Ankelsmerter

• Smertetilstand i ankelleddet, og smerter som normalt skyldes overbelastningsskader

• Ankelleddet, talocruralleddet, er et hængselled som bevæger foden i sagittalplanet
• Knogler
  • Ankelleddet består af de tre knogler talus, tibia og fibula
    • Talus artikulerer med tibia og fibula i gaflen mellem de to knogler
  • Subtalarleddet består af talus, calcaneus og fodrodsbenene
• Bevægelighed
  • Dorsalfleksion begrænses som regel af stramhed i triceps surae musklen, men kan også begrænses af knoglernes kontakt mellem tibia og talus, som herved klemmer sammen ved forreste kapselfold
  • Nedadbøjning (plantarfleksion) i fodleddet begrænses som regel af den benede kontakt mellem talus og tibia bagtil, men kan også være begrænset af en stram muskulatur
  • Inversion (supination) indaddrejning, og eversion (pronation) udaddrejning foregår hovedsageligt i subtalarleddet
• Muskulatur
  • Muskulaturen som bevæger ankelleddet, går over talus uden at fæstne hertil
  • Deles ind i fleksorgruppen bag på underbenet og ekstensorgruppen fortil på underbenet samt en række muskler både lateralt og medialt som bidrager til bevægelsen
• Seneskeder
  • På grund af de lange sener med til dels buet forløb, er der et betydeligt antal seneskeder og bursaer omkring ankelleddet, hvor der kan opstå inflammation
• Nerveindklemning eller nerveskade
  • Sker særligt ved fibulahovedet hvor nervus peroneus communis er lokaliseret overfladisk lige under huden
  • Et andet aktuelt område for nerveaffektion er tarsaltunnelen, som går bag og under mediale malleol

• Ankelsmerter er hyppige og skyldes ofte skader og overbelastninger
• Omtrent en femtedel af alle voksne mænd angiver gener fra anklen i løbet af det seneste år, men kun de færreste opsøger dog læge

• Tidligere ankeldistorsion
  • Er den hyppigste årsag til ankelsmerter
  • I så fald bør det klarlægges, hvorvidt der foreligger osteokondrale frakturer eller kronisk instabilitet
• Dybtliggende smerter i anklen
  • Er ofte udtryk for intraartikulær patologi som artrit og artrose (særlig ved tidligere traumatiske skader i ankelleddet)
  • Underliggende reumatisk sygdom eller urinsyregigt?
• Hævelse uden skade?
  • Tyder på artrit

• Stressbrud

• L16 Symptom/klage fra ankel Linkportalen

• M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
• M67 Sygdomme i ledkapselhinder og sener, andre
• M70 Bløddelsgigt opstået ved belastning, overbelastning el tryk
• M76 Entesopati på ben

• Årsag
  • Recidiverende distorsioner med "slappe" ledbånd
  • Evt. reduceret funktion i peroneusgruppen, evt. reduceret ledsans (funktionel instabilitet - kan have relation til lidelser i centralnervesystemet)
• Forekomst
  • Forholdsvis hyppigt, særligt blandt idrætsudøvere
• Symptomer og kliniske tegn
  • Ustabilt ankelled med gentagne forvridninger og følelse af, at anklen svigter
  • Evt. smerter
• Kliniske fund
  • Positiv forreste skuffetest og positiv talar tilt tyder på mekanisk instabilitet
  • Balancetest vurderer sansemotorisk funktion
• Andre undersøgelser
  • Er sjældent påkrævet

• Årsag
  • Tidligere eller recidiverende ankeldistorsioner, særligt hvor skaden skyldes spring eller løb med høj hastighed
• Forekomst
  • Hyppigt efter ankeldistorsioner
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter som vedvarer eller recidiverer nogen tid efter den oprindelige ankelskade
• Kliniske fund
  • Evt. stivhed og aflåsninger i leddet
• Andre undersøgelser
  • CT eller MR bekræfter diagnosen og skelner mellem forskellige grader af skade
  • Fokalt øget optag ved scintigrafi giver mistanke om tilstanden

• Årsag
  • Efter blødning
  • Ved ligamentær instabilitet
• Forekomst
  • Ikke usædvanlig
• Symptomer og tegn
  • Belastningsrelaterede smerter som kan være lokaliseret lateralt, medialt, fortil, bagtil
• Kliniske fund
  • Palpationsømhed svarende til smertelokalisationen
  • Hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
• Andre undersøgelser
  • MR og artroskopi kan være indiceret ved mistanke om anterolateral impingement

• Årsag
  • Som følge af systemsygdom, f.eks. urinsyregigt, leddegigt
• Forekomst
  • Ankelleddet er ikke den mest fremtrædende lokalisation ved disse sygdomme
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter, hævelse, nedsat funktion
  • Ofte kendt grundsygdom
• Kliniske fund
  • Smerter, hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
• Andre undersøgelser
  • Relevante blodprøver
  • Aspiration af ledvæske med henblik på mikroskopi

