• Obstetrik
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Mastit
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Mastit

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Brystbetændelse

Basisoplysninger

Definition

  • Betændelse i brysterne, enten i kirtelsystemet (galaktoopheritis) eller udenfor selve brystkirtlerne (mastitis)

Forekomst

  • Brystbetændelse (mastit) rammer 2-3 % af alle ammende kvinder1
  • Forekomsten af mastit varierer med de opgørelser, der er lavet, men generelt rapporteres der om hyppighed under 20 %2

Ætiologi og patogenese

  • Mælkeretention med sekundær betændelse
  • Ætiologisk agens: som regel beta-laktamaseproducerende staphylococcus aureus, som trænger gennem fissurer i brystvorterne

Bakteriologi

  • Staphylococcus aureus er den mest almindelige bakterie ved bakteriel mastit3,4,5
  • Et studie påviste staf. aureus i mælken hos 43 % af kvinderne med mastit. Af disse var 70 % betalaktamaseproducerende og resistente overfor phenoxymethylpenicillin3
  • I samme studie blev staf. aureus påvist i mælken hos 4 % af de 100 friske kontrolpersoner, og ingen af disse stafylokokker var betalaktamaseproducerende
  • Koagulasenegative stafylokokker er også relativt hyppige ved bakteriel mastit, mens E coli og streptokokker findes sjældnere6,4

Ikke-infektiøs inflammatorisk mastit

  • Det høje tryk i mælkegangene ved mælkestase og tillukkede mælkegange kan føre til interstitielt ødem, som vanskeliggør tømning yderligere
  • Uden hyppig og grundig tømning vil mælkestase eller tillukkede mælkegange let udvikle sig til en ikke-infektiøs inflammatorisk mastit eller en bakteriel mastit
  • Et studie fandt, at uden hyppig mælketømning progredierede mere end 50 % af ikke-infektiøse mastitter til infektiøs mastit, mens kun 4 % progredierede ved hyppig mælketømning6

Disponerende faktorer

  • Risikofaktorer for mastit er mælkestase, tilstoppede mælkegange og brystvorter med sår eller sprækker2
  • Forkert ammeteknik
    • Øger risikoen for sprækker på brystvorterne. Er en meget almindelig årsag til mastit
  • Pyodermi hos den nyfødte
    • Herunder impetigo, follikulit, furunkulose, karbunkel, erysipelas og cellulit
  • Førstegangsfødende
    • Får hyppigere mastit
  • Andre risikofaktorer
    • Påvirket almentilstand, mastit i tidligere graviditeter eller stram BH, som fører til dårlig drænage af brystet2

ICPC

ICD-10

  • O91 Infektioner i brystkirtel og brystvorte i forbindelse med fødslen
    • O91.0 Infektion i brystvorte i forbindelse med fødslen
    • O91.1 Absces i bryst i forbindelse med fødslen
    • O91.2 Ikke-purulent mastitis i forbindelse med fødslen

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie og kliniske fund
  • Der må skelnes mellem mælkestase (galactostase), tillukkede mælkegange, abakteriel inflammatorisk mastit og bakteriel mastit for at afgøre, om der er behov for antibiotika

Differentialdiagnoser

  • Mælkestase
  • Tillukkede mælkegange
  • Abakteriel inflammatorisk mastit

Sygehistorie

Mælkestase eller tillukkede mælkekirtler

  • Opstår når henholdsvis hele eller dele af brystet ikke bliver tømt for mælk. Det bliver da hårdt og hævet
  • Ved mælkestase er hele brystet afficeret, mens kvinden ved tilstoppede mælkegange ofte rapporterer om et hårdt, ømt og rødt område, ofte kvadrant af brystet

Mastit

  • Mastit begynder ofte et par uger efter fødslen
  • De fleste har brystspænding, mælkeretention og smerter i brystet
  • Generne tiltager og der er manglende lindring efter tømning
  • Brystet bliver varmt, rødt og indureret, og der er ofte feber, kulderystelser, hovedpine og manglende appetit
  • Byld i brystet (mammaabsces) opstår normalt flere dage efter ubehandlet mastit. Der er da yderligere hævelse og fluktuation

Kliniske fund

  • Lokal hævelse, ømhed, varme og rødme i huden
  • Feber eventuelt
  • Ømhed og lymfeknudesvulst i armhulerne, af og til røde striber fra brystet til armhulen
  • Sår eller sprækker på brystvorterne øger sandsynligheden for, at der er tale om bakteriel mastit
  • Ved forsøg på at presse mælken ud kan den være pustilblandet

