• Ortopædi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Artrose, knæ
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Artrose, knæ

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Artrose, knæ

Basisoplysninger

Definition

  • Andre betegnelser er gonartrose og osteoarthritis i engelsksproget litteratur
  • Knæledsartrose er degenerative forandringer i knæleddet
  • Det er i første række ledbrusken som degenererer, senere udvikles degeneration af synovialis og efterhånden også af knogler1,2
  • Det skelnes mellem primær og sekundær artrose
    • Sekundær artrose er forårsaget af anden skade eller sygdom som traume, infektion, overvægt

Artrose generelt

  • Artrose er en samlebetegnelse for ledsygdom som karakteriseres af svigtende ledfunktion med varierende ødelæggelse af ledbrusk og ombygning af lednær knogle3
  • Ved røntgenundersøgelse af et artroseled ses forandringer som reduceret ledspalte, subkondral sklerose og osteofytter
  • Der er i mange tilfælde en diskrepans mellem røntgenfund og symptomer, specielt graden af smerte. Der ses røntgen forandringer hos 1/3 af alle ældre over 75 år, men kun 1/3 af disse har symptomer.

Gradering (Kellgren-Lawrence)4

  • Grad 0
    • Ingen forandringer
  • Grad 1
    • Usikre forandringer. Små osteofytter af tvivlsom betydning
  • Grad 2
    • Minimale forandringer. Osteofytter kan påvises, men ingen afsmalning af ledspalten
  • Grad 3
    • Moderate forandringer. Let afsmalning af ledspalten
  • Grad 4
    • Betydelige forandringer. Ledspalten er betydelig reduceret, og der foreligger sklerose af det subkondrale væv

Forekomst

  • Prævalens
    • Forekommer hos over 10% af befolkningen over 55 år5
    • 20% af kvinder over 65 år har symptomgivende artrose
    • Som følge af øget levetid og øget forekomst af overvægt forventes det, at prævalens vil øges i årene som kommer6
  • Køn
    • Tilstanden er dobbelt så hyppig hos kvinder som hos mænd
  • Det udføres færre proteseoperationer på knæ sammenlignet med hofter i Skandinavien, i USA er forholdet omvendt
  • Knæledsartrose er en af de vigtigste årsager til nedsat mobilitet hos ældre mennesker7

Ætiologi og patogenese

  • Knæleddet består af tre enheder
    • Laterale tibiofemorale del
    • Mediale tibiofemorale del
    • Patellofemorale del
  • Artrose opstår
    • Når ledfladerne slides ned med påfølgende synovial irritation, remodellering med osteofytdannelse, sklerosering og cystedannelse
    • Dette giver de typiske røntgenfund
  • Knæledsartrose afficerer alle strukturer i et led
    • Der opstår tab af brusk, knogle remodellering, kapselstræk og svækket periartikulær muskulatur
    • Hos nogen foreligger synovit, slappe ligamenter og ødem i knoglemarven8
    • Med tiltagende tab af brusken og remodellering af knogler bliver leddet skævt, hvilket accelererer degenerationsprocessen9
  • Smerte
    • Lokal inflammation af synovia og brusk bidrager til smerte og ledødelæggelse10
    • Smerte opstår oftest fra den patellofemorale del11
    • Knogle, synovialis inflammation og en overstrukket ledkapsel fyldt med væske er de sandsynlige smertekilder, men også bursit kan give symptomer12,13,14

Disponerende faktorer

  • Alder
  • Overvægtige har en relativ risiko på 2-3
  • Erhvervsmæssig belastning med mange bøjninger i knæet og tunge løft2
  • Tidligere fraktur eller skader som giver skarpe irregulære ledflader
  • Tidligere sygdom som har skadet ledbrusken, f.eks. reumatoid artrit
  • Tidligere intra-artikulære mekaniske forandringer, som meniskskade, korsbåndsskade eller osteochondritis dissecans
  • Ufysiologisk varus- eller valgus-stilling i knæet. Det synes som om valgusfejlstilling er mindre belastende end varus-fejlstilling

ICPC-2

ICD-10

  • M17 Slidgigt i knæ
    • M17.0 Arthrosis genus primaria bilateralis
    • M17.1 Arthrosis genus primaria, anden form
    • M17.2 Arthrosis genus posttraumatica bilateralis
    • M17.3 Arthrosis genus posttraumatica, anden form
    • M17.4 Arthrosis genus secundaria bilateralis, anden form
    • M17.5 Arthrosis genus secundaria, anden form
    • M17.9 Knæartrose uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorie og kliniske fund giver med stor sandsynlighed diagnosen
  • Diagnosen bekræftes ved røntgenundersøgelse
    • Røntgenforandringerne passer ikke altid med det kliniske billede, klinikken er da vigtigst

