Analkræft

• Analkanalkræft
  • Kræft lokaliseret fra analåbningen til indre sfinkter, normalt op til 4-5 cm fra analåbningen
  • Tumorerne sidder mellem analåbningen og linea dentata og i overgangszonen op til 2 cm ovenfor denne
• Perianal kræft
  • Kræft som opstår omkring analåbningen i en afstand indtil 5 cm. Behandles som en egen tilstand
  • Perianale cancere, som sidder i en omkreds af 5 cm fra analåbningen, uden affektion af analkanalen betragtes som hudkræft
• Fordeling udenfor versus i analkanalen er 1:3
• Analkræft er oftest pladeepitelkarcinomer (75%)
• Analkræft er en sjælden tilstand som let forveksles med hæmoroider. Forsinket diagnose kan føre til øgede komplikationer grundet mere intensiv behandling og i værste fald manglende kontrol med sygdommen¹

Klassificering

Stadieinddeling

• Symptomer fra analregionen må undersøges for at udelukke analkræft
• Udredning og behandling er centraliseret til få onkologiske afdelinger oftest i direkte samarbejde med kirurgisk specialafdeling
• Hovedbehandlingen er stråleterapi kombineret med cytostatika, men kirurgi er aktuelt ved manglende tumorkontrol og ved lokale bivirkninger
• Prognosen er god ved tidlige stadier, men er fortsat alvorlig for de patienter, som har primærtumor over 5 cm eller har lymfeknudemetastaser

• Udgør kun godt 1% af alle kræfttilfælde i mavetarmkanalen
• Incidensen er i USA beregnet til 7-9 per 1 million per år i befolkningen²
• Analkræft er sjældent i Danmark, med kun ca. 50 nye tilfælde hvert år¹
• Alder
  • Kræftformen optræder fra 40-årsalderen, men er hyppigst omkring 50-60 år
• Køn
  • Sygdommen forekommer dobbelt så ofte hos kvinder som hos mænd
• Ny tendens
  • De senere år har analkræft også været relateret til homoseksuelle mænd som praktiserer analt samleje, og sygdommen ses nu hyppigere hos yngre mænd, særlig hiv-positive personer³
  • Denne forandring blev først påvist i USA, men vi ser nu en tendens til den samme udvikling i Danmark⁴

• Humant papilloma-virus (HPV)
  • Særligt de onkogene variante typer 16, 18 og 31, påvises hos de fleste patienter og anses som en af de vigtigste årsagsfaktorer til denne sygdom, på linje med pladeepitelcancer i cervix, vulva og penis^5,6
  • Stigningen i forekomst blandt homoseksuelle mænd antages at skyldes seksuelt overført HPV. Denne infektion forsvinder spontant hos de fleste, og det er fortsat uvist, hvilke andre faktorer som disponerer til at virus bliver latent tilstede i pladeepitelcellerne^7,8
  • Personer med mange seksualpartnere og rygere er mere udsat for at udvikle analkræft⁵
  • De fleste kvinder med analkræft kan ikke rapportere om specielle risikofaktorer⁹
• Andre årsager
  • Enkelte pladeepitelkarcinomer udvikles i relation til kroniske betændelsestilstande, som analfistler og i relation til anale kondylomer^10,11
• Fordelingen på kræfttyper er i et studie¹² fundet at være
  • pladeepitelkarcinom (74%)
  • adenokarcinomer (19%) - bør opfattes som og behandles som rektumkræft
  • melanomer (4%)
  • andre (3%)
• Lymfedrænage
  • Afhænger af tumors lokalisation
  • Tumorer som er opstået ovenfor linea dentata, vil i lighed med rektumkræft dræneres til perirektale og paravertebrale lymfeknuder
  • Tumorer som er opstået nedenfor linea dentata, vil dræneres til inguinale og femorale lymfeknuder

Forstadier til analkræft¹

Patologi¹

Stadie ved diagnosetidspunkt¹⁸

• Homoseksuelle - analt samleje
• Ingen forhøjet risiko ved hæmoroider, fissurer, ulcerøs colit, Crohns sygdom

• D77 Kræft i fordøjelsessystem IKA Linkportalen

• D01 Carcinoma in situ i andre og ikke specificerede fordøjelsesorganer (Carcinoma in situ organorum digestivi aliorum et non specificatorum)
  • D01.3 Carcinoma in situ ani et canalis analis
• D37 Svulst i mundhule og fordøjelsesorganer, ikke nærmere specificeret (Neoplasma non specificatum cavi oris et organorum systematis digestivi)
  • D37.7 Neoplasma organorum systematis digestivi uden eller med anden lokalisation
• C21 Kræft i anus og analkanalen (Neoplasma malignum ani et canalis analis)
  • C21.0 Neoplasma malignum ani
  • C21.1 Neoplasma malignum canalis analis
  • C21.2 Neoplasma malignum zonae cloacogenicae
  • C21.8 Neoplasma malignum ani et canalis analis overgribende flere regioner

