• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Anal inkontinens
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Anal inkontinens

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Anal inkontinens

Basisoplysninger

Definition

  • Anal inkontinens
    • Lækage af luft eller afføring
  • Fækal inkontinens
    • Lækage af afføring

Forekomst

  • Prævalens
    • Undersøgelser fra England antyder at knapt 2% af den voksne befolkning lider af fækal inkontinens1. Et studie fra USA viste, at 9% af kvinder over 20 år oplevede minimum en episode med afføringslækage hver måned2
    • Findes hos op til 10% blandt ældre3
    • Tallene viser, at der findes 15.000-30.000 patienter i denne kategori i Norge
    • Incidensen er formentligt mindst den samme i Danmark, men der foreligger ingen opgørelser
    • I Storbritannien anses tilstanden fækal inkontinens at forekomme hos mere end 100.000
    • Idet dette er et tabubelagt område kan tallene være endnu højere. Det er vist at blot 10% af patienter med anal inkontinens opsøger læge for generne4
  • Fødselsskader
    • Flere kvinder end mænd lider af afføringsinkontinens, hvilket skyldes fødselsskader5
    • Ved 0,5-6% af vaginale fødsler indtræffer ruptur af analsfinkter6, i Danmark ses dette hos 4-5%
      • Beregninger viser at ca. 1000 kvinder i Norge hvert år udvikler anal inkontinens på grund af fødselskade7
    • Selv efter primær reparation af sfinkterrupturen vil mindst 50% af disse kvinder fortsat have varierende grad af anal inkontinens6

Ætiologi og patogenese

  • Svækket intern sfinkter på grund af generel svækkelse/høj alder er sandsynligvis den hyppigste årsag8
  • Skadet sfinkter efter hårde eller instrumentelle fødsler er den hyppigste årsag blandt yngre kvinder9,10,11
  • Svækket sfinkter efter kirurgisk indgreb, f.eks. analfistel, anal dilatation
  • Hos ældre mennesker og hos små børn kan fækal inkontinens skyldes forstoppelse12
  • Kontinens forudsætter bevaret sfinktermuskulatur, afpasset kraft i tarmkontraktionerne, fast konsistens af afføringen og bevarede kognitive funktioner

Oversigt årsager til anal inkontinens7

  • Svaghed ved anal sfinkter
    • Skade ved vaginal fødsel
    • Anorektal kirurgi herunder også analdilatation
  • Anatomisk ændring i bækkenbunden
    • Rektal prolaps
    • Fistel
    • Bækkenfraktur eller andre traumer
  • Neurologiske forhold
    • Diabetes mellitus
    • Dissemineret sklerose
    • Apolexia cerebri
    • Demens
    • Tumor, infektion eller traume i centralnervesystemet
  • Diaré
    • Malabsorbtion
    • Inflammatorisk tarmsygdom
    • Stråleproktit
    • Postkolecystektomi diaré
    • Medikamental induceret diaré
  • Funktionelle forhold
    • Psykisk lidelse
    • Obstipationsdiaré
    • Fysisk handicap
    • Colon irritabile
  • Medfødte misdannelser

Krav til bevaret kontinens

  • Fast eller halvfast afføring
  • Elastisk rektum-reservoir
  • Følelse af fyldt rektum
  • Intakte pelvisnerver og muskler
  • Mulighed for at nå toilettet i tide

Disponerende faktorer

  • Tidligere cup- eller tangforløsning eller "hård" fødsel
  • Tidligere hæmoroideoperation
  • Prolaps
  • Forstoppelse
  • Høj alder og anden samtidig sygdom 13
    • Diabetes mellitus, demens, dissemineret sklerose, rygmarvsskade, cauda equina syndrom

ICPC-2

ICD-10

  • R15.9 Incontinentia alvi
  • F98.1 Ikke organisk encoprese

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Anal inkontinens: lækage af luft eller afføring
  • Fækal inkontinens: lækage af afføring

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Omfanget kan variere fra inkontinens for flatus, minimal lækage, vanskelighed med rengøring og til betydelig lækage
  • Klargør om der har været komplikationer knyttet til fødsel14
  • Kortlæg andre årsager til inkontinensen
  • Kortlæg omfang: luft, afføring, hyppighed, behov for hjælpemidler
  • Sociale konsekvenser: arbejde, seksualliv, fritid
  • Der er udarbejdet scoringssystemer til brug på sygehus i forbindelse med forskning og opfølgning af patienter.

