Lægehåndbogen
Kommentar til artiklen
Hofteledsluksation
Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk
Hofteledsluksation, traumatisk
Basisoplysninger
Definition
- Hofteledsluksation med eller uden ledsagende acetabularbrud forekommer gennem kapselområdet, som indeholder blodtilførslen til femurhovedet1,2
- Typen af luksation baseres på retningen af femurhovedet ud af acetabulum:
- Bagre dislokation er hyppigst, og der er fare for skade på ischiasnerven (10-30 %). Hoften er ofte flekteret og adduceret
- Forreste dislokation medfører, at femurhovedet befinder sig på toppen af os pubis eller i foramen obturatum. Hoften er normalt abduceret og udadroteret
- Central dislokation er altid kombineret med fraktur af acetabulum
- Hofteluksation er en alvorlig skade og opstår ofte som følge af et stort traume - f.eks. bilkollision, motorcykelulykke, fodgængere som bliver påkørt af bil eller skiskader
- Hurtig behandling er nødvendig for at undgå langtidsskader som følge af avaskulær nekrose og sekundær artrose3
Forekomst
- Hofteluksation er en forholdsvis sjælden idrætsskade, men ses ved højenergiskader opstået ved bl.a alpint skiløb, vandski, amerikansk fodbold, rugby eller motorrace4
- Hofteluksation er i op til 70 % af tilfældene forbundet med større trafikskader
Ætiologi og patogenese
- Dislokation indebærer fuldstændig tab af ledkontakt mellem femurhovedet og acetabulum og er altid ledsaget af en alvorlig skade på ledbånd og kapselvæv
Funktionel anatomi
- I hofteleddet artikulerer femurhovedet med acetabulum og udgør et synovialt kugleled
- Femur holdes på plads i ledskålen med 5 separate ledbånd:
- Iliofemorale ligament fæster til forreste nedre del på spina iliacus i bækkenet og den intertrokantære linje på femur
- Pubofemorale ligament udgår fra øvre arcus/bue af os pubis og fæster også til den intertrokantære linje på femur
- Ischiofemorale ligament forbinder ischium til trochanter major på femur
- Transverse acetabulare ligament danner nedre begrænsning af fovea acetabuli mod foramen obturatum
- Femurhoved ligamentet (lig. capitis femoris) udgår fra fovea acetabuli og fæster sig på toppen af caput femoris
- Stærkt led
- Styrken af disse ligamenter, dybden på hofteskålen og vinklingen på proksimale femur i forhold til acetabulum, gør det meget vanskeligt at luksere hofteleddet
- Nerver
- Ischiasnerven ligger lige inferoposteriort for hofteleddet, mens femoralisnerven ligger lige foran leddet
- Blodforsyning
- Det proksimale femurskaft og collum femoris har en rig blodforsyning fra a. circumflexa femoris medialis og dens grene
- Femurhovedet derimod har en ekstremt sårbar blodforsyning fra en lille gren af a. obturatoria som passerer sammen med femoralligamentet. Hos voksne har blodforsyningen gennem dette ligament næppe betydning
Patofysiologi og patogenese
- Bagre luksation5
- Udgør 70-80 % af alle hofeluksationer og 90 % af alle sportsrelaterede hofteluksationer
