• Nyrer og urinveje
  •  : Symptomer og tegn
  •  : Akutte flankesmerter
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Akutte flankesmerter

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akutte flankesmerter

Basisoplysninger

Definition

  • Smerter eller ubehag lokaliseret til flanken

Forekomst

  • Forholdsvis almindelig årsag til henvendelse hos lægevagten

Diagnostisk tankegang

Alle

  • Urinvejssten, urinvejsinfektion, galdesten, intraabdominal inflammation eller blødning (appendicitis, diverticulitis, extrauterin graviditet etc.) facetledssyndrom og muskelspasmer

Småbørn

  • Flankesmerter er usædvanligt, småbørn har oftere diffuse abdominalsmerter
  • Appendicitis og ileus?
  • Urinvejsinfektion

Unge voksne

  • Tænk appendicitis
  • Hos piger kan forklaringen være
    • Dysmenoré
    • Abort
    • Ovulationssmerter
    • Ektopisk svangerskab
    • Colon irritabile
    • Urinvejsinfektion

Voksne

  • Ureterkolik og galdesygdom er det hyppigste
  • Ektopisk svangerskab
  • Colon irritabile
  • Urinvejsinfektion
  • Aortaaneurisme
  • Pleuritis

Gamle

  • Galdesygdom, divertikulitis og ileus

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Akutte symptomer som hyppigt medfører lægevagtkontakt

Diagnostiske faldgruber

  • Muskel og knoglesmerter fra niveau Th 10-12

ICPC-2

ICD-10

  • N23 Nyrekolik UNS
  • R10 Smerter i bughule og bækken
    • R10.0 Akutte mavesmerter
    • R10.1 Mavesmerter lokaliseret til øvre abdomen
    • R10.2 Mavesmerter lokaliseret til bækken og bækkenbund
    • R10.3 Mavesmerter lokaliseret til anden del af nedre abdomen

Differentialdiagnoser

Nyresten, uretersten

  • Hyppigst i aldersgruppen 30-50 år. 75 % er mænd
  • Intense, turevise smerter, kan stråle til ryg/lyske/skrotum/labia, undertiden hyppig vandladning, uro, kvalme, evt. opkastninger
  • Smerterne kan komme hurtigt og forsvinde hurtigt, hvis stenen flytter sig
  • Bankeøm over nyrelogen, mikro- eller makroskopisk hæmaturi
  • Diagnosen bekræftes ved passage af sten, tom-CT af urinvejene, ultralyd

Galdesten

  • Både hos yngre, midaldrende og ældre; kvinder tre gange så hyppig som mænd
    • Særligt hvis overvægtig og haft flere svangerskab
  • Episoder med vedvarende smerter af timers varighed, i tillæg anfald med intense koliksmerter af minutters varighed, som regel lokaliseret under h. kostalbue, evt. udstråling bag i ryggen eller til h. skulder, evt. kvalme og opkastninger
  • Få eller ingen gener når der ikke er anfald
  • Under anfald urolig patient, palpations- og perkussionsøm under h. kostalbue
  • Feber tyder på kolecystitis
  • Diagnosen stilles ved ultralyd, evt. ERCP

Pyelonefritis, øvre urinvejsinfektion

  • Pyogen infektion af nyreparenkym og nyrebækken som opstår akut, evt. kronisk tilstand
  • Hurtig symptomdebut med kulderystelser og feber. Påvirket almentilstand, flankesmerter, kvalme og opkastning. Ca. 1/3 har symptomer på nedre urinvejsinfektion
  • Diagnosen stilles på grundlag af sygehistorie, påvisning af pyuri og evt. forhøjet CRP
  • De vigtigste diagnostiske holdepunkter for pyelonefrit er:
    • Feber, smerter og bankeømhed over nyrelogerne
    • Pyuri evt. med hvide blodlegemecylindre og proteinuri og positiv dyrkning af bakterier i urinen
    • Forhøjet CRP, leukocytose