Kliniske fund

  • Inspicer det perianale område for ar efter fødselstraumer eller kirurgi, prolaps, fistel eller fissur
  • Hæmoroider eller marisker kan bidrage til lækage
  • Rektal eksploration
    • Vurder sfinktertonus - patienten klemmer og slapper af
    • Kig efter eventuelle palpable defekter i sfinkter
    • Undersøg for obstipation, fækalia i rektum/kolon
  • Brug af bugpresse kan påvise rektal prolaps
  • Tjek sensibilitet perianalt

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Anoskopi og rektal eksploration for at udelukke tumor, hvis der ikke er fundet en klar årsag
  • Yderligere udredning via praktiserende speciallæge eller hospital

Andre undersøgelser

  • Sigmoideo- eller koloskopi ved mistanke om cancer eller anden sygdom i colon
  • Ultralyd - anal ultralyd15
    • Enkel og hurtig undersøgelse af sfinkter16
    • Påviser strukturelle skader og degenerative tilstande i sfinktermuskulaturen
    • Næsten 100% sensitivitet og specificitet for sfinkterruptur hos erfaren undersøger
  • MR
    • Hvis der er behov for at kortlægge bækkenbunden udover sfinkter17,18
  • Røntgen defækografi19
    • Fremstiller tømning af kontrastklyx
    • Kan påvise interne rektalprolapser eller rektocele
  • Neurofysiologisk undersøgelse7
    • Måling af n. pudendus latenstid er blevet brugt, men metodens sensitivitet og specificitet er ukendt, og anbefales derfor ikke længere i klinikken
  • Anal manometri
    • Måler tryk ved hvile og knib
    • Metoden er dårlig standardiseret og har mindre klinisk nytteværdi7
  • Rektal kapacitetsmåling
    • Også mindre udbredt metode med mindre klinisk nytteværdi

Behandling

Behandlingsmål

  • Helbrede, evt. lindre gener

Generelt om behandlingen

  • Behandling vil generelt være konservativ
  • Kirurgisk behandling kan være et alternativ
  • Analprop kan forsøges som et alternativ

Forslag til trinvis behandlingsstrategi20

  1. Ændring af kost- og afføringsvaner
  2. Evt. afføringsmiddel eller klyx ved underliggende obstipation
  3. Evt. middel mod diaré
  4. Biofeedback
  5. Evt. analinjektion med rumopfyldende middel
  6. Evt. sfinkterplastik ved sfinkterskader
  7. Sakralnervestimulation
  8. Evt. mere kompliceret kirurgisk indgreb
  9. Analprop
  10. Anlæggelse af stomi

Sfinkterruptur efter fødsel5

  • Sfinkterruptur ved fødsel, som fører til inkontinens, bør opereres med sekundær sfinkterplastik (forreste analplastik)
  • Ved klinisk mistanke om neurogen skade bør patienterne gennemgå analfysiologisk undersøgelse
  • Dette kan give et realistisk billede af forventet behandlingsresultat

Egenbehandling

  • Hygiejniske tiltag
  • Inkontinente patienter med fast afføring kan forsøge klyx
  • Evt. beskyttende creme på huden

