• Pædiatri
  •  : Symptomer og tegn
  •  : Allergiudredning af børn
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Allergiudredning af børn

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Allergiudredning af børn

Basisoplysninger

Centralt kildeværk

  • Dokumentet er baseret på en artikel i Ugeskrift for Læger1 og europæiske retningslinjer2

Definition

  • Allergiudredning er en forudsætning for specifik behandling som allergenelimination og allergivaccination
  • Børn med vedvarende, recidiverende eller alvorlige allergisymptomer eller med behov for vedvarende behandling bør testes for allergi uanset alder
  • Påvisning af immunglobulin E (IgE) sensibilisering dokumenterer allergi (type 1), men også ikke-IgE-medierede reaktioner er almindelige
  • Udredningen omfatter almindeligvis anamnese, priktest, måling af specifikt IgE i serum, evt. specialtests, evt. provokationsundersøgelser (se praktisk allergidiagnostik nedenfor)

Forekomst

  • I industrialiserede vestlige lande er forekomsten af allergiske sygdomme hos børn steget de sidste 20-30 år1
  • Forekomsten af IgE-medierede reaktioner blandt børn med forskellige atopiske manifestationer afhænger i høj grad af selektionen af testede børn og af de anvendte testmetoder

De enkelte børneallergier

  • Fødevareallergi
    • Kumuleret prævalens i 0-3-årsalderen er 7-8%, mens den i skolealderen er 1-2%
    • IgE-sensibilisering forekommer hos 40-60% af de mindste børn og hos 60-70% af skolebørn
    • Allergi mod komælk og æg er de hyppigste fødevareallergier i de første leveår
  • Atopisk dermatit
    • Kumuleret prævalens er 15-20% og 33-40% er IgE-sensibiliserede
    • Hos maksimalt en tredjedel er fødevareallergi en medvirkende årsag
  • Astmatisk bronkit og astma
    • Skyldes obstruktion af luftvejene hos småbørn i forbindelse med virusinfektioner, særlig RSV, og sjældent allergi3
    • Blandt småbørn med vedvarende eller betydelige astmasymptomer (kumulativ prævalens 21-34%), kan der påvises allergi hos 30-60%, mens der hos asymptomatiske børn påvises allergi hos kun 3-10%3
    • I skolealderen forekommer astma hos 7-10% og blandt dem påvises allergi hos 70-90%, versus 12-20% blandt asymptomatiske børn
  • Rhinokonjunktivit
    • Har en kumulativ prævalens i barndommen på 10-15% og 60-80% af disse er IgE-sensibiliseret
    • Ved helårssymptomer drejer det sig om allergi mod indendørsallergener (husstøvmider og pelsdyr), mens det ved sæsonbetonet høfeber oftest drejer sig om allergi mod birkepollen, græspollen eller malurt
    • Høfeber optræder i barnealderen ofte som akutte reaktioner ved infektionssygdomme, uden allergisk ætiologi
    • Kronisk, varighed længere end 6 uger, eller kronisk recidiverende høfeber er usædvanlig hos børn og er sjældent allergisk betinget4

Allergiske sygdomme i børnealderen

  • Omfatter atopisk dermatit, urtikaria, fødevareallergi, astmatisk bronkit/astma og rhinokonjunktivit
  • Symptomer ved de allergiske sygdomme varierer med alderen og kan evt. forsvinde og blive erstattet af andre symptomer
  • IgE-medieret
    • Hos børn er disse sygdomme ofte relateret til en IgE-medieret reaktion (type 1-allergi), men de kan også forekomme, uden at der kan påvises allergi
  • I spædbarnsalderen
    • Er de hyppigste allergiske symptomer atopisk dermatit, mavetarm-symptomer og astmatisk bronkit
    • Allergisk reaktion på fødevarer, f.eks. komælksprotein og æg, er hyppigst i første leveår
  • Senere i børnealderen
    • Forekommer astma og allergisk rhinokonjunktivit hyppigere
    • Allergi mod inhalationsallergener som husstøvmider, kat, hund og pollen er hyppigere blandt ældre børn5
  • Tidspunkt for sensibilisering
    • Sensibilisering optræder typisk i den rækkefølge, som børn eksponeres for de forskellige allergener - først fødevareallergener, senere indendørsallergener og til sidst udendørsallergener1

