• Obstetrik
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Barselsfeber
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Barselsfeber

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Barselsfeber

Basisoplysninger

Definition

  • Betegnes også puerperal feber eller post partum feber
  • Temperatur over 38°C som optræder i løbet af de 10 første dage efter fødslen, undtagen i de første 24 timer efter fødslen
  • Tilstanden kan skyldes en række forhold, men infektion i livmoderen er den mest almindelige. Følgende betegnelser er synonymer på infektion i uterus:
    • Endometrit, endomyometrit

Forekomst

  • Infektionstilstande i barselsperioden afficerer 2-8 % af alle fødende

Ætiologi og patogenese

  • Omkring 70 % af infektionerne er blandingsinfektioner med både aerobe og anaerobe bakterier

Patogenese

  • Under fødslen og efter vandafgang er de naturlige beskyttelsesmekanismer mod indtrængning af bakterier i livmoderhulen sat ud af spil
  • Undersøgelser og CTG-overvågning med skalpelektrode bidrager sandsynligvis også til, at vaginale bakterier kommer ind i livmoderen
  • Kontraktioner under fødslen kan sprede bakterier fra amnionhulen til nærliggende lymfe- og blodkar
  • Selv om bakterier kan påvises i livmoderhulen hos de fleste fødende, er det kun et fåtal, som får en egentlig infektion, i de tilfælde spiller disponerende faktorer en vigtig rolle, se nedenfor
  • Sterile forhold inde i livmoderhulen reetableres fra tredje til fjerde uge post partum

Disponerende faktorer

  • Kejsersnit er den vigtigste risikofaktor for puerperal feber
  • Langvarig fødsel over 12 timer
  • Tidlig vandafgang
  • Gentagne vaginale undersøgelser
  • Brug af skalpelektrode
  • Chorioamnionit
  • Bakteriel vaginose
  • Anæmi
  • Større obstetrisk traume i cervix eller vagina
  • Intrauterin palpation pga. mistanke om retineret væv eller fastsiddende placenta

ICPC-2

ICD-10

  • O85 Barselsfeber
  • O86 Andre infektioner i barselsperioden
    • O86.0 Sårinfektion efter obstetrisk indgreb
    • O86.1 Anden infektion i fødselsvejen efter fødsel
    • O86.2 Urinvejsinfektion i barselsperioden
    • O86.3 Anden urogenital infektion i barselsperioden
    • O86.4 Feber i barselsperioden uden kendt årsag
    • O86.8 Anden infektion i barselsperioden

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Barselsfeber er som udgangspunkt en betegnelse for alle tilstande, som giver feber i barselperioden, uden at der er angivet en definition
  • Diagnosen endometrit er baseret på fund af uterinømhed, feber, ildelugtende udflåd og mathed
  • Laboratorieprøver kan være en hjælp til at bekræfte diagnosen og udelukke andre årsager til feber

Differentialdiagnoser

  • Endometrit
  • Pyelonefrit
  • Mastit
  • Brystspænding - kan give lette feberepisoder hos nogle
  • Lungekomplikationer
  • Sårinfektion
    • Efter kejsersnit
    • I episiotomien
    • I spontant opståede rifter
  • Thromboflebit
    • Septisk bækkenthromboflebit
    • Thromboflebit i underekstremiteterne

Sygehistorie

  • Feber i barselstiden
  • Vil afhænge af årsagen

Endometrit

  • Feber og kuldegysninger, som kommer nogle dage efter fødslen, oftest 2.-3. dag
  • Mathed
  • Smerter og ømhed i nedre del af maven
  • Ildelugtende udflåd

Centrale spørgsmål

  • Har patienten symptomer eller tegn på ikke-bækken årsag til barselsfeber?
    • F.eks. pyelonefrit, mastit, lungebetændelse
  • Hvordan foregik fødslen?
    • Patienter, som er blevet forløst ved kejsersnit, har meget større risiko for sårinfektion.
  • Hvornår fødte patienten?
    • Sent indsættende endometrit er normalt forårsaget af Chlamydia trachomatis
  • Hvis patienten fødte vaginalt, forelå der risikofaktorer for endometrit som:
    • Langvarig fødsel?
    • Tidlig vandafgang?
    • Brug af skalpelektrode?
    • Chorioamnionit?

Kliniske fund

  • Patienten er normalt ikke påfaldende syg
  • Feber
  • Uterinsmerter og palpationsømhed
  • Ildelugtende udflåd
  • Foreligger hypotension og takykardi kan det være tegn på sepsis eller ruptur af en bækkenabsces

Selektiv fysisk undersøgelse

  • Brysterne
    • Tegn på mastit som ømhed, hårdhed, erythem?
  • Ryggen
    • Flankeømhed som ved pyelonefrit?
  • Abdomen
    • Ømhed som ved ukompliceret endometrit?
    • Tegn på betændelse i kirurgiske incisioner?
      • Erythem, induration, siven af purulent væske
    • Tegn til peritonit?
      • Defence, direkte trykømhed og indirekte slipømhed
  • Bækken og genitalia
    • Ydre genitalia og vagina
      • Ømhed i episiotomi eller rifter, erythem, induration, siven af purulent væske
    • Cervix
      • Er som regel normal, men ildelugtende udflåd kan tømme sig ud fra uterus
    • Uterus og adnexae
      • Smerter og palpationsøm uterus ved endometrit
  • Underekstremiteter
    • Tegn på thromboflebit eller venetrombose?

