Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Absces, intraabdominal
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Intraabdominale abscesser
Basisoplysninger
Definition
- Der skelnes mellem intraperitoneale og retroperitoneale abscesser
- Intraperitoneale abscesser
- Udgør de fleste intraabdominale abscesser
- Samling af inficeret væske inde i abdominalhulen
- De hyppigste lokalisationer af abscesser er i de nedre kvadranter, fulgt af bækkenet, det subhepatiske og det subdiafragmatiske rum
- Retroperitoneale og retrofasciale abscesser
- Inddeles efter beliggenhed i et forreste og et bagerste rum
- Abscesser forekommer sjældnere i disse rum end i peritonealhulen
Forekomst
- Ses relativt hyppigt på en kirurgisk afdeling
Årsag og sygdomsudvikling
Intraperitoneale abscesser
- De hyppigste årsager er
- gastrointestinale perforationer
- operative komplikationer
- penetrerende traumer
- urogenitale infektioner
- I 1/3 af tilfældene opstår abscessen som sequelae til en generaliseret peritonit
- Bækkenabscesser kan udvikle sig ved, at inficeret væske siver ned i bækkenet
Retroperitoneale abscesser
- Skyldes hovedsageligt skader eller betændelser i naboorganer
- Appendicit, pankreatit, penetrerende posteriore sår, regional enterit, divertikulit eller traume
- Pyelonefrit, osteomyelit
- Psoas-abscesser kan opstå hæmatogent (primære), særlig hos børn og yngre, eller sekundært efter spredning fra naboorgan, oftest fra Crohns sygdom
Patofysiologi
- En absces dannes på en af to mulige mekanismer
- Den udvikler sig tæt på et sygt organ, f.eks. appendicit og divertikulit
- Den opstår som et resultat af ekstern forurening, f.eks. postoperativ subfrenisk absces
- Bakteriefyldt fibrin, blodkoagler og hvide blodlegemer bidrager til dannelsen af abscessen
- De patogenetiske organismer er de samme som forårsager peritonit, men især anaerobe organismer spiller en central rolle
Intraperitoneale lokalisationer
- Abscesser lokaliserer sig til områder, som er bestemt af peritonealhulens udformning
- Subdiafragmatisk
- Udgør hulrummet mellem diafragma og leverlapperne
- Selv om dette hulrum er kontinuerlig over leverens konvekse flade, kan inflammatoriske adhærencer føre til, at der bliver flere rum
- Højre subhepatiske rum
- Afgrænset af undersiden af leveren og galdeblæren, højre nyre og mesokolon
- Venstre subhepatiske rum
- Har en forreste og bagerste del
- Afgrænset af undersiden af venstre leverlap, forsiden af ventriklen og pankreas, duodenum og tværgående kolon, og venstre nyre
- Infrakoliske rum
- Ligger under den tværgående kolon, inkluderer de parakoliske områder og bækkenet
- Rummet er delt diagonalt i et venstre og højre rum
- Mens det højresidige rum kan kommunikere med både det subhepatiske og subdiafragmatiske rum, er dette ikke tilfældet på venstre side
Retroperitoneale lokalisationer
- Forreste rum
- Inkluderer strukturer som pankreas, dele af duodenum, ascenderende og descenderende del af kolon
- Bagerste rum
- Indeholder binyrer, nyrer og det perirenale rum
Disponerende faktorer
- Intraabdominale betændelser
- Intraabdominale indgreb
- Penetrerende traumer
- Immunosuppression
ICPC-2
- D70 Gastrointestinal infektion Linkportalen
- D24 Udfyldning i abdomen IKA Linkportalen
- D99 Sygdom i fordøjelsessystem IKA Linkportalen
ICD-10
- K35.1 Appendicitis acuta m peritoneal absces
- K65 Bughindebetændelse
- K65.0 Peritonitis acuta
- K85 Akut betændelse i bugspytkirtel
- N15.1B Abscessus renis
- N70 Betændelse i æggeleder og æggestok
- N73 Underlivsbetændelse hos kvinder, andre former
- N73.0 Parametritis et phlegmone acuta pelvis feminae
- N73.1 Parametritis et phlegmone chronica pelvis feminae
- N73.2 Parametritis et phlegmone pelvis feminae uden specifikation
- T81.4 Infektion efter indgreb ikke klassificeret andetsteds
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Stilles på grundlag af disponerende faktorer, sygehistorien, kliniske fund, billeddiagnostiske fund og bekræftelse ved dyrkning af aspirat eller ved kirurgisk indgreb
- Diagnosen kan være vanskelig at stille postoperativt hos kronisk syge, hos diabetikere eller hos immunosupprimerede patienter
Differentialdiagnoser
