• Øje
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Amblyopi
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Amblyopi

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Amblyopi

Basisoplysninger

Definition

  • Amblyopi er nedsat syn uden noget kendt organisk grundlag
  • Tilstanden skyldes dårlig synsudvikling i barnealderen1
  • Synsnedsættelsen kan have alle grader fra let synsreduktion til svær synsnedsættelse, hvor synsstyrken er 0,1 eller ringere
  • Almindeligvis er synstabet ensidigt, men amblyopi kan ramme begge øjne

Forekomst

  • Amblyopi er den hyppigste årsag til ensidig synsnedsættelse hos børn og unge2
  • Prævalensen anslås at være 1-4%3

Ætiologi og patogenese

  • Der findes en kritisk periode i den tidlige barndom, hvor der kan udvikles amblyopi4, men hvor der også er mulighed for at en allerede udviklet amblyopi kan trænes op igen
  • For at synet skal kunne udvikle sig normalt, skal hjernen modtage synsindtryk fra begge øjne
  • Ved skelen kan barnet undgå at få dobbeltsyn ved at "slukke" for synet på det ene øje. Denne mekanisme kaldes suppression.
  • Hvis synsindtrykket er svagt fra det ene øje som følge af suppression eller anden årsag, vil synsbanerne ikke blive trænet optimalt, hvorfor synet ikke vil blive udviklet normalt.
  • Såfremt denne tilstand fortsætter, vil den del af hjernens synsbark, som modtager impulserne fra det svage øje, langsomt gå til grunde, hvorved synsnedsættelsen bliver permanent.
  • Hvis tilstanden opdages i tide, vil det imidlertid være muligt at genoptræne synet på det amblyope øje. Dette bør imidlertid ske inden for de første 6. leveår4
  • Der er tre hovedårsager til amblyopi, nemlig skelen, anisometropi og deprivation:

a) Skelen

  • Når der ikke er skelen, fikserer de to øjne hele tiden på det samme punkt.
  • I forbindelse med skelen opstår der umiddelbart dobbeltsyn, men børn som er yngre end 6 år kan supprimere synsindtrykket fra det ene øje og derved ophæve dobbeltsynet
  • I visse tilfælde kan der udvikles en alternerende skelen, hvorved de to øjne hver er seende i halvdelen af tiden. I disse tilfælde trænes synsbanerne på begge øjne, hvorfor der normalt ikke udvikles amblyopi
  • Skeleamblyopi udvikles kun i forbindelse med manifest skelen, som er en skelen, der er til stede hele tiden.

b) Anisometri (stor forskel i brillestyrken mellem de to øjne)

  • Uskarpt billede på det ene øjes nethinde på grund af stor forskel i brillestyrken mellem de to øjne
  • Ofte findes der en kombination af amblyopi som følge af skelen og som følge af anisometropi

c) Deprivation

  • Manglende eller stærkt reduceret billeddannelse i det ene eller begge øjne på grund af fysiske hindringer (medfødt grå stær, hornhindeuklarhed, ptose etc.)
  • Dette er den alvorligste form for amblyopi, da den kritiske fase forekommer langt tidligere i livet
  • For eksempel skal en tæt medfødt grå stær opereres inden for de første 2 levemåneder, hvis man skal opnå et optimalt resultat
  • Okklusionsamblyopi er en form for deprivationsamblyopi, som skyldes overdreven terapeutisk brug af øjenklap

Disponerende faktorer

  • Manifest skelen
    • Er den klart hyppigste disponerende faktor
  • Andre disponerende faktorer
    • Ensidig ukorrigeret refraktionsanomali (anisometropi) er næsthyppigst
    • Blokeringer i synsaksen, f.eks. katarakt, betyder, at billederne på de to øjnes nethinder har forskellig skarphed

ICPC-2

ICD-10

  • H53 Synsforstyrrelser
    • H53.0 Amblyopia ex anopsia

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Amblyopi er en eksklusionsdiagnose, som kan bruges, når der ikke kan findes noget organisk grundlag til en nedsat synsstyrke
  • Strukturel øjenpatologi som læsioner i n. opticus eller maculaområdet, media-opaciteter og unormale fund i de centrale synsbaner skal udelukkes

