Akut dissemineret encephalomyelit (ADEM)

• Er en neurologisk tilstand karakteriseret ved inflammation og skade på myelinskeder i cerebrum og medulla, sandsynligvis på baggrund af autoimmun reaktion^,1
• Er en monofasisk sygdom som ofte er forudgået af en virussygdom eller vaccination
• Klinik
  • Akut indsættende hovedpine, nakkestivhed, feber, konfusion, bevidsthedspåvirkning og kramper
  • Varierende ledsagende fokale neurologiske udfald med hyperkinesi, parese, sensibilitetstab, blærepåvirkning med mere

• Epidemiologi
  • Akut dissemineret encephalomyelopati (ADEM) er overvejende en pædiatrisk sygdom, omend voksne også kan afficeres
  • Incidensen hos børn anslås at være 0,4-0,8 per 100.000²
  • 65-85% af tilfældene forekommer i vintermånederne, hvor hyppigheden af virusinfektioner er højest

• ADEM er en ikke-vaskulitisk, inflammatorisk, demyeliniserende tilstand med stærke kliniske og patologiske lighedstræk med multipel sklerose^3,4
• Det kan se ud som om, at ADEM er del af et klinisk kontinuum som foruden MS omfatter akut hæmorrhagisk leucoencephalitis, Bickerstaffs hjernestamme encephalitis, opticusneurit, transversel myelit, neuromyelitis optica (Devics syndrom) og Guillain-Barré syndrom
• Viral ætiologi?
  • ADEM er en monofasisk sygdom som ofte er forudgået af en virussygdom eller vaccination
  • Vira forbundet med akut dissemineret encefalomyelit, er mæslinger, paramyxovirus, varicella, rubella og Epstein-Barr virus

Patofysiologi

• Genetiske faktorer, prævalens af infektiøse patogener, vaccinationsstatus, kost og andre faktorer kan påvirke risiko
• Af speciel interesse er vaccinationsstatus fordi vaccinationer har reduceret incidensen af ADEM efter f.eks. mæslinger

• N71 Meningit/encefalit Linkportalen
• N99 Neurologisk sygdom IKA Linkportalen

• G04 Hjerne- og rygmarvsbetændelse
  • G04.0 Encephalitis disseminata acuta
  • G04.8 Encephalitis, myelitis et encephalomyelitis, anden
  • G04.9 Encephalitis, myelitis et encephalomyelitis uden specifik

• Typisk klinik og bekræftende fund ved MR

• Multipel sklerose
  • MS er typisk en kronisk attakvis sygdom hos unge voksne, mens ADEM typisk er en monofasisk sygdom hos præpubertale barn
• Guillain Barré syndrom
• Viral meningit
• Viral encefalit

• Prodrom
  • Patienten, som regel et barn, har ofte haft en forudgående infektionssygdom eller er blevet vaccineret
  • Typisk opstår ADEM 1-20 dage efter infektionen, som i ca. 95% af tilfældene har været en febersygdom
  • I ca. 10% af tilfældene mangler der et klart prodrom
• Sygdomstegn
  • Sygdommen starter gerne hurtigt og er karakteriseret ved irritabilitet, slaphed, meningisme (25%), hovedpine (50%), kramper (10-25%), ændret mental status (delirium), bevidsthedspåvirkning og hos halvdelen (ny) feber
  • Ledsagende fokaleneurologiske udfald varierer og omfatter ataksi (35-60%), opticusneurit (synstab), hemiplegi, paraplegi, sensorisk tab og vandladningspåvirkning
  • Tilstanden forværres hos de fleste over dage, men kan undtagelsesvis progrediere i op til 4 uger
• Differentialdiagnostisk overfor MS^3,4
  • Disseminerede symptomer og bevidthedspåvirkning er usædvanlig ved debut af MS
  • Meningisme og kramper tyder på akut dissemineret encefalomyelit snarere end MS
  • Fund af oligoklonale bånd i spinalvæsken tyder på MS frem for ADEM

• Mentale ændringer
  • Slaphed, træthed, forvirring, irritabilitet eller koma forekommer hos 65-85%
  • Der ses også personlighedsforstyrrelser, depression og psykose
• Fokal neurologiske udfald
  • Forekomsten varierer og omfatter ataksi, opticusneurit (synstab), hemiplegi, paraplegi, sensorisk tab og vandladningsforstyrrelse
  • Kranienervepareser forekommer hos 35-50%

• Trombocytter er forhøjet hos mange børn med ADEM
• SR er af og til let forhøjet

