Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Ankel
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Brud i anklen
Basisoplysninger
Definition
- Se omtalen af akutte ankelskader
- Ankelleddene er meget udsatte for skader, fordi de er ganske mobile og belastes med hele kroppens tyngde1,2
- Fire knogler udgør leddet
- Distale tibia
- Distale fibula
- Talus
- Calcaneus
- Ankelleddet stabiliseres af ankelgaflens form og af følgende ledbånd
- Mediale malleolære ledbånd
- Laterale malleolære ledbånd
- Syndesmosen som binder tibia og fibula sammen
- Bevægelser
- Hovedbevægelsen i det tibiotalare led af ankelleddet står for plantarfleksion og dorsalfleksion
- Inversion og eversion foregår i det subtalare led mellem talus og calcaneus
- AO-inddeling
- Baserer sig på niveauet af fibulafrakturen
- Jo mere proksimal fibulafraktur, jo større risiko for syndesmoseskade og ustabilt ankelled
AO-inddeling af ankelfrakturer
- Type A
- Fibulafraktur nedenfor syndesmosen. Sjælden syndesmoseruptur. Skademekanismen er oftest supination (inversion) af foden
- Type A1
- Isoleret fraktur af fibula nedenfor syndesmosen
- Type A2
- Fibulafraktur nedenfor syndesmosen + fraktur af mediale malleol
- Type A3
- Fibulafraktur nedenfor syndesmosen + en posteromedial fraktur
- Type B
- Fibulafraktur i niveau med syndesmosen. De forreste syndesmoseligamenter er skadede i 50% af tilfældene. Skademekanismen er oftest udadrotation af foden
- Type B1
- Isoleret fraktur af fibula i syndesmoseniveau
- Type B2
- Fraktur af fibula i syndesmoseniveau + medial skade (malleolfraktur eller ligamentskade)
- Type B3
- Fraktur af fibula i syndesmoseniveau + medial læsion + fraktur af posterolaterale tibia
- Type C
- Fraktur af fibula ovenfor syndesmosen. Skademekanisme kan være pronation (eversion) af foden eller direkte traume. Syndesmosen er altid bristet/røget, hvis mekanismen er pronation af foden
- Type C1
- Isoleret enkeltskaft fraktur af fibula ovenfor syndesmosen
- Type C2
- Kompliceret fraktur af fibula ovenfor syndesmosen
- Type C3
- Proksimal fraktur af fibula
- Alternativt til AO-klassifikationen anvendes Lauge-Hansens klassifikation (dansk radiolog), der på tilsvarende vis skelner mellem stabile og ustabile fodledsfrakturer og syndesmoserupturer, som også giver instabilitet og dermed kræver operation med fiksation af syndesmosen. Lauge-Hansens klassifikation var primært opstillet som en metode til at reponere frakturerne, når man havde diagnosticeret frakturtypen.
Forekomst
- Ankelfrakturer udgør ca. 15% af alle ankelskader
- Malleolfrakturer udgør 30% af alle ankelfrakturer, med lateral malleolfraktur som den hyppigste
- Hyppig både blandt yngre og ældre personer
Funktionel anatomi
- Ankelleddet består af to led
- Talocruralleddet (mellem tibia-fibula og talus)
- Subtalærleddet (mellem talus og calcaneus)
- Næsten al fleksion sker i talocruralleddet, mens pro-/supination og indad-/udadrotation hovedsagelig sker i subtalærleddet
- Den passive stabilitet i ankelleddet sikres af de laterale og mediale ligamenter
- På lateralsiden findes tre selvstændige ligamenter - lig. talofibulare ant., lig. calcaneofibulare og lig. talofibulare post.