• Årsag
  • Kan forekomme i både talus, naviculare og nærliggende knogler
  • Belastningsrelateret
• Forekomst
  • Særligt blandt idrætsudøvere med stor belastning af fødder, f.eks. løbere og springgymnaster
  • Brud i naviculare er hyppigere end i talus
• Symptomer og kliniske tegn
  • Smerter som forværres ved belastning, ofte udstråling af smerterne
• Kliniske fund
  • Lokal palpationsømhed
• Andre undersøgelser
  • Scintigrafi er første valg
  • Ved positiv scintigrafi suppleres ofte med MR- eller CT-undersøgelse for at skelne mellem stresspåvirkning og stressfraktur

• Årsag
  • Skyldes som regel en tidligere ankelskade med skade på subtalare ligamenter eller belastningsskade på grund af øget subtalar pronationstendens
• Forekomst
  • Sjældnere
• Symptomer og tegn
  • Vedvarende smerter på lateralsiden af anklen efter forvridning
  • Smerterne er ofte værst om morgenen og reduceres efter opvarmning
  • Forværring ved løb på græs eller andet blødt underlag er typisk
• Kliniske fund
  • Lokaliserede smerter og palpationsømhed foran laterale malleol ved malleolspidsen (sinus tarsi)
  • Smerterne fremprovokeres ofte i fuld supination og fuld pronation
  • Diagnosen bekræftes ved smertefrihed efter injektion af lokalanæstesi
• Andre undersøgelser
  • Ikke påkrævet

• Årsag
  • Ved ankeldistorsion skades forreste syndesmoseligament lettest ved udadrotation af anklen i neutral eller flekteret stilling
• Forekomst
  • Sjældnere, men tilstanden skal mistænkes ved vedvarende smerter efter ankelskade
• Symptomer og tegn
  • Smerter over forreste del af syndesmosen ved belastning af anklen
• Kliniske fund
  • Ved kompression af tibia mod fibula proksimalt i læggen, ved tryk direkte mod syndesmosen eller ved forceret udadrotation med anklen i neutral stilling kan smerter udløses
• Andre undersøgelser
  • Evt. scintigrafi
• Behandling
  • Ligamentet heler spontant. Men patienten skal ofte aflaste i 6-8 uger, før han/hun igen tåler belastning og gradueret optræning
  • Meget sjældent skal der foretages skruefiksation af syndesmosen
• Prognosen
  • Er god og giver heling med fuld funktion

• Årsag
  • Synes at være gentagen voldsom plantarfleksion ved spark mod bold eller i græsset med udrifter i ledkapslen fortil som resultat
  • Evt. kontusion af forreste tibia og talus mod hinanden ved kraftig dorsalfleksion fører til eksostoseudvikling
• Forekomst
  • Er hyppigst blandt fodboldspillere
• Symptomer og tegn
  • Kroniske smerter og nedsat funktion i ankelleddet
  • Smerterne udløses oftest i maksimal dorsalfleksion, ofte i forbindelse med start- eller stopbevægelser
  • Smerten kan udløses af et kraftig spark
• Kliniske fund
  • Ofte mindre palpationsømhed
  • Reproduktion af smerten ved en startbevægelse hvor anklen belastes i forceret dorsalfleksion
• Andre undersøgelser
  • Røntgen viser ofte knogletilvækst over collum tali eller forreste rand af tibia på sidebillede

• Årsag
  • Trange forhold mellem talus bagtil og tibias bageste hjørne
• Forekomst
  • Er hyppigst blandt balletdansere, men forekommer også blandt fodboldspillere
• Symptomer og tegn
  • Smerterne fremkommer ved forceret plantarfleksion
  • Smerten kan debutere efter én forceret plantarfleksion
• Kliniske fund
  • Smerteprovokation ved forceret plantarfleksion
  • Ofte ømhed posterolateralt i området bag peroneussenerne
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan vise knogletilvækst over bageste tuberkel eller et os trigonum

• Årsag
  • Overbelastning
  • Ved ruptur er årsagen ofte et akut traume, hvor vedkommende har vredet om i fodleddet, gledet eller trådt ned i et hul
• Forekomst
  • Rupturer er sjældne hos yngre, hyppigere blandt ældre idrætsudøvere
  • Smertetilstande er hyppige
• Symptomer og tegn
  • Ofte langvarige smerter og murren i området
  • Ved smertetilstande er hovedsymptomet vedvarende aktivitetsrelaterede smerter langs seneforløbet, enten bag mediale malleol eller ned mod fæstet i mellemfoden
  • Totalruptur kan debutere akut og give ømhed over rupturen
• Kliniske fund
  • Ved totalruptur kan en defekt palperes, hvis hævelsen ikke er for stor
  • Patienten kan ikke stå på tæer, bagfoden er i valgusstilling, og der foreligger en "akut platfod"
• Andre undersøgelser
  • MR stiller diagnosen bedst, men ultralyd og CT kan også stille diagnosen

• Årsag
  • Direkte skade eller afklemning
  • I ankelregionen er n. tibialis posterior oftest afficeret, hvor den passerer bag tibialis-posterior senen bag mediale malleol (tarsal tunnel-syndrom)
  • N. peroneus profundus og n. peroneus superficialis er sjældnere afficeret
• Forekomst
  • Forholdsvis sjældne tilstande
  • Idrætsudøvere, diabetikere (perifer neuropati)
• Symptomer og tegn
  • Smerte, paræstesier, brændende følelse
  • Affektion af sensorisk nerve giver mere afgrænset smerte, affektion af motorisk nerve giver mere diffus lokalisation
• Kliniske fund
  • Tinels tegn kan af og til udløses bag mediale malleol
  • Neurologiske udfald er vanskelige at påvise
• Andre undersøgelser
  • EMG?

