsrate, som igen er et udtryk for at sædcellekvaliteten er reduceret, på trods af at man opnår normal befrugtning og celledeling af æggene. En forklaring af den noget lavere implantationsrate er en øget forekomst af kromosomal aneuploiditet hos disse sædceller

Klinefelters syndrom

  • Klinefelters syndrom forekommer hos cirka en af 600 nyfødte drengebørn
  • Hos omtrent 80% af disse foreligger ikke-mosaik karyotype (47,XXY)
  • Mænd med ikke-mosaik Klinefelters syndrom blev tidligere betragtet som uhelbredelig sterile. Næsten 10% af alle mænd med azoospermi viser sig at have denne karyotype17
  • Skrotal ultralydundersøgelse af mænd med Klinefelters syndrom viser øget testikulær ekkogenicitet og reduceret intratestikulær blodgennemstrømning18,19. De små testikler (1-8 ml) repræsenterer en behandlingsmæssig udfordring
  • For at påvise spermatogenese ved Klinefelters syndrom bør man vælge testikulær spermieekstraktion som operationsmetode
  • Eftersom testosteron blokerer spermatogenesen, anbefales det at disse mænd er uden testosteronsubstitution i mindst fire måneder, før testikulær spermieekstraktion udføres20
  • Frem til 2003 fandtes 13 publikationer som beskrev totalt 36 børn, som var blevet født efter in vitro-fertilisering med mikroinjektion med testikulære spermier, hvor den biologisk far havde ikke-mosaik Klinefelters syndrom21. Alle børn var genetisk raske

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Kilder

Referencer

  1. Ekerhovd E. Infertilitetsbehandling av menn med azoospermi. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1598-1601. Tidsskriftet
  2. WHO. Laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.
  3. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM et al. Best practice policies for male infertility. Fertil Steril 2002; 77: 873-82. PubMed
  4. Foresta C, Ferlin A, Garolla A et al. Functional and cytologic features of the contralateral testis in cryptorchidism. Fertil Steril 1996; 66: 624-9. PubMed
  5. Dieckmann KP, Skakkebæk NE. Carcinoma in situ of the testis: review of biological and clinical features. Int J Cancer 1999; 83: 815-22. PubMed
  6. Ekerhovd E, Westlander G. Birth of a healthy child achieved by frozen thawed spermatozoa extracted at orchidectomy due to testicular seminoma in a male with nonobstructive azoospermia. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 505-6. PubMed
  7. Ekerhovd E, Fried G, Granberg S. An ultrasound-based approach to the assessment of infertility, including the evaluation of tubal patency. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 13-28. PubMed
  8. Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P et al. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000; 320: 1708-12. BMJ
  9. Baird DT, Collins J, Egozcue J et al. Fertility and ageing. Hum Reprod Update 2005; 11: 261-76. PubMed
  10. Westlander G, Ekerhovd E, Granberg S et al. Serial ultrasonography, hormonal profile and antisperm antibody response after testicular sperm aspiration. Hum Reprod 2001; 12: 2621-7. PubMed
  11. Tournaye H, Clasen K, Aytoz A et al. Fine needle aspiration versus open biopsy for testicular sperm recovery: a controlled study in azoospermic patients with normal spermatogenesis. Hum Reprod 1998; 13: 901-4. PubMed
  12. Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14: 131-5. PubMed
  13. Westlander G, Hamberger L, Hanson C et al. Diagnostic epididymal and testicular sperm recovery and genetic aspects in azoospermic men. Hum Reprod 1999; 14: 118-22. PubMed
  14. Westlander G, Rosenlund B, Søderlund B et al. Sperm retrieval, fertilization, and pregnancy outcome in repeated testicular sperm aspiration. J Assist Reprod Genet 2001; 18: 171-7. PubMed
  15. Schlegel PN, Su LM. Physiological consequenses of testicular sperm extraction. Hum Reprod 1997; 12: 1688-92. PubMed
  16. Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K et al. Intracytoplasmic sperm injection with testicular spermatozoa is less successful in men with nonobstructive azoospermia than in men with obstructive azoospermia. Fertil Steril 2003; 79: 529-33. PubMed
  17. Nieschlag E, Behre HM, Meshede D et al. Disorders at the testicular level. I: Nieschlag E, Behre HM, red. Andrology: male reproductive health and dysfunction. Heidelberg: Springer, 2000: 133-59.
  18. Westlander G, Ekerhovd E, Granberg S et al. Testicular ultrasonography and extended chromosome analysis in men with nonmosaic Klinefelter syndrome: a prospective study of possible predictive factors for successful sperm recovery. Fertil Steril 2001; 75: 1102-5. PubMed
  19. Ekerhovd E, Westlander G. Testicular sonography in men with Klinefelter syndrome shows irregular echogenicity and blood flow of high resistance. J Assist Reprod Genet 2002; 19: 517-22. PubMed
  20. McLachlan RI, O'Donnell L, Meachem SJ et al. Hormonal regulation of spermatogenesis in primates and man: insights for development of the male hormonal contraceptive. J Androl 2002; 23: 149-62. PubMed
  21. Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G et al. Can biological or clinical parameters predict testicular sperm recovery in 47,XXY Klinefelter's syndrome patients? Hum Reprod 2004; 19: 1135-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 29.09.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 29.09.2010