• Kliniske fund
• Bekræftes ved histologi af biopsi
• Et hovedproblem med denne sygdom er, at symptomerne ofte fejltolkes af den praktiserende læge som almindelige hæmoroidegener. Gennemføres en klinisk undersøgelse af patienten som inkluderer rektal palpation og anoskopi og ofte sigmoideoskopi, vil man som regel afsløre, at der foreligger en tumor¹

• Rektumkræft
• Hæmoroider
  • Obs! Alle læger som udskriver medicin for hæmoroider, har samtidig påtaget sig ansvar for at udelukke, at der foreligger analkræft
  • Vær specielt på vagt hvis patienten klager over smerter

• Blødning og palpabel, hård svulst er hovedsymptomerne
• Andre symptomer er smerter (49%), blødning (44%), inkontinens for afføring og slim sekretion, perianal kløe eller sårdannelse, perianalt eksem

• Inspektion og rektaleksploration
  • Typisk ses en lille ujævn, hævet rød forandring i slimhinden, som er fortykket, ofte som en knude, som kan være helt jævn og glat, men som hyppigst er der ujævn overflade med vekslende sårflader og typiske dybe furer, gerne med fissur centralt¹
  • Sår med en ophøjet og indureret kant findes hos ca. 40%
  • Knude med overliggende tilsyneladende intakt slimhinde/hud findes hos ca. 40%
  • Eksofytisk blomkålslignende tumor - kan ligne kondylomer - findes hos ca. 20%
  • Eksemlignende udslæt med let fortykket, lyserød hud forekommer
  • Et kardinal tegn er at tumor føles hård ved palpation
  • I tidlige stadier kan slimhinden kun være rød (oftest ved cancer in situ-forandringer) eller have en ujævn, kornet, fløjlsagtig rød overflade
• Vurder regionale lymfeknuder
• Let at overse
  • Tumor kan ligne perianale tromboserede hæmoroider, men disse vil i akut fase ofte være smertefulde og senere have en mere blød, fibrøs konsistens end svulster, som typisk er faste eller hårde
  • Enkelte former kan ligne perianale kondylomer eller perianalt eksem

• Anoskopi, evt. med biopsi
• Ved mindste mistanke skal patienten henvises svarende til ved mistanke om akut colorektal kræft, hvor der er etableret pakkeforløb¹⁹

• Udredningen følger initialt udredningsstrategien som ved mistanke om rektumkræft
• Ano/sigmoideoskopi med biopsi
  • Ofte er det ikke muligt for endoskopøren at afgøre om det er en rektal eller anal tumor, histologi er derfor påkrævet
  • For diagnostik af tumors begrænsning er nøje palpation meget vigtig, da tumor kan føles klart hårdere end omliggende væv hos de fleste patienter
  • Spredning sker først til perirektale lymfeknuder fra lokalisation i analkanalen, mens distale og perianale tumorer metastaserer til lysken
• Anorektal ultralyd
  • Tumors lokalisation, størrelse og relation til sfinterapparatet må beskrives nøje
  • Undersøgelsen bruges også i opfølgningen af patienterne²⁰
• CT, MR og røntgen¹
  • Tumors lokalisation, størrelse og relation til sfinterapparatet må beskrives nøje
  • Der gennemføres MR-undersøgelse af bækken, CT-undersøgelse af abdomen og røntgenundersøgelse, helst CT af thorax
  • CT-billederne er vigtige for at påvise eventuelle metastaser
  • MR viser derimod ofte primærtumor godt, således at det nødvendige strålefelt kan afgrænses bedst muligt²¹

Klassificering¹

• Fra praktiserende læge
  • Ved mistanke om analkræft bør patienten omgående henvises til speciallæge eller umiddelbart til sygehus
• Fra sygehus
  • Når diagnosen er sikret ved, at der er påvist infiltrerende pladeepitelkarcinom eller en af de andre varianter, som behandles som disse, skal patienten henvises til onkologisk center, hvor man følger de internationale retningslinjer for udredning, terapi og opfølgning
  • Der er endnu ikke udarbejdet pakkeforløb for analkræft. Udredning med stadieinddeling og udarbejdelse af terapiplan foretages altid i samarbejde med onkolog, kirurg og ultralyds-diagnostiker

• Helbredelse
• Symptomlindring

• Udredning og behandling er centraliseret til de onkologiske centre ved universitetssygehusene¹
• Hovedbehandlingen er stråleterapi kombineret med cytostatika, men kirurgi er aktuelt ved manglende tumorkontrol og ved lokale bivirkninger
• Prognosen er god ved tidlige stadier, men er fortsat alvorlig for de patienter som har primærtumor over 5 cm eller har lymfeknudemetastaser

