Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Analabsces og analfistel
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Analabsces og analfistel
Basisoplysninger
- Analabscesser kan være ordinære hudabscesser, men de vil oftest have deres udspring fra analkirtlerne og sprede sig i forskellige retninger
- En analfistel går fra en indre åbning i analkanalen og gennem en større eller mindre del af interne og eksterne sfinkter, til en ydre åbning i huden
- Hvis der kun er én åbning, betegnes tilstanden en analsinus
Forekomst
- Abscesser er almindelige i anal- og rektalområdet, det samme gælder fistler, som er en hyppig sequlae
Ætiologi og patogenese
Anorektal absces
- Næsten alle anorektale abscesser starter i en analkrypt og dennes kirtler
- Udførselsgangen til analkirtlen blokeres, hvilket giver infektion og abscesdannelse
- Infektionen kan sprede sig til potentielle rum, som er fyldt med fedtvæv, og som har mindre modstandskraft mod infektioner
- Rummene, som kan blive inficerede, enten isoleret eller i kombination med hinanden, er som følger:
- Det perianale rum, som er det mest hyppige område for anorektale abscesser
- Pus spredes i kaudal retning mellem indre- og ydre sfinkter, og danner en smertefuld, øm og rød hævelse ved analkanten, som regel i bagre midtlinje
- Det intersfinkteriske rum
- Det ischiorektale rum
- Det dybe postanale rum
- Supralevator rummet
- Hesteskoabsces (multipel spredning)
- Det perianale rum, som er det mest hyppige område for anorektale abscesser
Analfistel
- Analfistler forårsages næsten altid af en eksisterende analabsces
Disponerende faktorer
- Mb Crohn
ICPC-2
- D95 Analfissur/perianal abscess (ekskl. pilonidal cyste/-fistel S85) LinkportalenLinkportalen
ICD-10
- K60 Fissur og rift i og omkring endetarm
- K60.3 Fistula ani
- K60.4 Fistula recti
- K60.5 Fistula anorectalis
- K61 Byld ved og omkring endetarm
- K61.0 Abscessus ani
- K61.1 Abscessus recti
- K61.2 Abscessus anorectalis
- K61.3 Abscessus ischiorectalis
- K61.4 Abscessus intrasphinctericus ani
Diagnosen
Diagnostiske kriterier
- Typiske fund
Differentialdiagnoser
Sygehistorie
- Initialt mærker patienten en øm, værkende eller dunkende smerte, som forværres før defækation og som lindres efter defækation, men som vedvarer mellem disse
- Smerten forværres som følge af øget tryk i rektum, hvilket gælder for perioden før defækation
- Efterhånden som abscessen vokser og spredes, og kommer nærmere overfladen, vil smerten blive mere intens
- Smerten øges ved belastning, hoste og nys
- Hvis abscessen vokser tilstrækkelig, vil smerten kunne gøre det vanskeligt at gå og sidde
- Efter en periode med anorektal absces kan der udvikles en væskende fistel, som kan give kløe og eksem
- Anorektale abscesser udvikler sig ofte til et recidiverende problem
Kliniske fund
- Abscesser, som ligger langt ude, giver lokale fund som varme, hævelse og rødme
- Abscesser, som befinder sig højere oppe, giver først og fremmest smerter og evt. feber. Udtalt ømhed ved rektal palpation
- Analfistler vil ved inspektion kunne påvises ved, at man ser den ydre åbning. Ved palpation af analkanalen vil man ofte kunne mærke den indre åbning ved linea pectinata 1-2 cm inde
Hvornår skal patienten henvises?
- Ved mistanke om tilstanden eller ved sikker diagnose
Terapi
Behandlingsmål
- Symptomlindring
- Sanering af infektion
Generelt om behandlingen
- Patienten bør behandles af kirurg
Medikamentel behandling
- Antibiotika vil kunne være en del af behandlingen af akut absces
Kirurgi
- Både analabscesser og analfistler bør behandles af kirurg
- Det er meget vigtigt, at analabscesser behandles tidligt og korrekt. Hvis abscessen når at sprede sig og lave fistler, er der høj risiko for kronisk besvær
Kirurgisk teknik (Hvidovre)1,2
- Patienten i rygleje i benholdere med sædet udenfor operationslejets kant
- Abscesser
- Dræneres bredt med stor hudåbning og nærmest mulig sfinkterapparatet
- Alternativt kan incisionen sutureres, især ved velafgrænsede mindre abscesser
- Det er vigtigt, at drænere alle hulrum i absceshulen
- Skrab med skarp ske og/eller sondering efter fistelgange er ikke indiceret i første omgang
- De fleste abscesser (>60%) lukker sig spontant, hvis man lader dem hele per secundam
- Større abscesser kræver ofte gentagne revisioner og skiftninger inden patienten udskrives
- Hesteskoabscesser kræver individuel behandling, oftest to incisioner, en på hver side, og altid åben behandling
- Ved recidiv
- Tænk altid på inflammatorisk tarmsygdom
- Fistler
- Alle fistler skal kortlægges med anoskopi, forsigtig sondering, grundig digital eksploration/palpation af analkanalen og evt. anal ultralyd og/eller analfysiologisk undersøgelse
- Ved mistanke om udbredte fistelsystemer, kan fistulografi være nyttig, især for at påvise forbindelse til rektum
- Lave, enkle fistler kan som regel spaltes direkte eller ekscideres
- Ved alle transsfinkteriske fistler skal m. sfinkter internus spaltes
- Er der tvivl om fistelens lokalisation må fistelen aldrig gennemskæres
- Ved høje transsfinkteriske fistler spaltes internus, og der sættes tråd (Seton) omkring eksternus
- Ved supralevatorfistler, som ikke bryder ind i rektum, dræneres ischiorektalt
- Ved supralevator fistler, som bryder ind i rektum, lægges sigmoideostomi og åbningen til rektum lukkes, drænage ischiorektalt
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb
- Analabscesser, som kommunikerer med analkanalen, har en høj tendens til at blive kroniske og recidiverende
- De vil ofte føre til udvikling af anale fistler, som giver sekretion og smerte
Prognose
- Risiko for at tilstanden bliver kronisk
- Risiko for inkontinens som resultat af kirurgisk indgreb
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation
Illustrationer
Plancher eller tegninger
Kilder
Referencer
- www.gasinstruksen.dk: Abscessus ad anum. http://gasinstruksen.dk/FrontSubject.asp?id=4568 (29. maj 2009) http://gasinstruksen.dk/FrontSubject.asp?id=4568
- www.gasinstruksen.dk: Fistula ad anum. http://gasinstruksen.dk/FrontSubject.asp?id=4655 (29. maj 2009) http://gasinstruksen.dk/FrontSubject.asp?id=4655
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 19.11.2008
- Seneste redaktionelle revidering: 08.06.2009