Differentialdiagnoser

  • Artrose i hofte med smerte projiceret til knæ
  • Ryglidelser som er projiceret til knæet
  • Bursitter og tendinitter rundt om knæleddet
  • Kondromalacia patella
  • Degenerative forandringer med ruptur i menisker

Sygehistorie

  • Smerter
    • I første fase er de af moderat styrke og intermitterende
    • Smerten debuterer oftest i mediale eller forreste del af knæet
    • Aktivitet forværrer smerterne, særlig aktiviteter som indebærer meget knæbøjning som f.eks. at rejse sig fra siddende stilling, trappegang og hop 2
    • Smertetriade: Der føles igangsætningssmerter, smerterne lindres ved bevægelse og forværres igen ved større belastning.
    • Natlige smerter kan forstyrre søvnen
  • Stivhed
    • Specielt efter hvile eller efter langvarigt gående eller stående arbejde15
  • Mange patienter kan oplyse om tidligere skader i knæet.
  • I perioder kan der opstå betydelig forværring af smerterne, -ofte i forbindelse med et mindre traume
  • Ved udtalt artrose
    • Er der ofte hvilesmerter og natlige smerter
    • Der kan også udvikles indskrænket bevægelighed og kontrakturer (oftest fleksionskontraktur)
  • Komplikationer
    • Degenerationen kan føre til løse bruskfragmenter og akutte aflåsningstilfælde.

Kliniske fund

  • Inspektion
    • Hævelse af leddet er almindelig.
      • Det er typisk en blanding af øget mængde ledvæske og synovialissvulst
    • Quadriceps muskulaturen kan være atrofieret
    • I udtalte tilfælde kan man finde fleksionskontraktur, varus- eller valgusfejlstilling og tiltagende side-instabilitet i leddet
    • Gangfunktion bliver efterhånden dårligere
  • Bevægelighed
    • Nedsat bevægelighed i form af et kapsulært mønster ved passiv mobilitetstest. Ved slutningen af bevægelsen vil der være en fast fornemmelse
    • Passiv fleksion er mere nedsat end passiv ekstension
  • Palpation
    • Ved palpation finder man ofte ømme ledspalter og evt. palpable exostoser

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Blodprøver kan være aktuelle for at udelukke reumatiske lidelser og krystal artrit

Andre undersøgelser

Ledvæskeundersøgelse

  • Ved artrose er væsken klar og gullig med lavt celletal (færre end 1000 leukocytter per mm3)

Røntgen

  • Røntgenforandringer optræder sent i artrosesygdommens forløb
  • Reduceret ledspalte
    • Ikke nødvendigvis korrelation til grad af gener16
    • Røntgen-billeder taget stående med 30° fleksion i knæene anbefales for at påvise reduktion af bruskhøjde
  • Osteofytter udvikles efterhånden
  • Senere subkondral sklerose, cystedannelser og randexostoser
  • I udtalte tilfælde udvikles knogledestruktion og fejlstillinger
  • Stående billede med belastning bruges for at vurdere evt. akseændringer

Andre undersøgelser præoperativt

  • Artroskopi kan afsløre fokale bruskdefekter ved lette artroseforandringer
    • Det anbefales ikke at udføre artroskopi med henblik på debridering eller skylning, hvis der ikke foreligger kliniske tegn på menisklæsion eller løse legemer17
  • MR-scanning (og CT-scanning) giver god topografisk fremstilling af knæleddet
    • Viser brusk og ligamenter, og overflødiggør artroskopi i de fleste tilfælde

Fremtidige billeddiagnostiske metoder?

  • Røntgenbilleder giver kun indirekte information om bruskens kvalitet3
  • Der foregår meget forskning for at udvikle metoder til at måle processer og strukturelle forandringer i brusken
  • Til sådanne metoder, som endnu ikke er i almindelig klinisk brug, regnes biokemiske markører og MR-scanning

Hvornår skal patienten henvises?

  • Henvisning til specialist ved natlige smerter, hvilesmerter eller kontrakturer
  • Ved dårlig effekt af konservativ behandling
  • Artrose hos unge patienter

Behandling

Behandlingsmål

  • Lindre smerter
  • Justere fejlstilling
  • Forebygge progression

Generelt om behandlingen

  • De fleste opnår gode resultater med enkle tiltag18,19
  • Fysisk træning
    • Er dokumenteret effektiv, når det gælder at lindre smerter og nedsat bevægelighed (Ia)20
    • Aerob træning, styrkelse af muskulatur og stimulering til fysisk aktivitet er sandsynligvis ligeså effektivt som medikamentel behandling21
    • Modificer gerne aktiviteten, f. eks. gå i stedet for at løbe
  • Farmakologisk behandling
    • Er symptomlindrende og påvirker ikke sygdomsforløbet
    • Effekten synes at være moderat og aftagende bedømt over uger/måneder (Ia)22
  • Behandlingsprogram hos fysioterapeut
    • Har vist sig at være virksomt (Ib)23

