• Ortopædi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Akillesseneruptur
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Akillesseneruptur

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Akillesseneruptur

Basisoplysninger

Definition

  • Overrivning af akillessenen, helt eller delvis1
  • Optræder som oftest spontant uden forudgående læg- eller hælsmerter2

Forekomst

  • Incidens
    • I et norsk studie var incidensen af akillesseneruptur 16,8 per 100.000 indbyggere3
  • Alder og køn
    • Skaden rammer oftest mænd 30-60 år gamle under fysisk aktivitet
    • Gennemsnitsalderen er ca. 40 år3,4,5,6

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen til ruptur
    • Forklares ved at senen har udviklet reduceret kvalitet gennem en fysiologisk aldringsproces, kronisk overbelastning med mikrotraumer, tendinose eller reaktion på medikamentel påvirkning (kortison, immunsuppressiva)3,7
    • Flere studier har vist, at akillessenerupturer hyppigst sker under sportsaktivitet8
  • Skademekanisme
    • Hurtig dorsalbevægelse i fodleddet med stor kraftudvikling i triceps surae
  • Lokalisation
    • Senerupturen er lokaliseret til selve senen, ca. 2-6 cm proksimalt for fæstnet på calcaneus
    • Dette område af akillessenen har nedsat blodforsyning, hvilket gør senen udsat for irritation, degeneration og ruptur

Disponerende faktorer

  • Nedsat styrke og/eller fleksibilitet i muskel-sene
  • Dårlig fysisk form, evt. "weekend-atleter"
  • Relativ høj alder
  • Overbelastning eller pludselig omlægning af træningstype, intensitet eller aktivitetsniveau
  • Tidligere akillessene-gener
  • Gentagne kortisoninjektioner i senen

ICPC-2

ICD-10

  • M66 Spontanruptur af ledkapselhinder og sener
    • M66.2 Spontan ekstensorseneruptur
    • M66.4 Anden spontan seneruptur

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygehistorie
  • Ved komplet ruptur palperes defekt i senen
  • Som oftest er aktiv plantarflektion mulig i liggende stilling uden modstand
    • Idet m. plantaris longus er intakt og tibialis post + flex. digitorum også virker som flexorer i ankelen

Differentialdiagnoser

  • Ruptur i muskel eller muskel-sene overgang
  • Akillestendinit
  • Ledbåndsskade

Sygehistorie

Komplet ruptur

  • Typisk er akutte smerter i læggen og ofte et hørbart smæld. Mange fortæller, at de troede, at de blev sparket i læggen
    • Kan være et indirekte traume (spontant) eller som et resultat af et direkte stumpt traume
  • Oftest under aktiviteter som fodbold, badminton, squash og lignende, som giver stor belastning på akillessenen
  • I en del tilfælde kan patienten beskrive forudgående gener i Akillessenen

Partiel ruptur

  • Ofte sparsomme smerter initialt
  • Smerte i det afficerede område ved belastning og efter belastningens ophør
  • Smerte ved begyndelsen af aktivitet, som aftager efter nogen tid, men genopstår mod slutningen af aktivitetsperioden
  • Morgensmerte/stivhed

Kliniske fund

Komplet ruptur

  • Smerter og ømhed i lægmuskulaturen
  • Ikke muligt at stå på tæerne pga. svigtende plantarfleksion
  • Ved komplet ruptur palperes en defekt i senen 2-6 cm over fæstnet til calcaneus og tilsvarende formændring af lægmuskulaturen
  • Echymoser
  • Thompsons test
    • Er positiv ved komplet ruptur
    • Manglende plantarfleksion af foden ved sammenklemning af gastrocnemius/soleus mens patienten ligger på maven

Partiel ruptur

  • Ofte smerte ved dorsalfleksion af tæer
  • Af og til hævelse som udtryk for arvævsdannelse
  • En partiel ruptur kan være vanskelig at diagnosticere, men der vil være palpationsømhed over rupturen

Andre undersøgelser

  • Ultralyd, evt. MR
    • Bekræfter diagnosen, men foretages ikke rutinemæssigt
    • Mest nyttig ved partielle rupturer
  • Røntgen evt. for at udelukke evt. knogleafrivning, anomalier eller frakturer

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om tilstanden henvises patienten akut til hospital

