Fostervækst og vækstafvigelse

• Vækstafvigelse bedømmes som vægt i forhold til den forventede vægt givet ud fra graviditetens varighed
• AGA
  • Normalvægtigt barn (appropriate for gestational age - AGA)
• SGA
  • Lille i forhold gestationsalder (small for gestational age - SGA). Defineres som vægt under 10 percentilen ved den givne gestationsalder
• LGA
  • Stor i forhold til gestationsalder (large for gestational age - LGA). Vægt over 90 percentilen ved den givne gestationsalder
• Intrauterin væksthæmning
  • Ved intrauterine growth retardation (IUGR) forstås et foster, der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale. Ved SGA forstås et foster, der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller estimeret vægt ved en given gestationsalder. IUGR er altså et klinisk begreb, mens SGA er statistisk defineret

• Forekomsten af væksthæmning afhænger af, hvordan grænsen defineres. I de danske nationale guidelines anbefales en UL-estimeret fostervægt mindre end -2 standarddeviationer (SD) som cut-off for SGA, svarende til en skønnet vægt på mindre end -22 % i forhold til gennemsnitsvægten. Epidemiologiske data tyder dog på, at der allerede ved fødselsvægt mindre end -15 % er en gestationsalderafhængig øget risiko for dårligt udkomme¹
• I et dansk materiale er hyppigheden af SGA (defineret som under -22 %) fundet til 3.1 %²

• Det kliniske fosterskøn stagnerer eller symfyse-fundus (SF) målet er for lille
• Forudsætning for vurdering af væksthæmning er, at terminsberegningen ud fra sidste menstruation eller UL-skanning er korrekt
• For stort SF-mål kan skyldes tvillinger, fejl i terminsberegningen, stort foster eller polyhydramnions
• For lille SF-mål kan skyldes fejl i terminsberegningen, lille foster eller oligohydramnions
• Afvigende kurve kan skyldes væksthæmning
• En kurve, som stiger for hurtigt, kan skyldes tvillinger eller stort foster

Væksthæmning

• Vækstafvigelse bliver som regel opdaget ved klinisk fosterskøn eller SF-måling i forbindelse med rutinekontrol
• Den gravide mærker mindre liv eller kvinden synes, at "maven" er for lille
• SF-mål er en mindre følsom metode, mens gentagne ultralydsmålinger giver større sikkerhed

• Makrosomi, ved dårlig reguleret diabetes hos moderen
• Tvillinger
• Oligohydramnions eller polyhydramnions

• A94 Perinatal sygdom IKA Linkportalen
• W84 Svangerskab med høj risiko Linkportalen
• W92 Kompliceret fødsel med levendefødt barn Linkportalen

• O36 Svangerskab med andre abnorme tilstande hos foster
  • O36.5 Svangerskab med retarderet fostervækst
  • O36.6 Svangerskab med stort foster
• O40 Svangerskab med for meget fostervand

• Oftest er årsagen genetisk
• Dysreguleret diabetes mellitus hos mor kan føre til store børn med øget subcutan fedtaflejring (makrosomi)
• Overvægt hos mor øger også sandsynligheden for høj fødselsvægt⁶
• Fostre, som vejer mere end 4500 g, har større risiko for fødselsskade; specielt hypoksi, mekoniumaspiration, frakturer og/eller nerveskader. Dette skyldes risikoen for vanskelig forløsning herunder fastsiddende skuldre
• Mødrene risikerer kraftigere blødning efter fødslen og større skader i fødselsvejene

• Arv
  • Op til 70 % af de nyfødte, som er SGA, er små på grund af konstitutionelle faktorer (genetiske forhold, højde og vægt hos moderen)
  • Arvelige lidelser, kromosomanomalier (op til 20 %) og misdannelser
• Placentasvigt, infektioner og misdannelser
  • Kan være skyld i væksthæmning før 32. svangerskabsuger (tidlig væksthæmning)
• Rygning eller brug af rusmidler
  • Rygning hos mor er en vigtig faktor
  • Narkotika og alkohol
• Præeklampsi
  • I omkring 20 % af de SGA tilfælde, som starter tidligt, er præeklampsi skyld i lav fødselsvægt og infarkter i placenta
• Mors ernæringstilstand
  • Kun egentlige spiseforstyrrelser eller svær hyperemesis gravidarum har betydning
• Sygdom hos mor
  • Op til 10 % skyldes infektioner som rubella, CMV-infektion, HIV, toxoplasmose, og syfilis
  • Systemisk karskade (diabetes mellitus med nefropati og retinopati, Crohns sygdom, systemisk lupus erythematosus, antifosfolipidsyndrom og cystisk fibrose) kan forårsage væksthæmning
  • Kardiovaskulære sygdomme og nyresygdom hos mor kan give væksthæmning
• Tvillinger
  • Efter 20. svangerskabsuge og frem til fødslen aftager tvillingers vækstkurve
  • Ved monochoriotisk placenta kan forekomme tvilling-til-tvilling-transfusion med uens vækst af fostrene

