• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Antibiotika-associeret diaré
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Antibiotika-associeret diaré

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Antibiotika-associeret diaré

Basisoplysninger

Definition

  • Er en hyppig komplikation til brug af antibiotika1
  • Den mest kendte antibiotika-associerede diaré er Clostridium difficile tarminfektion
  • Konsekvenser af en sådan komplikation er forlænget sygehusophold (3-7 dage), øget forekomst af andre infektioner (20-65%), øgede sygehusomkostninger og 2-3 gange øget mortalitet2,3,4

Forekomst

  • Forekomsten kan være høj (25-60%) ved sygehusudbrud eller moderat (13-29%) ved endemiske tilfælde, og tilstanden er sjælden uden for sygehus (< 0,1%)5,6

Ætiologi og patogenese

  • Tilstanden skyldes forstyrret mikroflora i tarmen som følge af antibiotikabehandling1
  • En af tarmens mikrofloras roller er at virke som en beskyttende barriere mod kolonisering af patogene tarmbakterier7
  • Uden denne beskyttelse er patienten sårbar for infektioner med opportunistiske mikroorganismer
  • Den mikrobiologiske årsag til antibiotika-associeret diaré er variabel og ofte ikke identificeret. 1/3 af tilfældene skyldes Clostridium difficile5

Disponerende faktorer

  • Bredspektrede antibiotika
  • Værtsfaktorer som alder, almentilstand, køn
  • Eksponering for nosokomielle infektioner5,8

ICPC-2

ICD-10

  • A09 Diarré og gastroenteritis af infektiøs oprindelse
  • A04 Tarminfektioner, andre bakterielle
    • A04.7 Enterocolitis forårsaget af Clostridium difficile
    • A04.8 Enteritis, anden specificeret bakteriel
    • A04.9 Enteritis forårsaget af bakterier uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Tarminfektion med diaré efter antibiotikabehandling de sidste tre måneder9

Differentialdiagnoser

  • Andre tarminfektioner
    • Rejseanamnese, som regel også kvalme og opkastninger
  • Antibiotika-intolerance
    • Ingen tegn til kolitis og tilstanden går tilbage ved seponering af antibiotika
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Iskæmisk kolitis
    • Kendt ateriosklerose
    • Smerte associeret med spisning

Sygehistorie

  • Antibiotikaassocieret diaré opstår ofte 2-8 uger efter behandling med antibiotika

Kliniske fund

  • Svækket almentilstand
  • Dehydrering
  • I sjældne tilfælde tegn til ileus eller peritonitis

Supplerende undersøgelser

Blodprøver

  • Hb, CRP, leukocytter - leukocyttal på 30-50 x 109 per L tyder på fulminant kolitis10,11
  • Elektrolytter og kreatinin
  • Albumin

Bakteriologi

  • Afføringsprøve til påvisning af Clostridium difficile-toksin
    • Det er vigtigere at påvise toksin end mikrobe
    • I sygehus foreligger svar på prøven inden 2-6 timer og har en sensitivitet på 85-95% og en specificitet på 93-100%12,13,14
    • Testen er uegnet til at monitorere behandlingseffekt, fordi prøven forbliver positiv i længere tid hos 25% af patienterne efter vellykket behandling12
  • Cytotoksin-bestemmelse
    • Har høj sensitivitet og specificitet, men kan være vanskelig at udføre og svar foreligger ikke før efter 24-48 timer15
  • Afføringsprøve til bakteriepåvisning
    • Sensitivitet 70%, specificitet 85-100%
    • Men positiv dyrkning er ikke ensbetydende med patogen toksinproducerende Clostridium difficile16

Andre undersøgelser

  • Rektosigmoidoskopi
    • Viser ofte klassiske forandringer, hvis der foreligger pseudomembranøs kolitis - paddehat belagt med hvidligt slim - pseudomembraner
    • Biopsier sikrer diagnosen
  • Eventuel billeddiagnostik (røntgen, CT)

Hvornår skal patienten henvises

  • Ved alvorlige tarminfektioner med påvirket almen tilstand og dehydrering

Behandling

Behandlingsmål

  • Helbrede infektionen hos syg patient
  • Forhindre spredning til andre patienter

Generelt om behandlingen

  • Der findes ingen effektiv behandling mod antibiotika-induceret diaré
  • De vigtigste tiltag er at seponere pågående antibiotikabehandling, begrænse brugen af højrisikoantibiotika og specifikke antibiotika, når årsagen er kendt
  • Stop udløsende behandling
    • De fleste patienter bliver raske uden anden indgriben end at stoppe behandlingen med det udløsende antibiotikum17
    • En vigtig fordel herved er, at recidiv af diaré eller kolitis ikke er blevet rapporteret i modsætning til en incidens på 10-20% hos dem, som behandles med antibiotika18,19
  • Probiotika kan være aktuelt1