Behandling

Behandlingsmål

  • Restitution af funktion

Generelt om behandlingen

  • Førstehjælp
    • RICE (ro, is, kompression og elevation)
  • Ved komplet ruptur
    • Indlægges patienten evt. til sutur af senen
    • Høj alder og proksimal ruptur taler for konservativ behandling, men denne behandling disponerer for reruptur9
    • Yngre og fysisk aktive anbefales operation, men flere steder er konservativ dynamisk behandling afdelingens rutine
  • Ved partiel ruptur
    • Aflastning er vigtig i 2-4 uger eller til smerterne aftager
    • Initialt gives NSAIDs i 3 dage
    • Hælforhøjelse, 5-10 mm i flere uger
    • Ved kroniske tilfælde bør kirurgi vurderes
  • Rehabilitering
    • Gradvis mobilisering efter afsluttet gips- eller ROM-Walker, fysioterapi

Egenbehandling

  • Forsigtig og gradvis optræning efter fjernelse af gips
  • Tidsperspektiv 6 måneder

Medikamentel behandling

  • Evt. antiflogistika for at dæmpe den inflammatoriske reaktion

Konservativ behandling

  • Støvlegips fra tæer til knæled med anklen i spidsfod (plantarflekteret) i 4 uger, derefter kontrol10
  • Ny gips med gængesål og ankel i hvilestilling (ca. 105 gr.) i næste 4 uger
  • Forsigtig vægtbelastning med krykker tillades fra 4. uge, og patienten har gips i totalt otte uger
  • Efter fjernelse af gipsen tilrådes det at bruge en indlægssål under hælen på ca. 2 cm i ca. 4 - 8 uger3
  • Evt. henvisning til fysioterapeut for optræning efter gipsfjernelse
  • Ikke kontaktidræt før efter yderligere 3-4 måneder

Effekt

  • Fordelene ved konservativ behandling er ifølge to store metaanalyser færre infektioner og færre hudproblemer11,12
  • De fleste studier viser imidlertid, at operativ behandling giver lavere rerupturfrekvens4,5,13
  • Når det gælder sygefravær, er resultaterne varierende5,14

Kirurgi

  • Sutur af senen er den mest almindelige behandling ved komplet ruptur
  • Procedure
    • Talrige operative procedurer findes, men de indebærer som regel ende-til-ende sammensyning af senen med eller uden fascie- eller seneforstærkning
  • Postoperativ aflastning
    • Foden aflastes med gips eller ortose i plantarflekteret stilling i 2-3 uger, derefter kontrol med suturfjernelse
    • Derefter ny gips med ankel i hvilestilling i 3-4 nye uger
    • Foden kan ikke belastes fuldt før 3-4 uger efter operationen
    • Ikke kontaktidræt eller fuld belastning (eks. jogging) før efter 3-4 mdr.
  • Effekt
    • I en systematisk oversigt fandt man, at kirurgi nedsatte risikoen for re-ruptur15
    • Omtrent 1 ud af 3 patienter vil opleve komplikationer, som varierer fra kosmetiske til alvorlige
    • Kvaliteten af de videnskabelige studier var begrænset
    • Et studie fandt ingen forskel i effekt af kirurgi sammenlignet med immobilisering med gips16

Postoperativ behandling, uddybende

  • En ny postoperativ behandlingsform, hvor patienten immobiliseres i en ortose, hvor plantarfleksionen er fri, men dorsifleksionen låst, blev taget i brug ved mange hospitaler i 1990-erne17
  • Resultaterne med henblik på bevægelighed i ankelleddet, gangfunktion og genoptagelse af sportsaktiviteter var gode, og der blev rapporteret få rerupturer
  • For de fleste publicerede studier med denne nye, dynamiske postoperative behandling manglede der imidlertid kontrolgrupper med standard gipsbehandling, og antallet af patienter var få3
  • Ved en del hospitaler blev det postoperative regime i løbet af 1990-erne forandret fra gips med anklen i spidsfodstilling i to uger og så i neutralstilling i fire uger til gips i spidsfodstilling de første to uger og derefter brug af ortose (Don-Joy ROM-Walker) i de påfølgende fire uger3
  • Ortose vs gipsning
    • I et retrospektiv studie fra Norge fandt man ingen signifikant forskel i rerupturfrekvens mellem brug af ortose og gipsning efter operation3
    • Det var heller ingen signifikante forskelle i sygefravær eller patienttilfredshed