- Peritonit
Sygehistorie
- En intraperitoneal absces bør mistænkes hos enhver patient, som har en disponerende tilstand
- Feber, takykardi og smerte kan være mild eller fraværende, særlig hos patienter som er i antibiotisk behandling
- En dybtliggende eller posterior absces kan forekomme også hos en relativt frisk patient med vedvarende feber
- Langvarig ileus, protraheret forløb hos en patient som for nylig har gennemgået abdominal kirurgi, peritoneal sepsis eller stigende leukocytose kan give den første mistanke til diagnosen
- Subfreniske abscesser kan give smerter i nedre del af brystet, dyspnø, skuldersmerter, hikke
- Bækkenabscesser kan give diaré og vandladningsgener (urge)
- Psoas-abscesser kan give hoftesmerter, fleksion i hoften, smerter ved ekstension
Komplikationer
- Udvikling af multiorgan-svigt; først og fremmest respirations-, nyre- og leversvigt; og stressblødninger i mavetarmkanalen med dissemineret intravaskulær koagulation kan forekomme ved en intraabdominal absces
Kliniske fund
- Feber
- Takykardi
- En udfyldning findes sjældent, undtaget hos patienter med abscesser i nedre kvadrant eller bækkenlæsioner
- Positivt psoas-tegn ved psoas-absces
Supplerende undersøgelser
- CRP, leukocytter kan indikere infektion
- Andre uspecifikke tegn kan være
- unormale lever- eller nyrefunktionstest
- unormale arterielle blodgasser
- Bloddyrkninger
Intraabdominal absces, evt. med sepsis, peritonit efter tarmperforation
- Ætiologisk agens
- E. coli, Klebsiella, Proteus, enterokokker, Pseudomonas, anaerobe bakterier
- NB: primær eller sekundær candidainfektion
- Diagnostiske undersøgelser
- Bloddyrkninger
- Dyrkning af abscesindhold og peritonealsekret
Andre undersøgelser
Røntgen
- Oversigt abdomen
- Kan give mistanke om en absces i halvdelen af tilfældene
- Ileusmønster, øget bløddelsfylde, væskespejl, fri luft eller luftlommer, udsletning af psoaskonturen, forskydning af viscera
- Rtg. thorax
- Ved subfreniske abscesser kan der ses basale atelektaser, infiltrater eller effusioner; hævet diafragmakuppel
- Kontrastundersøgelser er erstattet med anden diagnostik
Ultralyd
- Er en sensitiv metode (ca. 80%) til at påvise intraabdominale abscesser
- Enkel at udføre, let tilgængelig, rimelig og fundene er rimelig specifikke sammenholdt med sygehistorien
- Undersøgelsen er bedst egnet til at påvise abscesser i øvre højre kvadrant, i de parakoliske områder og i bækkenet
CT og MR
- CT er den bedste diagnostiske metode med høj sensitivitet (>95%) og specificitet1
- Hverken luftskygger eller eksponerede sår interfererer med CT-undersøgelsen, og den er pålidelig i områder, hvor ultralyd giver dårlige billeder
- Opløseligheden ved CT bedres ved kontrastinjektioner
- CT kan give uklare billeder, hvis der er flere lag tarme eller en pleural effusion beliggende over en absces
- MR er mindre egnet, fordi undersøgelsestiden er lang, og respirationsbevægelser giver dårligere billedkvalitet
Scintigrafi
- Anvendtes en del tidligere, men er i dag en sekundær undersøgelse, hvis øvrige diagnostiske undersøgelser svigter
- Kan af og til bidrage til at lokalisere en absces ved at infundere radioaktivt mærkede leukocytter
- Sensitiviteten er god (ca. 80%), men specificiteten lav
- Er tidskrævende
Nåleaspiration
- Ultralyd- eller CT-vejledt nåleaspiration gør det muligt at skelne mellem sterile og inficerede ansamlinger
Behandling
Behandlingsmål
- Redde patientens liv
- Sanere infektionen
- Forhindre yderligere komplikationer
Generelt om behandlingen
- Hovedbehandlingen er hurtig og fuldstændig drænage af abscessen, kontrol over den tilgrundliggende årsag og supplerende behandling med antibiotika2
- Afhængig af beliggenheden kan drænagen udføres operativt eller ikke-operativt (perkutant)
Medikamentel behandling
Intraabdominal absces, evt. med sepsis, peritonit efter tarmperforation
- Empirisk antimikrobiel behandling
- I supplement til evt. kirurgisk intervention
- De nedennævnte regimer kan variere fra afdeling til afdeling, men fastlægges i samarbejde med kliniske mikrobiologer
- Aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) + ampicillin + metronidazol i flere dage
- Behandlingen opstartes altid i.v.
