• Neurologi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Amyotrofisk lateral sklerose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Amyotrofisk lateral sklerose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

Basisoplysninger

Definition

  • Indgår i gruppen af motor neuron sygdomme
  • Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) er en progressiv neurodegenerativ sygdom, der påvirker de motoriske neuroner i rygmarv, hjernestamme og motorisk cortex1
  • Ved ALS afficeres både de øvre og nedre motoriske neuroner
  • Dette giver en relativ unik kombination af udtalt muskelatrofi og hyperrefleksi samt parese af både ekstremitets- og bulbær muskulatur

Forekomst

  • Incidens
    • 1-2,0:100.000/år1, tilsyneladende stigende
  • Prævalens
    • 4-6:100.0001
  • Køn
    • Mænd: kvinder 1,5:1
  • Alder
    • Hyppigst i 60-70 årsalderen, men ses hos yngre2

Ætiologi og patogenese

  • Ætiologien bag sporadiske tilfælde af sygdommen (90-95%)3 er ukendt
  • 5-10% er familiær (FALS). Disse skyldes flere forskellige gener blandt andet mutationer i genet superoksiddismutase-1 (SOD-1)
  • Den sporadiske og familiære form kan ikke skelnes sikkert klinisk

Patologisk-anatomiske fund

  • Tab af motoriske forhornsceller og motoriske neuroner i hjernestamme og cortex
  • Overlevende celler er små, indskrumpede og fyldt med lipofuscin, og der kan ses cytoplasmatiske inklusionslegemer

Disponerende faktorer

  • Mange miljøfaktorer er potentielle risikofaktorer for ALS. Studierne er dog svage, og der er ikke klare sammenhænge1,4,5,6

ICPC-2

ICD-10

  • G12.2 Sygdomme i det motoriske neuron

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Diagnosen kræver udelukkelse af anden relevant sygdom. Ofte må klinisk og neurofysiologisk undersøgelse gentages over tid, før diagnosen kan stilles med sikkerhed.

Hovedkriterier

Alle af 3:

  1. Affektion af nedre motorneuroner
    • Markant muskelatrofi
    • Slap parese
    • Arefleksi
    • Fascikulationer
    • Akut denervering ved EMG
  2. Affektion af øvre motorneuroner
    • Spasticitet
    • Hyperrefleksi inklusiv kraniel hyperrefleksi (øget kæberefleks og snout)
    • Klonus/ekstensivt plantarrespons
    • Supranukleært fordelt parese
    • Emotionel inkontinens
  3. Progredierende sygdomsbillede

Reviderede El Escorial kriterier7,8- særlig aktuelle i forskning

Diagnosen ALS kræver:

  • Nedre (Lower) motor neuron symptomer (LMN) (inkl. abnorme EMG fund i klinisk normal muskel)
  • Øvre (Upper) motor neuron symptomer (UMN)
  • Progression
  • Sikker ALS diagnose
    • Nedre og øvre motorneuron fund i tre regioner (af bulbær, cervikal, thorakal, lumbal)
  • Sandsynlig
    • Nedre og øvre motorneuron fund i to regioner
  • Sandsynlig med laboratoriestøtte
    • Nedre og øvre motorneuron fund i en region eller øvre motorneuron fund i en eller flere regioner med EMG-dokumentation på akut denervering i to eller flere ekstremiteter
  • Mulig
    • Nedre og øvre motorneuron fund i en region
  • Mistænkt
    • Nedre motorneuron fund i kun en eller flere regioner eller øvre motorneuron fund i en eller flere regioner

Symptomer/fund der tyder imod ALS

  • Sensoriske symptomer/fund
  • Sphincterforstyrrelser
  • Synsforstyrrelser
  • Autonom dysfunktion
  • Parkinson’s sygdom
  • Alzheimer-type demens
  • Konduktionsblok eller påvirket nerveledningshastighed ved ENG

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Typisk måneders tiltagende svaghed/rysten i arme eller ben ofte asymmetrisk1
  • Synkebesvær/hæshed
  • Vægttab
  • Fravær af føleforstyrrelser/smerte/spinctersymptomer mm

