Analfissur

• Analfissur er en rift i huden i analåbningen og er en spastisk og smertefuld tilstand
• Fissurer som vedvarer mere end 6 uger opfattes som kroniske

• En almindelig tilstand i alle aldersgrupper, men optræder hyppigst i 30-50 års alderen¹
• Mænd og kvinder er lige hyppigt plaget

• Oftest opstår riften efter hård afføring²
• Riften starter som regel ved eller lige under den anorektale overgang (linea anorectalis) og spreder sig videre i distal retning langs analkanalen
• Epitelet i dette område er rigt forsynet med sensoriske nervefibre
  • Analfissurer er derfor associeret med smertefuld rektalblødning
• Tilstanden udvikler spasme i den interne anale sfinkter³
  • Lindring af spasmen giver smertelindring og bedre heling af fissuren

• Forstoppelse

• D95 Analfissur/perianal abscess Linkportalen

• K60 Fissur og rift i og omkring endetarm
  • K60.0 Fissura ani acuta
  • K60.1 Fissura ani chronica
  • K60.2 Fissura ani uden specifikation

• Typisk sygehistorie
• Fissur påvist ved inspektion af anus

• Analfistel
• Analkræft
• Venerisk sår,
• Crohns sygdom
• Ulcerøs kolit
• Perianalt eksem

• Hovedsymptomet er smerte, som kan blive så intens at vedkommende kvier sig til at tømme tarmen (især hos børn)
• Smerterne varer nogle timer efter hver afføring, men aftager mellem disse
  • Dette faktum adskiller fissurer fra andre former for smertefuld anorektal sygdom
• Blødning i form af frisk blod udenpå afføringen, sekretion, kløe og lokal hævelse kan forekomme
• Omkring 90% af akutte analfissurer heler spontant inden seks uger¹, de øvrige defineres som kronisk analfissur

• Diagnosen stilles ved inspektion af anus
  • Fissuren findes ved inspektion af patienten i rygleje
  • Hos 90% af patienterne er fissuren lokaliseret kl 6 ved overgangen mellem hud og slimhinde
  • Fissuren ender ved kronisk analfissur i en hudfold (sentinel tag) yderst og af og til i en lille polyp inderst (hypertofisk papil)
  • Af og til kan man se muskelfibrene i sfinkter internus i bunden af fissuren
• Smerte kan gøre det vanskeligt for patienten at slappe af og man får dårlig oversigt ved inspektion
  • Fissuren kan dog normalt ses ved inspektion
  • I tvivlstilfælde kan man forsigtigt undersøge anus med et let tryk med en vatpind, hvilket udløser smerte når fissuren berøres
• Er der mistanke om underliggende organisk sygdom i rektum eller kolon, bør patienten rektaleksploreres og sigmoideoskoperes
  • Ofte foreligger imidlertid analspasme, hvilket vanskeliggør undersøgelsen. Man bør da bruge bedøvende salve eller bede patienten komme tilbage nogle uger senere, når smerten er mindre udtalt
• Multiple fissurer og fissurer med atypisk beliggenhed leder mistanken hen på analkræft, venerisk sår, Crohns sygdom, ulcerøs kolit og perianalt eksem

På sygehus

• Ved udtalte eller langvarige gener hvor konservativ behandling ikke fører til heling er operativ behandling et alternativ

• Symptomlindring
• Lette spasmer i analsfinkter
• Hindre strikturdannelse

• Princippet ved medikamentel og kirurgisk behandling er at reducere spasmen og hviletrykket i den interne analsfinkter
• Konservativ behandling
  • Tiltagene er en kombination af afføringsregulering og brug af lokale salver
  • Evt. botulinum-injektion
• Kirurgi
  • Ved kroniske gener er kirurgi mere effektivt end medicinsk behandling (Ia)⁴
  • Helbredelse foregår ved dannelse af granulationsvæv og dannelse af nyt epitel i det ulcererende område
  • Operativ behandling med partiel sfinkterotomi og ekcision af fissuren kan blive nødvendig hvis konservativ behandling svigter

Relateret til fissur type

• Varme sædebade
  • I mindst 15 minutter 3-4 gange per dag, og efter hver defækation, vil gøre lukkemusklen mindre stram og give symptomlindring
  • Den begrænsede dokumentation som findes, giver dog ikke støtte for at denne behandling er effektiv (Ia)⁵
• Normalisering af afføringens konsistens gennem
  • Kostændring
    • Tilskud med klid og fiber i kosten vil forebygge strikturdannelse
  • Bedre afføringsvaner
    • Målet er at undgå forstoppelse
• Analhygiejne
  • Rigtig analhygiejne er nødvendig; efter defækation skal anus tørres og renses omhyggeligt