- Livstruende sygdom
- Meropenem
- Ved kontraindikation mod aminoglykosid
- Cefotaksim + metronidazol
- Evt. ciprofloxacin + klindamycin
- Ved penicillinstraksallergi
- Ciprofloxacin + metronidazol eller aztreonam + klindamycin
- De alternative regimer har dårlig effekt på enterokokker
- Behandlingstid er 1-2 uger
- Op til 6 uger ved udrænerede abscesser
Kirurgi
Perkutan drænage af intraperitoneale abscesser
- Foretrækkes ved enkle, lokaliserede, overfladiske abscesser, som ikke har fistler eller består af faste affaldsstoffer
- Metoden kan anvendes ved ca. 75% af tilfældene, er vellykket hos ca. 80% ved enkle abscesser, men kun 25% ved mere komplekse abscesser
- Succesraten afhænger af radiologens erfaring og ekspertise
- Ultralyd eller CT bruges til at vejlede punktur med nål
- Inficeret materiale aspireres og sendes til dyrkning
- Dræn anlægges sædvanligvis, hvis det er muligt
- Postoperative hyppige skylninger bidrager til at fjerne pus og nekrotisk væv, samt at holde drænet åbent
- Teknikken er uegnet ved multiple eller dybt beliggende abscesser, patienter som kontamineres, ved svampeinfektioner, eller ved tykt purulent eller nekrotisk materiale
- Komplikationer kan være sepsis, fisteldannelser, blødning og peritoneal kontaminering
Åben drænage af intraperitoneale abscesser
- Udføres når perkutan drænage er uhensigtsmæssig eller mislykket
- Direkte adgang til abscessen kan forhindre kontamination til andre dele af bughulen
- Indgrebet kan foretages i let narkose, evt. i lokalbedøvelse
- Ultralyd eller CT kan anvendes til at vurdere tømningen og tilbagegangen af abscessen
Retroperitoneale abscesser
- Er mindre egnet for drænage fordi de ofte:3
- forgrener sig stjerneformet
- indeholder nekrotisk væv, som ikke vil passere gennem kateteret
- invaderer nærliggende muskler (psoas)
- Kirurgisk drænage er indiceret, hvis ingen bedring indtræder inden 2 dage efter perkutan drænage
- Incisionen lægges enten
- i flanken ved øvre retroperitoneale og perirenale abscesser
- eller i perineum ved bækkenabscesser
- Er vanskelig at drænere adækvat og har en tendens til at recidivere
- Psoas-abscesser kan sprede sig til ryggen og modsatte hofte
- Den kirurgiske mortalitetsrate er ca. 25%
- Hvis feberen ikke falder i løbet af 3 dage, er det et tegn på inadækvat drænage og vil kræve nyt indgreb for at undgå høj mortalitet
Forebyggende behandling
- Aseptik under indgreb
- Tidlig diagnostik og behandling
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
- Vellykket behandling demonstreres ved bedring i den kliniske tilstand i løbet af 3 dages behandling
- Manglende bedring er tegn på utilstrækkelig drænage, en anden sepsis-kilde eller organdysfunktion
- Fornyet diagnostik bør igangsættes snarest
Komplikationer
- Sepsis
- Fisteldannelse
- Blødning
- Peritoneal kontaminering
- Multiorgansvigt
Prognose
- Mortalitetsraten ved alvorlige intraabdominelle abscesser er omkring 30%
- Dødsfald er relateret til alvorligheden af underliggende sygdom, forsinket diagnose, multiple organsvigt og inkomplet drænage
- Ubehandlet er en intraabdominal absces næsten altid dødelig
- Prædiktive faktorer
- Nedre kvadrant og bækken abscesser forekommer især hos yngre (f.eks. appendicit), og mortaliteten er lavere end 5%
- Diagnosen forsinkes ofte hos ældre, hvilket øger risiko for multiorgansvigt
- Shock er et særligt ildevarslende tegn
- Subfreniske, dybe og multiple abscesser kræver ofte kirurgisk indgreb og drænage, og har en mortalitetsrate på over 40%
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Kilder
Referencer
- Gerzof SC, Oates ME. Imaging techniques for infections in the surgical patient. Surg Clin North Am 1988; 68: 89. PubMed
- Deveney CW et al. Improved treatment of intraabdominal abscess. Arch Surg 1988; 123: 1126. PubMed
- Crepps JT et al. Management and outcome of retroperitoneal abscesses. Ann Surg 1987; 205: 276. PubMed
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 09.01.2009
- Seneste redaktionelle revidering: 19.01.2010