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Vægtreduktion24,25
    • Er sandsynligvis det vigtigste enkeltiltag for at bremse udviklingen af artrose
    • Amerikanske retningslinjer anbefaler minimum 5% vægtreduktion for alle med BMI > 2517
  • Fysisk aktivitet
    • Øger aerob kapacitet, muskelstyrke og udholdenhed, og bidrager til vægttab
    • "Low-impact" aerobic-træning anbefales specielt i amerikanske retningslinjer17
    • Aktiviteter uden stor vægtbelastning som svømning og cykling
    • Træning med sigte på at styrke quadricepsmuskulaturen mindsker smerter og bedrer funktionen
      • Quadricepsstyrke er også relateret til mindre tab af brusk i patellofemoralleddet, men ser ikke ud til at reducere tab af brusk i tibiofemoralleddet26
  • Aflastning
    • Brug af stok/krykke for at reducere vægtbelastningen på den aktuelle side
    • Støddæmpende fodtøj
    • Knæbeskytter og ortose er særlig nyttig ved ustabilt knæled og varus-fejlstilling27
    • Brug af individuelt tilpassede ortoser anbefales generelt ikke. Det anbefales heller ikke at bruge kile under hælen for at aflaste medialsiden af knæet17
  • Tapening af patella i korte perioder for at lindre smerter anbefales
    • En cirkulær tape infrapatellært, dvs. lige distalt for patella, og en suprapatellar tape som går 2/3 rundt om låret lige ovenfor patella (går fra laterale kant af patella og rundt om låret til medialsiden)
    • Er vist at mindske smerter og bedre funktion28

Medicinsk behandling

Medikamentelle behandlingsstrategier3

  • Dosering
    • Behandling kan gives ved behov, intermitterende (i perioder) eller kontinuerlig
    • Hos patienter med lette og moderate gener vil behandling ved behov ofte være tilstrækkelig. Da kan det være aktuelt at give højere initialdose end de doser som bruges ved kontinuerlig behandling
  • Kombinationsbehandling
    • Kombination af lægemidler med forskellig virkningsmekanisme (for eksempel NSAID og paracetamol eller opioid) kan være nyttig hos nogle patienter
  • Nedtrapning?
    • Hvis patienterne bliver smertefrie, bør der gøres forsøg med seponering
    • Evt. kan man gå over til behandling ved behov, eller intermitterende behandling
  • Det er vigtigt at diskutere bivirkninger med patienterne
  • Ingen medikamentel behandling har dokumenteret effekt på selve bruskødelæggelsen, hverken i positiv eller negativ retning