- Skaden opstår ved, at stor kraft udøves mod et bøjet knæ samtidig med at hoften er flekteret, adduceret og indadroteret
- Eksempelvis kan skaden opstå i kontaktidræt, hvor en spiller tackles og falder uden kontrol på et flekteret knæ
- Forreste luksation
- Opstår når en idrætsudøvers hofte er flekteret, læggen abduceres og udadroteres
- Disse skader er hyppigere i idræt, hvor spilleren løber hurtigt, hopper og lander forkert med flekteret knæ
- Kraften flår femurhovedet ud af acetabulum, river ledbåndene over og frakturerer ofte femurhovedet og/eller acetabulum
Disponerende faktorer
- Trafikulykker
- Idrætsskader
ICPC-2
- L80 Luksation/subluksation Linkportalen
ICD-10
- S73 Luksation og distorsion af hofte
- S73.0 Luksation i hofte
- S73.1 Distorsion af hofte
Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Klinisk mistanke som bekræftes med røntgen og CT
Differentialdiagnoser
- Kontusioner
- Lårhalsbrud
- Bækkenbrud
Sygehistorie
- Oftest opstår hofteluksation som en følge af en alvorlig trafikulykke
- Patienten har stærke smerter i hoften og låret. Kan også klage over smerter i knæ, læggen eller endog ryggen
- Patienten er ude af stand til at gå eller bevæge i hofteleddet
- Følelsesløshed og prikken i benet kan tyde på neurovaskulær skade
Idrætsskade
- Mest typisk opstår skaden når en idrætsudøver løber og lander på fødderne eller bøjede knæ, og rammer jorden med hoften bøjet, adduceret og indadroteret
- Denne type skade er hyppig i kontaktidræt hvor spillerne tackles med høj hastighed og lander uden kontrol med andre spillere oven på sig (f.eks. fodbold)
- En anden skadesmekanisme ses når en idrætsudøver lander i spagat med hoften bøjet, abduceret og udadroteret
- Denne type skade er hyppigere i idræt som indebærer spring (f.eks. basketball)
Kliniske fund
- Bagre dislokation
- Låret er almindeligvis flekteret, indadroteret og adduceret
- Ekstremiteten virker forkortet
- Forreste dislokation
- Låret er normalt abduceret og udadroteret, evt. kan det være ekstenderet og udadroteret
- Neurovaskulær status
- Nøje vurdering af sensoriske og motoriske funktioner til n. femoralis, n. tibialis posterior og n. peroneus er vigtig både før og efter reposition
- Test reflekser, kraft og sensibilitet
- Ved bagre dislokation er ischiasnerven ofte skadet
- Femoralis- og fodpuls, hudfarve og hudtemperatur giver information om den vaskulære status
- Nøje vurdering af sensoriske og motoriske funktioner til n. femoralis, n. tibialis posterior og n. peroneus er vigtig både før og efter reposition
- Andre skader
- Eftersom skaden ofte skyldes et voldsomt traume, kan der foreligge andre skader bl.a. i knæet
- Grundig knæledsstatus hører også med
Supplerende undersøgelser
- Hb og Htc
- Vurder blodtab. Der kan foreligge karskade
Andre undersøgelser
- Røntgen
- Billeder tages i flere projektioner
- Lokaliser femurhovedet i forhold til acetabulum
- CT
- Er nødvendig efter reposition for at sikre at resultatet er optimalt, samt for at udelukke fraktur eller løse ledfragmenter6
Hvornår skal patienten henvises?