Differentialdiagnoser

  • Medfødt katarakt

Sygehistorie

  • Forældrene er ofte de første til at få mistanke om, at der er noget galt med synet, enten fordi øjet har svært ved at se, fordi øjet skeler, eller fordi hovedet holdes på skrå, når barnet skal se

Kliniske fund

  • Synsstyrken bør undersøges som en del af den almindelige objektive undersøgelse
  • Øjnene og øjenlågene bør inspiceres for at identificere ptose, cornealæsioner og katarakt
  • Øjnenes motilitet bør undersøges nøje, og det bør sikres, at der er rød refleks i begge pupiller
  • Synsstyrken er vanskelig at undersøge på børn ned til 2-3 års alderen, men det er en grov undersøgelse at vurdere, om barnet kan følge et objekt, som bevæges foran øjet
  • Ved amblyopi er den almindelige undersøgelse af cornea, linse, nethinde (rød refleks) og synsnervepapil normal

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hvis synsstyrken kan undersøges på konventionel måde

  • Brug børnetavle (Østerberg) på 3 m afstand
  • Hvis en synsstyrken er mindre end 0,8 bør barnet henvises til øjenlæge5

Undersøgelse af den corneale lysrefleks

  • Testen kan udføres på alle alderstrin og er meget nyttig til at vurdere skelen hos småbørn
  • En lysstråle rettes mod barnets øjne, hvorefter man observerer lysrefleksens lokalisation i forhold til pupillen
  • Lysrefleksen på cornea skal være symmetrisk i forhold til pupillen på de to øjne.
  • Tilstedeværelse af manifest skelen efter 12-måneders alderen er unormalt og videre udredning bør foretages af en øjenlæge6

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om nedsat syn eller manifest skelen hos et barn, bør man henvise til øjenlæge

Behandling

Behandlingsmål

  • At bedre synsudviklingen på det amblyope øje
  • Tidlig diagnostik og hurtig henvisning er afgørende for at hindre varigt synstab, særligt i småbarnsalderen.

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen individualiseres efter årsagen
  • Behandling efter 7-års alderen regnes almindeligvis for at være uden effekt7
  • Varigheden af behandlingen afhænger af graden af amblyopi og hvor hurtigt synet bedres
  • Evt. katarakt eller refraktionsanomalier skal korrigeres
  • Øjenklap
    • Det amblyope øje skal tvinges til at se. Dette opnås ved at tildække det gode øje periodisk

Anden behandling

  • Korrektion af refraktionanomali med briller
  • Katarakt eller ptose henvises til kirurgisk korrektion

Stimulering af det dårlige øje

  • Behandling med øjenklap
    • Hos børn med skelen er den almindeligste fremgangsmåde at stimulere det amblyope øje ved at tildække det gode øje i en periode hver dag
    • Anbefalingerne om den optimale varighed af tildækningen varierer
    • Et studie viste ingen forskel mellem 6-timers og 12-timers okklusionsbehandling dagligt (Ib)8
  • Anden form for okklusion
    • Andre behandlingsmuligheder er at bruge uklart brilleglas eller linse
  • Atropindråber
    • Bruges af nogle til at dilatere pupillen i det gode øje9 (en dråbe dagligt 2-7 dage om ugen). Dette lammer akkomodationen og slører synet. Denne metode er først og fremmest aktuel, hvis det ikke er muligt at gennemføre okklusionsbehandling
    • Denne behandling er oftere forbundet med lysoverfølsomhed, øjenirritation, flushing af huden og hovedpine - men disse bivirkninger fører sjældent til at behandlingen må afbrydes10
  • Effekt
    • En række studier har vist, at både tildækning og drypning med atropin er effektive behandlinger (Ib)9,11,12,10,13,14
  • Information og motivation
    • Mens barnet bruger øjenklap eller atropin, er det vigtigt at det stimuleres til at fortsætte med f.eks. at skrive og tegne. Denne type aktiviteter kræver, at barnet koncentrerer sig om små visuelle detaljer og derved tvinges til at bruge det amblyope øje
    • Effekten af behandlingen afhænger af, om barnet og forældrene efterlever øjenlægens instrukser
    • Det er derfor afgørende, at forældrene kender konsekvenserne såfremt behandlingen ikke gennemføres som aftalt. Der bør udleveres skriftlig information15