Generelt

ALS kan debutere meget variabelt. Omkring 75% har debut i ekstremiteter, mens andre 25% først har affektion af bulbær muskulatur (progressiv bulbær parese)

  • Almindelige symptomer
    • Svaghed og klodsethed i en hånd eller tendens til at snuble (dropfod) og besvær med at gå på trapper (proksimal svaghed). Eventuelt synkebesvær eller hæshed
    • Der kan være problemer med fine fingerbevægelser
    • Efterhånden udvikles atrofi af muskulatur og stivhedsfornemmelse samt fascikulationer
    • Spredning til andre kropsområder
    • Emotionel labilitet
    • Fascikulationer har klinisk kun betydning, når der samtidig er svækket muskulatur
  • Sygdommen er altid progressiv, og patienterne bliver efter en tid sengeliggende

Varianter1

Der findes flere motorneuron syndromer, som har dele af de symptomer der kendetegner ALS. Hos nogen udvikler sygdommen sig med tiden til ALS, men det er usikkert, om dette sker hos alle. Der ses typisk en langsommere progression

  • Progressiv spinal muskelatrofi
    • Kun de nedre motoriske neuroner er afficeret
    • Slap parese og atrofi af distal muskulatur i arme og ben samt arefleksi dominerer
    • Livlige fascikulationer
  • Primær lateral sklerose9
    • Er en ren øvre motorneuronsygdom
    • Supranukleær fordelt parese, spasticitet og hyperrefleksi

Differentialdiagnoser

  • Kennedys syndrom - bulbospinal muskelatrofi
    • X-bundet recessivt nedre motorneuron syndrom med bulbær involvering
    • Karakteristiske fund er fascikulationer, gynækomasti, testikulær atrofi og infertilitet10
  • Multifokal motorisk neuropati (MMN)
    • Svaghed rammer almindeligvis distale armmuskler asymmetrisk ifølge den multifokale nerveinvolvering
    • Ingen sensoriske symptomer
    • Ingen tegn til øvre motorneuroninvolvering
    • Progredierer meget langsomt, op til 30 år
    • Immunmodulerende behandling kan have effekt11,12
  • Multipel radikulopati
    • Cervikal spinal stenose med rodkanalforsnævring kan medføre såvel nedre som øvre motorneuron udfald
    • Typisk vil der her i modsætning til ALS være smerte (radierende) og sensibilitetsudfald
    • Ingen bulbær påvirkning

Kliniske fund

  • Udtalt atrofi
  • Parese typisk først distalt i overekstremiteter
  • Tonusændringer både slap og spastisk
  • Hyperrefleksi inkl klonus og ekstensivt plantar respons
  • Lår og lægge ofte relativt normale længe
  • Efterhånden spredning til hals, tunge, svælg, larynksmuskulatur og til underekstremiteter og trunkus
  • Ved progressiv bulbær parese finder en atrofi og nedsat bevægelighed af tungen i kombination med fascikulationer og nedsat aktivitet i mimisk muskulatur. Livlig kæberefleks er også tilstede
  • Objektive sensoriske fund er uforenelige med diagnosen ALS, med mindre de skyldes neurologisk komorbiditet1
  • Der findes flere funktionelle scoremodeller13,14,15

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Det undersøges på sygdomme i thyreoidea (FT4, TSH), parathyroidea (PTH, kalcium), muskelenzymer (CK, evt. isoenzymer) og glukose

Andre undersøgelser

  • EMG-registrering
    • Viser affektion af motoriske forhornsceller. Omfattende fibrillationer og fascikulationer, som tegn på aktiv denervering
    • Nerveledningshastighed er normal
  • MR bruges for at udelukke spondylotisk myelopati og tumores i spinalkanalen

Hvornår skal patienten henvises?