Evt. supplement til egenbehandling

  • Svage analgetika
    • Anbefales som førstevalg i perioder med smerter, men obs! fare for overforbrug
    • Eks. paracetamol tbl. 500 mg: 1 g x 3 i 1-4 uger
    • Langtidsbehandling med høje doser øger risikoen for leverpåvirkning
  • NSAIDs
    • Giver lidt mere smertelindring end paracetamol29,30
    • Kan være nyttige som tillæg i perioder med mange smerter, men er dårligt egnet som langtidsbehandling og kan give alvorlige bivirkninger (Ia)31,22
      • Eks. ibuprofen tbl. 600 mg: 1 tbl 3 gange daglig i perioder
      • Kan også være første alternativ og bruges alene
      • Ved kontinuerlig brug får mange ældre bivirkninger
      • Det anbefales at give smertestyret intermitterende behandling
    • Lokaltvirkende NSAID
      • Havde i et studie effekt i kun ca. fire uger32, men nyere studier tyder på længere effekt, som er bedre end placebo og ligeværdig med oral medikation33,34
    • Cox-2 hæmmere?
      • Har betænkelige hjertekar-effekter og der tilrådes forsigtighed, giver muligvis mindre dyspepsi35
  • Glukosamin
    • Effekten er omstridt. Nogle studier viser reduceret smerte og bedret funktion hos patienter med mild til moderat knæledsartrose (grad 1-3)36,37, mens et Cochrane-studie (Ia)38 og et nyt større studie (Ib)39 viser lille eller ingen effekt
    • Det er i en randomiseret studie vist, at kunne standse symptom progressionen hos patienter med knæ artrose. Nogle mener også at kunne påvise en mindre reduktion af bruskhøjde (Ib)40, medens andre studier ikke viser en sådan effekt
    • Den amerikanske ortopædiforening anbefaler at glukosamin ikke skal udskrives til patienter med knæartrose (evidensniveau I)17
    • Tbl. Glucosaminsulfat 500 mg - 1 tbl. 3 gange daglig
      • Bivirkninger på linje med placebo, men langtidsstudier mangler
    • Glukosamin er kontraindiceret til patienter med skaldyrs allergi
    • Eftersom en eventuel effekt kommer langsomt, er glukosamin ikke egnet for intermitterende behandling
    • Hvis der ikke påvises effekt på smerte og/eller funktion efter 2-3 måneder, bør glukosaminbehandling afsluttes
  • Kondroitin
    • Er ikke klassificeret som lægemiddel41
    • Der er mangelfuld dokumentation for kondroitin, og det anbefales derfor ikke17
    • Et studie viser reduceret smerte og bedret funktion hos patienter med mild til moderat knæledsartrose (grad 1-3)36, mens andre studier ikke har vist denne effekt
  • Opiater
    • Bør undgås, evt. kan kodein være aktuelt ved udtalte nattesmerter
    • Kodein-paracetamol kombinationspræparater kan være aktuelle
  • Intraartikulære injektioner af glukokortikoider
    • Kan bruges som kortvarig smertelindring ved artrose17
    • Værdien er omdiskuteret, blandt andet fordi man har frygtet at steroiderne kan skade brusken yderligere - noget der ikke findes holdepunkter for (Ib)18,42
    • Giver lindring i maksimalt 2 uger, dokumentationen på langtidseffekt er mere usikker43
    • Et studie har vist, at gentagne injektioner med triamcinolon hver 3. måned i op til to år gav lindring af symptomer sammenlignet med saltvandsinjektioner (Ib)44
  • Injektion af viskøse stoffer (hyaluronsyre)
    • Teorien er, at en mere viskøs synovialvæske vil "smøre" leddet bedre
    • Benyttes i en vis udstrækning, blandt andet i USA45, men resultaterne varierer(Ib)46,47 og (Ia)48,49
    • Konklusion nu (2008) er at det ikke findes tilstrækkelig bevis hverken for at anbefale eller fraråde brugen17
  • S-adenosylmethionin (SAMe)
    • Er vist at være lige effektivt som NSAID's, og med mindre bivirkninger50 (Ia)
    • Langtidseffekter endnu ikke tilstrækkelig afklaret
  • Tramadol
    • Et studie viste at tramadol reducerede smerterne, gav symptomlindring og bedret funktion hos patienter med artrose, men disse gevinster var små (Ib)51
    • Ca. 20% angav mindre bivirkninger, mens 1 af 8 måtte slutte med medicinen på grund af bivirkninger

Anden behandling

Træning

  • Fysisk aktivitet, som for eksempel konditionstræning og styrketræning, har effekt på smerte og funktion (Ia, )3,37
  • Træningen bør tilpasses sygdommens sværhedsgrad og foregå kontinuerligt i et livsløbs perspektiv
  • Øgede smerter efter træning kan forventes i nogen grad, og er acceptabelt, men de bør være forbigående
  • Effekten af træning er af samme størrelse som systemisk lægemiddelbehandling

Behandling fysioterapi

  • Se sammendrag af rapport fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten52
  • Målet er at styrke muskulaturen og vedligeholde/øge bevægeligheden53
  • Intermitterende belastning er vigtig for bruskernæring og knoglestruktur
  • Aktivitet er vigtig for blodcirkulationen
  • Varmebehandling
    • Kan give smertelindring, men har ingen effekt på progressionen af gonartrose
    • Kulde øger smertetærsklen
  • Taping og ortoser
    • Kan lette symptomerne
    • Taping har i et studie (Ib) vist at reducere smerter og funktionsnedsættelse28
  • Manuelt fysioterapi
    • Manuelt terapi kombineret med styrke og bevægelsestræning førte til signifikant bedring af symptomer sammenlignet med placebobehandling23 (Ib)
  • Træningsprogram
    • Et fysisk program med passive knæbevægelser, træning af muskulatur og bløddelsbehandling i hofte, ryg og knæ sammen med træning: øvelser for knæ/hofte, cykling, styrketræning - førte til symptombedring, øget gangdistance og mindre behov for kirurgi (Ia)23,52
  • TENS (transkutan elektrisk nervestimulation)
    • Er vist at lindre smerter og nedsætte stivhed sammenlignet med placebo (Ia)54
    • Nye studier er nødvendig for endelig at fastslå den kliniske nytteværdi og for at sammenligne med andre behandlingsformer52
  • Pulserende elektrisk stimulering
    • Har givet lovende resultater i nogle få studier55, men foreløbig er dokumentationen for dårlig52
  • Et australsk studie rejser tvivl om nytten af et multimodalt behandlingsoplæg (Ib)56