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Diagnosen stilles klinisk, men der kan tages infektionstal (CRP, SR, leukocytter)
    • Men både inflammatorisk og bakteriel mastit kan give forhøjede infektionstal og er derfor dårligt egnede til at skelne mellem de to tilstande
  • Dyrkingsprøve af midtstråle fra modermælken kan tages på Stuarts medium
    • Anbefales ved stærke og akutte symptomer, høj feber
    • Anbefales ved recidiv mastit

Andre undersøgelser

  • Ved mistanke om mammaabsces skal der foretages ultralydsundersøgelse mhp. at skelne mellem diffus inflammation og absces-dannelse, som kræver aspiration7
    • Mammaabsces behandles med UL-vejledt anlæggelse af grisehale-kateter og skylning med 10-20 ml sterilt NaCl seks gange dagligt

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om abscesudvikling skal patienten henvises eller indlægges

Behandling

Behandlingsmål

  • Sanere infektion
  • Lindre ubehag

Generelt om behandlingen

  • Det er vigtigt at tømme brysterne ved amning og evt. udmalkning. Hvis der ikke er akut indikation for antibiotika, forsøges amning/udmalkning i det første døgn.
  • Hvis tømning ikke har effekt, overvej da antibiotika
    • Dokumentation for eller mod antibiotikabehandling er utilstrækkelig, og gode studier mangler8
  • Brystholder anbefales

Hvad kan patienten selv gøre?

Effektiv brysttømning

  • Tømning af brystet vil almindeligvis give umiddelbar smertelindring
  • Varme brusebade med let massage med håndbruser mod papillen kan give god lindring og fremmer tømning af mælken
  • Brystet bør tømmes grundigt, omtrent hver anden time hele dagen samt mindst et par gange i løbet af natten
  • Dette vil normalt have god effekt og gøre antibiotika unødvendig
  • Ved hyppig tømning fandt man i et studium, at inflammatorisk mastit varede i gennemsnit tre dage, og havde et kompliceret forløb i kun 4 % af tilfældene6

Amning

National antibiotikavejledning9

  • Hvis der ikke er noget synligt pus i mælken, kan barnet trygt ammes under antibiotikabehandlingen
  • Ved synligt pus i mælken bør kvinden bruge brystpumpe og smide mælken ud fra det afficerede bryst i nogle dage efter påbegyndt antibiotikabehandling, og til mælkens udseende er blevet normal

Medicinsk behandling

National antibiotikavejledning9

  • Ved manglende effekt af hyppig brysttømning (amning og udmalkning):
    • Dicloxacillin 1 gram p.o. x 3 i 10 dage [C]
  • Ved penicillinallergi:
    • Clarithromycin 500 mg p.o. x 2 i 10 dage - eller
    • Roxithromycin 300 mg p.o. x 1 i 10 dage [C]
  • Smertestillende medicin ved behov:
    • Paracetamol
      • Overføres kun i let til moderat til modermælken, og ved brug i terapeutiske doser er amning tilrådelig10
    • Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID)
      • F.eks. ibuprofen, kan også bruges af ammende10

Candidainfektion

  • Candida albicans antages også at kunne inficere brystet11
    • Dokumentationen angående denne tilstand er mangelfuld!
  • Dette kan opstå som en sekundær komplikation efter antibiotikabehandling af en bakteriel mastit, eller i forbindelse med at barnet har oral candidiasis (trøske).12
  • Candida bliver sjælden påvist fra sår eller mælkeprøver, derfor er kvindens symptomer ofte afgørende for behandlingen13
  • Symptomer på candidainfektion er stærke, brændende smerter med udstråling fra brystvorterne, og de varer længe efter at amningen er afsluttet
  • Lokal behandling:
    • Nystatincreme (100.000 IE/g) lokalt på brystvorterne efter amning er førstevalg
    • Behandlingen bør vare i minimum 14 dage, og fortsætte i indtil to dage efter symptomfrihed
    • Nystatin absorberes i let grad systemisk, og kan anvendes ved amning10
    • Barnet som ammes, skal behandles med nystatinmikstur (100.000 IE = 1 ml x fire dagligt) for at undgå reinficering af brystet, selv om barnet ikke har symptomer på candidainfektion
    • Ved candidainfektion på brystvorterne bør engangsammeindlæg benyttes
  • Systemiske antimykotika:
    • Ved stadig recidiverende candidainfektion, eller når nystatin ikke har effekt, kan det være aktuelt at bruge systemiske antimykotika som Fluconazol (200 mg første dag, derefter 100 mg daglig i 14 dage)14
    • Den beregnede teoretiske dosis Fluconazol, som overføres via modermælken til et barn, som fuldammes (0,4 mg/kg/dag), er meget lavere end terapeutisk dosis til barn med oral candidasis (2-3 mg/kg/dag).
  • Behandling af ammebarn:
    • Nystatin (mycostatin) mikstur 1 ml x 4 i mundhulen til barnet i samme periode, som mor behandles, uafhængigt af om der er påvist svampeinfektion hos barnet
    • Ved bledermatit: Nystatin creme efter hvert bleskift i den periode, hvor mor behandles