  • På mistanke

Behandling

Behandlingsmål

  • Bremse sygdomsprogression
  • Lindre gener

Generelt om behandlingen

  • Det findes ingen kausal behandling for ALS
  • De problemer patienten møder, efterhånden som sygdommen skrider frem, er mange og sammensatte, og stiller krav til tværfaglighed16,17,18
  • Der findes hospitalsbaserede tværfaglige ALS teams
  • Derudover har rehabiliteringscenter for muskelsvind en professionel vejledning samt en patientorganisation (Muskelsvindsfonden)
  • Sygdomsmodificerende behandling

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Patienten bør forsøge at leve et normalt liv så længe som muligt
  • Fysioterapi er vigtig for at opretholde funktionsniveauet længst muligt og modvirke kontrakturer
  • Rådgivning om madlavning kan være nyttig. Moset mad og ernæring i væskeform kan blive aktuelt
  • Rehabiliteringscenter for muskelsvind tilbyder vurdering og besøg i hjemmet mhp iværksættelse af støttefunktioner af praktisk og social karakter

Medicinsk behandling

Medicin

  • Glutamathæmmeren riluzol
    • Kan forlænge initialfasen af sygdommen, og er vist at give 2-3 måneders øget livslængde hos patienter med bulbær affektion (Ia)21
    • Dosering tbl 50 mg: 1 tbl. morgen og aften. Startes af specialist i neurologi
  • Antikolinergika
    • Kan reducere spytsekretion, men gør samtidig spyttet tykkere og vanskeligere at få op

Anden behandling

  • Ergo- og fysioterapi
  • Mekaniske hjælpemidler som kørestol, skinner, nakkestøtte og trappelift
  • Vurdering i hjemmet tilbydes fra rehabilliteringscenter for muskelsvind
  • Logopædisk behandling kan kompensere for talebesvær en tid. Efterhånden bliver det ofte nødvendigt at kommunikere ved hjælp af elektroniske hjælpemidler22
  • Nasal sonde eller perkutan endoskopisk gastrostomi kan benyttes ved udtalt synkebesvær23
  • Respiratorisk regelmæssig vurdering
    • De fleste dør af respirationssvigt
    • Behandles bedst med korttidsvirkende benzodiazepiner (lorazepam) eller morfin24
    • Symptomer på kronisk nokturnal hypoventilation som forstyrret søvn og træthed om dagen, kan opstå måneder til år før der opstår terminal respirationssvigt og påvirke livskvaliteten betydeligt
    • Evt. slimløsende, N-acetylcystein kan have nogen effekt
  • Depression?
    • Nogle har behov for antidepressiv behandling25
  • Patologisk latter eller gråd?
    • Optræder hos op til 50%
    • Det er ingen stemningsforstyrrelse, men en unormal præsentation af affekt, hvilket kan være meget forstyrrende i sociale situationer
    • SSRI i lille dosis eller TCA
  • Muskelkramper, fascikulationer og spasticitet
    • Fysioterapi og/eller antispasmodika1
  • Smerte
    • Op til 70% af patienterne med ALS klager over smerter26
    • Oftest muskuloskeletale
    • Behandling: fysioterapi og typisk håndkøbsanalgetika
  • Tryksårsprofylakse27
  • Terminalfasen
    • I et studie af 171 patienter med ALS døde mere end 90% på en fredelig måde, de fleste mens de sov, og ingen kvaltes28
    • Uro og tegn på dyspnø anbefales behandlet med morfin peroralt, subkutant eller intravenøst
    • Angst kan behandles med lorazepam eller midazolam. Dosen øges, indtil tilfredsstillende effekt opnås29
    • I følge en metaanalyse er der praktisk talt ingen risiko for at forkorte livet med disse tiltag24

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Jævnt forløb uden mærkbare svingninger. Gennemsnitlig levetid er ca. 3 år ved progressiv bulbær parese
  • Ved lettere former, hvor hovedsagligt nedre motorneuron er angrebet, kan patienten leve i mange år med sygdommen

Komplikationer

  • Recidiverende lungeinfektioner som følge af svigtende lungefunktion
  • Kontraktur
  • Decubitus