- Indlæggelse akut
Behandling
Behandlingsmål
- Tidlig reponering for at mindske risikoen for alvorlige følger
- Stabilt funktionelt led gennem optimal behandling og opfølgning
Generelt om behandlingen
- Dislokation af hoften kræver umiddelbar reposition på grund af risikoen for avaskulær nekrose af femurhovedet. Risikoen for avaskulær caputnekrose øges betydeligt, hvis reposition ikke bliver foretaget inden for 4-6 timer
- Forsinket diagnostik og behandling øger muligheden for avaskulær nekrose, hvilket kan manifestere sig flere år efter skaden
Førstehjælp
- Aflastning
- Nedkøling
- Evt. NSAID
Medikamentel behandling
- I akutfasen er morfinpræparater ofte nødvendige
- Senere kan NSAIDs være påkrævet
Kirurgi
- Tidlig reponering
- Reposition under intravenøs sedation kan forsøges af en ortopædkirurg så snart patienten kommer til skadestuen, evt. i modtagelsen på hospitalet
- Alternativt foretages normalt umiddelbar ublodig reposition i narkose eller i spinalanæstesi
- Evt. blodig reponering
- Hvis den ublodige reposition mislykkes efter flere forsøg, må der foretages blodig reposition
- Fjern eventuelle små knoglefragmenter
- Nerveskade
- Neurologiske udfald peger mod umiddelbar kirurgisk intervention for at dekomprimere eller rekonstruere den skadede nerve
- Centrale luksationer
- Må som regel opereres; der foretages reposition af acetabularfrakturen og fiksering med plade/skruer
Rehabilitering
I akutfasen
- Patienten bliver mobiliseret i løbet af et par dage. Han/hun bliver instrueret i at være forsigtig med fleksion i hoften over 90 grader, adduktion og indadrotation. Kontaktbelastning af hoften (ca. 20 kg) i 4-6 uger
- Ved hofteluksation kombineret med fraktur skal det lukserede caput reponeres så hurtigt som muligt. Hvis frakturfragmentet (-erne) er af en vis størrelse, eller hvis frakturen er dislokeret, må der foretages operativ reponering og fiksation. Dette gøres som et planlagt indgreb i løbet af nogle dage efter skaden
- Inden 2-3 dage efter skaden bør patienten kunne udføre enkle øvelser med assistance for at vedligeholde normal bevægelighed
Efter den initiale fase
- Dislokation af hofteleddet er en alvorlig skade
- Hofteleddet er helt afgørende for normal bevægelighed, derfor er optimal rehabilitering afgørende for at genvinde normal førlighed
- De fleste eksperter er enige om, at vægtbelastning bør udsættes, indtil patienten er delvist smertefri. Det kan tage 1-2 uger, nogle gange længere hvis der er ledsagende frakturer
- Belastning ved hjælp af krykker kan starte, når smerterne er i aftagende
- Kardiovaskulære aktiviteter og strækkeøvelser er vigtige tidligt i rehabiliteringsprogrammet for at opretholde normal bevægelighed i hofteleddet
- Eksempler på disse øvelser er overekstremitetscykling, vægttræning og gulvøvelser som push-ups
- Disse bevægelser er også vigtige for at opretholde integriteten i ledbrusken og forhindrer, at der dannes adhærencer
- Over de kommende 4-6 uger bør øvelser udføres i forhold til, hvad der kan tolereres. Belastningen øges således at fuld muskelstyrke opnås ca. 3 måneder efter skaden
- Jogging og løb bør undgås i mindst 6-9 måneder efter skaden
Forebyggende behandling
- Grundig opvarmning og udstrækning før idrætsaktivitet
Forløb, komplikationer og prognose
Komplikationer
Akutte komplikationer
- Nerveskade
- Ischiasnerven skades i 20 % af tilfældene med hofteledsluksation
- Disse skader varierer fra kontusion til total overrivning
- Vaskulær skade
- Fraktur
- Fraktur i caput femoris (Pipkin fraktur)
- Fraktur i bagre (evt. forreste) acetabularvæg
Kroniske komplikationer
- Avaskulær nekrose
- Rapporteres at opstå hos op til 40 % af patienterne på grund af ødelagt blodforsyning til femurhovedet
- Den mest afgørende risikofaktor for at avaskulær nekrose opstår, er forsinket reponering. Reponering bør derfor udføres så tidligt som mulig og indenfor 4-6 timer