Rehabiliteringstræning

  • I starten forsigtige passive bevægelser i anklen og subtalar-leddene
  • Efter 2 ugers øvelser med progressivt øget modstand
  • Omkring 10 uger startes med aggressiv gangtræning og efter nogen tid mere varieret træning
  • Genoptagelse af normale aktiviteter efter ca. 4-6 måneder
  • Patientens restitution er afhængig af kvaliteten af rehabiliteringsprogrammet, motivation og fokus

Forebyggende behandling

  • Opvarmning før intensiv træning og idrætsaktiviteter
  • Udstrækning for at øge fleksibiliteten i muskel og sene
  • Hensigtsmæssige sko
  • Styrketræning af triceps surae

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

  • Risiko for ruptur i 2-3 måneder efter gipsfjernelse ved belastninger med stor kraft eller hurtige bevægelser
  • Enkelte kan generes af recidiverende tendinitter
  • Operative komplikationer er sårkomplikationer, adhærencer, i sjældne tilfælde skade på n. suralis (særlig ved lateral incision)

Prognose

  • De fleste bruger ca et halvt år for at genvinde det tidligere aktivitetsniveau
  • Reruptur
    • Der er øget risiko for reruptur, særlig hvis skaden initialt er behandlet konservativt
    • Reruptur raten efter operation er 1-5 % i prospektive studier11,12,4,14 (var i et norsk retrospektivt studie 8,6 %3)
    • Reruptur raten ved konservativ behandling er fundet at ligge mellem 12-18 %11,12,14
  • Patienter som er reopererede, har dårligere prognose end de patienter, som kun er opereret en gang

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Overrivning af akillessenen kan være delvis eller komplet
  • Ved komplet overrivning må senen evt. sys
  • Når gipsbehandlingen er færdig, må man begynde gradvis optræning
  • Ofte kan der gå mere end 6 måneder, før man kan være tilbage til normal aktivitet
  • Der bliver ofte en permanent fortykkelse af senen

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Animation

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 316-25. PubMed
  2. Lin DY, Marano H, Schwartz E. Achilles tendon rupture. eMedicine Journal 2002; 3: No 4.
  3. Borchgrevink G, Grøntvedt T. Reruptur etter operasjon for total akillesseneruptur. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2488-90. Tidsskriftet
  4. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R et al. Operative versus non-operative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 1993; 21: 791-9. PubMed
  5. Möller M, Movin T, Granhed H et al. Acute rupture of tendo Achilles. A prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83B: 843-8.
  6. Leppilahti J, Puranen J, Orava S. Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand 1996; 67: 277-9. PubMed
  7. Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. Z Orthop Ihre Grezgeb 1991; 3: 501-11. PubMed
  8. Jozsa L, Kvist M, Balint BJ et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon ruptures: a clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17: 338-43. PubMed
  9. Cetti R, Christensen SE, Ejsted R. Operative versus nonoperative treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study and review of the literature. Am J Sports Med 1993; 12: 179-84. PubMed
  10. Bahr R, Mælum S, Bolic T. Idrettsskader. 2. opplag. Oslo: Gazette bok, 2003.
  11. Wong J, Barass V, Maffulli N. Quantitative review of operative and nonoperative management of Achilles tendon ruptures. Am J Sport Med 2002; 30: 565-75. PubMed
  12. Bhandari M, Gordon HG, Siddiqui F et al. Treatment of Achilles tendon ruptures. A systematic overview and metaanalysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; nr. 400: 190-200.
  13. Nistor L. Surgical and non-surgical treatment of Achilles tendon rupture. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63: 394-9. PubMed
  14. Kocher MS, Bishop J, Mashall R et al. Operative versus nonoperative management of acute Achilles tendon rupture - expected-value decision analysis. Am J Sports Med 1999; 27: 402-16. PubMed
  15. Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202-10. PubMed
  16. Twaddle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized, prospective study. Am J Sports Med 2007; 35: 2033-8. PubMed
  17. Yinger K, Mandelbaum BR, Almekinders LC. Achilles rupture in the athlete. Current science and treatment. Clin Podiatr Med Surg 2002; 19: 231-50. PubMed
  • Dandy DJ. Essential Orthopaedics and Trauma, Churchill Livingstone 1993.
  • Hooper G. Orthopaedics "Colour Guide", Livingstone 1997.
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003

Fagmedarbejdere

  • Jes Bruun Lauritzen, dr.med. professor, Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk

Datoer

  • Publiceret: 24.02.2009
  • Seneste faglige revidering: 08.02.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 08.02.2012