NGICG's standardprogram²³

• Primær stråling med cytostatika i form af cisplatin og 5-fluorouracil eller mitomycin C kan give komplet svind af tumor hos ca. 80% af alle patienterne^24,25
• I Danmark anvendes kombinationsbehandling med cisplatin og 5-fluorouracil samtidig med højvolts, ekstern strålebehandling med totaldosis på 50 - 64 GY, 2GY per fraktion
• Ved små tumorer kan strålefeltet indskrænkes til tumorområdet, ved større tumorer medinddrages bækken og lymfeknuder i lysken i strålefeltet
• Intern strålebehandling = brachyterapi er udviklingsområde

Fjernmetastaser¹

Behandlingsrespons og opfølgning¹

• Kombineret behandling kan føre til udtalte akutte bivirkninger, særlig stråledermatit og proktit¹
• Stråledermatit
  • Patienterne kan få ret betydelige sår i huden mod slutningen af strålebehandlingen, og det tager normalt to uger før hudforandringerne heler
  • Denne strålereaktion kan behandles tørt, eventuelt kan der ved væskende sår gives behandling med saltvandsomslag
  • Ved store primærtumorer kan man se udvikling af lokal nekrose i mucosa hos ca. 5% af patienterne
• Stråleproktit
  • Senfølger af behandlingen kan være øget trang til afføring på grund af stråleproktit, og en del har problemer med fuld kontrol over sfinkterfunktionen
  • Elektrisk stimulering af tilbageværende sfinktermuskulatur er et nyt tilbud som kan lindre disse gener
• Sekundært lymfødem
  • Kræver lymfedrænage og tilpasning af støttestrømper
• Effekter på samliv
  • Enkelte patienter udvikler svær fibrose i bækkenet, som kan umuliggøre normalt samliv (vaginal stenose), og patienter som har fået stråling mod bækkenet, har større risiko for frakturer ved mindre traumer end normal
  • Mænd kan få impotenssymptomer

• Kun de mindste svulster som er lokaliseret perianalt (under 1 cm) anbefales fjernet med god resektionsmargin¹
• Forsøg på fjernelse af større tumorer fører ofte til skade af analsfinktermuskulatur og dermed dårligere funktionelt resultat efter strålebehandling, som i dag er standardbehandlingen

• Tilbagefald ytrer sig som regel loko-regionalt. Fornyet biopsi og fornyet stadieinddeling skal foretages.
• Spredning til lokale lymfeknuder og senere fjernmetastasering kan forekomme.
• Kirurgi efter kemoterapi + strålebehandling ("salvage kirurgi") er ofte kompleks og kræver involvering af en række kirurgiske specialer

• Loko-regionalt recidiv og metastasering

• Prognosen er afhængig af tumors stadium på diagnosetidspunktet
• Ved tumorer under 5 cm uden lymfeknudemetastaser er der meget god prognose med dagens behandling, 80-95% analkræftspecifik femårsoverlevelse, mod 45-60% for større tumorer²⁶
• Patienten med lymfeknudemetastaser (ca. en tredjedel af patienterne) har en mere alvorlig prognose, ca. 50-60% femårsoverlevelse
• Samlet femårsoverlevelse er ca. 80% (68-90%) af patienterne ifølge publicerede serier^1,27,28,29
• Systemisk behandling af recidiv er en udviklingsopgave, som bør varetages på onkologisk center. Primært anvendes som regel cisplatin og 5FU, hvis patienten ikke har modtaget denne behandling indenfor de seneste 6 måneder. Response på behandlingen er sjælden komplet og som regel af kort varighed med usikker effekt på den samlede overlevelse. Det anbefales at søge patienten inddraget i nationale eller internationale kliniske undersøgelser

• Patienter i komplet remission bør evalueres hver 3.-6. måned i 2 år og derefter hver 6. til 12. måned i 5 år.
• Kontrol omfatter som minimum rektaleksploration og palpation af lymfeknuder.
• Nåle-biopsi altid ved mistanke om recidiv
• Værdien af rutinemæssig anvendelse af ultralyd-, CT- eller MR-scanning i kontrolforløbet er usikker og hyppigheden af disse undersøgelser er endnu ikke fastlagt.