• Cerebrospinalvæske
  • Er en nødvendig differentialdiagnostisk undersøgelse
  • Proteinmængden kan være forhøjet (0,5-1,5 g/L)
  • Lymfocytær eventuel neutrofil pleocytose er hyppig
  • Oligoklonale bånd er meget hyppigere ved MS end ADEM⁵
• Cerebral MR
  • Påviser tilstanden i 80-90% af tilfældene i tidlig fase (de øvrige bliver abnorme senere) og er en vigtig differentialdiagnostisk undersøgelse
  • T2-vægtede billeder viser multifokale områder med højsignalintensitet⁶
  • Hyppigt, men ikke obligat opladning ved gadolinium kontrast
  • Selv om den hvide substans oftest er involveret, så kan den dybe grå substans (basalganglier/thalamus) også være afficeret
  • Ofte relativ beskeden masseeffekt
  • På MR kan læsionerne ligne MS læsioner, og det være vanskeligt at differentiere
• Hjernebiopsi?
  • Kan undtagelsesvis være påkrævet
  • Histologisk ligner læsionerne MS læsioner, med sammenflydende områder af demyelinisering og perivaskulær og perivenulær inflammation

• Ved mistanke om tilstanden

• Afkorte og mildne forløbet
• Forebygge varige skader

• Terapeutiske tiltag kan være højdosis-behandling med steroider, plasmaferese og intravenøs immunglobulin
• Effekten af disse behandlinger er ikke dokumenteret i kliniske forsøg, men man antager, at det påskynder remissionen⁷

• I efterforløbet er der ingen restriktioner på fysisk aktivitet udover de begrænsninger, som sygdommen selv medfører

• Kortikosteroider
  • 1g/døgn med methylprednisolon intravenøst i 3-5 dage
  • Bruges ofte og fører til hurtig (timer til dage) reduktion i størrelse og kontrastopladning af læsionerne
• Intravenøst immunglobulin?
  • Er det bedste alternativ til steroider^,7
  • Behandlingen kan foretrækkes i tilfælde, hvor mengingo-encefalit ikke kan udelukkes

• Plasmaferese
  • Der er klasse I evidens for virkningen af plasmaferese ved livstruende demyelinisering. Ved ADEM er der imidlertid kun få rapporter²

• Sygdommen er som regel selvlimiterende
• De fleste bedres efter 2-4 uger
• Med optimal behandling vil de fleste tilfælde være ovre i løbet af en måned
• 3-5% recidiverer i akutforløbet
• Mortaliteten er under 5% hos børn og 8-25%² hos voksne
• Ca. 25-30% af voksne udvikler siden MS

• Neurologiske sequelae
  • Synsnedsættelse, motoriske, autonome og intellektuelle defekter og epilepsi
  • Sådanne symptomer kan vedvare hos ca. 35% af patienterne udover de første uger
  • Svinder hos de fleste inden 1 år efter sygdomsdebut
• Akut hæmorrhagisk leucoencephalomyelit
  • Er en sjælden og alvorligere variant af akut dissemineret encephalomyelit

• Prognosen er generelt god. De fleste opnår fuld remission eller kun små sequelae som f.eks. en beskeden synsnedsættelse
• Remission
  • Synes ikke at være relateret til alvorlighedsgrad af sygdommen
  • Fuldstændig remission kan ses selv hos børn som har været blinde, komatøse og tetraplegiske
  • Børn under 2 år har lavest remissionsgrad, men også blandt dem bliver de fleste raske
• Recidiv
  • Recidiv forekommer hos ca. 5%, men det øger mistanken om MS
• Sequelae og død
  • Ca. 10-20% pådrager sig varige sequelae
  • Mortaliteten er under 5% hos børn og 8-25%² hos voksne
• MS
  • Risikoen for MS blandt præpubertale børn som har haft ADEM, er lavere end 6%
  • Risikoen for MS blandt præpubertale børn med 1-3 præpubertale recidiver, varierer fra 15-33%
  • Langtidsrisikoen for at ældre patienter med ADEM udvikler MS angives til 25-30%
    • Risikoen er højest hos børn, hvor ADEM startet afebrilt, uden mentale ændringer, uden prodromal virussygdom eller vaccination, uden generelt langsomt EEG eller med oligoklonale bånd i CSF⁶

• Akut dissemineret encephalomyelit

1. Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgrad Med J 2003; 79: 11-7. PubMed
2. Sonneville R, Klein I, de Broucker T, Wolff M. Post-infectious encephalitis in adults: diagnosis and management. J Infect 2009; 58(5): 321-8. PubMed
3. Dale RC, Branson JA. Acute disseminated encephalomyelitis or multiple sclerosis: can the initial presentation help in establishing a correct diagnosis? Arch Dis Child 2005; 90: 636-9. PubMed
4. Rust RS. Multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis, and related conditions. Semin Pediatr Neurol 2000; 7: 66-90. PubMed
5. Rust RS Jr, Dodson WE, Trotter JL. Cerebrospinal fluid IgG in childhood: the establishment of reference values. Ann Neurol 1988; 23: 406-10. PubMed
6. Oksuzler YF, Cakmakci H, Kurul S. Diagnostic value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in pediatric cerebral diseases. Pediatr Neurol 2005; 32: 325-33. PubMed
7. Hahn JS, Siegler DJ, Enzmann D. Intravenous gammaglobulin therapy in recurrent acute disseminated encephalomyelitis. Neurology 1996; 46: 1173-4. Neurology

• Nanna Witting, afdelingslæge, ph.d., Neurologisk Klinik, Rigshopspitalet
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 11.06.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 11.06.2010