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Med den rigtige behandling bedres synet hos de fleste børn, oftest dramatisk
  • Amblyopi kan imidlertid udvikle sig igen måneder til år efter vellykket behandling. Risikoen for tilbagefald fandtes at være 24% i et studie16
  • Hvis tilstanden recidiverer, skal klapbehandling eller atropinbehandling genoptages indtil øjet har genvundet fuld synsstyrke

Prognose

  • Med korrekt behandling er prognosen god
  • Ved ubehandlet amblyopi vil skader på det gode øje medføre synshandicap i voksenalderen17

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Børnene og deres forældre bør informeres om behovet for opfølgning og kontrol, muligheden for tilbagefald og risikoen for varigt synstab

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Doshi NR, Rodriguez MLF. Amblyopia. Am Fam Physician 2007; 75: 361-7. AFP
  2. National Eye Institute. Amblyopia. Accessed July 18, 2006, at: http://www.nei.nih.gov/health/amblyopia/index.asp.
  3. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for visual impairment in children younger than age 5 years. Update of the evidence from randomized controlled trials, 1999-2003. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality, 2004. Accessed September 11, 2006, at: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/visionscr/vischup.htm.
  4. Epelbaum M, Milleret C, Buisseret P, Dufier JL. The sensitive period for strabismic amblyopia in humans. Ophthalmology 1993; 100: 323-7. PubMed
  5. Committee on Practice and Ambulatory Medicine, Section on Ophthalmology. American Association of Certified Orthoptists, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Eye examination in infants, children, and young adults by pediatricians. Pediatrics 2003; 111: 902-7. Pediatrics
  6. Sondhi N, Archer SM, Helveston EM. Development of normal ocular alignment. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988; 25: 210-1. PubMed
  7. Scheiman MM, Hertle RW, Beck RW, Edwards AR, Birch E, Cotter SA, et al., for the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 2005; 123: 437-47. PubMed
  8. Stewart CE, Stephens DA, Fielder AR, Moseley MJ; ROTAS Cooperative. Objectively monitored patching regimens for treatment of amblyopia: randomised trial. BMJ 2007; 335: 707. BMJ
  9. Repka MX, Cotter SA, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Everett DF, et al., for the Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology 2004; 111: 2076-85. PubMed
  10. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2002; 120: 268-78. PubMed
  11. Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate amblyopia treated with patching in children: experience of the amblyopia treatment study. Am J Ophthalmol 2003; 136: 620-9. PubMed
  12. Repka MX, Wallace DK, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Cotter SA, et al., for the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol 2005; 123: 149-57. PubMed
  13. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors. Ophthalmology 2003; 110: 1632-8. PubMed
  14. Bacal DA. Amblyopia treatment studies. Curr Opin Ophthalmol 2004; 15: 432-6. PubMed
  15. Newsham D. A randomised controlled trial of written information: the effect on parental non-concordance with occlusion therapy. Br J Ophthalmol 2002; 86: 787-91. BJO
  16. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Astle WF, Birch EE, Cole SR, et al., for the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2004; 8: 420-8. PubMed
  17. Rahi J, Logan S, Timms C, Russell-Eggitt I, Taylor D. Risk, causes, and outcomes of visual impairment after loss of vision in the non-amblyopic eye: a population-based study. Lancet 2002; 360: 597-602. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Toke Bek, prof., led. overlæge, dr. med., Øjenafdelingen, Århus Universitetshospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Olav H Haugen, overlege dr. med., Øyeavdelingen Helse-Bergen, Bergen
  • Knut A. Holtedahl, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Tromsø

Datoer

  • Publiceret: 01.06.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 01.06.2010