Prognose

  • Sygdommen har en dårlig prognose
  • Patienterne bliver over tid sengeliggende og afhængig af pleje
  • Gennemsnitlig levetid efter at diagnosen er stillet er 3 år, men med betydelige variationer
  • Indikatorer på dårlig prognose
    • Høj alder ved sygdomsstart, lav forceret vital kapacitet (FVC), kort tid fra første symptom til kontakt med sundhedsvæsenet og bulbær start30

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Støtteforeninger
  • Sygdommen betragtes i forsikringssammenhæng som kritisk sygdom
  • Respiratorbehandling bør i sene stadier af sygdommen diskuteres med patienten og de pårørende

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Opfølgning

Plan

  • Opfølgningen er omfattende og kræver tværfaglig tilgang. Der findes spredt i landet ALS teams, der varetager behandling.

Dokumentation

Behandling

  • Riluzole (Ia)21
    • Riluzole 100 mg daglig øger overlevelsen med ca. to måneder
    • Flere studier behøves for at klargøre effekten hos ældre patienter over 75 år og hos dem med mere avanceret sygdom

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Centrale kildeværk
    • Mitchell JD, Borasio GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2007; 369: 2031-41.
    • Aarli JA. Amyotrofisk lateralsklerose - lys i enden av tunnelen? Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2976.
  • Gradering af anbefalingerne
    • Mange af terapi anbefalingerne har væet genstand for metaanalyser, men originalstudierne er ofte af lav kvalitet

