• Ortopædi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Acromioclaviculærleddet, skade
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Acromioclaviculærleddet, skade

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Skade på acromioclaviculærleddet

Basisoplysninger

Definition

  • AC ledskade
  • AC-leddet er en hyppig lokalisation for skade hos idrætsudøvere og aktive personer1

Rockwoods klassificering af AC ledskade

  • Se illustration i denne artikel
  • Inddelingen baseres på hvilke ligamenter der er beskadiget og claviculas position
  • Type I
    • Skade af AC ledkapslen uden dislokation
  • Type II
    • Som I, men med kranial subluksation eller øget ledafstand sammenlignet med raske side
  • Type III
    • Komplet luksation med afrivning af AC-ledkapslen og de coracoclaviculære ligamenter
  • Type IV
    • Som III, men med posterior dislokation hvor clavicula penetrerer trapeziusmuskulaturens øvre muskelbug på grund af afrivning af deltoideusmuskulaturens fæste på clavicula
  • Type V
    • Udtalt kranial dislokation på grund af afrivning af deltoideusmuskulaturens fæste på clavicula
  • Type VI
    • Kaudal luksation - laterale clavicula er hægtet op under processus coracoideus

Forekomst

  • Hyppig skade blandt idrætsudøvere (ishockey, cykling) og fysisk aktive personer

Ætiologi og patogenese

Anatomi

  • Ligamenterne, som holder AC-leddet, sammen inkluderer de acromioclaviculære, coracoclaviculære og deltotrapeziale
  • En mindre discusstruktur befinder sig i ledspalten

Skademekanismer

  • Direkte slag mod AC-leddet
    • Den klassiske årsag til en AC-ledskade er et direkte slag mod acromion, mens humerus er i en adduceret stilling
    • Slaget tvinger acromion medialt og nedad
  • Direkte slag mod ydersiden af skulderen
    • Giver en sammentrykning af AC-leddet med skade i ledfladen og på den intraartikulære diskus
  • Indirekte slag
    • Eks. fald på udstrakt arm eller albue
  • Ved skaden kan ligamenterne blive forstrakt, revet af, løsnet eller overrevet - afhængig af skadens intensitet

Skadetyper

  • AC-ligamentet er det første ligament, som beskadiges
  • Ved mere voldsom kraft vil også det coracoclaviculære ligament kunne blive læderet og den deltotrapeziale fascie beskadiges med evt. overrivning
  • Hvis al ligamentstøtte i leddet er borte, vil den laterale del af clavicula have mistet alle sine ledbånd, hvilket gør, at laterale clavicula prominerer opad
  • Ledsagende brud i coracoideus-processen eller laterale tredjedel af clavicula kan forekomme og kræver ortopædkirurgisk behandling

Disponerende faktorer

  • Idræt

ICPC-2

ICD-10

  • S43 Ledskred og forvridning af led og ligamenter i skulderbælte
    • S43.1 Dislokation af akromioklavikularled
    • S43.5 Distorsio articuli acromioclavicularis

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Typisk skademekanisme og kliniske fund
  • Kortlægning af skadeomfanget foretages vha. røntgenundersøgelse

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Fald eller slag mod skulderen
  • Det er formålstjenligt at redegøre for skademekanismen:
    • Hvilken retning kom belastningen fra?
    • Hvor stor var kraften?

Kliniske fund

  • Skulderundersøgelse
    • Se efter hævelse over AC-leddet
    • Vurder om der foreligger kranial, posterior eller kaudal dislokation af laterale clavicula i forhold til acromion2
  • Neurovaskulær undersøgelse
    • Kontroller perifer cirkulation (puls i a. radialis) og sensibilitet
    • Skader af plexus og kar kan forekomme ved større skader
    • Vurder nakken, der kan være udstrålende smerter fra C5-6 og C6-7 facetleddene3,4
    • Vurder også om der kan foreligge pneumothorax ved større skader (sjælden)
  • Smertelokalisering5,6
    • Passiv kompressionstest (Paxinos test, passiv adduktion af skulderen) har en sensitivitet på 79% og specificitet på 50%
    • Ømhed over AC-leddet har en sensitivitet på 96% og en specificitet på 10%

