• Mave/tarm
  •  : Symptomer og tegn
  •  : Ascites
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Ascites

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Ascites

Basisoplysninger

Definition

  • Ascites (bugvattersot) er en tilstand karakteriseret ved en patologisk ansamling af væske i bughulen1
  • Kan skyldes portal hypertension pga. levercirrose, tumores eller infektioner i peritonealhulen
  • Sjældnere årsager er hjertesygdom (højresidigt hjertesvigt), nefrotisk syndrom, pankreassygdom, endometriose, afficeret lymfedrænage (chyløs ascites), trombose i v.v. hepaticae (Budd Chiaris syndrom), myxødem, tuberkulose, sarcoidose og vaskulitis2

Klassifikation af ascites1

  • Grad 0: Ingen påvist ascites
  • Grad 1: Mindre mængde ascites, der kun kan påvises ved ultralydsundersøgelse
  • Grad 2: Moderat ascites med moderat øgning af abdominalomfanget
  • Grad 3: Stor mængde ascites eller "spændt" ascites med markant øget abdominalomfang

Forekomst

  • Sjælden i almen praksis

Patogenese

  • Mekanismen bag cirrosebetinget ascitesdannelse er ikke klarlagt. Flere teorier har været fremført. Portal og sinusoidal hypertension, arteriel vasodilatation samt neurohumoral aktivering, der medfører salt- og væskeretention, er centrale faktorer i ascitesudviklingen
  • Kort summeret forårsager den hepatiske cirrose portal hypertension, der leder til arteriel vasodilatation i splanchnicusgebetet. Denne vasodilatation fører igen til et nedsat effektivt arterielt cirkulerende blodvolumen med aktivering af renin-angiotensinsystemet og det sympatiske nervesystem. Denne aktivering resulterer i renal vasokonstriktion og saltretention. Den arterielle vasodilatation i splanchnicus giver igen øget kapillærtryk og øget permeabilitet af kapillærerne, som medvirker til ascitesdannelsen3

Årsager til ascites

Leversygdom

  • Kendt kronisk leversygdom eller alkoholmisbrug
  • Andre tegn på leversygdom så som ikterus, palmart erytem, spider naevi, testes atrofi, gynækomasti, øget venetegning på abdomen og perifer muskelatrofi
  • Leversygdom kompliceret med ascites giver ofte forandringer i basisk fosfatase, gammaglutamyltransferase, bilirubin, albumin, koagulationsfaktor II, VII, X og ALAT

Ovariecancer

  • Få specifikke symptomer - og ca. 75% har spredning udenfor det lille bækken på diagnosetidspunktet
  • Diffuse mavesmerter, følelse af oppustethed, øget abdominalomfang, evt. påvirket almentilstand og vægttab på grund af metastaser
  • Kompressionssymptomer fra urinveje og ændrede afføringsvaner samt tyngdefornemmelse
  • Bortset fra i fremskredne tilfælde er det vanskeligt at finde sikre fund ved gynækologisk undersøgelse

Primær nyresygdom

  • Nefrotisk syndrom, som kan lede til hypoalbuminæmi - og dermed til ascites
  • Dialysering (sjældent)

Peritoneal carcinomatose

  • Metastaserende cancersygdom, dårlig prognose
  • Ofte udgående fra adenokarcinomer i ovarierne, uterus, pankreas, ventrikel, kolon, lunger eller bryst
  • Uspecifikt ubehag fra abdomen, vægttab, øget abdominalomfang, der kan forværres ved akut obstruktion, og som giver kvalme og opkastninger
  • Ofte findes ascites og udfyldninger
  • Cytologi af ascites-væsken kan ofte give diagnosen

Trombose i levervener (Budd-Chiari) eller mekanisk obstruktion af lymfeafløbet

  • Øget trombosetendens (myeloproliferativ sygdom, erhvervet eller kongenit trombofili etc.)
  • Sekundært til malign tumor, tumorspredning eller lymfom

