• Øje
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Aldersrelateret maculadegeneration (AND)
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Aldersrelateret maculadegeneration (AND)

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Aldersrelateret maculadegeneration (AMD)

Basisoplysninger

Definition

  • Aldersbetinget degeneration af nethinden, herunder særligt de ydre lag med fotoreceptorerne, hyppigst forekommende i maculaområdet1,2
  • "Tør" type
    • Udgør 90% af patienterne med aldersrelateret maculadegeneration
    • Tilstanden er karakteriseret af langsomt progredierende atrofiering af nethinden, startende i de ydre lag 3
    • Medfører langsomt tab af synsfunktionen i de afficerede områder
  • "Våd" type
    • Udgør 10% af patienterne med aldersrelateret maculadegeneration
    • Der er exsudation, som enten kan skyldes subretinal karnydannelse eller serøs afløsning af pigmentepitelet
    • De to former for våd AMD kun kan skelnes ved specialundersøgelse 3
    • Udvikler sig almindeligvis hurtigt og medfører større synstab
  • Forstadierne til aldersrelateret maculadegeneration kaldes aldersrelateret maculopati4
    • Patienterne kan have normalt syn, og tilstanden diagnosticeres ved påvisning af karakteristiske øjengrundsforandringer

Forekomst

  • De tidlige stadier uden synspåvirkning kan påvises ved oftalmoskopi hos halvdelen af alle danskere over 70 år
  • Forekomsten stiger med alderen
  • De senere synstruende former udvikles med tiden hos hver sjette dansker
  • Aldersrelateret maculadegeneration er den hyppigste årsag til svagsynethed og blindhed i Danmark og i den vestlige verden

Ætiologi og patogenese

Anatomi og fysiologi

  • Macula
    • Er en mundret formulering af "macula lutea", den gule plet, som er det centrale område af nethinden. I centrum af macula ligger synsgruben, fovea centralis
  • Fovea centralis
    • Er lokaliseret 4 mm temporalt for centrum af papillen og ca. 0,8 mm under den horisontale meridian
    • Området har ingen kapillærer fra a. centralis retinae gebetet og man taler derfor om den såkaldte centrale kapillærfri zone
    • Den centrale del af fovea er det sted, hvor nethinden er tyndest. Den består her kun af fotoreceptorlaget
  • Nethinden
    • Funktionelt består nethinden af to dele:
      • Et lag af lysfølsomme sanseceller, stave og tappe, samt de celler og nervefibre, som overfører synsindtrykket til synsnerven
      • Et underliggende retinalt pigmentepitel og dets basalmembran, også kaldet Bruchs membran, som sammen opretholder barrieren mellem choroidea og retina
  • Choroidea
    • Kaldes også årehinden
    • Er beliggende mellem nethinden og sklera og sørger for nethindens bagre karforsyning

Patofysiologi

  • Ætiologien er multifaktoriel
  • Den primære skade er en aldersrelateret degeneration af Bruchs membran, som sekundært fører til degeneration af pigmentepitelet og fotoreceptorerne i maculaområdet
  • Den tørre type skyldes aflejring af affaldsprodukter i Bruchs membran. Dette øger diffusionsafstanden fra choroidea til nethindens ydre lag, hvilket fører til retinal atrofi
  • Den våde type skyldes enten sprækker i Bruchs membran, hvor igennem choroideas kar prolifererer frem i nethinden og ødelægger dennes struktur, eller at Bruchs membran bliver vandimpermeabel, så der ophobes væske foran denne
  • Den våde type undergår til sidst fibrøs opheling, såkaldt diskoid aldersrelateret maculadegeneration

Årsager4

  • Akkumulering af metabolisk stress
  • Fortykkelsen af Bruchs membran kan skyldes lipider og andre affaldsstoffer fra nethindens metabolisme
  • Vaskulær insufficiens
    • Det er vist, at patienter med aldersrelateret maculadegeneration har forsinket angiografisk fyldning af choroidalkarrene, og at dette kan være relateret til en fortykkelse af Bruchs membran5,6,7,8
  • Genetiske faktorer
    • Der er påvist flere specifikke mutationer, som er relateret til maculadegeneration, herunder komplementfaktor H (CHF) genet