Appendicitis

  • Oftest i alderen 10-30 år
  • Sygehistorie indtil 48 timer
  • Overgang fra diffuse til lokaliserede smerter i h. fossa iliaca (McBurney), let/moderat feber, ileussymptomer
  • Forbigående pludselig lindring kan være et perforationstegn
  • Peritonitfund, lokaliseret direkte og indirekte palpationsømhed, evt. positivt psoastegn

Ekstrauterin graviditet

  • Ektopisk graviditet
  • Implantation af befrugtet æg udenfor uterinhulen
  • Symptomtriade med smerte, udeblevet menstruation og sparsom vaginalblødning - gravid 6-8 uger, positiv HCG-test
  • Disponerende faktorer er tidligere tubaoperation, ektopisk graviditet, salpingitis eller appendicitis; graviditet som følge af in vitro fertilisering eller ovulationsinduktion; høj alder
  • Smerten er som regel lokaliseret, men kan være diffus eller bilateral
    • Før ruptur er smerten ofte vag og med kolikpræg
    • Ved ruptur forværres den akut og kan blive meget intens
    • Truende shock ved ruptur eller placentaløsning
  • Diagnosen bekræftes ved påvisning af svangerskab udenfor livmoderen ved ultralyd, laparoskopi eller kirurgi

Pankreatitis, akut

  • Alkoholmisbrug, galdesten?
  • Smerter midt i maven, stråler bag i ryggen evt. op i venstre skulder. Patienten foretrækker ofte at sidde foroverbøjet
  • Obs. peritonitfund, i alvorlige tilfælde shockudvikling
  • Lipase og amylase forhøjet
  • På sygehus udredes med ultralyd, rtg. oversigt abdomen, evt. abdominal CT, evt. ERCP

Divertikelsygdom

  • Ældre mennesker, ofte kendt divertikulose, evt. tidligere colon irritabile eller obstipations-gener
  • Divertikulose er sædvanligvis asymptomatisk, men der kan være afføringsændringer og luftgener
  • Ved divertikulitis foreligger smerter, feber, ofte venstresidig "appendicit", evt. ileussymptomer
  • Kan give peritonitfund

Colon irritabile

  • Børn og unge, mens ses i alle aldersklasser
  • Recidiverende gener i form af
    • Vekslende afføringsforstyrrelser
    • Knibesmerter i nedre del af abdomen. Men smerterne kan sidde i hele abdomen og være både murrende, knib- og koliklignende
    • Meteorisme/andre luftgener
    • Lindring ved defækation og luftafgang
  • Afebril, ikke tegn til peritonitis

Hydronefrose

  • Dilatation af nyrebækken og calyces ud over den normale kapacitet på 3-10 ml. Ofte reduktion af nyreparenkymet
  • Kan forekomme i alle aldersgrupper
  • Forårsaget af obstruktion nedenfor nyrebækkenet, hyppigst er konkrement
  • Ofte sparsomme smerter, men flankesmerter forekommer, kan være tegn på nyresvigt. Ledsagende urinvejsinfektion med pyuri og feber er ganske vanlig
  • Udfyldning i afficeret flanke kan forekomme, specielt hos spædbørn og børn
  • Tilstanden påvises ved ultralyd

Andre

  • Svulster kan give symptomer på urinvejsobstruktion
  • Ileus
  • Hernie
  • Aortaaneurisme
  • Pleurit (sjælden årsag)

Sygehistorie

Centrale elementer

Feber, nedre urinvejssymptomer og urinfund?

  • Tyder på øvre urinvejsinfektion
  • Tænk på spredning opadtil i urinvejene og en eventuel pyelonefritis (især ved høj feber)
    • Gælder ikke gamle og spædbørn

Koliksmerter eller konstante smerter?

  • Obstruktion af ureter giver sædvanligvis turevise smerter
  • Akut kolecystitis og galdestensmerter er ofte mere konstante

Kendt stensygdom?

