• Obstetrik
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Abruptio placentae
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Abruptio placentae

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Abruptio placentae

Basisoplysninger

Definition

  • Abruptio betyder løsrivelse på latin
  • Moderkageløsning
  • For tidlig løsning af normal implanteret placenta fra livmodervæggen før fødslen1

Forekomst

  • Incidens
    • Det antages, at 1-4% af alle graviditeter kompliceres af større eller mindre placentaløsning
    • Abruptio placentae er den mest almindelige årsag til alvorlig vaginal blødning og forekommer i ca. 1% af alle graviditeter
    • Placentaløsning i så svær grad at fostret er truet, optræder i 1 ud af 500 fødsler
    • I Norge har der været en reduktion i andelen af graviditeter med abruptio placentae (moderkageløsning) siden begyndelsen af 1990 (8 per 1000 i 1990 og 4.0 per 1000 i 2006). Dette kan hænge sammen med, at der er færre gravide som ryger, eftersom rygning er en risikofaktor for abruptio. En anden mulighed er, at nogle abruptio-tilfælde registreres som ”koagler”2
  • Tidspunkt
    • Omtrent halvdelen af alle placentaløsninger sker under fødslen
    • Ca. 50% af fødslerne på grund af placentaløsning sker før 37 gestationsuger, som per definition betyder fødsel af præmaturt barn3
  • Neonatal død forekommer i 10-30% af tilfældene4

Ætiologi og patogenese

  • Placentaløsning starter med blødning ind i decidua basalis (laget udenfor myometriet) med dannelse af desidualt hæmatom. Dette disponerer yderligere til spaltning og blødning, samt kompression og destruktion af placentarvæv
  • Årsagen til den initiale placentablødning kendes ikke, men skyldes mest sandsynligt ruptur af et svagt blodkar

Disponerende faktorer

  • Maternel hypertension ses hyppigt4,5
  • Alvorlig præeklampsi
    • Risikoen for abruptio i efterfølgende graviditeter er omtrent fordoblet, hvis der har været præeklampsi i første graviditet (odds ratio 1,9)6
  • Abruptio placentae i tidligere graviditeter
    • 10% risiko efter én abruptio
    • 25% efter to
  • Væksthæmmet foster6
  • Tidligere kejsersnit7
  • Cigaretrygning
  • Større traumer
    • Blandt 436 patienter med abruptio placentae på Rigshospitalet i Oslo var traumer mulig årsag i 19 (4,4%)8
  • Polyhydramnions med hurtig dekompression
  • Kort navlesnor
  • Ydre vending
  • Præterm vandafgang (PPROM)
  • Pludselig dekompression efter ruptur af fosterhinderne eller fødsel af første tvilling kan udløse løsning af placenta9

ICPC-2

ICD-10

  • O45 For tidlig løsning af moderkage (Abruptio placentae praematura)
    • O45.0 For tidlig partiel løsning af moderkage med koagulationsdefekt
    • O45.8 Anden form for for tidlig løsning af moderkage
    • O45.9 For tidlig løsning af moderkage uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Abruptio placentae er primært en klinisk diagnose
  • Smertefuld vaginalblødning og øget uterintonus er det klassiske sygdomsbillede

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Smertefuld vaginalblødning i kombination med uterin ømhed og irritabilitet eller kontraktion, rygsmerter
  • Hvis kvinden er i fødsel, vil der ofte være smerter også mellem veerne
  • Der ses ikke altid vaginalblødning i begyndelsen
  • Der kan ses hyperaktivitet af fostret
  • Blødningen
    • Kan foregå fuldstændig eller delvis okkult, eller den kan være lys, mørk eller tilblandet fostervand
    • Chok kan udvikles hurtigere end forventet i forhold til den ydre blødningsmængde
  • Dissemineret intravaskulær koagulation
    • Sygdomsbilledet kan præges af denne komplikation, som indtræder hos ca. 10%
  • Andre forløbsformer
    • Abruptio placentae kan også starte som præterm fødsel, væksthæmning og intrauterin fosterdød10
    • En kronisk form for placentaløsning kan vise sig som gentagne vaginalblødninger med episodiske smerter og kontraktioner11