Disponerende faktorer

  • Alder
  • Tobaksrygning
  • Genetiske faktorer

ICPC-2

ICD-10

  • H35 Sygdomme i øjets nethinde, andre
    • H35.3 Degeneratio maculae luteae et polus posterior retinae

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorien giver mistanke om tilstanden
  • Måling af synsstyrken og oftalmoskopi kan bekræfte diagnosen
  • Metamorfopsier og positiv Amslers test giver mistanke om den våde type

Differentialdiagnoser

  • Katarakt
    • Varierende grad af skyggedannelse ved undersøgelse af rød refleks, vanskeligheder med at se detaljer på fundus
  • Diabetisk retinopati
    • Mikroaneurysmer, småblødninger, sjældnere exsudater eller proliferativ retinopati
  • Fundus hypertonicus
    • Specifikke retinale karforandringer som kalibervekslen, krydsningsfænomener, blødninger og ekssudater

Sygehistorie

  • Synsnedsættelsen udvikler sig over uger til måneder. Ved våd AMD kan synsnedsættelsen imidlertid indtræde akut
  • Forvrænget billedopfattelse - metamorfopsier, mikropsi
  • I senere stadier forringes særligt det skarpe syn i midten, herunder læsesynet
  • Der udvikles efterhånden centralskotom
  • Hos en del patienter overgår den tørre maculadeneration med tiden til den våde form

Kliniske fund

Oftalmoskopi

  • Ved oftalmoskopi ses i de tidlige stadier hvidlige druser i de centrale dele af makulaområdet
  • Efterhånden kan fundusbilledet blive meget varieret, idet der kan tilkomme pigmentforskydninger og atrofi
  • Tilstanden er i princippet bilateral, men kan udvikle sig asymmetrisk
  • Progression4
    • Forekomst af store uskarpt afgrænsede druser er det vigtigste tegn på, at tilstanden er i færd med at skifte fra en benign asymptomatisk aldersrelateret maculopati til en symptomgivende degeneration
    • Hvorvidt der udvikles tør atrofisk maculadegeneration eller våd exsudativ degeneration kan ikke forudsiges
  • En «udbrændt» aldersrelateret maculadegeneration er karakteriseret ved store cicatricer centralt i fundus, oftest som følge af organisering af blødninger fra de patologiske kar

Andre undersøgelser

  • Den videre udredning foregår hos specialist og omfatter fluorescein angiografi og optisk cohærens tomografi (OCT) scanning
  • Fluorescein angiografi1
    • Anvendes for at karakterisere våd AMD nærmere
    • Den primære karakterisering adskiller pigmentepitelløsning, som ikke kan behandles, fra tilstande med subretinale karnydannelser
    • Subretinale karnydannelser kan opdeles i såkaldt klassiske, okkulte, og i forskellige mellemformer

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om aldersrelateret maculadegeneration bør den alment praktiserende læge henvise til øjenlæge, bl.a. også for at udelukke anden, behandlelig årsag til nedsat syn
  • Patienter, som mærker defekter i centralsynet og evt. forvrænget billedopfattelse, bør henvises til vurdering hos øjenlæge

Behandling

Behandlingsmål

  • At bremse udviklingen af våd AMD
  • At hjælpe patienten til at leve med nedsat syn

Generelt om behandlingen

  • Tør maculadegeneration
    • Der findes ingen behandling til "tør" maculadegeneration
    • Den praktiserende læge følger tilstanden i et samarbejde med øjenlægen
    • Det anslås, at ca. 5% af patienterne med tør maculadegeneration vil udvikle våd degeneration over en 5 års periode
  • Våd maculadegeneration
    • Intravitreal angiostatisk behandling eller behandling med laser
    • Tidlig intervention er nødvendig for at kunne få terapeutisk effekt

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Stærke briller eller forstørrelsesglas
  • God belysning
  • Andre tiltag for svagtsynede

