• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : After
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

After

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

After

Basisoplysninger

Definition

  • Recidiverende runde til ovale, overfladiske, fibrindækkede sår på tungen, i mundbunden, i kind- eller læbeslimhinden og med en inflammatorisk halo1,2,3
  • Typisk debuterer sårene i barndommen hos patienter, hvor ofte flere i familien har recidiverende after. Tilstanden synes at klinge af i tredje decennium4,5
  • Ca. 80% af de med recidiverende after oplever små sår 2-8 mm i diameter, som heler i løbet af 10-14 dage6. Sjældnere er sårene større, evt. herpetiforme eller dybe og med ardannelse, mere smertefulde og med længere helingstid3
  • Intervallerne mellem anfald kan vare fra dage til flere måneder. Nogle patienter har i perioder after hele tiden

Forekomst

  • Prævalens
    • 15-20% i befolkningen generes af dette7,8
    • Prævalensen var i et svensk studie 2%9
  • Alder
    • Er hyppigere blandt personer under 40 år
  • Køn
    • Er hyppigere blandt kvinder
    • Op til 66% af unge voksne kan fortælle om symptomer, som er forenelige med recidiverende after 9
    • Ofte hos kvinder kort før menstruation

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er ukendt
  • Markant familiær forekomst kan tyde på både arvelig og miljømæssig sammenhæng
  • Sandsynligvis multifaktoriel ætiologi, muligvis immunologisk komponent med mikrobielt og autoimmunt samspil
  • Der er også foreslået sammenhæng med reaktivering af latent virusinfektion
  • Lokale traumer og stress er antaget at kunne være udløsende faktorer

Disponerende faktorer

  • After forekommer oftest hos børn og unge voksne
  • Lignende læsioner kan være associeret med inflammatoriske tarmlidelser10, cøliaki11 og reducerede værdier af jern, B12 og folsyre (dog er data modstridende om det sidste3)
  • Er mest almindelig hos ikke-rygere8
  • En lang række faktorer er foreslået at kunne udløse udbrud af aftøs stomatit blandt prædisponerede individer, men dokumentation for deres årsagsrolle er svag3
  • Alvorlige tilfælde kan være relateret til underliggende systemiske tilstande som inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki, Behcets syndrom og HIV-infektion10,12
  • Tandbørstetraumer kan være baggrund for afteudbrud

ICPC-2

ICD-10

  • K12 Betændelse i mundslimhinden og beslægtede sygdom
  • K12.0 Stomatitis aphthosa

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie med gentagne episoder og karakteristiske kliniske fund

Differentialdiagnoser

  • Herpes læsioner
  • Behçets sygdom
    • Genitale sår bør give mistanke om denne tilstand13
  • Periodisk feber-syndrom hos børn
  • Immunsvigtsygdom (HIV)
    • Store after kan være led i en sådan sygdom14
  • Medikamentudløst?
    • Afte-lignende sår kan ses ved brug af NSAIDs, forskellige betablokkere15 og anden medicin3
  • Infektion
    • Bør mistænkes ved sår, som persisterer mere end tre uger
    • F.eks. herpes simplex, cytomegalovirus, tuberkulose, syfilis
  • Mundhulecancere16

Sygehistorie

  • Ofte familiær forekomst
  • Recidiverende gener med enkeltstående eller multiple sår i munden
  • Initialt hyperæstesi, derefter smertefulde ulcerationer

Kliniske fund

Afte

  • Læsionerne har varieret morfologi - små, store, solitære, multiple. Undertiden konfluerer flere after til uregelmæssige læsioner
  • Ofte 1-2 mm, men nogen gange 1-2 cm
  • De er skarpt afgrænsede og er omgivet af en hidsig rød zone
  • Rund ulceration dækket af fibrin
  • Afficerer altid ukeratiniseret slimhinde, dvs. ikke hårde gane og gingiva

Kliniske former

  • Minor
    • Er den almindeligste form med rund, velafgrænset, enkeltstående eller multiple sår mindre end 1 cm i diameter og som heler i løbet af 10-14 dage uden ardannelse
  • Major
    • Dybere kraterlignende sår, der undertiden persisterer i ugevis og heler med ardannelse
  • Herpetiform
    • Grupper af mindre sår, der kan minde om herpes infektion

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Er almindeligvis ikke indiceret