• Årsag
  • Oftest hos personer som tidligere har haft brud eller alvorlig ligamentskade i anklen
• Forekomst
  • Ældre patienter
• Symptomer og tegn
  • Smerter og stivhed
• Kliniske fund
  • Nedsat bevægelighed, specielt dorsalfleksion
• Andre undersøgelser
  • Røntgen bekræfter diagnosen

• Årsag
  • Kan forekomme efter ankelskader
• Forekomst
  • Sjælden
• Symptomer og tegn
  • Typisk får patienten det først bedre efter skaden, men så forværres symptomerne efter nogle uger eller få måneder
  • Øget smerter, hævelse, huden opleves som varm eller kold
• Kliniske fund
  • Lokal sved, ændret hudfarve eller -temperatur kan forekomme
• Andre undersøgelser
  • Røntgen kan senere vise demineralisering

• Tid
  • Hvornår debuterede generne og hvordan?
  • Hvordan har tilstanden udviklet sig?
• Tidligere ankelskader?
  • Hvad blev der påvist?
  • Hvad blev der iværksat?
• Idræt
  • Løbere er udsat for stressbrud og tibialis posteriorsyndrom
  • Udøvere som belaster anklen i yderstilling. Fodboldspillere, balletdansere er disponeret for forreste eller bageste impingement
• Specielle belastninger?
  • På jobbet, i fritiden, ved idræt?
  • Går eller løber meget på hårdt underlag?
  • Gentagne og langvarige belastninger, særlig på hårdt underlag, disponerer for stressbrud
• Skotøj?
  • Kan generne sættes i sammenhæng med skoene, som benyttes - job, fritid, idræt?
• Lokalisation?
  • Indikerer hvilken patologi der kan være aktuel

• Alle undersøgelser af anklen bør også inkludere vurdering af hele ekstremiteten

Inspektion

Funktionsvurdering

Palpation

Passiv bevægelighed

Isometriske tests - undersøgelser for tendinit

Stresstest

Balancetest

• Ved mistanke om reumatisk sygdom er SR, CRP, urinsyre og reumaserologi aktuelt

• Røntgen
  • Ved frakturmistanke
  • Kan vise artrose i anklen og skader på talus
  • Er aktuelt i udredningen af forreste eller bageste impingement, hvor knogletilvækst eller accessoriske knogler ofte kan ses i sideprojektion
• Knoglescintigrafi
  • Kan være nyttig ved mistanke om osteokondrale frakturer eller stressfrakturer
• Ultralyd?
• CT eller MR
  • Særlig aktuelt ved dybe smerter i ankelleddet. Er særlig egnet med henblik på patologi i talus og ved subkondrale skader

• Ved større skader eller hvor man mangler kompetence til at hjælpe patienten adækvat

• Førstehjælp i form af nedkøling, elevation, kompression og aflastning
• Evt. NSAID
• Evt. ubelastede ledmobiliseringsøvelser ved ligamentskader efter nogle dage samtidig med aktiv optræning
• Forebyggelse
  • Et struktureret program for opvarmningsøvelser har vist at kunne forebygge knæ- og ankelskader blandt unge mennesker som dyrker idræt (Ib)¹
  • Et struktureret balance-træningsprogram viste sig i et studie at være mere effektivt end traditionelle styrke og konditionsøvelser i forebyggelsen af ankeldistorsioner hos idrætsudøvere på højskoler (Ib)²

• Ankel, sidebillede, rtg. normale fund
• Ankel skråbillede, rtg. normale fund

• Ruptur af laterale ankelligamenter
• Laterale ankelligamenter, tegning
• Mediale ankelligamenter, tegning
• Ankelskelet lateralt, tegning
• Ankelskelet bagfra, tegning
• Ankelligament bagfra, tegning

• Ankelskade

1. Olsen O-E, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005; 330: 449. BMJ
2. McGuine TA, Keene JS. The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athletes. Am J Sports Med 2006; 34: 1103-11. PubMed

• Bahr R. Smerter i ankelregionen. I: Idrettsskader. Bahr R, Mæhlum S (red.). Oslo: Gazette bok, 2003.
• Juel NG. Norsk fysikalsk medisin. Bergen: Fagbokforlaget, 1999.
• Hunskår S (red). Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.

• Jes Bruun Lauritzen, professor, overlæge, dr. med., Ortopædkirurgisk afdeling, Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet
• Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
• Pål Kristensen, spesialist i allmennmedisin, Ranheim legesenter, Trondheim

• Publiceret: 19.02.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 10.02.2010