Medicinsk behandling

  • Intravitreal angiostatisk behandling er af Sundhedsstyrelsen i Danmark godkendt til at indgå i behandling af våd AMD som udviklingsfunktion
  • Tilladelsen er givet til tre centre i hhv København, Århus og Odense. Ved hvert center foregår behandlingen på flere matrikler
  • Behandlingsprincippet er farmakologisk hæmning af vascular endothelial growth factor (VEGF), som er en vækstfaktor, der er nødvendig for vækst af subretinale karnydannelser.
  • Behandlingen gives intravitrealt, dvs. ved direkte indsprøjtning i øjets glaslegeme i dråbeanæstesi
  • Behandlingen skal gives ofte, i gennemsnit ca. 8 gange årligt, og virkningen kendes ikke ud over 4 år
  • Behandlingen vil i gennemsnit bedre synsstyrken de første måneder, hvorefter synsstyrken falder til udgangsniveauet
  • Uden behandling falder synsstyrken rapidt til et niveau svarende til social blindhed
  • Behandlingen er kun forbundet med få bivirkninger, herunder risiko for infektion, katarakt og intraokulær trykstigning

Laserbehandling

  • Argonlaserbehandling kan benyttes i sjældne tilfælde, hvor læsionen er lokaliseret udenfor selve fovea centralis

Fotodynamisk behandling

  • Blev anvendt en overgang frem til omkring 2007, men er nu, undtaget særlige tilfælde, forældet i behandlingen af aldersrelateret maculadegeneration

Kirurgi

  • Der findes ingen kirurgisk behandling med dokumenteret effekt mod aldersrelateret maculadegeneration

Forebyggende behandling

  • Et enkelt større prospektivt randomiseret studie har vist en forebyggende effekt af tilskud af vitaminer og mineraler, idet dette kunne mindske risikoen for at visse former for tør AMD udviklede sig videre til våd AMD

Sekundær forebyggelse

  • Når der er konstateret tidlige forandringer med mange druser kan regelmæssig kontrol af synet ved hjælp af Amslers test være et hjælpemiddel til tidlig erkendelse af våd AMD
    • Testen består af et ternet papir med en central sort plet (Amslers grid). Når man stirrer på pletten skal alle de sorte streger, som danner ternene under normale forhold, være lige
    • Ved våd AMD vil linjerne blive buede (metamorfopsier) som udtryk for den retinale hævelse

Primær forebyggelse

  • Undgå rygning
  • Antioksidanter?
    • Antioxidanter, samt vitamin- og mineraltilskud er i et enkelt større prospektivt randomiseret studie vist at kunne mindske risikoen for progression fra aldersrelateret maculopati til våd AMD9 (Ia)10,11

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • De fleste patienter med "tør" maculadegeneration får gradvis tiltagende affektion af centralsynet, mens det perifere syn bevares.
    • Tilstanden progredierer over mange år
    • Pludselig overgang til "våd" type kan give hurtigt synstab
  • Ubehandlet kan en «våd» aldersrelateret maculadegeneration reducere synsstyrken til fingertælling i løbet af 6 - 12 måneder

Komplikationer

  • Tab af centralsynet
    • Rammer evnen til at kunne læse, føre bil, genkende ansigtstræk og udføre opgaver, som kræver det skarpe syn

Prognose

  • Dårlig, medfører progredierende synstab
  • Den "våde" type har dårligere prognose og er skyld i 90% af alle tilfælde med blindhed som følge af AMD 3
  • Når der er udviklet "våd" AMD på det ene øje, er der en høj risiko for at det samme sker på det andet øje 12
  • Det perifere syn afficeres ikke, hvilket betyder at patienten bibeholder orienteringssynet
  • Evnen til at læse med brug af optiske hjælpemidler afhænger af skotomets dybde og udbredelse

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Bliver ikke blind - beholder orienteringssynet

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Socialmedicin

  • Tilskud til optiske hjælpemidler

Patientorganisationer

Opfølgning

Plan

  • Patienterne skal opfordres til at søge øjenlæge såfremt der kommer metamorfopsier eller en mørk plet i midten af synsfeltet
  • Såfremt der er udviklet synsreduktion, skal patienten henvises til en synscentral med henblik på tilpasning af optiske hjælpemidler

Illustrationer

Dokumentation

Behandling

Exsudativ aldersrelateret maculadegeneration, "våd type"

  • Intravitreal angiostatisk behandling med VEGF hæmmer
  • Prospektive randomiserede forsøg med follow-up tid på 4 år har vist, at behandlingen kan stabilisere synsstyrken ved både klassiske og okkulte subretinale neovaskulære membraner
  • Fotodynamisk terapi
    • Et større randomiseret kontrolleret studie (Ia) fandt, at fotodynamisk behandling med verteporfin kan reducere synstabet ved klassiste subretinale neovaskulære membraner 13,14
  • Laser fotokoagulation
    • Randomiserede kontrollerede forsøg (Ib) har vist, at denne behandling kan forsinke udviklingen af alvorligt synstab hos patienter med velafgrænsede læsioner 3,15,16
    • Fotokoagulering kan reducere synsskarpheden i starten af behandlingen
    Choroidal neovaskularisering genopstår inden 2 år hos halvdelen