Akupunktur

  • To metaanalyser konkluderer, at der er en klar effekt af akupunktur57,58
  • Sammenlignet med sham akupunktur eller ingen behandling reducerer akupunktur smertescore med ca. 40% og bedrer funktionen i samme grad hos de, der fortsætter med en sådan behandling59
  • En tysk undersøgelse viste klart færre smerter og bedre funktion efter 8 uger sammenlignet med sham-akupunktur, men ved opfølgning efter et halvt og et år var det ikke længere forskel mellem grupperne59
  • Akupunktur + rutinemæssig håndtering er forbundet med markant klinisk bedring i et studie af patienter med kronisk, smertefuld artrose i knæ- eller hofteleddet (Ib)57
  • Evidensbaserede retningslinjer fra den amerikanske ortopædiforening konkluderer, at der mangler dokumentation både for at tilråde og for at fraråde akupunktur ved artrose i knæ17

Kirurgi

Indikation

  • Kirurgi kan være indiceret ved udtalte smerter og store begrænsninger i daglige aktiviteter og gangdistance, eller ved søvnvanskeligheder på grund af smerter eller nedsat arbejdsevne6
  • Utilfredsstillende effekt af konservativ behandling

Valg af kirurgisk behandling

  • Metode afhænger af, hvor udbredt artrose forandringerne er
  • Næsten alle patienter med knæledsartrose har meniskskader, men disse skader er ikke nødvendigvis årsag til symptomer60. Meniskene bør ikke fjernes med mindre der er symptomer på låsning eller strækkedefekt-ekstensionsblokade61
  • I tidlig fase er korrigerende osteotomi aktuel
  • Nogle gange gøres artroskopisk debridement, det vil sige afglatning af brusken. Et kontrolleret studie viste ingen effekt af et sådant indgreb
  • I sen fase kan det være aktuelt med protesekirurgi

Om de enkelte operationsmetoder

  • Artroskopi + debridement/lavage
    • Værdien af metoden er kontroversiel og gode studier mangler62,63
    • Et studie viste, at operationen ikke lindrede smerte eller bedrede funktion mere end placebo (Ib)64
    • Behandlingen kan være aktuel hos yngre personer med menisklæsioner eller bruskafsprængninger, som er egnet for debridering, og hvor det er vigtigt at vente med operation6
  • Osteotomi
    • Af proksimale tibia eller distale femur. Forskyder den vægtbærende akse mod de mindre skadede dele af leddet
    • Udføres kun når der foreligger isoleret skade af laterale eller mediale del af leddet
    • Særlig velegnet ved medial artrose med varus-fejlstilling
    • Heling tager tid, og symptomlindring er begrænset, men osteotomien kan udsætte behovet for total knæledsplastik med 5-10 år65,66
    • Risikoen med indgrebet kan være manglende sammenvoksning på osteotomistedet, skade på n. peroneus, smerter fra det proksimale tibiofibularled, og overkorrektion eller underkorrektion af deformiteten
  • Unikompartment protese
    • Op til en fjerdedel har artrose hovedsagelig i den mediale del af leddet
    • Hos disse er indsætning af medial unikompartment protese et af alternativerne. Indgrebet er mindre, giver mindre blødning, hurtigere rehabilitering, bevægelighed bliver gerne bedre og totalprotese kan sættes ind senere6
    • Forudsætningen for indgrebet er et stabilt led, en korrigerbar varusdeformitet og en fikseret fleksionsdeformitet på mindre end 10° og minimal lateral kompartmentskade
    • Giver langvarig bedring specielt hos ældre patienter med isoleret medial artrose67,68,69
  • Patellofemoral artroplastik
    • Isoleret sygdom i det patellofemorale led forekommer hos op til en tiendedel af patienter med knæledsartrose - ofte yngre patienter
    • Flere typer artroplastik er mulig, resultaterne er variable og tilsiger en streng selektion af patienter egnet til indgrebet6
  • Totalprotese
    • Ved udtalt artrose indsættes der en totalprotese
    • Man er blevet mere liberal med at udføre indgrebet tidligere, dvs. før patienten har ekstreme gener, og der kun er en lille gevinst ved at vente70 - røntgenologiske forandringer er ikke altid godt korrelerede til symptomatologien, og da er klinikken afgørende
    • Studier viser tilfredsstillende resultater hos 80-85%, tilsvarende dem man finder for hofteledsproteser. Middel gode resultater hos 10% og ikke tilfredsstillende resultater hos 5%6,71
    • Totalprotesen er fundet at være intakt efter 15 år hos 84-98%72,73
    • Der mangler fortsat konsensus om forskellige tekniske løsninger ved indgrebet6,74
    • Komplikationer er rapporteret hos 5% af patienterne 75
      • Dybe infektioner forekommer hos 0,5-1,5%
      • Asymptomatisk dyb venetrombose forekommer hos 50%
      • Symptomatisk dyb venetrombose eller lungeemboli forekommer hos 1-3%
      • Risikoen for død er ca. 0,5% i løbet af de 90 første dage efter indgrebet
    • Bivirkninger efter indgrebet er vanskeligheder med at sidde på hug eller at ligge på knæ, følelsesløshed lateralt i arret og mekanisk støj eller "klunk" fra leddet
    • Ung alder er den vigtigste risikofaktor for tidlig revision af totalprotesen, hvilket gør at ortopæder fortsat er skeptiske ved at sætte totalprotese ind hos yngre individer71,75
  • Artrodese
    • Benyttes sjældent og helst hos yngre patienter med atypiske artroser