Hvis fortsat antibiotikabehandling er livsnødvendig

  • Bør man vælge et antibiotikum, som sjældnere udløser antibiotika-assoceret diaré - f.eks. aminoglykosider, sulfonamider, makrolider, vancomycin eller doxycyklin
  • Patienter med mere end milde symptomer behandles ofte med metronidazol eller vancomycin20

Ikke-antibiotisk behandling

  • Korrektion af væsketab og elektrolytforstyrrelser
  • Undgå brug af antiperistaltika (eks. loperamid og opiater)
  • Infektionsforebyggende tiltag på sygehuset

Medicinsk behandling

  • Dilemma
    • Behandling med yderligere antibiotika kan forværre tilstanden ved at forstyrre mikrofloraen endnu mere
  • Rehydrering21
    • Adækvat væske og elektrolyterstatning
  • Indikationer for antibiotikabehandling20,22
    • Tegn på kolitis - feber, leukocytose, typiske endoskopiske eller CT fund - eller betydelig diaré
    • Vedvarende diaré trods seponering af udløsende antibiotikum
    • Livsnødvendig antibiotikabehandling for at behandle anden infektion
  • Vancomycin eller metronidazol? 17,23
    • Metronidazol 400 mg x 3 i 10-14 dage (skal ikke bruges af gravide) - det anbefales generelt at starte med dette og ikke vancomycin
    • Vancomycin 125 mg x 4 i 10-14 dage. Kan bruges af gravide
    • Ved Clostridium difficile infektioner responderer ca. 80% godt på initial behandling med disse præparater24
    • De øvrige 20% kan udvikle nye sygdomsepisoder, som kan fortsætte over flere år, trods gentagne antibiotikakure
    • Dokumentationen på effekt af metronidazol er noget usikker25

Alvorlig infektion17

  • Nogle patienter med Clostridium difficile-infektion udvikler kraftig diaré og tegn på systemisk toksicitet som høj feber og leukocytose
  • Hvis disse symptomer vedvarer efter flere dages behandling og efter at andre antibiotika er blevet stoppet, bør man vurdere, om patienten kan have toksisk megakolon
  • Ikke alle patienter med toksisk megakolon vil have diaré, fordi der kan opstå paralytisk ileus19
  • Det synes fornuftigt at starte med metronidazol, men hvis patienten ikke responderer, skiftes der hurtigt til vancomycin
  • Man kan starte med vancomycin 125 mg x 4, men øge med 48-timers interval til 500 mg x 4, hvis diaré, feber og leukocytose ikke bedres
  • Alvorligt syge patienter, som ikke responderer på peroral vancomycin, kan have glæde af metronidazol i.v. 500 mg hver ottende time

Probiotika

  • Bidrager til at reetablere den forstyrrede mikroflora i tarmen, forstærke immunresponsen og fjerne patogener og deres toksiner fra værten26,27,28
  • Metaanalyser konkluderer, at forskellige typer probiotika er lovende behandlinger ved antibiotika-associeret diaré 1,29,30
    • Tre typer probiotika - Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG og probiotikablandinger - har en klart dæmpende effekt på udviklingen af antibiotika-associeret diaré
  • Instillering af opslemmet fæces (fra beslægtet/kendt giver) via duodenalsonde kan være meget effektivt ved behandlingsrefraktære tilfælde

Forebyggende behandling

  • Hygiejniske tiltag
    • Håndvask, god hygiejne og brug af handsker i sundhedsvæsnet
    • Kontaktsmitteisolering i sygehus
  • Tilbageholdenhed med brug af antibiotika
    • Har kun i begrænset grad været en vellykket forebyggende strategi31,32,33

Observation

  • Eventuelt væsketab og elektrolytforstyrrelser
  • Infektionsforebyggelse
    • Tiltag for at hindre spredning af Clostridium difficile-infektion til andre patienter
    • Brug handsker, når patienter med Clostridium difficile-infektion plejes. Efterfølgende hånddesinfektion. Bemærk, at C difficile sporer er resistente mod alkoholbaseret desinfektionsmiddel

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilstanden kan gå over i en kronisk, recidiverende form

Komplikationer

  • Øget mortalitet

Prognose

  • Konsekvenser af en sådan komplikation er forlænget sygehusophold (3-7 dage), øget forekomst af andre infektioner (20-65%), øgede sygehusomkostninger og 2-3 gange øget mortalitet2,3,4
  • Recidiv17
    • Forekommer hos 10-25%
    • Opstår gerne 2-30 dage efter stop i behandlingen, men oftest nogle få dage efter ophørt behandling
    • Brug af betegnelsen recidiv forudsætter, at patienten blev helt symptomfri på given behandling. Hvis patienten aldrig blev helt symptomfri, opfattes tilstanden som refraktær og den bør behandles efter principperne for alvorlig infektion