Supplerende undersøgelser

  • Blodstatus med Hb, SR, CRP, leukocytter
    • Forhøjede værdier af SR, CRP og leukocytter ved infektion
  • Urinundersøgelse og urindyrkning med henblik på infektion
    • Obs risikoen for forurening fra vaginalt udflåd
    • Hvide blodlegemecylindre er diagnostisk for pyelonefrit
  • Bakteriologi af sårsekret
    • Ætiologisk agens
      • Gruppe A streptokokker, stafylokokker, anaerobe og gramnegative, intestinale stavbakterier
  • Bloddyrkning, hvis patienten er meget medtaget

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
    • Kan være aktuelt for at udrede, om der foreligger en bækkenabsces.
  • CT
    • Kan være nyttig hos patienter, som ikke responderer på antibiotika, hvor ultralyd er negativ.
      • Kan påvise "skjulte" abscesser
      • Kan påvise thromber ved septisk bækkenthromboflebit
  • Eksplorativ laparoskopi eller laparotomi på specielle indikationer

Behandling

Behandlingsmål

  • Sanere infektion

Generelt om behandlingen

  • Antibiotika
    • Ved endometrit peroral antibiotikabehanding med Pivampicillin og Metronidazol.
    • Ved mistanke om retineret væv, svært påvirket med høj feber eller manglende effekt af peroral behandling indlægges med henblik på intrvenøs behandling med antibiotika.

Medicinsk behandling

Antimikrobiel behandling på sygehus 1

  • Ved ukendt mikrobe og alvorligt forløb
    • Cefuroxim 1,5 gram x 3 i.v. og Metronidazol 500 mg x 3 i.v. (eller suppositorier) evt. suppleret med aminoglykosid (Gentamycin) 240 mg x 1 i.v. (Serum-Gentamycin måles på tredje behandlingsdag, hvis behandlingen skal fortsætte ud over 2 døgn)
  • Ved mindre alvorlige forløb
    • Amoxicillin 500-750 mg x 3 p.o.
    • Metronidazol 500 mg x 3 supp.
  • Alternativt til Cefalosporin
    • Clindamycin 600 mg x 3 i.v. eller Ampicillin 1 gram x 4 i.v.
  • NB: 3-7% af penicillinallergikere har krydsallergi over Cefalosporin
  • Behandlingstid er 7-10 dage
  • Behandlingen justeres efter svar på dyrkning og resistensundersøgelse. Ved manglende respons på initielle antibiotikabehandling efter 48 til 72 timer anbefales skift af antibiotikabehandling på mistanke om resistente bakterier

Septisk bækkenthromboflebit

  • Lavmolekylært heparin
    • Dalteparin 100 IE/kg kropsvægt hver 12. time eller 200 IE/kg hver 24. time
      • Evt. Enoxaparin 1 mg/kg kropsvægt hver 12. time
      • Evt. Tinzaparin 175 IE/kg kropsvægt hver 24. time
    • Behandlingen gives i 5-7 dage, seponeres først når terapeutisk effekt af warfarin er opnået (INR > 2,8)
  • Antikoagulationsbehandling er både diagnostisk og terapeutisk
    • Patienter med septisk bækkenthromboflebit responderer med hurtig bedring over 2-3 dage
    • Hvis bedring i tilstanden ikke indtræder, bør diagnosen revurderes
  • Efter vellykket heparinisering går patienten over på peroral warfarinbehandling
  • Total varighed af antikoagulationsbehandlingen bør være 10-14 dage

Forebyggende behandling

  • Antibiotika profylaktisk ved akut og planlagt kejsersnit

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Debuterer fra 24 timer til 10 dage efter fødslen
  • Afhænger af årsagen
  • Forløber som regel udramatisk

Komplikationer

  • Sepsis
    • Er en sjælden komplikation til endometrit
    • Oftest forårsaget af E. coli, Clostridium og Bacteroides
    • Stigende forekomst af sepsis med gruppe A streptokokker og alvorligt forløb kan ses
  • Septisk bækkenthromboflebit
  • Bækkenabsces
  • Sterilitet

Septisk bækkenthromboflebit

  • Skyldes en spredning af endometrit langs venerne, særlig ovarievenerne
  • Diagnosen er ofte vanskelig at stille
  • Vedvarende feber trods behandling med 2-3-stof antibiotikaterapi
  • Ofte virker patienten ikke særlig syg, men kan have febertoppe, som giver feberkurven et savtaksagtigt-mønster.
  • Sædvanligvis er der ingen eller milde/svage mavesmerter
  • Fundene ved abdominal og vaginal undersøgelse er svage og giver ingen mistanke om alvorlig sygdom
  • Diagnosticeres ved CT-scanning med kontrast

Prognose

  • Endometrit og andre årsager til barselsfeber er sjældent livstruende
  • Sepsis kan være livstruende

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

Animationer

Kilder

Referencer

  1. www.dsog.dk/sandbjerg/PUERPERALE%20INFEKTIONER%202007.pdf (3. april 2009) http://www.dsog.dk/sandbjerg/PUERPERALE%20INF...
  • Bergsjø P, Maltau JM, Molne K, Nesheim B-I. Obstetrikk. 3. reviderte utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2000.
  • DeCherney AH, Pernoll M (eds.). Craigo SD, Kapernick PS. Postpartum & Puerperal Infections. In: Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. Norwalk: Appleton & Lange, 1994.

Fagmedarbejdere

  • Anja Pinborg, overlæge, Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet, Københavns Universitet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 26.02.2009
  • Seneste faglige revidering: 27.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 30.01.2012