Kliniske fund

  • Uterus er irritabel, spændt og fundus er øm ved palpation
  • Blødningen er ikke altid synlig. Blod ses i 80% af tilfældene, og er som regel mørkerød
  • Ved skjult indre blødning kan tiltagende fundushøjde af og til give mistanke om diagnosen
  • Tegn til præchok og circulationskollaps kan herefter indtræde

Andre undersøgelser

På sygehus

  • Ultralydsundersøgelse gøres på hospitalet for at udelukke placenta prævia
  • I et studie, hvor man undersøgte for placenta prævia omkring uge 24, fandt man, at ultralyd på dette tidspunkt var en usikker undersøgelse til at afdække abruptio placentae12
    • Akut opståede blodkoagler og placenta giver begge kraftigt ekko på ultralyd og er vanskelige at adskille fra hinanden

Hvornår skal patienten henvises?

  • Blødninger i sidste del af graviditeten skal føre til henvisning til specialafdeling, hvor der er øjeblikkelig hjælp

Behandling

Behandlingsmål

  • Forhindre yderligere livstruende komplikationer hos mor og barn

Generelt om behandlingen

  • Store løsninger
    • Hvis fostret er i live, vil store blødninger næsten altid være indikation for kejsersnit, men indikationen for sectio kompliceres, hvis der udvikles DIC-syndrom
    • Ved fosterdød induceres vaginal fødsel ved amniotomi og oxytocininfusion13
  • Ved mindre løsning
    • Kan man observere over et stykke tid, men almindeligvis vil man forløse operativt, hvis gestationsalderen er 35-36 uger
  • Kronisk løsning
    • Gentagne ultralydsundersøgelser og hyppige svangrekontroller i tredje trimester er nødvendige, på grund af risikoen for uteroplacentært svigt og yderligere løsning, som kan indtræde når som helst10
  • Dokumentation
    • Der findes ingen eksperimentelle studier, og viden om håndtering er derfor empirisk14

Tidlig behandling

  • Indebærer hurtig stabilisering af den maternelle kardiopulmonale status og vurdering af fostrets tilstand
  • Intravenøs væskebehandling
  • Forsinket håndtering kan være fatal for fostret, 30% af de perinatale dødsfald skete i løbet af de to første timer efter indlæggelse i et større patientmateriale15
  • Afgørende behandling bør aldrig forsinkes pga. ventetid på ultralyd, fordi undersøgelsen ikke er pålidelig i diagnostikken af abruptio12

Anden behandling

  • Maternel stabilisering
    • Kræver gentagne målinger af hæmatokrit og koagulationsstatus for at fastslå, om der foreligger dissemineret intravaskulær koagulation4
  • Tocolyse?
    • Er generelt kontraindiceret
    • Undtagen ved mindre partiel løsning før 34 gestationsuger, hvor tocolytika kan bruges til at nå at give kortikosteroider, som accelererer fostrets lungemodning16
  • Kejsersnit
    • Ustabil hjerteaktivitet hos fostret kræver hurtig fødsel, oftest kejsersnit11,17
    • I en undersøgelse fandt man, at et interval på 20 minutter eller mindre fra beslutningen blev taget og til barnet var forløst ved alvorlig placentaløsning, gav bedre neonatalt udfald for barnet17
  • Nogle gange indtræder løsningen i andet trimester, og operativ vaginal forløsning kan forsøges

Forebyggende behandling

  • Forekomsten af abruptio placentae kan reduceres ved at mindske forbruget af tobak, kokain eller amfetamin og grundig opfølgning af gravide med hypertension
  • Et studie har vist reduceret incidens af abruptio ved intrapartum behandling af præeklampsi ved brug af magnesiumsulfat18

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Kan opstå meget pludseligt
  • Kan inducere veer og fødsel

Komplikationer

Hos den gravide

  • Abruptio placentae er den mest almindelige årsag til DIC i graviditeten
    • Dette skyldes frigørelse af tromboplastin fra placenta11
    • Klinisk signifikant DIC komplicerer 10% af tilfældene og er oftere forbundet med fosterdød11
  • Hypovolæmisk chok og akut nyresvigt kan ses. Akut tubulær nekrose og Sheehans syndrom (post partum hypofysenekrose) kan indtræffe

Hos fostret

  • Betydelig risiko for hypoksi, hjerneskade og død
  • Femten procent af de levendefødte børn kan have alvorlige neurologiske skader