Fysioterapi efter indsætning af totalprotese

  • En metaanalyse viste kun en beskeden og kortvarig effekt af et 12 ugers træningsprogram ledet af fysioterapeut efter indgrebet (Ia)76
  • Den beskedne effekt af fysioterapi kan skyldes stor mangel på videnskabelige undersøgelser77

Langtidseffekt3

  • Overlevelsen af knæproteser (før revision til ny protese eller fjernelse fra leddet) er over 90% efter 10 år og cirka 80% af patienterne er tilfredse med indgrebet
  • Efter 20 år er overlevelsen af knæproteser over 70%

Nye teknikker

  • Minimal incision
    • Er aktuelt ved indsætning af unikompartment protese
    • Teknikken har givet mindre blodtab, kortere varighed af sygehusophold og større nøjagtighed af implantationen78
  • Billedvejledning
    • Computernavigering under vejledning fra CT- og MR-billeder
    • Flere teknikker findes
    • Metoden kan bidrage til større nøjagtighed ved indgrebet og bedre positionering af protesekomponenterne
    • Foreløbig er der begrænsede data om effekten af indgrebet

Forebyggende behandling

  • Forebygge progression ved hjælp af tiltag som beskrevet under egenbehandling
  • Præoperativt
    • Rygestop reducerer komplikationshyppigheden79
  • Sygehushygiejniske tiltag efter protesekirurgi
    • Ekstra beskyttelse og adgangskontrol til patienter efter protesekirurgi fører til færre infektioner og øget operationskapacitet

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Artrose har ofte et svingende forløb, undertiden med spontan forbedring af både symptomer og ledstruktur3
  • Alligevel er det en progredierende og kronisk tilstand, men ved vægtreduktion og intermitterende belastning kan man opnå en bedring klinisk og røntgenologisk

Komplikationer

  • Ufrivillig indskrænket fysisk aktivitetsniveau
  • Forstyrret nattesøvn på grund af smerter
  • Specifikke komplikationer efter operation er sjældne, man kan være
    • Infektion rundt om protesen
    • Løsning af protese
    • Ustabilitet eller nedsat bevægelighed i leddet
    • Fraktur omkring protesen, eller brud i protesematerialet
    • Patellofemorale smerter

Prognose

  • Vil være afhængig af de terapeutiske tiltag som iværksættes og evt. tilgrundliggende sygdom
  • Behovet for reoperation af knæledsprotese er mindre end ved hofteprotese

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Vigtigheden af vægtreduktion og egenbehandling

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Socialmedicin

Opfølgning

Plan

  • Opfølgning af egenbehandling
  • Udredning og opfølgning ved spørgsmål om kirurgi sker i samarbejde med ortopæd