Behandling

Behandlingsmål

  • Symptomlindring

Generelt om behandlingen

  • De fleste patienter med mildt plagsomme after behøver ingen behandling eller kun periodisk lokalbehandling
  • Tandpasta uden laurylsulfat kan forsøges
  • Medikamentel behandling?
    • Helingen kan fremmes ved lokal brug af kortikosteroider, skylning med opslemmet klortetracyklin eller en tandpasta som indeholder betamethason

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Forsøg seponering af tandpasta med detergenter
    • Detergenter kan denaturere salivaproteiner og interferere med det beskyttende mucinlag på slimhinden
    • Patienten bør anbefales en fluortandpasta uden laurylsulfat eller andre stærke detergenter
  • Undgå orale traumer
    • F.eks. fra en tandbørste, evt. fra sure drikke4

Medikamentel behandling

  • Lokalbehandling med glukokortikoid
    • Bør forsøges (Ib)17, men effekten er undertiden begrænset3,18
    • Salve (gruppe III steroid) påføres 2-3 gange daglig, efter måltid
  • Lokalbedøvende gel
    • F.eks. xylocain gel, kan lindre3
  • Mundskyllevand med f.eks. klorhexidin
    • Kan også forkorte forløbet af tilstanden19,20,21,22, men reducerer ikke incidensen af sår1
  • Vitamin B12
    • I et studie (Ib) blev patienter behandlet med sublinguale tabletter med Vitamin B12 1000 mg daglig23
    • Varigheden af udbrud, antal ulcerationer og smerteintensitet var reduceret efter 5-6 måneders behandling, selv om patienterne havde normale B12-værdier i blodet ved studiets begyndelse
    • Der foreligger kasuistiske oplysninger om patienter med "effekt" af B12-injektioner - men ingen videnskabelig dokumentation

Alvorlige tilfælde

  • I svære tilfælde kan systemisk behandling med glukokortikoider eller thalidomid være indiceret24,25
  • Tetracyklin?
    • Evt. forsøgsvis skylning med tetracyklin har været brugt i ca. 50 år 17
    • Behandlingen mangler solid videnskabelig dokumentation, dog findes et studie som viser effekt (Ib)22
    • "Eksperimentel" brug af antibiotika er ikke tilrådelig

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Sårene heler af sig selv på 7 til 14 dage hos de fleste, sjældent dog først efter 6 uger
  • Typisk recidiverer generne efter 1-4 måneder
  • 1 af 10 har en alvorligere form med læsioner større end 1 cm, som kommer tilbage hurtigere og som kan give ar

Prognose

  • De gentagne udbrud ophører gerne i 20-30 års alderen

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Dokumentation

Behandling

Medikamentel behandling

  • Lokale kortikosteroider
    • Der er nogen dokumentation for, at de reducerer varigheden af sårene og fremmer smertelindringen uden at give nævneværdige bivirkninger 9,26
    • De synes dog ikke at påvirke incidensen af nye sår
  • Klorhexidin og lignende stoffer
    • Mundskyllevand kan reducere varighed og sværhedsgrad af episoderne med sår, men er uden effekt på incidensen af nye sår 9,27