ICPC-2

ICD-10

  • T78 Visse bivirkninger ikke klass ansted
    • T78.0 Anafylaktisk shock ved fødevareallergi og intolerans
    • T78.1 Fødevarereaktioner ikke klassificeret andetsteds, andre
    • T78.2 Anafylaktisk shock
    • T78.3 Oedema angioneuroticum
    • T78.4 Allergi uden specifikation
  • L20 Atopisk eksem
    • L20.8 Atopisk dermatit af anden type
    • L20.9 Atopisk dermatit uden specifikation
  • J45 Astma
    • J45.0 Asthma bronchiale allergicum
    • J45.1 Asthma bronchiale non allergicum
  • J30 Høfeber og allergisk snue
    • J30.1 Rhinitis allergica saesonalis (pollenudløst)
    • J30.2 Rhinitis allergica saesonalis (ikke pollenudløst)
    • J30.3 Rhinitis allergica perennialis
    • J30.4 Rhinitis allergica uden specifikation
  • H10 Betændelse i øjets bindehinde
    • H10.1 Conjunctivitis allergica acuta

Allergiudredning

Klinisk relevans og prædiktiv værdi

  • Spædbarnsalderen
    • Lave niveauer af specifikt IgE mod fødevare- og inhalationsallergener forekommer normalt og kan være helt uden klinisk relevans
    • Høje niveauer af specifikt IgE (klasse 2) og middelkvaddeldiameter på 3 mm ved priktest prædikerer både senere udvikling af allergisk sygdom og vedvarende/betydelige symptomer hos børn med allergiske symptomer
    • Påvisning af specifikt IgE mod mælk og æg i første leveår prædikerer senere forekomst af inhalationsallergier og luftvejsallergi3
  • Specifikt IgE versus symptomer
    • Fund af specifik allergi mod inhalationsallergener er godt korreleret med symptomer, når barnet eksponeres for de aktuelle allergener
  • Kvantitative vurderinger af IgE?
    • Der er ingen generelle accepterede kriterier for tærskelværdier af allergen-niveauer, som inducerer sensibilisering og allergiske symptomer

Indikation for allergiudredning

Generelt

  • Allergiudredning er en forudsætning for
    • korrekt klassifikation og specifik behandling af allergiske sygdomme3,6,7,8
    • påvisning af allergisk ætiologi med mulighed for korrekt og antiallergisk medikamentel behandling
  • Allergensanering
    • Særligt når det gælder allergi mod husstøvmider og pelsdyr, er allergensanering effektiv både med hensyn til at reducere allergenniveauet og til at forbedre sygdomskontrollen7,8,9
  • Allergivaccinering
    • Specifik immunterapi med subkutane injektioner med standardiserede ekstrakter af husstøvmider, pollen og pelsdyr (især kat) er dokumenteret at være effektivt ved allergisk astma og rhinokonjunktivit10,11

Specifikke indikationer

  • Alle tilfælde af vedvarende allergiske symptomer eller ved behov for vedvarende profylaktisk behandling for at opnå symptomfrihed - uanset barnets alder3,6,12
  • Type og omfang af allergiudredningen vil afhænge af barnets alder og symptomernes karakter, bl.a. årstids- og døgnvariation
  • Mistanke om fødevareallergi
    • Børn med symptomer fra mavetarmkanalen som opkast, diaré, kolik, dårlig trivsel
    • Ved samtidige symptomer fra flere organsystemer13,14
    • Vedvarende betydelige gener uden anden kendt årsag, særligt hvis barnet har andre atopiske sygdomme
  • Atopisk dermatit
    • Vedvarende betydelige symptomer eller allergenrelaterede symptomer, særligt hvis barnet har andre atopiske sygdomme
  • Urtikaria og angioødem
    • Ved udtalte gener, ved mistanke om specifik allergi og ved kronisk urtikaria som varer mere end 6 uger
    • Ikke aktuelt ved fysisk (varme, kulde, tryk) eller infektionsudløst urtikaria
  • Børn < 3-4 år med recidiverende astmatisk bronkit eller astma
    • Vedvarende kraftige symptomer med behov for daglig behandling
    • Ved langvarig hoste/ hvæsen/ vejrtrækningsbesvær ved leg og fysisk aktivitet, natligt besvær, nedsat aktivitetsniveau, eller hyppige pneumonier uden anden kendt årsag
  • Børn > 3-4 år med astma
    • Bør altid udredes for allergi overfor relevante allergener
    • Bør undersøges for evt. samtidig rhinit
  • Rhinokonjunktivit
    • Behandlingsresistente tilfælde, specielt betydelig konjunktivit
    • Bør undersøges for evt. samtidig astma
  • Anafylaksi
    • Bør altid udredes under anafylaksiberedskab
    • Specialistopgave
  • Insektstikreaktioner
    • Kun kraftige, systemiske reaktioner grad III-IV som astma, åndedrætsbesvær, anafylaksi bør udredes15
    • Lokalreaktioner/urtikaria alene indicerer ikke udredning
  • Mistanke om penicillin- eller anden lægemiddelallergi hos børn
    • Kun ved symptomer som er suspekte på type I-allergi, som kløende hudreaktioner, urtikaria, angioødem, astma eller anafylaksi - makulopapuløse udslæt er sjældent IgE-medierede16
  • Mistanke om latexallergi hos børn
    • Symptomer på type I-allergi, først og fremmest hos børn som tilhører risikogruppen for latexallergi
      • Hyppige operationer for spina bifida og urogenitale misdannelser, atopiske symptomer og andre patienter med tidlig eksposition for latex