Anden behandling

  • Udmalkning med brystpumpe/malkemaskine kan anvendes, hvis det er vanskeligt at fortsætte amningen på grund af smerter
  • Ved mammaabsces skal der foretages punktur og drænanlæggelse
  • Ved infektion med bakterier eller svamp brug gerne engangs- ammeinlæg. Tøj skal vaskes på mindst 60 grader ved svampeinfektion
  • Sutter koges hver dag, og pumpeudstyr og flasker koges efter brug

Forebyggende behandling

  • Mastit kan forebygges ved god tømning af brysterne og varme
  • Uldammeindlæg anbefales om vinteren

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Debuterer normalt 2-4 uger efter påbegyndt amning
  • Tilstanden varer normalt ikke længe og forløber normalt ukompliceret
  • Hos nogle kvinder kan der forekomme en periode med nedsat mælkeproduktion i det afficerede bryst efter en mastit2
  • Hos andre vil hyppig amning eller udmalkning føre til stigende mælkeproduktion

Komplikationer

  • Absces
    • Absces-mistanke bør udredes med ultralyd
    • Sikker absces kræver ultralydsvejledt aspiration, drænage og skylning15
  • Amning ved brystabsces kan føre til lungeabsces hos barnet
  • Candidainfektion

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om16,17,18

  • Tømning af brystet ved amning eller udmalkning og god støtte for brystet er vigtig
  • Smør gerne brysterne ind med den sidste mælkedråbe efter amning og lad den lufttørre. Der er ingen evidens for, at cremer eller salve modvirker infektion
  • Undgå at fryse
  • Sørg for at brystvorterne ikke bliver for fugtige, på grund af lækage, ved ofte at skifte ammeindlæg
  • Hvis der ikke er abscesudvikling, kan man amme normalt. Kvinden kan i hele forløbet amme fra det raske bryst

Hvad findes af skriftlig information

Animationer

Kilder

Referencer

  1. Mass S. Breastpain: Engorgment, nipple pain and mastitis. Clinical Obst and Gynecology 2004; 47: 676-82. PubMed
  2. Nordeng H, Tufte E, Nylander G. Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3027-30. Tidsskriftet
  3. Aabø Ø, Matheson I, Aursnes I, Horgen M, Lagerløv P, Melby K. Mastitt i allmennpraksis. Er bakteriologisk undersøkelse nyttig? Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 2075 - 7. PubMed
  4. Matheson I, Aursnes I, Horgen M, Aabo O, Melby K. Bacteriological findings and clinical symptoms in relation to clinical outcome in puerperal mastitis. Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 723 - 6. PubMed
  5. Amir LH, Harris H, Andriske L. An audit of mastitis in the emergency department. J Hum Lact 1999; 15: 221 - 4. PubMed
  6. Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 492 - 5. PubMed
  7. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998
  8. Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD005458. Cochrane
  9. Frimodt-Møller, Niels, et al, Vejledning i brug af antibiotikabehandling, Medicin.dk, 29.07.2007 http://www.medicin.dk/(h05lif55aclaa045d3xujc...
  10. Nordeng H, Sandnes D, Nylander G. Amming og legemidler. I: Vennerød AM, red. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001. Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok, 2001: 1371 - 422.
  11. Andrews JI, Fleener DK, Messer SA et al. The yeast connection: is Candida linked to breastfeeding associated pain?. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 424. PubMed
  12. Amir LH. Candida and the lactating breast: predisposing factors. J Hum Lact 1991; 7: 177 - 81. PubMed
  13. Amir HL, Garland SM, Dennerstein L, Farish SJ. Candida albicans: is it associated with nipple pain in lactating women? Gynecol Obstet Invest 1996; 41: 30 - 4. PubMed
  14. Hale TW. Medications and mothers' milk. 10. utg. Amarillo, TX: Pharmasoft, 2002.
  15. Karstrup S, Nolsøe C, Brabrand K, Nielsen KR. Ultrasonically guided percutaneous drainage of breast abscesses. Acta Radiol 1990; 31: 157 - 9. PubMed
  16. Dyson L, McCormick FM, Renfrew MJ. Interventions for promoting the initiation of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; 2: CD001688. Cochrane
  17. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; 1: CD003517. Cochrane
  18. Sundhedsstyrelsen, Vellykket amning, 2004. http://www.sst.dk/publ/Publ2004/Vellykket_amning.pdf

Fagmedarbejdere

  • Anja Pinborg, overlæge, dr. med., Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet, Københavns Universitet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 26.02.2009
  • Seneste faglige revidering: 27.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 30.01.2012