Kilder

Referencer

  1. Porter S, Scully C. Aphthous ulcers: recurrent. Clin Evid 2001; 6: 1037-43. ClinEvid
  2. MacPhail L. Topical and systemic therapy for recurrent aphthous stomatitis. Seim Cutan Med Surg 1997; 16: 301. PubMed
  3. Scully C. Aphthous ulceration. N Engl J Med 2006; 355: 165-72. NEJM
  4. Scully C, Gorsky M, Lozada-Nur F. The diagnosis and management of recurrent aphthous stomatitis: a consensus approach. J Am Dent Assoc 2003; 134: 200-7. PubMed
  5. Akintoye SO, Greenberg MS. Recurrent aphthous stomatitis. Dent Clin North Am 2005; 49: 31-47. PubMed
  6. Field EA, Brookes V, Tyldesley WR. Recurrent aphthous ulceration in children -- a review. Int J Paediatr Dent 1992; 2: 1-10. PubMed
  7. Shulman JD. An exploration of point, annual, and lifetime prevalence in characterizing recurrent aphthous stomatitis in USA children and youths. J Oral Pathol Med 2004; 33: 558-66. PubMed
  8. Rivera-Hidalgo F, Shulman JD, Beach MM. The association of tobacco and other factors with recurrent aphthous stomatitis in an US adult population. Oral Dis 2004; 10: 335-45. PubMed
  9. Miles DA, Bricker SL, Razmus TF, Potter RH. Triamcinolone acetonide versus chlorhexidine for treatment of recurrent stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 397-402. PubMed
  10. Rehberger A, Puspok A, Stallmeister T, Jurecka W, Wolf K. Crohn's disease masquerading as aphthous ulcers. Eur J Dermatol 1998; 8: 274-6. PubMed
  11. Hunter IP, Ferguson MM, Scully C, et al. Effect of dietary gluten elimination in patients with recurrent minor aphthous stomatitis and no detectable gluten enteropathy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75: 595-8. PubMed
  12. Ogura M, Yamamoto T, Morita M, Watanabe T. A case-control study on food intake of patients with recurrent aphthous stomatitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 45-9. PubMed
  13. Verpilleux MP, Bastuji-Garin S, Revuz J. Comparative analysis of severe aphthosis and Behçet's disease: 104 cases. Dermatology 1999; 198: 247-51. PubMed
  14. MacPhail LA, Greenspan JS. Oral ulceration in HIV infection: investigation and pathogenesis. Oral Dis 1997;3 :Suppl 1): 190-3.
  15. Boulinguez S, Bedane C, Bouyssou-Gauthier M, Cornee-Leplat I, Truong E, Bonnetblanc JM. Giant buccal aphthosis caused by nicorandil. Presse Med 1997; 26: 558. PubMed
  16. Scully C, Felix DH. Oral medicine -- update for the dental practitioner: aphthous and other common ulcers. Br Dent J 2005; 199: 259-64. PubMed
  17. McBride D. Management of aphthous ulcers. Am Fam Physician 2000; 62: 149-54. AFP
  18. Pimlott SJ, Walker DM. A controlled clinical trial of the efficacy of topically applied fluocinonide in the treatment of recurrent aphthous ulceration. Br Dent J 1983; 154: 174-7. PubMed
  19. Hunter L, Addy M. Chlorhexidine gluconate mouthwash in the management of minor aphthous stomatitis. Br Dent J 1987; 162: 106-110. PubMed
  20. Chadwick B, Addy M, Walker DM. Hexetidine mouthrinse in the management of minor aphthous ulceration and as an adjunct to oral hygiene. Br Dent J 1991; 171: 83-7. PubMed
  21. Meiller TF, Kutcher MJ, Overholser CD, et al. Effect of an antimicrobial mouthrinse on recurrent aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: 425-9. PubMed
  22. Burgess JA, Johnson BD, Sommers E. Pharmacological management of recurrent oral mucosal ulceration. Drugs 1990; 39: 54-65. PubMed
  23. Volkov I, Rudoy I, Freud T et al. Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. JABFM 2009; 22: 9-16. PubMed
  24. Letsinger JA, McCarty MA, Jorizzo JL. Complex aphthosis: a large case series with evaluation algorithm and therapeutic ladder from topicals to thalidomide. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 500-8. PubMed
  25. Ramirez-Amador VA, Esquivel-Pedraza L, Ponce-de-Leon S, Reyes-Teran G, Gonzalez-Guevara M, Ponce-de-Leon S, et al. Thalidomide as therapy for human immunodeficiency virus-related oral ulcers: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Clin Infect Dis 1999; 28: 892-4. PubMed
  26. Chadwick B, Addy M, Walker DM. Hexetidine mouthrinse in the management of minor aphthous ulceration and as an adjunct to oral hygiene. Br Dent J 1991; 171: 83. PubMed
  27. Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomatitis. Clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg 1997; 83: 329. PubMed
  28. Alidaee MR, Taheri A, Mansoori P, Ghodsi SZ. Silver nitrate cautery in aphthous stomatitis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2005; 153: 521-25. PubMed
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Vennerød AM (red). Norsk Legemiddelhåndbok 1998-99 for helsepersonell, Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok I/S 1998

Fagmedarbejdere

  • Palle Holmstrup, Professor, ph.d., dr.odont., Odontologisk Institut, Københavns Universitet
  • Camilla Sachs, speciallæge i almen medicin, Birkerød
  • Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 24.02.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 24.02.2011