Krydsreaktioner

  • Krydsreaktioner optræder, når to eller flere allergener deler epitroper eller har epitroper, som ligner hinanden, og som derfor binder sig til de samme IgE-antistoffer14
  • Patienter, som er sensibiliseret mod et allergen, kan derfor reagere mod et andet uden tidligere eksposition og sensibilisering
  • Symptomer forårsaget af pollenrelaterede krydsreaktioner mod fødevarer er kløe og hævelse i mund og svælg - oralt allergisyndrom
  • Serologisk krydsreaktion og krydsreaktivitet i huden ved priktest behøver ikke være relateret til klinisk sygdom og skal evt. bekræftes ved provokationsforsøg
  • Birk
    • Krydsreagerer ofte med æble, hasselnød, gulerod, kartoffel, selleri, kirsebær, pære
  • Malurt (Artemissia)
    • Krydsreagerer ofte med knoldselleri, bladselleri, gulerod, fennikel, persille, koriander, sennep
  • Græs
    • Krydsreagerer ofte med kartoffel, tomat, hvede, peanuts
  • Komælk
    • Krydsreagerer ofte med gedemælk, fåremælk, oksekød
  • Peanuts
    • Krydsreagerer ofte med soyabønner, grønne bønner, grønne ærter, linser
  • Linser
    • Krydsreagerer ofte med peanuts, soya
  • Latex
    • Krydsreagerer ofte med banan, avocado, kiwi, ægte kastanje, papaya, figen, birkefigner

Praktisk allergidiagnostik

Sygehistorie

  • Alder ved debut
  • Hyppighed og alvorlighedsgrad af symptomerne
  • Arvelig disposition
  • Miljø - bolig, skole- og fritidsmiljø
  • Eksposition for dyr
  • Tobaksrøg
  • Mistænkte allergener
  • Døgn og/eller årstidsvariation

Priktest

  • Hudpriktest kan anvendes til at påvise specifik IgE-medieret allergi
  • Der anvendes standardiserede ekstrakter - ofte bruges et standardpanel med birk, græs, malurt, hest, hund, kat, husstøvmider, svamp - evt. udvalgte allergener ved specifikke mistanker
  • Ved udredning af fødevareallergi kan der ofte med fordel anvendes friske ekstrakter og prik-prik-metoden17
  • Der er ingen nedre aldersgrænse, men hos småbørn kan priktestreaktionen være mindre end hos større børn
  • Ved udbredt eksem kan det være vanskeligt at gennemføre en priktest
  • Antihistaminer bør undgås i mindst tre dage før en hudpriktest

Specifikt IgE i serum

  • Kan anvendes i stedet for eller som supplement til hudpriktest
  • Ved uklarhed om resultater fra priktest og sygehistorie kan en blodprøve til bestemmelse af specifikke IgE-antistoffer mod relevante allergener være aktuel
  • Valideret metode bør anvendes, og man bør kende til testens sensitivitet og specificitet
  • Frit IgE (2-3 uger) har væsentlig kortere halveringstid end cellebundet IgE (måneder)