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812-22. PubMed
  2. Al-Eidan, McElnay JC, Schott MG, et al. Clostridium difficile-associated diarrhoea in hospitalized patients. J Clin Pharm Ther 2000; 25: 101-9. PubMed
  3. Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, et al. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2002; 34: 346-53. PubMed
  4. Miller MA, Hyland M, Ofner-Agostini M, et al, Canadiam Hospital Epdemiology Committee. Morbidity, mortality, and healthcare burden of nosocomial Clostridium difficile-associated diarrhea in Canadian hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 137-40. PubMed
  5. McFarland LV. Epidemiology, risk factors and treatments for antibiotic-associated diarrhea. Dig Dis 1998; 16: 292-307. PubMed
  6. Levy DG, Stergachis A, McFarland LV, et al. Antibiotics and Clostridium difficile diarrhea in the ambulatory care setting. Clin Ther 2000; 22: 91-102. PubMed
  7. McFarland LV. Normal flora: Diversity and functions. Microb Ecol Health Dis 2000; 12: 193-207. PubMed
  8. Ackermann G, Thomalla S, Achermann F, et al. Prevalence and characteristics of bacteria and host factors in an outbreak situation of antibiotic-associated diarrhea. J Med Microbiol 2005; 54:149-53. PubMed
  9. Viswanath YK, Griffiths CD. The role of surgery in pseudomembranous enterocolitis. Postgrad Med J 1998; 74: 216-9. PubMed
  10. Dallal RM, Harbrecht BG, Boujoukas AJ, Sirio CA, Farkas LM, Lee KK, et al. Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002; 235: 363-72. PubMed
  11. Wanahita A, Goldsmith EA, Marino BJ, Musher DM. Clostridium difficile infection in patients with unexplained leukocytosis. Am J Med 2003; 115: 543-6. PubMed
  12. Wilcox MH. Gastrointestinal disorders and the critically ill. Clostridium difficile infection and pseudomembranous colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 475-93. PubMed
  13. Kyne L, Farrell RJ, Kelly CP. Clostridium difficile. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 753-77, ix-x.
  14. Massey V, Gregson DB, Chagla AH, Storey M, John MA, Hussain Z. Clinical usefulness of components of the Triage immunoassay, enzyme immunoassay for toxins A and B, and cytotoxin B tissue culture assay for the diagnosis of Clostridium difficile diarrhea. Am J Clin Pathol 2003; 119: 45-9. PubMed
  15. Schroeder MS. Clostridium difficile - associated diarrhea. Am Fam Physician 2005; 71: 921-8. AFP
  16. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330: 257-62. NEJM
  17. Zaleznik DF, LaMont JT. Treatment of antibiotic-associated diarrhea caused by Clostridium difficile. UpToDate, May 9, 2006. UpToDate
  18. Fekety R, Shah AB. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 1993; 269: 71. JAMA
  19. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 1994; 330: 257. NEJM
  20. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346: 334. NEJM
  21. Statens helsetilsyn. Bruk av antibiotika i sykehus. Oslo: Elanders Publishing AS, 2001.
  22. Aslam S, Hamill RJ, Musher DM. Treatment of Clostridium difficile-associated disease: old therapies and new strategies. Lancet Infect Dis 2005; 5: 549. PubMed
  23. Teasley DG, Olson MM, Gebhard RL, et al. Prospective randomised trial of metronidazole versus vancomycin for Clostridium-difficile-associated diarrhoea and colitis. Lancet 1983; 2: 1043. PubMed
  24. McFarland LV, Surawicz CM, Rubin M, et al. Recurrent Clostridium difficile disease: Epidemiology and clinical characteristics. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 43-50. PubMed
  25. Gerding DN. Metronidazole for Clostridium difficile-associated disease: is it okay for mom?. Clin Infect Dis 2005; 40: 1598. PubMed
  26. McFarland LV. A review of the evidence of health claims for biotherapeutic agents. Microb Ecol Health Dis 2000; 12: 65-76. PubMed
  27. Qamar A, Aboudola S, Warny M, et al. Saccharomyces boulardii stimulates intestinal immunoglobulin A immune response to Clostridium difficile toxin A in mice. Infect Immun 2001; 69: 2762-5. PubMed
  28. Elmer GW. Probiotics: "Living drugs." Am J Health Syst Pharm 2001; 58: 1101-9.
  29. Szajewska H, Ruszczynski M, Radzikowski A. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr 2006; 149: 367-72. PubMed
  30. Johnston B, Supina A, Ospina M, Vohra S. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev, issue 2, 2007. Cochrane
  31. Belongia EA, Knobloch MH, Kieke BA, et al. Impact of statewide program to promote appropriate antimicrobial drug use. Emerg Infect Dis 2005; 11: 912-20. PubMed
  32. Gul YA, Hong LC, Prasannan S. Appropriate antibiotic administration in elective surgical procedures: Still missing the message. Asian J Surg 2005; 28: 104-8. PubMed
  33. Berild D, Smaabrekke L, Halvorsen DS, et al. Clostridium difficile infections related to antibiotic use and infection control facilities in two university hospitals. J Hosp Infect 2003; 54: 202-6. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Jan H. Dybdahl, overlege, dr.med., Medisinsk afdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Lars Aabakken, dr. med, sektionsoverlege ved Medisinsk afdeling, Rikshospitalet
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 18.08.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 18.08.2010