Tuberkulose

  • Ses hos ældre patienter med primærinfektion adskillige år tidligere, f.eks. indvandrere fra endemiske områder
  • Træthed, vægttab, feber, nattesved og/eller produktiv hoste
  • Varierende kliniske fund
  • Røntgen af thorax viser evt. infiltrat, positiv Quantiferontest hos de fleste, evt. positiv dyrkning af syrefaste stave

Pankreassygdom

  • Ofte anamnese med pankreassygdom
  • Pancreatogen ascites kan ses ved pankreascancer, akut eller kronisk pankreatitis, og ved traumatisk læsion svarende til ductus pancreaticus4
  • Pankreatogen ascites ses hos omkring 4 % af patienter med kronisk pankreatitis og hos 6-14 % med pankreaspseudocyster

Diagnostisk tankegang

  • Kronisk leversygdom og peritoneal carcinomatose er de dominerende kliniske tilstande
  • Ved levercirrose er årsagen i de fleste tilfælde alkoholisk eller anden leversygdom

ICPC-2

ICD-10

  • R18 Bugvattersot
    • R18.9 Ascites

Differentialdiagnoser

Fedme

  • Fedme kan nogle gange skabe usikkerhed om, at der foreligger ascites

Meteorisme

  • Udpræget meteorisme kan rejse mistanke om ascites
  • Tilstanden veksler fra dag til dag - og patienten bekræfter, at der er meget luft i tarmen

Graviditet

  • Kan i sjældne tilfælde være en differentialdiagnose
  • OBS hos kvinder nær menopausen

Sygehistorien

Centrale faktorer

Alkoholmisbrug?

  • Overvej alkoholisk leversygdom

Tidligere leversygdom?

  • Kendt med kronisk viral hepatitis eller anden kronisk leversygdom, som kan være forklaringen

Symptomer eller tegn på malign sygdom?

  • Metastaser, carcinomatose

Symptomer eller tegn på hjertesvigt?

  • Højresidigt hjertesvigt (eksempelvis ved konstriktiv perikarditis) med halsvenestase, hepatomegali og deklive ødemer kan resultere i ascites

Proteinmalnutrition?

  • Underernæring

Klinisk undersøgelse

Generelt

  • Hvis tilstanden ikke er fremskreden, kan der være mindre karakteristiske fund
  • Tegn til leversygdom
    • Ikterus, øget venetegninger på abdomen, spider nævi, testesatrofi, gynækomasti, splenomegali, palmart erytem, perifer muskelatrofi og encefalopati-episoder?

Specielt

Abdominalundersøgelse

  • Ascites - dekliv dæmpning som forskydes, når patienten ændrer leje
  • Fund af afgrænset tumor - udfyldning i højre hypokondrium, evt. stor lever samt ømhed under højre kurvatur

Andre undersøgelser

  • Kardiopulmonal status - hjertesvigt?
  • Gynækologisk undersøgelse med henblik på vurdering af uterus og ovarier

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Andre undersøgelser

På sygehus

  • Ultralyd
  • Evt. abdominal CT/MR
  • Røntgen af thorax for at afklare evt. kardiopulmonale årsager eller komplikationer
  • Ascitespunktur
    • Diagnostisk ascitespunktur (med omkring 30 ml ascitesvæske) der undersøges med henblik på celletælling og differentialtælling (hvis antallet af neutrofile granulocytter er større end 250 millioner/L påbegyndes antibiotisk behandling på mistanke om spontan bakteriel peritonitis), dyrkning og resistens (blodkulturmedium)
    • Bestemmelse af serum/ascites-albumingradienten kan være nyttig til at skelne mellem ascites forårsaget af cirrose, hjertesvigt eller primær nyresygdom samt ascites forårsaget af pankreassygdom eller af malign genese.
      • En serum/ascites albumingradient > 11 g/L tyder på hepatisk, kardiel eller renal ætiologi1
    • Ved mistanke om malign sygdom undersøges for tumorceller
    • Amylasekoncentration i ascites kan bestemmes, hvis pankreassygdom mistænkes
    • Blakket væske tyder på peritonitis eller chyløs ascites