Medikamentel behandling

  • Rumopfyldende afføringsmidler
    • Bør forsøges først
  • Loperamide
    • Kan føre til målet hos nogen med diaréproblemer
    • Gælder først og fremmest patienter med urgency og lækage af løs afføring21
  • Lokalbehandling?
    • En salve med phenylephrin er under afprøvning. Salven øger tonus i den indre sfinkteren hos friske forsøgspersoner, 22, men en RCT viste ingen bedring ved inkontinens(Ib)23
  • Oplæring i transanal irrigation
  • Klyx og afføringsmiddel?
    • Hos patienter med overflods-inkontinens19

Anden behandling

Biofeedback

  • Hvis patienterne ikke har tilstrækkelig effekt af ovennævnte tiltag, vil enkelte vælge biofeedback som næste behandlingsalternativ24,25
  • Behandlingen er relativt enkel, billig og nærmest uden bivirkninger
  • Udstyret består i en anal probe koblet til et elektromyometer, som måler ændring i sfinktermuskulaturens aktionspotentialer ved knib og hvile
  • Patienten kan på denne måde søge at forbedre knibeeffekten ved at påvirke måleværdierne
  • Det er usikkert om metoden er bedre end konservativ behandling alene24,25,26
  • Langtidsdata er få og sparsomme19,27

Analprop

  • Før stomi kan det være værd at prøve analprop28
  • Analproppen føres ind i sammenpresset tilstand og udvider sig når den kommer i kontakt med den fugtige slimhinde i tarmen. Proppen er på størrelse med et suppositorium før brug. Proppen fjernes med en 10 centimeter lang gastube som er fæstet i enden
  • Den væsentligste fordel med prop er at undgå lækage og problemer med lyd
    • Enkelte patienter ophører med analprop på grund af ubehaget med at have et fremmedlegeme i analkanalen
    • Kræver motivation og tålmodighed for at bruges gennem længere tid
    • Det er vigtigt med oplæring i brug af hjælpemidlet og støtte fra sundhedspersonale

Kirurgi

Injektion af rumopfyldende substanser i analkanalen

  • Anale injektioner af rumopfyldende materiale er under afprøvning20 (IV)
  • Metoden beskrives som enkel at udføre og tolereres godt, men der er kun kasuistiske rapporter om effekt

Sakralnervestimulering ved morfologisk intakt sfinkter

  • Kan være aktuelt for patienter med fækalinkontinens på grund af generaliseret svækkelse af lukkemuskulaturen
  • Ved sakralnervestimulering implanterer man en elektrode i et sakralt foramen, vanligvis S3, for at opnå en modulering af den elektriske aktiviteten i sakralnerverne som innerverer bækkenbundsmuskulaturen
    • De sakrale nerver stimuleres via en pacemaker, og indgrebet kan bidrage til at afhjælpe inkontinens både for urin og afføring
    • Permanente elektroder implanteres, hvis en prøveperiode viser positive resultater29
  • Ved permanent implanterede elektroder, er succesraten ca. 90% på kort sigt, og de fleste bevarer effekt af behandlingen30,31
    • To ukontrollerede studier (2004 og 2007) gav betydelig forbedret kontinens og livskvalitet32,33
  • Ca. 25% får komplikationer med elektrodedislokation, infektion eller kronisk smerte, som kan medføre at elektroderne må fjernes30,34

Sekundær sfinkterplastik5

  • Sekundær sfinkterplastik for anal inkontinens efter vaginalfødsel (forreste analplastik) giver bedre resultater ved isoleret ruptur af sfinkter ani end ved kombineret sfinkterskade og neurogen skade
  • Hos patienter uden neuropati35,36 bliver inkontinensen bedre hos 63-100% af patienterne, mod 10-67% hos patienter med neuropati35,37,38
  • Det er derfor en udfordring at identificere patienter med neuropati
  • Det er vist at operation før det fyldte 35 år giver bedre resultat, mens effekten ved operativ behandling efter denne alder er mindre god39.