- På medialsiden udgør de fire ligamenter en enhed som ofte benævnes lig. deltoideum - disse ligamenter er væsentligt stærkere end ligamenterne på lateralsiden
- Aktiv stabilitet i anklen sikres af
- Peroneusmuskulaturen på lateralsiden
- M. tibialis ant. og post. på medialsiden
Skadesmekanismer
- Den mest almindelige skadesmekanisme, som forårsager omkring 85% af alle ankelskader, er inversion. Det vil sige en kombineret bevægelse, hvor man lander efter løb eller hop i plantarfleksion, og hvor foden supineres og indadroteres
- Den modsatte bevægelse, eversion, består i samtidig pronation, udadrotation og dorsalfleksion
- Anklen er væsentlig mere stabil og modstandsdygtig overfor eversionsskader end inversionsskader
- Dog kan der ved en eversionsskade opstå betydelig skade på knogler og ligamenter
- Lig. talofibulare ant. er mest udsat for skade
- Ligamentet belastes mest i plantarfleksion
- Det har også en lavere brudlaststyrke end de øvrige laterale ligamenter
Generelt om frakturer
- Tværfrakturer af malleolerne repræsenterer en type afrivnings-brud, avulsionsfrakturer
- Vertikale malleolfrakturer skyldes tryk fra talus
- Pilon fraktur
- Betegnelse på en fraktur af distale tibia-metafyse kombineret med forskydning af talus
- Opstår ved aksial belastning hvor talus presses op i tibia, f.eks. ved fald fra stor højde
- Udgør 1-10% af alle tibiafrakturer
Disponerende faktorer
- Traume
- Osteoporose
ICPC-2
- L73 Fraktur af underben Linkportalen
ICD-10
- S82 Brud på underben og ankel
- S82.1 Fractura partis proximalis tibiae
- S82.2 Fractura corporis tibiae
- S82.3 Fractura partis distalis tibiae
- S82.4 Fractura corporis fibulae
- S82.5 Fractura malleoli medialis
- S82.6 Fractura malleoli lateralis
- S82.7 Fractura partis distalis cruris multiplex
- S82.8 Fraktur af andre dele af underben
- S82.9 Fraktur af underben uden specifikation
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Typisk sygehistorie, suspekte kliniske fund, bekræftelse ved røntgen
Differentialdiagnoser
Sygehistorie
- Ofte et vridtraume
- Kan være nyttigt at få en præcis beskrivelse af hvordan skaden opstod, og hvordan fodens position var i uheldsøjeblikket
- Smerter, hævelse, nedsat funktion
Kliniske fund
- Frakturtegn
- Deformitet, hævelse, palpationsømhed over knoglen, hudblødning, patienten kan ikke støtte på foden
- Perforation af huden?
- Palper efter fokal ømhed over knogle, særligt over malleolerne, bageste del af leddet og mere proksimalt på fibula
- Vurder passiv og aktiv bevægelighed i anklen
- Er i akutfasen som regel umuligt at gennemføre
- Neurovaskulær status
- Sammenlign med den anden ekstremitet
- Puls i a. tibialis posterior og a. dorsalis pedis
- Vurder knæled og fod - tegn til andre skader?
Ottawa ankelregler
- Hvornår er røntgen indiceret?3
- Ved smerter over malleolerne (nederste 6 cm) på lateralsiden eller medialsiden
- Knogleømhed ved palpation af laterale eller mediale malleol
- Patienten kan ikke støtte på foden hverken umiddelbart efter skaden eller ved den efterfølgende lægeundersøgelse
- Ved smerter i mellemfoden samt
- Knogleømhed ved basis af 5. metatars
- Knogleømhed ved os naviculare
- Patienten kan ikke støtte på foden hverken umiddelbart efter skaden eller ved den efterfølgende lægeundersøgelse
- Diagnostisk præcision (Ia)4
- Sensitiviteten er nær 100%
- Specificiteten er 25-50%
Andre undersøgelser
Røntgen
- Ved mistanke om brud
- Knogleømhed over malleolerne
- Kan ikke støtte på foden
- Billeder i tre projektioner - forfra/side/skrå
- Tag billeder af hele fibula ved klinisk mistanke om brud
- Ofte foreligger der flere brud/ skader
- F.eks. spiralbrud i fibula og fraktur af mediale malleol
- F.eks. vertikale brud af mediale malleol og brud af laterale malleol eller ruptur af lateralligamenter
- Syndesmosen er ofte rumperet ved fibulafraktur ovenfor syndesmosen
- CT?
- Hvor der kan være tvivl om operation er indiceret, men undersøgelse af fodleddet i gennemlysning kan give vigtige oplysninger om stabilitet i fodleddet samt give oplysninger om syndesmoseruptur
- Ved intraartikulære frakturer som involverer den horisontale del af ledfladen på tibia
Hvornår skal patienten henvises?