Andet

  • Antioxidanter og mineraltilskud
    • Er i et enkelt prospektivt randomiseret studie (Ib) vist, at kunne forsinke progressionen af aldersrelateret maculadegeneration (Ia)9
    • Dog vil en uforbeholden anbefaling af disse kosttilskud kræve bekræftende undersøgelser

Kilder

Referencer

  1. Chopdar A, Chakravarthy U, Verma D. Age related macular degeneration. BMJ 2003; 326: 485-8. BMJ
  2. Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver CCW, Klein BEK et al. Risk factors for age-related macular degeneration: pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001; 108: 697 - 704. PubMed
  3. Arnold J, Sarks S. Macular degeneration. In: Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, 2001; 5: 425-35.
  4. Seland JH. Aldersrelatert maculadegenerasjon. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 52-4. Tidsskriftet
  5. Remulla JF, Gaudio AR, Miller S. Foveal electroretinograms and choroidal perfusion characteristics in fellow eyes of patients with unilateral neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology 1995; 79: 558 - 61. PubMed
  6. Zhao J, Frambach DA, Lee PP. Delayed macular choriocapillary circulation in age-related macular degeneration. Int Ophthalmol 1995; 19: 1 - 12. PubMed
  7. Ciulla TA, Harris A, Chung HS. Color Doppler imaging discloses reduced ocular blood velocities in nonexudative age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 1999; 128: 75 - 80. PubMed
  8. Ross RD, Barofsky JM, Cohen G. Presumed macular choroidal watershed vascular filling: choroidal neovascularization, and systemic vascular disease in patients with age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 1998; 125: 71 - 80. PubMed
  9. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for slowing the progression of age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2, CD 00254. Cochrane
  10. Chong EW, Wong TY, Kreis AJ, Simpson JA, Guymer RH. Dietary antioxidants and primary prevention of age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 335: 755-763. BMJ
  11. Evans JR, Henshaw KS. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Isuue 1: CD000253. Cochrane
  12. Macular Photocoagulation Study Group. Risk factors for choroidal neovascularisation in the second eye of patients with juxtafoveal or subfoveal choroidal neovascularisation secondary to age-related macular degeneration. Arch Ophtalmol 1997; 115: 741-7. PubMed
  13. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randomized clinical trials - TAP report 1. Ardh Ophtalmol 1999; 117: 1329-45. PubMed
  14. Fotodynamisk terapi ved aldersrelatert makuladegenerasjon. Tidlig identifikasjon og vurdering av ny metode. SMM rapport nr. 3/2000. Sintef-Unimed 2000.
  15. Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularisation. Five-year results from randomized clinical trials. Arch Ophtalmol 1994; 112: 500-9. PubMed
  16. Macular Photocoagulation Study Group. Occult choroidal neovascularization. Influence on visual outcome in patients with age-related macular degeneration. Arch Ophtalmol 1996; 114: 400-12. PubMed
  17. Hall NF, Gale CR, Syddall H, Phillips DIW, Martyn CN. Risk of macular degeneration in users of statins: cross sectional study . BMJ 2001; 323: 375-6. BMJ
  18. Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, et al. Folic acid, pyridoxine, and cyancobalamin combination treatment and age-related macular degeneration in women. Arch Intern Med 2009; 169: 335-41. PubMed
  19. Sarks JP, Sarks SH, Killingsworth M. Evolution of geographic atrophy of the retinal pigment epithelium. Eye 1988; 2: 552-77. PubMed
  20. Bunce C, Wormald R. Causes of blind certifiications in England and Wales: April 1999-March 2000. Eye 2008; 22: 905-11. PubMed
  21. Evans JR. Antioxidant vitamin and mineral supplements for age-related macular degeneration (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  22. Bressler SB, Bressler NM, Fine SL. Age-related macular degeneration. Surv Ophtalmol 1988; 32: 375-413. PubMed
  23. Vingerling JR, Dielemans I, Hofman A, et al. The prevalence of age-related maculopathy in the Rotterdam study. Ophtalmology 1995; 102; 205-10.