Skadeinddeling

  • Type I skade
    • Ømhed over AC-leddet, ingen synlig deformitet af distale clavicula
    • AC-leddet er gerne tydelig ømt ved palpation, evt. er der synlig hævelse
    • Fuld passiv og aktiv elevation som regel smertefuld
    • Smertefuld bue - af og til positiv ved affektion af leddets dybe del
    • Fuld passiv lateral og/eller medial rotation smertefuld
    • Isometrisk adduktion og abduktion kan være smertefuld, men er som regel falske positive fund. Sandsynligvis får man smerterespons på grund af overført stress til leddets kapsel og ligamenter via kontraktion af muskulaturen
    • Passiv horisontal adduktion er ofte smertefuld
      • Overarmen holdes i skulderhøjde, albuen flekteres 90 grader, undersøgeren presser overarmen medialt
      • Alternativt, patienten presser hænderne mod hinanden i skulderhøjde
      • Er smertefuld og nogen gange nedsat
    • Injektion af lokalanæstetikum
      • Giver smertelindring og er diagnostisk
  • Type II skade
    • Den distale del af clavicula er lidt mere prominerende ved inspektion, og patienten kan have smerter ved den laterale ende af clavicula fra det overrevne coracoclaviculære ligament
  • Type III skade
    • Der foreligger tydelig prominens af den laterale del af clavicula
  • Type IV-VI skader
    • Store skader med prominerende lateral del af clavicula
    • Patienten bør henvises til ortopædkirurg umiddelbart

Andre undersøgelser

Røntgen7

  • Billeder bør tages af den raske side til sammenligning
  • (Det er unødvendigt at tage billeder med belastning)
  • Angives at have en sensitivitet på ca. 40% og en specificitet på ca. 90%
  • Type I skade
    • Normal røntgen
  • Type II skade
    • Røntgen er almindeligvis normal, men billeder kan vise en let udvidelse af AC-leddet eller subluksation af clavicula
  • Type III skade
    • Røntgen viser en tydelig separation i AC-leddet og øget coracoclaviculær afstand på 25-100% sammenlignet med den raske side8
  • Type IV-VI skader
    • Har tydelige fejlstillinger på røntgenbillederne

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om større AC-led skade - større hævelse over AC-leddet og patologiske røntgenfund - bør patienten behandles af ortopædkirurg

Behandling

Behandlingsmål

  • Smertefrihed og genskabelse af normal funktion

Generelt om behandlingen

  • Der er enighed om, at type I og II skader behandles konservativt, mens type IV-VI kan behandles kirurgisk
  • Der er uenighed om behandlingen af type III skader
    • Disse patienter bør vurderes af ortopædkirurg med henblik på mulig kirurgisk korrektion
    • Evt. konservativ behandling primært, og operativ behandling senere hos de få, som får problemer

Konservativ behandling

  • Type I og II skader
    • Behandling af type I og II skader har som mål at give symptomlindring
    • Akutbehandlingen er afkøling og NSAIDs eller paracetamol
    • Steroidinjektion ved kapsel og ligamentfæster både på den akromiale og klavikulære del af leddet kan have god effekt
    • Tværfriktionsmassage af ledbånd og ledkapsel kan have god effekt
    • Brug af slynge i 1-3 uger
    • Når den akutte smerte er aftaget, kan den skadede påbegynde bevægeøvelser og senere styrkeøvelser i forhold til toleranceniveauet
    • Idrætsudøvere kan genoptage sport, når der er smertefri funktion, også for de idrætsspecifikke øvelser
    • De fleste kan genoptage idrætskarrieren, men en del vil klage over ubehag som klik og smerter ved push-ups
  • Type III skade
    • Ikke-operativ behandling af type III skade er den samme som for type I og II skader, bortset fra at aflastning i slynge bør vare 2-4 uger

Operativ behandling

  • Gælder patienter med type IV-VI skader, det vil sige med større dislokationer, evt. de få med type III-skader som får gener på lang sigt

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

  • Større dislokationer
  • Evt. neurovaskulære skader

Prognose

  • Type I og II skader
    • De fleste kan genoptage idrætskarrieren, men en del vil klage over ubehag som klik og smerter ved push-ups
  • Type III skader
    • For de fleste er prognosen god, men en del får kroniske gener og kan have nytte af et senere operativt indgreb
  • Vedvarende fejlstilling og instabilitet giver sjældent andet end kosmetiske gener2

Patientinformation

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Arild Aamodt, dr. med., overlege, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Stig Fossum, fysioterapeut, spesialkompetanse på muskel- og skjelettsykdommer, Moholt Fysioterapi, Trondheim
  • Bendik Johannessen, fysioterapeut, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 04.03.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 02.07.2009