- Avaskulær nekrose kan diagnosticeres røntgenologisk fra nogle få måneder til få år efter skaden
- Regelmæssige kontroller med få måneders mellemrum er vigtig. Gentagne røntgenbilleder bør tages for at se efter tegn til avaskulær nekrose
- MR bør tages i løbet af 2-3 måneder efter dislokationen for at vurdere muligheden for avaskulær nekrose af femurhovedet
- Artrose
- Er den almindeligste langtidskomplikation til traumatisk hofteluksation og rammer op til 50 %
- Artrose er antaget at skyldes skade på ledbrusken i skadeøjeblikket
- Røntgen påviser artroseforandringerne
- Myositis ossificans
- Kan optræde som følge af muskel- og bløddelskade efter hofteluksation
- Ca. 2 % oplever denne komplikation og den er hyppigst blandt dem som har gennemgået åben reponering
- Tidlig lukket reponering synes at være den mest effektive måde at undgå komplikationen på
Prognose
- Kraften af skaden og omfanget af skaden i akutfasen er de vigtigste prognostiske faktorer
- Heldigvis er sportsrelaterede hofteluksationer normalt mindre kraftfulde end dem, som kan opstå ved trafikulykker
- Prognosen er bedst, hvis hoften sættes på plads så tidligt som muligt, helst før der er gået 4-6 timer efter skaden7
- Prognosen afhænger også af omfanget af andre frakturer eller skade på selve leddet. Jo mindre skade på omgivende strukturer, des bedre prognose
- Selv med tidlig diagnose, tidlig og rigtig behandling, fornuftig optræning og god opfølgning, så vil en del patienter udvikle kondrolyse, avaskulær nekrose og tidlig degenerativ ledsygdom
Opfølgning
Genoptagelse af idrætsaktiviteter
- Idrætsudøvere, som har været udsat for en hofteluksation, må følge et strengt fysioterapiregime for at sikre bedst mulig genskabelse af funktion
- Udstrækninger og bevægeøvelser er vigtige tidligt i optræningsfasen, senere fortsættes der med gangtræning med krykker, når smerterne er aftagende
- Styrkeøvelser af hoftemuskulaturen er vigtig i rehabiliteringsfasen for at beskytte det skadede led
- Gradvis overgang til fuld belastning på hoften kan starte ca. 4-6 uger efter skaden
- En fornuftig øgning i belastningen gennemføres i forhold til, hvad patienten kan klare. Let jogging kan genoptages ca. 6-9 måneder efter skaden, og der kan forventes fuld funktion hos topidrætsudøvere ca. 12 måneder efter skaden
Regelmæssige kontroller
- Er vigtig og indebærer bl.a. jævnlige røntgenundersøgelser og evt. MR
- Det er specielt risikoen for at udvikle avaskulær nekrose, der betinger en tæt opfølgning senere i forløbet
Patientinformation
Hvad findes der af skriftlig patientinformation
Kilder
Referencer
- Zlidenney A, Vaca FE. Hip dislocation. eMedicine, July 19, 2004; www.emedicine.com.
- Weber M, Ganz R. Recurrent traumatic dislocation of the hip: report of a case and review of the literature. J Orthop Trauma 1997; 11: 382-5. PubMed
- Rockwood CA, Green DP. Fractures and dislocations of the hip. Fractures in Adults 1996; 2: 1756-1803. PubMed
- Mitchell JC, Giannoudis PV, Millner PA, Smith RM. A rare fracture-dislocation of the hip in a gymnast and review of the literature. Br J Sports Med 1999; 33: 283-4. BJSM
- Tennent TD, Chambler AF, Rossouw DJ. Posterior dislocation of the hip while playing basketball. Br J Sports Med 1998; 32: 342-3. BJSM
- Seltzer SE, Weissman BN, Braunstein EM. Indications for CT scanning in orthopedic disorders of hip. Orthopaedic Review 1983; 12: 29-40. PubMed
- Jacob JR, Rao JP, Ciccarelli C. Traumatic dislocation and fracture dislocation of the hip. A long-term follow-up study. Clin Orthop Relat Res 1987; 214: 249-63. PubMed
- Ziran BH, Freudigman PT. Orthopedic injuries. In: The Trauma Manual (Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC, eds). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
Fagmedarbejdere
Datoer
- Publiceret: 05.02.2009
- Seneste faglige revidering: 02.02.2012
- Seneste redaktionelle revidering: 02.02.2012