  • Recidiv er hyppig

Tidligere akut kolecystitis?

  • 30-40 % af patienter som ikke er blevet kolecystektomeret, vil få recidiv inden 1-2 år

Fedtintolerance?

  • Tyder på galdevejssygdom

Højresidige smerter?

  • Vær særlig opmærksom på:
    • Galdesten og kolecystitis
    • Appendicitis
    • Gynækologisk tilstand

Venstresidige smerter?

  • Vær specielt opmærksom på:
    • Akut pankreatitis
    • Divertikelsygdom
    • Gynækologisk tilstand

Klinisk undersøgelse

Generelt

Inspektion

  • Huden inspiceres for traumer
  • Evt. synlige hævelser eller indtrækninger
  • Hernie kan undersøges samtidig med, at man beder patienten om at hoste

Perkussion

  • Kan påvise opfyldninger som overfyldt urinblære, forstørret lever, tumores

Auskultation

  • Tarmlyde
  • Stenoselyde fra kar

Palpation

  • Forstørret lever, ømhed ved nedre leverkant ved kolecystitis
  • Bræthårdt abdomen ved peritoneal irritation tyder på svær infektion evt. ulcus perforans
  • Bankeømme nyreloger ved pyelonefritter, hydronefrose og urolithiasis (let banken først, evt. palpation)

Specielt

Courvoiser's tegn

  • Hvis galdevejsobstruktion er forårsaget af galdesten, vil den stenfyldte og fibrotiske galdeblære ikke forstørres
  • Har obstruktionen andet ophav (f.eks. kræft i pankreashovedet), vil galdeblæren forstørres og blive palpabel nedenfor leverkanten

Rektaleksploration

  • Forstørret prostata?
  • Rektumkræft?

Gynækologisk undersøgelse

  • Ektopisk svangerskab?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Urinprøver

  • Bakterier, protein, blod
  • Mikroskopisk hæmaturi uden andre urinfund tyder på stensygdom. Sensitivitet > 90%
  • HCG hos fertile kvinder

Blodprøver

Andre undersøgelser

  • Rtg. oversigt abdomen?
  • Ultralyd?

Spiral-CT

  • Evt. rtg. oversigt urinveje og ultralyd først
  • Spiral-CT af abdomen er standardundersøgelse ved flankesmerter, mistanke om nyresten og usikker diagnose
  • En CT kan være værdifuld også i de første timer efter, at smerteanfaldet har givet sig, men obs - kan udløse anfald
  • Påvisning af stase i urinveje er diagnostisk for sten/anden obstruktion
  • Intravenøs urografi anvendes ikke mere

Tiltag og råd

Henvisninger

Til røntgen

  • Rtg. oversigt abdomen, ultralyd

Indlæggelser

  • Akut abdomen
  • Mistanke om urinvejssten
  • Feber og mistanke om uretersten
  • Feber, langvarig opkast, dehydrering
  • Ensidige koliksmerter som varer mere end 72 timer
  • Usikker diagnose
  • Mangelfuld smertelindring
  • Manglende mulighed til opfølgning og observation

Råd

Opfølgning

  • Patienten må følges op, indtil årsagen til flankesmerter er afdækket, eller patienten er rask
  • Tænk især på akut kolecystitis som kan have meget høj recidivtendens

Illustrationer

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Hvornår kontakte læge igen?
  • Spise og drikke (cave ved nyresten)?
  • Følge temperatur
  • Smertestillende, hvornår og hvad?

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  • Axford J. Medicine. London: Blackwell Science, 1996
  • Berkow R. The Merck Manual of diagnosis and therapy. Merck Research Laboratories, Rahway NJ, 1992
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998

Fagmedarbejdere

  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Svend Strandgaard, overlæge, dr. med. nefrologisk afd. B, Herlev Hospital

Datoer

  • Publiceret: 06.03.2009
  • Seneste faglige revidering: 19.04.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 19.04.2012