Ministomi40

  • Patienterne kan blive kontinente for afføring, hvis venstre del af colon og rektum er fri for afføring
  • Dette opnås ved spuling, enten retrograd ved hjælp af et specialkateter med ballon, eller antegrad ved hjælp af et tyndt kateter som indføres gennem appendix, der er lagt frem som en minostomi
  • Denne behandling blev primært indført for børn med inkontinens/obstipation efter operation for analatresi og Hirschsprungs sygdom, men tilbydes nu også udvalgte voksne patienter

Mere omfattende kirurgiske indgreb20

  • Mere omfattende kirurgiske behandlingsalternativer som m. gracilis-neosfinkter og kunstig sfinkter er begge komplicerede og ressourcekrævende indgreb, til dels med alvorlige komplikationer
  • Disse behandlingstilbud anvendes i dag ikke i Danmark, men kan foretages hos særligt udvalgte patienter i udlandet på højt specialiserede centre

Stomi

  • Hvis alle andre alternativer svigter, er stomi en mulighed
  • Mange er afvisende overfor at leve med stomi, men dette giver kontrol over afføringen og muligheden for at genoptage et normalt liv

Forebyggende behandling

  • Man bør tilstræbe regelmæssig tarmtømning
  • Fiberrig kost, rigelig drikke og motion anbefales