Illustrationer

Kilder

Kompetencemiljø

Referencer

  1. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005; 365: 965-73. PubMed
  2. Felson DT. Osteoartrhitis of the knee. N Engl J Med 2006; 354: 841-8. NEJM
  3. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling: Behandling av artrose. Nytt om legemidler 2004; 27 (nr. 3): 21-5.
  4. Kellgren JH and Lawrence JS: Radiological assessment of osteoarthrosis. Annals of the Rheumatic Diseases 1957; 16: 494-501. PubMed
  5. Felson DT. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol Rev 1988; 10: 1-28. PubMed
  6. Gidwani S, Fairbank A. The orthopaedic approach to managing osteoarthritis of the knee. BMJ 2004; 329: 1220-4. BMJ
  7. Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ, et al. The effects of specific medical conditions on the functional limitations of elders in the Framingham Study. Am J Public Health 1994; 84: 351-8. PubMed
  8. Felson DT, McLaughlin S, Goggins J, et al. Bone marrow edema and its relation to progression of knee osteoarthritis. Ann Intern Med 2003; 139: 330-6. AIM
  9. Sharma L, Song J, Felson DT, Cahue S, Shamiyeh E, Dunlop DD. The role of knee alignment in disease progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001; 286: 188-95. JAMA
  10. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Abramson SB. Osteoarthritis, an inflammatory disease: potential implication for the selection of new therapeutic targets. Arthritis Rheum 2001; 44: 1237-47. PubMed
  11. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis 1992; 51: 844-9. PubMed
  12. Felson DT, Chaisson CE, Hill CL, et al. The association of bone marrow lesions with pain in knee osteoarthritis. Ann Intern Med 2001; 134: 541-9. AIM
  13. Hill CL, Gale DR, Chaisson CE, et al. Knee effusions, popliteal cysts, and synovial thickening: association with knee pain in osteoarthritis. J Rheumatol 2001; 28: 1330-7. PubMed
  14. Hill CL, Gale DR, Chaisson CE, et al. Periarticular lesions detected on magnetic resonance imaging: prevalence in knees with and without knee symptoms. Arthritis Rheum 2003; 48: 2836-44. PubMed
  15. Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 1039-49. PubMed
  16. Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic changes and knee pain in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2000; 27: 1513-7. PubMed
  17. American academy of orthopedic surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee (non arthroplasty). Dec. 2008. www.aaos.org/guidelines
  18. Dieppe P, Brandt K. What is important in treating osteoarthritis? Whom should we treat and when should we treat them? Rheum Dis Clin North Am 2003; 29: 687-716. PubMed
  19. Walker-Bone K, Javaid K, Arden N, Cooper C. Medical management of osteoarthritis. BMJ 2000; 321: 936-40. BMJ
  20. Petrella RJ. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee?. Br J Sports Med 2000; 34: 326-31. BJSM
  21. Superio-Cabusley E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a metaanalytic comparison with non-steroidal anti-inflammatory drug treatment. Artritis Care Res 1996;9:292-301. PubMed
  22. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE et al. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain 2006, doi: 10.1016/j.ejpain.2006.02.013.
  23. Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Effectiveness of manual physical therapy and exercise in osteoarthritis of the knee. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 132:173-81. AIM
  24. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial. Arthritis Rheum 2004; 50: 1501-10. PubMed
  25. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: 433-9. PubMed
  26. Amin S, Baker K, Niu J, et al. Quadriceps strength and the risk of cartilage loss and symptom progression in knee osteoarthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 189-98. PubMed
  27. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald S, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg 1999; 81: 539-48. PubMed
  28. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell K. Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised controlled trial. BMJ 2003; 327: 135-8. BMJ
  29. Pincus T, Koch GG, Sokka T, et al. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1587-98. PubMed
  30. Felson DT. The verdict favors nonsteroidal antiinflammatory drugs for treatment of osteoarthritis and a plea for more evidence on other treatments. Arthritis Rheum 2001; 44: 1477-80. PubMed
  31. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slørdal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including coxibs, in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ 2004; 329: 1317-20. BMJ
  32. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004; 329: 324-6. BMJ
  33. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. CMAJ 2004; 171: 333-8. CMAJ
  34. Tugwell PS. Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical diclofenac solution (Pnnsaid) compared with oral diclofenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2004; 31: 2002-12. PubMed
  35. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al. Advers upper gastrointestinal effects og rofecoxib compared with NSAID`s. JAMA 1999; 282:1929-33. JAMA
  36. Richy F, Bruyere O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster JY. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondrotin in knee osteoarthritis. Arch Intern Med 2003; 163: 1514-22. PubMed
  37. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005; 64: 544-8. PubMed
  38. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2): CD002946. Cochrane
  39. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: 795-808. NEJM
  40. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, et al. Long term effects of glucosamine sulphat on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357:251-6. PubMed
  41. Senter for medisinsk metodevurdering. Glukosamin og kondroitin ved artrose. SMM metodevarsling nr. 2, oktober, 2003;
  42. Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R, Choquette D, Haraoui B, Martel-Pelletier J, et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-7. PubMed
  43. Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869. BMJ