Tiltag og råd

Henvisninger og indlæggelse

  • Hvis tilstanden er nyopdaget, er indlæggelse påkrævet - ellers kan indlæggelse komme på tale, hvis patienten er medtaget med dårlig almentilstand
  • Specialisten vurderer behovet for diagnostisk ascitespunktur
    • Celletælling og bakteriologisk undersøgelse for at udelukke spontan peritonitis
    • Cytologisk undersøgelse for at påvise malignitet

Råd

  • Ascites, som besværer patienten, bør behandles medikamentelt eller med tapning - en specialistopgave
  • Saltfattig kost
  • Vægtkontrol

Sygehusbehandling

  • Afvandingen tager sigte mod et vægttab på ca. 1/2 kg i døgnet
    • Foreligger der derudover ødemer, kan en vægtreduktion på 1 kg tillades, men ved massive ødemer er der intet loft5
  • Diæt
    • Saltrestriktion (Na 88 mmol, dvs. 2000 mg i døgnet)5
    • Væskerestriktion er sjældent nødvendig
    • Adækvat kalorie- og proteintilskud
    • Patienter med en mulig alkoholkomponent i deres leversygdom bør tilrådes fuldstændig alkoholabstinens
  • Diuretisk behandling
    • Tabl. spironolakton 100 mg x 1 med eller uden tabl. furosemid 40 mg x 1 dagligt
    • Dosen kan øges hver 3.-5. dag med 100 mg spironolakton med eller uden 40 mg furosemid, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt
    • Maksimale døgndoser er tabl. spironolakton 400 mg og tabl. furosemid 160 mg dagligt

Behandlingsrefraktær ascites

  • Ascitestapning er indiceret ved "spændt" ascites med smerter eller dyspnø
  • Ved ascitestapning > 4 liter gives 100 ml albumin (20 %) for hver 4 liter væske, der udtømmes, som volumen ekspansion
  • Ved behandlingsrefraktær ascites (dvs. ascites, der ikke kan mobiliseres på grund af manglende respons på diuretika eller ascites, der ikke kan mobiliseres på grund af diuretika-relaterede komplikationer, der udelukker diuretisk terapi i effektive doser) bør patienten vurderes med henblik på anlæggelse af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) eller med henblik på levertransplantation

Komplikationer til ascites

  • Spontan bakteriel peritonitis (SBP)
    • SBP defineres som infektion i ascitesvæsken uden kendt intraabdominal årsag.
    • Prævalensen af SBP hos hospitaliserede patienter med cirrose og ascites ligger mellem 10 - 30 %.
    • Diagnosen stilles såfremt antallet af neutrofile granulocytter overstiger 250 millioner celler/L.
    • SBP bør mistænkes hos alle cirrotiske patienter med ascites, særligt ved abdominalsmerter, feber, leukocytose, sepsissymptomer, forværring af nyrefunktion, gastrointestinal blødning eller hepatisk encephalopati. Mange patienter er næsten asymptomatiske.
    • SBP behandles med iv.-antibiotika (f.eks. cefuroxim og ciprofloxacin) og human albumin-infusion. Behandlingen foregår under indlæggelse. Efterfølgende sættes patienten i profylaktisk antibiotisk behandling med eksempelvis tabl. ciprofloxacin 500 mg x 1 dagligt.
    • Det er vigtigt at skelne mellem SBP og primær bakteriel peritonitis (PBP).
    • PBP kan ses hos patienter med ascites og et perforeret hulorgan (f.eks. perforeret appendicitis). Denne tilstand karakteriseres ved et markant forhøjet antal af leukocytter i ascitesvæsken (ofte > 5000 millioner celler/L).
    • Hvis PBP mistænkes, bør der foretages supplerende billeddiagnostik med henblik på at verificere et muligt perforeret hulorgan.

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Eva Efsen Dahl, læge, ph.d., Hepatologisk Afdeling A, Rigshospitalet
  • Ole Haagen Nielsen, professor, overlæge, dr. med, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
  • Eiliv Brenna, overlege, Medisinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 25.08.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.08.2010