Andre testmetoder

  • Anvendes kun undtagelsesvis
    • Histamin-release-test
    • Epikutantest

Provokationsundersøgelser

Fødevareallergi

  • Diagnosen fødevareallergi kan ikke stilles ved priktest og/eller ved påvisning af specifikt IgE eller histamin-frigøringstest alene, fordi sensitivitet og specificitet er for lav
  • Diagnosen skal altid bekræftes ved kontrolleret eliminations- og provokationsforsøg med aktuelle fødevare2,14,18,17,19
  • Eliminationsperioden bør almindeligvis være 2-4 uger afhængig af symptomatologien
  • Fødevareprovokation
    • Foretages først åben. Hvis positiv, bør den hos større børn (> 3 år) suppleres med dobbeltblinde placebokontrollerede provokationer for at undgå falsk positive reaktioner
    • Negative dobbeltblinde placebokontrollerede provokationer bør altid efterprøves med åben provokation med indtag af den aktuelle fødevare i normal daglig mængde

Inhalationsallergi

  • Ved fuld overensstemmelse mellem sygehistorien og resultaterne fra priktest og/eller måling af specifikt IgE er der normalt ikke grund til allergenprovokation i reaktionsorganet
  • I tvivlstilfælde kan disse provokationer være nødvendige før evt. specifik behandling
  • Organprovokationer kan almindeligvis først gennemføres, når barnet kan samarbejde, som regel fra 5-6 årsalderen
  • Bronkial provokationstest kræver, at barnet kan gennemføre en valid lungefunktionsmåling
  • Konjunktivale, nasale og bronkiale provokationer gennemføres med standardiserede allergenkoncentrationer i stigende mængde
  • Bronkial allergenprovokation af astmatikere
    • Hos astmatikere med specifik allergi fremkalder bronkial allergenprovokation en bifasisk respons:
      • en straksreaktion i løbet af 20 minutter karakteriseret ved bronkospasme på grund af IgE-medieret straksreaktion
      • en sen-reaktion efter 3-6 timer karakteriseret ved involvering af eosinofil inflammation i luftvejsslimhinden
    • Dette fører til bronkial hyperreaktivitet, og i tilfælde af daglig eksposition for det aktuelle allergen opstår der persisterende inflammation, som kan resultere i strukturelle og funktionelle forandringer, som medfører kroniske astmasymptomer2
  • Standardiseret provokationsudstyr som sikrer reproducerbare resultater, bør anvendes

Intolerance overfor farvestoffer og konserveringsmidler

  • Hos patienter med hudsymptomer - atopisk dermatit/ urtikaria - hvor man ikke kan påvise allergi overfor vanlige fødevareallergener, kan det i nogle tilfælde være aktuelt at undersøge for reaktioner overfor farvestoffer og konserveringsmidler
  • Til det anvendes kapselprovokationer, som bør udføres dobbelblindt og placebokontrolleret

Udredning af specielle allergier

  • Bi- og hvepseallergi
    • Bestemmelse af specifik IgE mod bi/hveps bør først foretages 3-4 uger efter reaktionen, da en prøve taget tidligere giver stor risiko for falsk-negativ reaktion
    • Hvis der ikke kan påvises specifikt IgE (=> kl. 2), laves hudpriktest med standardiserede ekstrakter
    • Hvis der påvises specifikt IgE (=> kl. 2) og/eller positiv reaktion på priktest mod bi/hveps, er der indikation for allergivaccination, som forudsætter barnets samarbejde - som regel først fra 6-årsalderen15,20
  • Penicillinallergi
    • Allergisk reaktion på ampicillin giver som oftest også reaktion på penicillin
    • Sikre oplysninger om udløsning af astma eller anafylaktisk shock af penicillin uden konkurrerende årsager, betragtes som overvejende sandsynlig penicillinallergi og patienten udredes ikke yderligere16,21,22
    • Hvis der ikke er mistanke om type 1-allergi, tages der ikke test på specifik IgE og priktest, og barnet kan provokeres1
    • Ved mistanke om type 1-allergi bestemmes specifik IgE for det aktuelle penicillin 3-4 uger efter reaktionen, og ved negativ reaktion udføres priktest med både major og minor allergener samt ampicillin og/eller amoxicillin - hvis reaktionen var udløst af dette16,21,22
      • Til priktest kan der anvendes ufortyndet injektionsvæske
      • Ved negativ priktest provokeres peroralt eller intravenøst, alt efter hvilken administrationsmåde af medikamentet der udløste reaktionen
  • Latexallergi
    • Latexallergidiagnosen stilles på grundlag af anamnese, priktest og/eller påvisning af specifik IgE eller HR-test23
    • Der kræves en grundig anamnese inklusive udspørgning om relevante krydsreaktioner
    • Priktest kan foretages med standardiseret latexekstrakt. Da der er beskrevet systemiske reaktioner efter latexpriktest hos meget sensitive personer, er der udviklet en koncentrationsrække med tre koncentrationer
    • Hos patienter med anamnestisk betydelig latexallergi bør priktest først gennemføres med de svageste fortyndninger, og kun såfremt disse er negative også med de stærke