- Ved mistanke om brud
Behandling
Behandlingsmål
- Adækvat reponering og immobilisering som sikrer genskabelse af normal funktion
Generelt om behandlingen5
Førstehjælp
- Nedkøling, elevation, kompression, ro
- Tjek neurovaskulær status, give smertestillende, hindre yderligere skade
- Stabilisér brudstedet, prøv at immobilisere anklen i en neutral position om muligt
- Præhospital reponering
- Er ikke tilrådelig med mindre der foreligger neurovaskulære udfald, og transporttiden er lang
- Ved fejlstilling, som truer hudcirkulationen, bør der foretages grov-reponering så tidligt som muligt. Der er ringe risiko for at gøre noget galt. Det er langt værre, at der opstår hudnekrose som kan gøre operation umulig
- Dæk et evt. åbent brud med steril bandage
Generelt
- Behandling af ankelfrakturer er en kompleks opgave
- Enkle ukomplicerede laterale malleolfrakturer kan almindeligvis gipses uden yderligere behandling
- Bimalleolære, trimalleolære og pilon frakturer kræver hurtig ortopædkirurgisk vurdering med henblik på åben reponering og intern fiksation
Konservativ behandling
- Udisloceret fraktur af én eller 2 malleoler med fibulafraktur i eller under syndesmoseniveau
- Syndesmosen skal være stabil, talus midt i gaflen, frakturdislokation <2 mm
- Fraktur af fibula ovenfor syndesmosen (C1) kan behandles konservativt, kun hvis det skyldes direkte traume, syndesmosen er stabil, talus er midt i gaflen og dislokation i frakturen er <2 mm
Operativ behandling
- Fibulafraktur (A1, B1) disloceret lateralt eller dorsalt >2 mm
- Fibula oprykket mere end >1 mm
- Bimalleolære frakturer (A2, B2) hvor én eller begge malleolfrakturer er dislocerede
- Ved syndesmoseruptur, se efter side-forskydning af talus («talar shift»)
- Ved fraktur af fibula ovenfor syndesmoseniveau (C1, C2, C3) er syndesmosen oftest rumperet, hvis der ikke har været et direkte traume
- Margo posterior fragment som omfatter >1/4 af ledfladen på sidebillede, fikseres operativt
Konservativ behandling
Stabil, udisloceret fraktur af én malleol (A1, B1)
- Hvis stabiliteten er usikker, bør man teste i gennemlysning
- Immobiliseres med støvlegips fra knæ til tæer, 90° i anklen, i 6 uger
- Fibulafraktur nedenfor syndesmosen (A1) og isoleret fraktur af mediale malleol som skyldes direkte traume, kan belastes efter 1 uge
- Fibulafraktur i syndesmoseniveau (B1) kan belaste efter 4-6 uger
- Kontrol med røntgen 1 uge (frakturskred?) og 6 uger efter skaden (fjerne gips, øvelser)
Stabil, udisloceret bimalleolær fraktur (A2, B2)
- Hvis stabiliteten er usikker, bør man teste i gennemlysning
- Immobiliseres med støvlegips fra knæ til tæer, 90° i anklen, i 6 uger
- Kan almindeligvis belastes efter 4-6 uger
- Kontrol med røntgen 1 uge (frakturskred?) og 6 uger efter skaden (fjerne gips, øvelser)
Isoleret fibulafraktur ovenfor syndesmosen (C1), ved direkte traume
- Kan kun behandles konservativt hvis man er helt sikker på, at der har været et direkte traume
- Talus skal være midt i gaflen
- Støvlegips i 6 uger, kan belaste efter 1 uge
- Kontrol med røntgen 1 uge og 6 uger efter skaden
Operativ behandling
- Opereres helst inden 6-8 timer
- Hvis der er gået for lang tid, og hævelsen er for stor, reponeres frakturen og lægges i gipsskinne
- Operationen udsættes da til hævelsen er aftaget, som regel efter 4-6 dage
- Laterale malleol
- Kompressionsskrue(r) evt. støtteplade
- Mediale malleol
- Spongiosaskrue(r), evt. pinne/cerclage (tension band)
- Syndesmoseruptur
- Syndesmoseskrue sættes fra fibula ind i tibia
Medicinsk behandling
- Evt. tetanusprofylakse og antibiotikaprofylakse ved åbent brud
Anden behandling
- Krykker
- Evt. optræningsprogram
Forløb, komplikationer og prognose
Komplikationer
- Risiko for hudnekrose ved svært dislocerede frakturer eller luksationsfrakturer, oftest som følge af sen reponering
- Åben fraktur med stor infektionsrisiko
- Kompartmentsyndrom
- Blodforsyningen til anklen og foden kan blive kompromitteret
- Inadækvat frakturopheling
- Kan føre til mekanisk instabilitet, kroniske smerter og stivhed
- Traumatisk artrit komplicerer 20-40% af ankelbruddene
Prognose
- Prognosen er god forudsat korrekt skade-diagnose og adækvat behandling
- Komplicerede åbne frakturer med betydelige bløddelsskader har dårligere prognose
- Isolerede, udislocerede laterale malleolfrakturer, som er den hyppigste ankelfraktur, har en god prognose og sædvanligvis også heling
- Intens optræning reducerer senere morbiditet
Patientinformation
Hvad findes der af skriftlig patientinformation
Illustrationer
Tegninger
Røntgenbilleder
Video
- Ankelskinne - gips for friske brud i anklen, hvor hævelse er et problem
- Crkulær ankelgips - gips for ankelbrud, hvor hævelse ikke længere er et problem
Kilder
Referencer
- Vaca FE. Fractures, ankle. eMedicine Journal 2001; 2: No 5.
- Wexler RK. The injured ankle. Am Fam Physician 1998; 57: 474-80. AFP
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992; 21: 384-390. PubMed
- Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003; 326: 417-24. BMJ
- Lønne G, Nerhus TK. Metodebok i Skadebehandling, 4. utg. Norge: Legeforlaget A/S, 2006.
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 03.02.2010
- Seneste redaktionelle revidering: 03.02.2010