  24. Friedman E, Ivry M, Ebert E. Increased scleral rigidity and age-related macular degeneration. Ophthalmology 1989; 96: 104 - 8. PubMed
  25. Ennis A, Jomary C, Mullins R, et al. Association between the SERPING1 gene and age-related macular degeneration: a two-stage case-control study. Lancet 2008; 372: 1828-34. PubMed
  26. Neuringer M. Effects of carotenoid depletion and N-3 fatty acid status on macular defects in Rhesus monkeys. (ARVO Abstract). Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40: S164. PubMed
  27. Haddad A, Chen CA, Santangelo SL, Seddon JM. The genetics of age-related macular degeneration: a review of prgress to date. Surv Ophtalmol 2006; 51: 316-63. PubMed
  28. Pieramici DJ, Bressler SB. Age-related macular degeneration and risk factors for the development of choroidal neovascularization in the fellow eye. Curr Opin Ophtalmol 1998; 9: 38-46. PubMed
  29. Aiello LP, Pierce EA, Foley ED. Suppression of retinal neovascularization in vivo by inhibition of vascular endothelial growth factor (VEGF) using soluble VEGF-receptor chimeric proteins. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 10457 - 61. PubMed
  30. Smith LE, Kopchick JJ, Chen W, Knapp J, Kinose F, Daley D et al. Essential role of growth hormone in ischemia induced retinal neovascularization. Science 1997; 276: 1706 - 9. PubMed
  31. Larsen M, Sander B, Villumsen JE et al. Behandling af neovaskulær aldersrelateret maculadegeneration med intravitreal vaskulær endotelial vækstfaktor-hæmmer. Ugeskr Læger 2005; 167: 3301-5. Ugeskrift
  32. Sjølie AK, Mortensen KK, Hansen MH. Antiangiogenesebehandling til alderselateret maculadegeneration. Ugeskr Læger 2005; 167: 3267. Ugeskrift
  33. Wormald R, Evans J, Smeeth L, et al. Photodynamic therapy for neovcascular age-related macular degeneration (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 3, 2003. Cochrane
  34. Seland JH, Syrdalen P, Hedels C, Bragadottir R, Holm S, Kjønniksen I. Fotodynamisk terapi for aldersrelatert makuladegenerasjon. SMM-report nr. 3/2000. Oslo: Senter for medisinsk metodevurdering, 2000.
  35. Arnold J, Schachat AP, Mones J, Miller JW, Lewis H, Singerman L et al. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials: treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy. TAP report No. 1. Arch Ophthal 1999; 117: 1329 - 45. PubMed
  36. Bressler N, Arnold J, Benchaboune M, Blumenkranz MS, Fish GE, Gragoudas ES et al. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in patients with age-related macular degeneration. TAP report No. 3. Arch Ophthalmol 2002; 120: 1443 - 54. PubMed
  37. Aisenbrey S, Lafaut BA, Szurman P, Grisanti S, Lüke C, Krott R et al. Macular translocation with 360° retinotomy for exudative age-related macula degeneration. Arch Ophthalmol 2002, 120: 451 - 9.
  38. Allikmets R, Shroyer NF, Singh N. Mutation of the Stargardt disease gene (ABCR) in macular degeneration. Science 1997; 277: 1805 - 7. PubMed
  39. Souied EH, Benlian P, Amouyel P. The epsilon4 allele of the apolipoprotein E gene as a potential protective factor for exudative age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol 1998; 25: 353 - 9. PubMed
  40. Klaver CC, Kliffen M, van Duijn CM. Genetic association of apolipoprotein E with age related macular degeneration (published erratum appears in Am J Hum Genet 1998; 63: 1252). Hum Genet 1998; 63: 200 - 6. PubMed
  41. Klaver CC, Wolf RCW, Assink JJM, van Duijin CM, Hofman A, de Jong PTMV. Genetic risk of age-related maculopathy. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1648 - 51. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Toke Bek, prof., led. overlæge, dr. med., Øjenafdelingen, Århus Universitetshospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Johan H. Seland, overlege øyeavdelingen, Haukeland sykehus, professor, Universitetet i Bergen
  • Knut A. Holtedahl, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Tromsø

Datoer

  • Publiceret: 30.12.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 30.12.2009