  44. Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott S. Corticosteroid compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 1197-203.
  45. Huskisson EC, Donnelly S. Hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee. Rheumatology 1999;38:602-7. Rheumatology
  46. Petrella R, DiSilvestro M, Hildebrand C. Effects of hyaluronate sodium on pain and physical functioning in osteoarthritis of the knee. A randomized double-blind, placebo-controlled clinical trial. Arch Intern Med 2002; 162: 292-8. PubMed
  47. Feldon D, Andersen J. Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis, Hope, hype, and hard truths. Arch Intern Med 2002; 162: 245-7. PubMed
  48. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoaarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 3115-21. JAMA
  49. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005; 54: 758-67. PubMed
  50. Soeken KL, Lee W-L, Bausel RB, Agelli M, Berman BM. Safety and efficacy of S-adeosylmethionine (SAMe) for osteoarthritis. A meta-analysis. J Fam Pract 2002; 51: 425-30. PubMed
  51. Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol. 2007; 34: 543-55. PubMed
  52. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Effekt av fysioterapi ved kneleddsartrose, begrenset til elektroterapi og øvelsesbehandling. Rapport nr. 7/ 2004.
  53. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005; 64: 906-12. PubMed
  54. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, Wells G. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software. Cochrane
  55. Hulme J, Robinson V, DeBie RT, Wells G, Judd M, Tugwell P. Electromagnetic fields for the treatment of osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  56. Vinge E. Glukosamin för lindring av besvär vid artros. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1667-8. Tidsskriftet
  57. Witt CM, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, Wegscheider K, Willich SN. Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee or hip: A randomized, controlled trial with an additional nonrandomized arm. Arthritis Rheum 2006; 54: 3485-93. PubMed
  58. Manheimer E, Linde K, Lao L, Bouter LM, Berman BM. Meta-analysis: acupuncture for osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 2007; 146: 868-77. AIM
  59. Berman BM, Lao L, Langenberg P, Lee WL, Gilpin AM, Hochberg MC. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: 901-10. AIM
  60. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A: 4-9.
  61. Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum 2004; 50: 2811-9. PubMed
  62. Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschl RP. Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results. Arthroscopy 2002; 18: 829-34. PubMed
  63. Hanssen AD, Stuart MJ, Scott RD, Scuderi GR. Surgical options for the middle-aged patient with osteoarthritis of the knee joint. Instr Course Lect 2001; 50: 499-511. PubMed
  64. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81-8. NEJM
  65. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The install award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year follow up study. Clin Orthop 1999; 367: 18-27. PubMed
  66. Billings A, Scott DF, Camargo MP, Hofmann AA. High tibial osteotomy with a calibrated osteotomy guide, rigid internal fixation, and early motion. Long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A: 70-9.
  67. Murray DW, Goodfellow JW, O'Connor JJ. The Oxford medial unicompartmental arthroplasty: a ten-year survival study. J Bone Joint Surg Br 1998; 80-B: 983-9.
  68. Svard UC, Price AJ. Oxford medial unicompartmental knee arthroplasty. A survival analysis of an independent series. J Bone Joint Surg Br 2001; 83-B: 191-4.
  69. Brown A. The Oxford unicompartmental knee replacement for osteoarthritis. Issues Emerg Health Technol 2001; 23: 1-4. PubMed
  70. Gidwani S, Tauro B, Whitehouse S, Newman JH. Do patients need to earn total knee arthroplasty? J Arthroplasty 2003; 18: 199-203. PubMed
  71. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish Knee Arthroplasty Register 1975-1997. An update with special emphasis on 41,223 knees operated on in 1988-1997. Acta Orthop Scand 2001; 71: 503-13. PubMed
  72. Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Keating EM, Faris PM, Crites B. Long-term follow-up of anatomic graduated components posterior cruciate-retaining total knee replacement. Clin Orthop 2001; 388: 51-7. PubMed
  73. Khaw FM, Kirk LM, Gregg PJ. Survival analysis of cemented press-fit condylar total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001; 16: 161-7.[ PubMed
  74. Jacobs W, Anderson P, Limbeek J, Wymenga A. Mobile bearing vs fixed bearing prosthesis for total knee arthroplasty for post-operative functional status in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 2, 2004. Cochrane
  75. Kane RL, Saleh KJ, Wilt TJ, Bershadsky B, Cross WW III, MacDonald RM, et al. Total knee replacement. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2003. (Evidence report/technology assessment No 86.)
  76. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2007; 335: 812. BMJ
  77. Holm B, Hvidovre HK. Genoptræning efter total knæalloplastik. Ugeskr Læger 2009; 171: 691. Ugeskrift
  78. Tria AJ Jr, Coon Tm. Minimal incision total knee arthroplasty: early experience. Clin Orthop 2003; 416: 185-90. PubMed
  79. Møller AM, Villebro N, Pedersen T, et al. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002; 359: 114-7. PubMed
  80. Van Baar ME, Assendelft WJ, Dekker J, et al. Effectiveness fo exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. A systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999 Jul;42:1361-9. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Bengt Lund, dr.med.speciallæge i ortopædkirurg. Fhv. overlæge Silkeborg Regionssygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Arild Aamodt, dr. med., overlege, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin og universitetslektor, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Stig Fossum, fysioterapeut, spesialkompetanse på muskel- og skjelettsykdommer, Moholt Fysioterapi, Trondheim
  • Bendik Johannessen, fysioterapeut, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 17.04.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 10.08.2009