• Glyceryl trinitrat
  • Salve med glyceryl trinitrat 0,4% giver hurtig og vedvarende lindring af smerterne ^6,7
    • Anvendes i 4-6 uger
  • Bivirkning
    • En del patienter får hovedpine
• Kalciumantagonister
  • Lokale salver med nifedipin og diltiazem (fåes magistralt) har også vist effekt i små studier og angives at have færre bivirkninger^8,9
• Botulinum toxin injektioner
  • Lokale injektioner er mere effektivt end nitroglycerin og har færre bivirkninger ^10,11
  • Mere ressourcekrævende specialistbehandling, og derfor 2. valg efter nitroglycerin salve
  • Injiceres intersfinkterisk ultralydsvejledt i fuld bedøvelse
  • Kostbar behandling
• Bedøvende salve
  • Ved intense smerter, f.eks. før hver afføring
• Afføringsregulering med volumeøgende og blødgørende middel
  • Behandlingen fortsættes i flere uger efter at fissuren er helet, og trappes herefter gradvist ned

• Indikation
  • Ved bivirkninger eller manglende heling af analfissuren ved medikamentel behandling er kirurgi eneste mulighed for disse patienter¹²
• Metoder
  • Intern lateral sfinkterotomi
    • Kan udføres ved svært generende analspasme⁴, hvilket kræver kirurgisk special kompetence
    • Kan gøres i lokal anæstesi eller under narkose
  • Sfinkterotomi af m. internus
    • Udføres ved at føre kniven ind klokken 3 mellem m. sfinkter externus og internus til linea dentata og derefter gennemskære sfinkter internus
  • Analdilatation
    • Giver sandsynligvis den højeste frekvens af postoperativ inkontinens og bruges derfor ikke i rutinebehandlingen
• Effekt
  • Resultaterne er meget gode, ca 98% bliver smertefrie, men recidiv findes hos 2-20% afhængig af hvilken metode der benyttes^13,4
  • Sfinkterotomi giver bedre smertelindring end anal dilatation for analfissur¹²
• Bivirkninger
  • Har været opfattet som sjældne¹⁴, men nyere studier viser at det ikke er usædvanlig med analinsuffisiens - først og fremmest inkontinens for flatus (Ia)⁴¹⁵

• Kost- og afføringsvaner som forebygger recidiv

• Fissuren heler som regel spontant i tidlige stadier hvis afføringen holdes blød i længere tid
• Kroniske tilfælde bliver sædvanlig vis ikke helbredt uden operation⁶

• Det er vigtig at patienten fortsætter med kostregulerende tiltag eller laksantia også efter at fissuren er helet
• Kontrol efter 3-6 uger hos kirurgen

• Information om analfissur

• Analfissur

Medicinsk behandling

Kirurgisk behandling

1. Jonas M, Scholefield JH. Anal fissure. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 167 - 81. PubMed
2. Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching, and bleeding. Postgrad Med 1995; 98: 81-4, 87-9, 92-4.
3. Schouten WR, Briel HW, Auwerda JJ. Relationship between anal pressure and anodermal blood flow. Dis Colon Rectum 1994;37: 664-9. PubMed
4. Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Oxford: Update Software. Cochrane
5. Tejirian T, Abbas MA. Sitz bath: Where is the evidence? Scientific basis of a common practice. Dis Colon Rectum 2005; 48: 2336-40. PubMed
6. Lund JN, Scholefield JH. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissures. Lancet 1997; 3499:11-4 PubMed
7. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, et al. Randomized controlled trial shows that glyceryl trinitrate heals anal fissures, higher doses are not effective, and there is a high recurrrence rate. GUT 1999; 44: 727-30 Gut
8. Kocher HM, Steward M, Leather AJ, Cullen PT. Randomized clinical trial assessing the side-effects of glyceryl trinitrate and diltiazem hydrochloride in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg 2002; 89: 413 - 7. PubMed
9. Carapeti EA, Kamm MA, Phillips RK. Topical diltiazem and bethanechol decrease anal sphincter pressure and heal anal fissures without side effects. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1359 - 62. PubMed
10. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitropglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure. N Engl J Med 1999; 341: 65-9. NEJM
11. Gui D, Cassetta E, Anastasio G, Bentivoglio AR, Maria G, Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fissure. Lancet 1994; 344: 1127 - 8. PubMed
12. Landsend E, Johnson E, Johannessen H-O, Carlsen E. Kirurgisk behandling av analfissur. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3366-7. Tidsskriftet
13. Brisinda G, Maria G, Bentivoglio AR, et al. A comparison of injections of botulinum toxin and topical nitropglycerin ointment for the treatment of chronic anal fissure: N Engl J Med 1999; 341:65-9.
14. Abcarian H. Surgical correction of chronic anal fissure: results of partial internal sphincterotomy vs. fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1980;23: 31-6. PubMed
15. Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong D, Lowry AC, Madoff RD. Open vs closed sphincterotomy for chronic anal fissure: long term results. Dis Colon Rectum 1996;39: 440-3. PubMed
16. Jonas M, Scholefield J. Anal fissure. Clin Evid 2001; 6: 330-5. ClinEvid

• Aabakken L, Carlsen E. Gastroenterologiske rutiner ved Ullevål sykehus. 6. utgave. Oslo: 2000.

• Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk avdeling, Regionsykehuset i Trondheim

• Publiceret: 29.09.2008
• Seneste redaktionelle revidering: 07.08.2009