Miljødiagnostik

  • I specielle tilfælde er det muligt at kvantificere relevante allergener i patientens hjemmemiljø, på skolen, evt. arbejdspladsen
  • Forudsætningen er, at der foreligger en specifik allergendiagnose

Hvornår skal patienten henvises?

Henvisningsskabelon/tjekliste

Allergi

  • Formålet med henvisningen
    • Udredning? Behandling? Hyposensibilisering?
  • Sygehistorie
    • Debut og varighed? Hyppighed af anfald? Kronisk?
    • Symptombillede? Varighed af det enkelte anfald? Udløsende faktorer? Andre allergiplager?
    • Hvilken behandling er forsøgt? Effekt af behandling? Eliminationsbehandling?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Konsekvenser. Vækst- og udviklingshæmning? Ernæringsproblemer?
  • Kliniske fund
    • Almentilstand? Generel klinisk status
    • Højde og vægt. Evt. hvilken percentil? Tegn på væksthæmning?
  • Supplerende undersøgelser
    • Evt. Hb, leukocyt- og eosinofiltal, SR, CRP, leverfunktionsprøver?

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Halken S, Høst A, Daugbjerg PS, Jensen VB, Bindslev-Jensen C. Allergiudredning af børn. Ugeskr Læger 2005; 167: 642-7. Ugeskrift
  2. Host A, Andrae S, Charkin S et al. Allergy testing in children: why, who, when and how? Allergy 2003; 58: 559-69. PubMed
  3. Høst A, Halken S. The role of allergy in childhood asthma. Allergy 2000; 55: 600-8. PubMed
  4. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy 2000; 55: 309-20. PubMed
  5. Wahn U. What drives the allergic march? Allergy 2000; 55: 591-9. PubMed
  6. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institute of Health, National Hearth, Lung, and Blood Institute. Revised 2003. www.ginasthma.com /okt. 2003.
  7. Tovey M, Marks G. Methods and effectiveness of environmental control. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 179-91. PubMed
  8. Platts-Mills TA, Vaughan JW, Carter MC et al. The role of intervention in established allergy: avoidance of indoor allergens in the treatment of chronic allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: 787-804. PubMed
  9. Halken S, Host A, Niklassen U et al. Effect of mattress and pillow encasings on children with asthma and house dust mite allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 169-76. PubMed
  10. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ et al. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. World Health Organization. American academy of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 8: 401-5. PubMed
  11. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane review). I: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Cochrane
  12. Bousquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-S334.
  13. Sicherer SH. Food allergy. Lancet 2002; 360: 701-10. PubMed
  14. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K et al. Adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee. Allergy 1995; 50: 623-35. PubMed
  15. Muller UR. Hymenoptera venom hypersensitivity: an update. Clin Exp Allergy 1998; 28: 4-6. PubMed
  16. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. The rational clinical examination. JAMA 2001; 285: 2498-505. JAMA
  17. Niggemann B, Wahn U, Sampson HA. Proposals for standardization of oral food challenge tests in infants and children. Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: 11-3. PubMed
  18. Dreborg S. Diagnosis of food allergy: tests in vivo and in vitro. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12(suppl 14): 24-30.
  19. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 981-9. PubMed
  20. Bousquet J, Muller UR, Dreborg S et al. Immunotherapy with hymenoptera venoms. Position paper of the Working Group on Immunotherapy of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 1987; 42: 401-13. PubMed
  21. Romano A, Quaratino D, Papa G et al. Aminopenicillin allergy. Arch Dis Child 1997; 76: 513-7. PubMed
  22. Birkebæk NH, Voldsgaard P. Undersøgelse for penicillinallergi hos børn. Ugeskr Læger 1992; 154: 331-3. PubMed
  23. Turjanmaa K. Diagnosis of latex allergy. Allergy 2001; 56: 810-2. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Flemming Skovby, overlæge, professor, dr.med., Rigshospitalet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 03.02.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 03.02.2011