• Komplicerer 0.5-2.0 % af alle graviditeter
• Defineres som mere end to liter opsamlet fostervand ved fødslen
• Ved ultralydsundersøgelse er AFI (Amniotic-Fluid-Index) den metode, der korrelerer bedst med den faktuelle amnionmængde. AFI afhænger af gestationsalderen.
• Årsagerne kan være misdannelser i centralnervesystemet, misdannelser i gastrointestinalkanalen (atresier, stenoser), multiple misdannelser (hjertefejl, cystenyrer), karanomalier i placenta, sygdom hos mor f.eks. diabtes eller foster og i nogen tilfælde kan årsagen ikke påvises
• Andre årsager er parvovirus B19, cytomegalovirus eller Toxoplasmose og Rhesusimmunisering
• Giver større risiko for præterm fødsel, respiratorisk ubehag hos mor, navlesnorsfremfald og uregelmæssig fosterpræsentation ved fødslen

• Mindre end 200 ml fostervand ved terminen. Der findes flere ultralydsdefinitioner, bl.a. at der på ultralyd ikke kan påvises mindst en fostervandslomme på mindst 1x1 cm²
• Årsagerne er placentainsufficiens, som påvirker fostrets kredsløb og giver nedsat urinproduktion, nyremisdannelser og vandafgang
• Konsekvensen for fostret er dårligere lungemodning og fejlstillinger (traumatiske) i muskel-/skeletsystemet

• Uterus er større end forventet ved gynækologisk undersøgelse tidligt i graviditeten
• Symfyse-fundus kurven begynder at stige mere brat end normalkurven omkring 20. svangerskabsuge
• To fosterhjertelyde kan auskulteres, og der kan palperes mange fosterdele
• Ved rutineultralyd omkring 18.-20. uger vil så at sige alle tvillingegraviditeter påvises
• Tænk på muligheden for flere end to fostre

Sygdomme hos mor

Livsstilsvaner

Tidligere graviditeter

Etnisk baggrund

Andre forhold

• Undersøgelse af mors almentilstand
• Blodtryk registreres
• Eventuel blødning undersøges med GU, men efter 18.-20. uger bør GU foretages på fødestedet

• Klinisk fosterskøn, symfyse-fundus mål og auskultation af fostrets hjertelyd
• SF-mål og vægtøgning hos moderen er kun lidt følsomme, men kan give et fingerpeg
• Ved mistanke om IUGR kontaktes fødested mhp yderligere undersøgelser

• Ultralyd og cardiotocografisk registrering på fødestedet
• Vægtestimater ved ultralyd beregnes ud fra fostrets hovedomfang (HO), abdominalomfang (AO) og femurlængde (FL)^7,8
• Ved mistanke om væksthæmning giver gentagne ultralydsvægtestimater den mest nøjagtige vurdering af fostrets tilstand. I tilfælde af væksthæmning udføres tillige flow-målinger
• Overvej serumtitre for: TORCH (Toxoplasmose, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes) + Clamydia

• Ved mistanke om væksthæmning skal den gravide henvises til fødestedet

• Ved klar og betydelig væksthæmning skal patienten sygemeldes og henvises til fødestedet mhp. udredning, eventuelt forløsning

• Rygestop!

Forebyggende tiltag ved væksthæmning⁵

• Cigaretrygning kan give vækstretarderet foster
• Højt alkoholindtag giver væksthæmning

• Graviditet og rygning
• Fostervækst og vækstafvigelse
• Vækstafvigelse

1. http://www.dsog.dk/files/IUGR-guideline%20udkast%202007.pdf
2. Westergaard HB, Langhoff-Roos J. Doppler ultrasonography in singleton pregnancies at risk of intrauterine growth retardation - a national estimate. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(6): 534-9. PubMed
3. Rasmussen S, Kiserud T, Albrechtsen S. Foetal size and body proportion at 17-19 weeks of gestation and neonatal size, proportion, and outcome. Early Human Development 2006; 82: 683-90. PubMed
4. Rasmussen S, Irgens LM. The effects of smoking and hypertensive disorders on fetal growth. BMC Pregnancy and Childbirth 2006; 6: 16. PubMed
5. Haram K, Gjelland K. Vekstretardasjon hos fosteret. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2665-9. Tidsskriftet
6. Henriksen T. Ernæring, vekt og svangerskap Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2399-401.
7. http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/Biometriguideline%202008.pdf
8. Hadlock F, Harrist R, Sharman R, Deter R, Park S. Estimation of fetal weight with the use of head body and femur measurements: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151: 333-7. PubMed

• Bergsjø P, Maltau J, Molne K, Nesheim BI. Obstetrikk og gynekologi. 1. utgave, 2. opplag. Oslo: Gyldendal AkademiskUniversitetsforlaget 2006. ISBN 82-05-30399-1.
• Ogundipe OA, Hamilton LA. Intrauterine Growth Restriction, Post-term Pregnancy, and Intrauterine Fetal Demise. In: Hacker and Moore (eds.). Essentials of obstetrics and gynecology. Phildadelphia: W.B. Saunders Company, 1998

• Anja Pinborg, overlæge, dr.med, Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet, Københavns Universitet
• Peter Damm, klinisk professor, overlæge, dr.med., Obstetrisk klinik, Rigshospitalet
• Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

• Publiceret: 08.01.2009
• Seneste faglige revidering: 27.01.2012
• Seneste redaktionelle revidering: 30.01.2012