Prognose

For fostret

  • Perinatal mortalitetsrate som følge af for tidlig placentaløsning er høj
    • Den perinatale dødelighed ved abruptio placentae i Norge 1967-1991 var 324 per 1000 tilfælde, jævnt faldende gennem perioden fra 470 til 21719
  • 15% af tredje trimester dødfødsler kan tilskrives abruptio placentae

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animation

Opfølgning

Plan

  • Opfølgning på sygehuset

Hvad bør man kontrollere

Under sygehusopholdet

  • Maternel hæmodynamisk overvågning
  • Fosterovervågning
  • Gentagne målinger af Hct og koagulationsstatus
  • DIC "beredskab"

Illustrationer

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Centrale kildeværker
    • Flere har været benyttet
    • I forbindelse med opdatering af dokumentet har denne artikel været central: Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206.
  • Gradering af anbefalingerne
    • Generelt ligger kvaliteten på niveau 2 (god) til 3 (manglende)
    • Der findes få kvalitetsstudier som grundlag for behandlingsanbefalingerne ved abruptio placentae

Referencer

  1. Sakornbut E, Leeman L, Fontaine P. Late pregnancy bleeding. Am Fam Physician 2007; 75: 1199-206. AFP
  2. Folkehelseinstituttet. Flere keisersnitt. www.fhi.no. Sist oppdatert 15.10.2007.
  3. Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P, Dalaker K. The occurrence of placental abruption in Norway 1967-1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 222-8. PubMed
  4. Hladky K, Yankowitz J, Hansen WF. Placental abruption. Obstet Gynecol Surv 2002; 57: 299-305. PubMed
  5. Ananth CV, Oyelese Y, Yeo L, Pradhan A, Vintzileos AM. Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and potential determinants. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 191-8. PubMed
  6. Rasmussen S. Abruptio placentae - relationship with other placental dysfunction related conditions. Norsk Epidemiologi 2007; 17: 191-7. PubMed
  7. Getahun D, Oyelese Y, Salihu HM, Ananth CV. Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption. Obstet Gynecol 2006; 107: 771-8. PubMed
  8. Nilsen PA. On the aetiology and pathogenesis in premature separation of the normally implanted placenta. Norwegian Monographs on Medical Science. Oslo: Universitetsforlaget, 1968.
  9. Fleming AD. Abruptio placentae. Crit Care Clin 1991; 7: 865-75. PubMed
  10. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA 1999; 282: 1646-51. JAMA
  11. Witlin AG, Sibai BM. Perinatal and maternal outcome following abruptio placentae. Hypertens Pregnancy 2001; 20: 195-203. PubMed
  12. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21: 837-40. PubMed
  13. Burton R, Belfort MA. Etiology and management of hemorrhage. In: Dildy GA, Belfort MA, Saade GR, Phelan JP, Hankins GD, Clark SL, eds. Critical Care Obstetrics. 4th ed. Malden, Mass.: Blackwell Science, 2004: 298-311.
  14. Neilson JP. Interventions for treating placental abruption. Cochrane Database Syst Rev, issue 1, 2003. Cochrane
  15. Knab DR. Abruptio placentae: an assessment of the time and method of delivery. Obstet Gynecol 1978; 52: 625-9. PubMed
  16. Towers CV, Pircon RA, Heppard M. Is tocolysis safe in the management of third-trimester bleeding? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1572-8. PubMed
  17. Kayani SI, Walkinshaw SA, Preston C. Pregnancy outcome in severe placental abruption. BJOG 2003; 110: 679-83. PubMed
  18. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al., for the Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877-90. PubMed
  19. Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjø P, Dalaker K. Perinatal mortality and case fatality after placental abruption in Norway 1967 - 1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 229-34. PubMed
  • Bergsjø P, Maltau JM, Molne K, Nesheim B-I. Obstetrikk og gynekologi. 1. utgave, 2. opplag. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
  • Fleming AD. Abruptio placentae. Crit Care Clin 1991; 7: 865
  • Goodman JR. Antepartum Hemorrhage. In: Hacker and Moore (eds.). Essentials of obstetrics and gynecology. Phildadelphia: W.B. Saunders Company, 1998

Fagmedarbejdere

  • Anja Pinborg, 1. reservelæge dr.med., Gyn/Obst Klinik, Rigshospitalet, Københavns Universitet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo

Datoer

  • Publiceret: 25.05.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 17.06.2009