Referencer

  1. Mitchell JD, Borasio GD. Amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2007; 369: 2031-41. PubMed
  2. Aarli JA. Amyotrofisk lateralsklerose - lys i enden av tunnelen? Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 2976. PubMed
  3. Shaw PJ. Motor neurone disease. Clinical review. BMJ 1999; 318:1118-21. BMJ
  4. Armon C. Environmental risk factors for amyotrophic lateral sclerosis. Neuroepidemiology 2001; 20: 2-69. PubMed
  5. Mitchell JD. Amyotrophic lateral sclerosis: toxins and environment. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord 2000; 1: 235-50. PubMed
  6. Chio A, Benzi G, Dossena M, Mutani R and Mora G. Severely increased risk of amyotrophic lateral sclerosis among Italian professional football players. Brain 2005; 128: 472-6. PubMed
  7. World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases, El Escorial revisited: revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis http://www.wfnals.org/guidelines/1998elescorial/elescorial1998.htm (accessed Feb 18, 2007).
  8. Brooks, BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL, for the World Federation of Neurology Research Group on Motor Neuron Diseases. El Escorial revisited: Revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. ALS and other motor neuron disorders 2000 ; 1: 293–299.
  9. Gordon PH, Cheng B, Katz IB, et al. The natural history of primary lateral sclerosis. Neurology 2006; 66: 647-53. Neurology
  10. Kennedy WR, Alter M and Sung JH. Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset: a sex-linked recessive trait. Neurology 1968; 18: 671-80. Neurology
  11. van Schaik IN, van den Berg LH, de Haan R and Vermeulen M. Intravenous immunoglobulin for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev, issue 2, 2005. Cochrane
  12. Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E and Léger JM. Immunosuppressant and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2005. Cochrane
  13. Hillel AD, Miller RM, Yorkston K, McDonald E, Norris FH and Konikow N. Amyotrophic lateral sclerosis severity scale. Neuroepidemiology 1989; 8: 142-50. PubMed
  14. Appel V, Stewart SS, Smith G and Appel SH. A rating scale for amyotrophic lateral sclerosis: description and preliminary experience. Ann Neurol 1987; 22: 328-333. PubMed
  15. ALS CNTF treatment study (ACTS) phase I-II study group, The amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale: assessment of activities of daily living in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Arch Neurol 1996; 53: 141-7. PubMed
  16. Leirvik A, Liverød M, Holmøy T. Livskvalitet hos pasienter med amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2520-2. Tidsskriftet
  17. Holmøy T, Worren T. Kommunikasjonshjelpemidler ved amyotrofisk lateral sklerose. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2523-5. Tidsskriftet
  18. Borasio GD, Voltz R and Miller RG. Palliative care in amyotrophic lateral sclerosis. Neurol Clin 2001; 19: 829-47. PubMed
  19. Mitchell JD, Wokke JH and Borasio GD. Recombinant human insulin-like growth factor I (rhIGF-I) for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2002. Cochrane
  20. Bongioanni P, Reali C and Sogos V. Ciliary neurotrophic factor (CNTF) for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev, issue 3, 2004. Cochrane
  21. Miller R, Mitchell J, Lyon M and Moore D. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND). Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2007. Cochrane
  22. Kubler A, Nijboer F, Mellinger J, et al. Patients with ALS can use sensorimotor rhythms to operate a brain-computer interface. Neurology 2005; 64: 1775-7. Neurology
  23. Kasarskis EJ, Scarlata D, Hill R, Fuller C, Stambler N and Cedarbaum JM. A retrospective study of percutaneous endoscopic gastrostomy in ALS patients during the BDNF and CNTF trials. J Neurol Sci 1999; 169: 118-25. PubMed
  24. Sykes N and Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life. Lancet Oncol 2003; 4: 312-8. PubMed
  25. Rabkin JG, Albert SM, Del Bene ML, et al. Prevalence of depressive disorders and change over time in late-stage ALS. Neurology 2005; 65: 62-7. Neurology
  26. Oliver D. The quality of care and symptom control: the effects on the terminal phase of ALS/MND. J Neurol Sci 1996; 139 (suppl): 134-6.
  27. Newrick PG and Langton-Hewer R. Pain in motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985; 48: 838-40. PubMed
  28. Neudert C, Oliver D, Wasner M and Borasio GD. The course of the terminal phase in patients with amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 2001; 248: 612-6. PubMed
  29. O'Brien T, Kelly M and Saunders C. Motor neurone disease: a hospice perspective. BMJ 1992; 304: 471-3. BMJ
  30. Haverkamp LJ, Appel V and Appel SH. Natural history of amyotrophic lateral sclerosis in a database population: validation of a scoring system and a model for survival prediction. Brain 1995; 118: 707-19. PubMed
  31. Seljeseth YM, Vollset SE, Tysnes OB. Increasing mortality from amyotrophic lateral sclerosis in Norway? Neurology 2000; 55: 1262-6. Neurology
  32. Ince PG and Codd GA. Return of the cycad hypothesis: does the amyotrophic lateral sclerosis/parkinsonism dementia complex (ALS/PDC) of Guam have new implications for global health? Neuropathol Appl Neurobiol 2005; 31: 345-53. PubMed
  33. Rosen DR, Siddique T, Patterson D, et al. Mutations in Cu/Zn superoxide dismutase gene are associated with familial amyotrophic lateral sclerosis. Nature 1993; 362: 59-62. PubMed
  34. Orrell RW, Lane RJ and Ross M. Antioxidant treatment for amyotrophic lateral sclerosis/motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2005. Cochrane
  35. Colman E, Szarfman A, Wyeth J et al. An evaluation of a data mining signal for amyotrophic lateral sclerosis and statins detected in FDA’s spontaneous adverse event reporting system. United States Food and Drug 2008; : DOI: 10.1002/pds.1643. PubMed
  36. Brooks BR, Thisted RA, Appel SH, et al. Treatment of pseudobulbar affect in ALS with dextromethorphan/quinidine: a randomized trial. Neurology 2004; 63: 1364-70. Neurology
  37. Veldink JH, Wokke JH, van der Wal G, Vianney de Jong JM and van den Berg LH. Euthanasia and physician-assisted suicide among patients with amyotrophic lateral sclerosis in the Netherlands. N Engl J Med 2002; 346: 1638-44. NEJM
  38. Silani V, Cova L, Corbo M, Ciammola A, Polli E. Stem-cell therapy for amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 2004; 364: 200-02.

Fagmedarbejdere

  • Nanna Witting, afdelingslæge, ph.d., Neurologisk Klinik, Rigshopspitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 08.11.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 08.11.2010