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Kilder

Referencer

  1. Perry S, Shaw C, McGrother C, Matthews RJ, Assassa RP, Dallosso H, et al. Prevalence of faecal incontinence in adults aged 40 years or more living in the community. Gut 2002;50: 480-4. Gut
  2. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300: 1311-6. JAMA
  3. Macmillan AK, Merrie AEH, Marshall RJ, Parry BR. The prevalence of fecal incontinence in community-dwelling adults: a systematic review of the literature. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1341-9. PubMed
  4. Norderval S, Nsubuga D, Bjelke C et al. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: incidence in a Norwegian county. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 989-94. PubMed
  5. Johnson E, Carlsen E, Mjåland O, Stien R. Sekundær sfinkterplastikk ved anal inkontinens etter fødsel. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2443-4. Tidsskriftet
  6. Sultan AH, Monga AK, Kumar D, Stanton SL. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106: 318 - 23. PubMed
  7. Dehli T, Norderval S, Lindsetmo R-O, Vonen B. Utredning av anal inkontinens hos voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1670-2. Tidsskriftet
  8. Vaizey CJ, Kamm MA, Bartram CI. Primary degeneration of the internal anal sphincter as a cause of passive faecal incontinence. Lancet 1997;349: 612-5. PubMed
  9. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329: 1905-11. NEJM
  10. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308: 887-91. BMJ
  11. Oberwalder M, Connor J, Wexner SD. Meta-analysis to determine the incidence of obstetric and sphincter damage. Br J Surg 2003; 90: 1333-7. PubMed
  12. Potter J, Norton C, Cottenden A, eds. Bowel care in older people. Research and practice. London: Royal College of Physicians of London, 2002.
  13. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, et al: Fecal incontonence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis: Am J Med 1999 Feb;106(2):185-90
  14. Rockwood TH, Church JM, Fleshman JW, Kane RL, Mavrantonis C, Thorson AG, et al. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: 9-16. PubMed
  15. Law PJ, Kamm MA, Bartram CI. Anal endosonography in the investigation of faecal incontinence. Br J Surg 1991;78: 312-4. PubMed
  16. Felt-Bersma RJ, Cazemier M. Endosonography in anorectal disease: an overview. Scand J Gastroenterol 2006; Suppl: 165-74.
  17. Morren GL, Beets-Tan RG, van Engelshoven JM. Anatomy of the anal canal and perianal structures as defined by phased-array magnetic resonance imaging. Br J Surg 2001; 88: 1506-12. PubMed
  18. Malouf AJ, Williams AB, Halligan S, Bartram CI, Dhillon S, Kamm MA. Prospective assessment of accuracy of endoanal MR imaging and endosonography in patients with fecal incontinence. AJR Am J Roentgenol 2000; 175: 741-45. PubMed
  19. Madoff RD, Parker SC, Varma MG, Lowry AC. Faecal incontinence in adults. Lancet 2004; 364: 621-32. PubMed
  20. Dehli T, Lindsetmo R-O, Mevik K, Vonen B. Anal inkontinens - utprøvning av ny behandlingsmetode. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2934-6. Tidsskriftet
  21. Hallgren T, Fasth S, Delbro DS, Nordgren S, Oresland T, Hulten L. Loperamide improves anal sphincter function and continence after restorative proctocolectomy. Dig Dis Sci 1994; 39: 2612-18. PubMed
  22. Cheetham, Kamm MA, Phillips RKS. Topical phenylephrine increases anal canal resting pressure in patients with faecal incontinence. Gut 2001;48: 356-9. Gut
  23. Carapeti EA, Kamm MA, Phillips RK. Randomized controlled trial of topical phenylephrine in the treatment of faecal incontinence. Br J Surg 2000; 87: 38-42. PubMed
  24. Norton C, Cody JD, Hosker G. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 4, 2007. Cochrane
  25. Norton C, Chelvanayagam S, Wilson-Barnett J et al. Randomized controlled trial of biofeedback for fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 125: 1320-9. Gastro
  26. Dobben AC, Terra MP, Berghmans B et al. Functional changes after physiotherapy in fecal incontinence. Int J Colorectal Dis 2006; 21: 515-21. PubMed
  27. Enck P, Daublin G, Lubke HJ et al. Long-term efficacy of biofeedback training for fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1994; 37: 997-1001. PubMed
  28. Alstad B, Sahlin Y, Myrvold H E. Analpropp ved fekal inkontinens. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 365-6 PubMed
  29. Rasmussen OØ, Christiansen J. Sakralnervestimulation ved analinkontinens. Ugeskr Læger 2002; 164: 3866-8. PubMed
  30. Matzel KE, Stadelmaier U, Hohenfellner M et al. Chronic sacral spinal nerve stimulation for fecal incontinence: long-term results with foramen and cuff electrodes. Dis Colon Rectum 2001; 44: 59-66. PubMed
  31. Vaizey CJ, Kamm MA, Turner IC et al. Effects of short term sacral nerve stimulation on anal and rectal function in patients with anal incontinence. Gut 1999; 44: 407-12. Gut
  32. Matzel ME, Kamm MA, Stösser M, et al. Sacral spinal nerve stimulation for faecal incontinence: multicentre study. Lancet 2004; 363: 1270-6. PubMed
  33. Hetzer FH, Hahnloser D, Clavien PA, Demartines N. Quality of life and morbidity after permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Arch Surg 2007; 142: 8-13. PubMed
  34. Malouf AJ, Vaizey CJ, Nicholls RJ et al. Permanent sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Ann Surg 2000; 232: 143-8. PubMed
  35. Gilliland R, Altomare DF, Moreira H, Oliveira L, Gilliland JE, Wexner SD. Pudendal neuropathy is predictive of failure following anterior overlapping sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1516 - 22. PubMed
  36. Buie WD, Lowry AC, Rothenberger DA, Madoff RD. Clinical rather than laboratory assessment predicts continence after anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1255 - 60. PubMed
  37. Young CJ, Mathus MN, Eyers AA, Solomon MJ. Successful overlapping anal sphincter repair. Relationship to patient age, neuropathy, and colostomy formation. Dis Colon Rectum 1998; 41: 344 - 9. PubMed
  38. Gee AS, Durdey P. Preoperative increase in neuromuscular jitter and outcome following surgery for faecal incontinence. Br J Surg 1997; 84: 1265 - 8. PubMed
  39. Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm MA. Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000; 355: 260-5. PubMed
  40. Laurberg S. Behandling av pasienter med inkontinens for avføring. Ugeskr Læger 2002; 164: nr. 33.

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk afdeling, Regionsykehuset i Trondheim
  • Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk afdeling, Regionsykehuset i Trondheim
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 19.11.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 28.09.2009