Antikoagulationsbehandling med warfarin

Antallet af patienter som bruger warfarin til profylakse og behandling af tromboembolisk sygdom har været i kraftig stigning de senere år. Øget brug skal ses i lyset af en lang række nyere kliniske studier som har dokumenteret fordelen ved behandling både ved venøs trombose, mekaniske hjerteklapper og atrieflimren og i nogle tilfælde efter hjerteinfarkt^1,2. Behandlingseffekterne tyder på, at warfarinbehandling hvert år forhindrer et betydelig antal arterielle og venøse tromboser.

Indførelse af måleenheden INR (International Normalized Ratio) for måling af antikoagulationseffekt har gjort det muligt at gennemføre kliniske studier, så resultaterne kunne sammenlignes³. Dette har ført til etablering af nye mål for behandlingsintensitet som medfører mindre risiko for blødning. De fleste patienter vil være godt beskyttet mod trombose med INR-værdier i området 2,0-3,0. Enkelte patienter kan kræve en mere intens behandling med en INR-værdi i området 2,5-3,5.

Problemet med warfarin er, at dosis-respons-forholdet varierer betydeligt fra individ til individ, og behandlingen er påvirkelig af miljø (kost) og indtag af anden medicin. Behandlingen, som ofte institueres på sygehus og følges op i primærsektoren, stiller store krav både til læge og patient. Lægen skal have kendskab til indikation⁴ og behandlingsvarighed⁴, monitorering, behandlingsintensitet, dosisjustering og interaktioner. Lige så vigtigt er det, at patienten forstår behandlingen og er bekendt med faktorer som kan påvirke den. Vellykket warfarinbehandling kræver stor nøjagtighed. Én eller flere glemte doser eller ekstra doser kan føre behandlingen ud af det relativt smalle terapeutiske område.

Ved underdosering er der risiko for terapisvigt. Der er grund til at antage, at et betydeligt antal patienter får trombose på grund af dette⁵. Ved overdosering er der risiko for blødningskomplikationer⁶. Warfarin er i dag blandt de lægemidler som giver flest alvorlige bivirkninger. Hvert år indberettes 40-50 dødsfald, hvor brug af præparatet kan have været en vigtig medvirkende årsag. Antal indberetninger har været relativt stabilt på årsbasis, til trods for at antallet af brugere er steget. Dette taler for generelt bedre kontrol af warfarinbehandlingen.

Et studie viste, at blandt patienter som genoptog behandling med warfarin efter en episode med intrakranial blødning forbundet med warfarinbehandling, fik 22% alvorlig re-blødning. Blandt dem der ikke genoptog behandling med warfarin, fik 20% venøse tromboemboliske hændelser⁷.

I ref.3⁴ er angivet absolutte og relative kontraindikationer for AK-behandling.

I et retrospektivt studie om behandlingskvalitet ved behandling den første måned efter opstart af behandling og udskrivelse fra sygehus⁸ fandt man, at patienterne var i terapeutisk målområde 50-60% af tiden, men dette opfyldte ikke eget kvalitetskrav om at mere end 60% af INR-værdierne skulle være i målområdet. De fleste patienter, som lå udenfor målområdet, var underdoseret. Alligevel er resultatet godt sammenlignet med andre publicerede studier både fra primærsektor og fra specialiserede antikoagulationsklinikker⁹. Disse studier omfatter patienter som i stor grad var indstillet på warfarin, mens det aktuelle studie omfatter patienter som endnu delvist var under indstilling på warfarin.

Kun ca. 20% af patienterne fik dosisjusteret warfarin samme dag som INR-kontrollen blev udført⁸. Mere end 50% fik dosisjusteret warfarin dagen efter og 20% efter to døgn. Enkelte patienter fik dosisjusteret warfarin mere end fem til ti døgn efter INR-kontrollen. Dette er naturligvis ikke tilfredsstillende, specielt ikke hos patienter som er under indstilling på warfarin. Det optimale er, at patienten får kontrolleret sin INR-værdi i konsultationen og dosisjusteret warfarin i forhold til målt INR-niveau umiddelbart efter.

Specialiserede antikoagulationsklinikker med anvendelse af computerprogrammer til justering af dosis medfører, at flere patienter kommer i det terapeutiske INR-niveau, men studierne har været for små til at kunne påvise kliniske forskelle med hensyn til komplikationer¹⁰. Selvmonitorering er en anden mulighed. Kliniske studier tyder på, at patienter som selv måler INR-værdien, oftere har værdier i det terapeutiske område¹¹. Det er en forholdsvis dyr ordning og langt fra alle patienter er egnede til denne form for INR-kontrol. I Danmark er det primært patienter med mekaniske hjerteklapper der tilbydes ordningen, men udviklingen synes at gå i retning af at også andre patientkategorier kan få tilbudt selvmonitorering.

Antikoagulationsbehandling med warfarin behøver ikke seponeres før tandekstraktioner eller andre oralkirugiske indgreb. Patienter i behandling kan bløde mere end normalt, men blødningen kan almindeligvis forebygges eller stoppes med enkle lokale tiltag i mundhulen (skylning med cyklokapron)^12,4.

Referencer

Fagmedarbejdere

Datoer