• Om analkræft

• Centralt kildeværk
  • I opdateringen af dokumentet har denne artikel været central: Dahl O, Fluge Ø. Analkræft. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 198-200.
  • Se i øvrigt Kræftens Bekæmpelses hjemmeside cancer.dk

1. Dahl O, Fluge Ø. Analkreft. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 198-200. Tidsskriftet
2. Palefsky JM. Anal human papillomavirus infection and anal cancer in HIV-positive individuals: an emerging problem. AIDS 1994; 8: 283. PubMed
3. Cress RD, Holly EA. Incidence of anal cancer in California: increased incidence among men in San Francisco, 1973-1999. Prev Med 2003; 36: 555-60. PubMed
4. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM et al. Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 2004; 101: 281-8. PubMed
5. Daling JR, Madeleine MM, Johnsson LG et al. Human papillomavirus, smoking, and sexual practices in the etiology of anal cancer. Cancer 2004; 101: 270 - 80. PubMed
6. Edgren G, Sparen P. Risk of anogenital cancer after diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a prospective population-based study. Lancet Oncol 2007; 8: 311-6. PubMed
7. Gervaz P, Allal AS, Villiger P et al. Squamous cell carcinoma of the anus: another sexually transmitted disease. Swiss Med Wkly 2003; 133: 353-9. PubMed
8. Schiffman M, Kjaer SK. Chapter 2: Natural history of anogenital human papillomavirus infection and neoplasia. J Natl Cancer Inst Monogr 2003; 31: 14-9. PubMed
9. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med 2000; 342: 92-800. NEJM
10. Nordenvall C, Chang ET, Adami HO et al. Cancer risk among patients with condylomata acuminata. Int J Cancer 2006; 119: 888-93. PubMed
11. Nordenvall C, Nyren O, Ye W. Elevated anal squamous cell carcinoma risk associated with benign inflammatory anal lesions. Gut 2006; 55: 703-7. Gut
12. Klas JV, Rothenberger DA, Wong WD, Madoff RD. Malignant tumors of the anal canal: the spectrum of disease, treatment and outcomes. Cancer 1999; 85: 1686. PubMed
13. Zbar AP, Fenger C, Efron J et al. The pathology and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002; 17: 203-15. PubMed
14. Abbasakoor F, Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg 2005; 92: 277-90. PubMed
15. Watson AJ, Smith BB, Whitehead MR et al. Malignant progression of anal intra-epithelial neoplasia. ANZ J Surg 2006; 76: 715-7. PubMed
16. Ortholan C, Ramoiolo A, Peiffert D et al. Anal canal carcinoma: early-stage tumors < or = 10 mm (T1 or Tis): therapeutic options and original pattern of local failure after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62: 479-85. PubMed
17. Hessol NA, Pipkin S, Schwarcz S et al. The impact of highly active antiretroviral therapy on non-AIDS-defining cancers among adults with AIDS. Am J Epidemiol 2007; 165; 1143-53.
18. Touboul E, Schlienger M, Buffat L, et al. Epidermoid carcinoma of the anal canal. Results of curative-intent radiation therapy in a series of 270 patients. Cancer 1994; 73: 1569. PubMed
19. Pakkeforløb på kræftområdet. www.sundhed.dk
20. Drudi FM, Raffetto N, De Rubeis M, et al. TRUS staging and follow-up in patients with anal canal cancer. Radiol Med (Torino) 2003; 106: 329-37. PubMed
21. Roach SC, Hulse PA, Moulding FJ et al. Magnetic resonance imaging of anal cancer. Clin Radiol 2005; 60: 1111-9. PubMed
22. Wittekind C, Greene FL, Hutter RVP et al. TNM Atlas. Berlin: Springer Verlag, 2004: 1-383.
23. Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe. Analcancer. Balteskard L, red. www.ngicg.no/gronnbok/k12.htm (19.11.2007).
24. Haaverstad R, Myrvold HE, Klepp O et al. Behandling av cancer ani i Trøndelag. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 3454-7. PubMed
25. Tanum G, Tveit KM, Karlsen KO et al. Chemotherapy and radiation therapy for anal carcinoma. Cancer 1991; 67: 2462-6. PubMed
26. Edelman S, Johnstone PA. Combined modality therapy for HIV-infected patients with squamous cell carcinoma of the anus: outcomes and toxicities. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66: 206-11. PubMed
27. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S et al. Epidermoid anal cancer: a review of a population-based series of 308 consecutive patients treated according to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 92-102. PubMed
28. Maggard MA, Beanes SR, Ko CY. Anal canal cancer: a population-based reappraisal. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1517-23. PubMed
29. Sato H, Koh PK, Bartolo DC. Management of anal canal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1301-15. PubMed
30. Nilsson PJ, Svensson C, Goldman S et al. Epidermoid anal cancer: a review of a population-based series of 308 consecutive patients treated according to prospective protocols. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 92-102. PubMed
31. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996; 348: 1049-54. PubMed
32. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European organization for research and treatment of cancer radiotherapy and gastrointestinal cooperative groups. J Clin Oncol 1997; 15: 2040-9. PubMed
33. Flam M, John M, Pajak TF et al. Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996; 14: 2527-39. PubMed

• Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
• Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilrettelegging for NEL)

• Publiceret: 19.11.2008
• Seneste redaktionelle revidering: 02.10.2009