Astma hos børn

• Sygdommens årsager er kun delvist klarlagt
• Der er en række udløsende faktorer. Betydningen af disse kan variere hos en og samme person fra tid til tid
• Allergi mod husstøvmider og kat har været antaget at spille en vigtig rolle for udvikling af astma, men nye studier har ikke kunnet bekræfte dette (IIb)⁵
• Eksposition for katteallergen kan føre til antistofproduktion, men uden sensibilisering, og dette kan forklare observationen af, at tilstedeværelse af dyr i huset reducerer faren for at udvikle astma (III)⁶
• Vedvarende eksponering for dyr (stald) de første leveår ser ud til at være associeret med betydelig reduceret risiko for at udvikle astma eller anden atopisk sygdom⁷ (III)
• Allergisk astma hænger ofte sammen med høfeber og atopisk eksem - genetiske faktorer spiller ind her
• Gentagne virusinfektioner i de øvre luftveje tidligt i livet ser ud til at reducere risiko for udvikling af astma frem til skolealder⁸ (III)
• Der er fundet høj forekomst af astma hos børn som har haft lungebetændelse i barneårene. Kan være medvirkende faktor til astma, kan eventuelt være en manifestation af astma ⁹
  • Respiratoriske virusinfektioner, særlig RS-virus- og rhinovirusinfektioner, har betydning både for frembrud af astma og for provokering af akutte astmaanfald
• Anstrengelsesudløst astma er et af flere eksempler på bronkial hyperreaktivitet
• "Den allergiske march"
  • En teori er, at udvikling af astma hos børn kan ses som sidste trin i en sygdomsproces som betegnes "den allergiske march"
  • Den starter i småbørnsalderen med madallergi-associerede mavegener og dermatit. I tidlig skolealder opstår allergisk rhinokonjunktivit og debut af astma fuldender processen^10,11
  • Tidlig behandling med antihistaminer eller immunoterapi synes at kunne reducere antal børn som progredierer fra rhinokonjunktivit til astma^12,13
• Der er indikationer på, at eksponering for paracetamol kan øge risiko for senere udvikling af astma¹⁴ (Ia)

• Årsagen til tiltagende prævalens af astma og allergi er ikke klarlagt, men kan være knyttet til forhold ved indeklima og leveforhold i den rige del af verden
• Rygning kan udløse og forværre astma. At mor ryger under svangerskabet, eller en eller begge forældre ryger under opvæksten, øger sandsynligheden for astma ¹⁵
• Luftforurening ser ikke ud til at øge forekomsten af astma
• Astma-forekomsten stiger med tiltagende velstand
  • Hygiejneteorien forklarer stigningen i astma- og allergi-forekomst med reduceret eksponering for infektioner
• Reduceret fysisk aktivitet ser ud til at øge forekomsten

• Det er specielt mastceller, eosinofile granulocytter og T-lymfocytter som er involveret i den kroniske inflammation

• Atopisk eksem (Ia)¹⁶
• Positiv priktest mod fødemidler
• Allergi hos begge forældre

• Årsagsfaktorer (som giver inflammation og øget bronkial hyperreaktivitet)
  • Luftvejsinfektion
  • Husstøvmider
  • Allergener fra kæledyr
• Udløsende faktorer
  • Eksponering for tobaksrøg
  • Kold luft
  • Angst
• Amning synes ikke at beskytte mod udvikling af allergi og astma¹⁷

• Symptom
  • Hyppige episoder med piben - mere end én gang per måned
  • Hoste eller piben ved aktivitet
  • Vedvarende natlig hoste i perioder uden luftvejsinfektioner
  • Piben uden sæsonvariation
  • Vedvarende symptomer efter 3 års alder
  • Barnets forkølelser går ofte over i lungebetændelse, eller varer mere end 10 dage
  • Astmamedicin giver symptomreduktion
• Symptomer og/eller forværring ved eksposition for
  • pelsdyr
  • aerosoler
  • temperaturændringer
  • mider/husstøv
  • medikamenter (ibuprofen, aspirin, betablokkere)
  • aktivitet
  • pollen
  • luftvejsinfektioner (virus)
  • røg
  • stærke følelsesudbrud

• Bronkiolit (RS-virus)
• Medfødte hjertefejl

• Bronkiolit
• Kighoste
• Fremmedlegeme i luftvejene
• Viral bronkit
• Cystisk fibrose
• Akut laryngit
• Epiglottit
• Vaskulær ring

• Psykogent udløst vejrtrækningsbesvær
• Dårlig kondition
• Anstrengelsesudløst larynxdysfunktion

• Klarlæg sværhedsgrad
• Afdæk årsags- og udløsende faktorer
• Vurder hjemmemiljø og arbejdsmiljø
• Effekt af eventuel tidligere behandling?

• Takypnø, interkostale indtrækninger, cyanose?
• Auskultation ved assisteret ventilation vil kunne afdække svækket respirationslyd, forlænget eksspirium, rhonchi (pibelyde) og knitrelyde, men fravær af sådanne udelukker ikke obstruktion
• Undersøg ører, næse, hals og hud
• Noter højde og vægt, føring af percentilskema er specielt vigtigt hos børn med astma

• Immunoglobulin E
  • Måling af total og specifik immunoglobulin E i serum kan bidrage til identifikation af risikofaktorer, så tilstrækkelige miljøsaneringstiltag kan anbefales
  • Hos de mindste børn (<4 år) er madallergener mest aktuelle, mens luftvejsallergi oftest debuterer efter 4 års alder
• Henvis til lungerøntgen
  • Anbefales som en del af udredningen af differentialdiagnoser ved mistanke om børneastma
  • Fremmedlegeme skal altid vurderes ved uklar sygehistorie hos de mindste børn

• Dagbog
  • Registrering af symptomer og PEF kan være nyttige både i diagnostik og opfølgning
• Lungefunktionsmålinger, spirometri eller PEF-måling
  • Lungefunktion er vanskelig at objektivisere hos de mindste børn. PEF-måling kan fungere fra 4-5 års alderen, afhængig af barnets og forældrenes medvirkning og samarbejde
• PEF-målinger hjemme, mindst to gange dagligt
  • Forældrene eller barnet noterer højeste PEF-værdi af tre forsøg
  • > 20% variabilitet er signifikant og bekræfter diagnosen
  • > 20% stigning efter indtag af ß₂-agonist tyder også på astma
• Reversibilitetstest hos børn
  • > 12% stigning af FEV1, dog mindst 200 ml, er signifikant
  • Alternativ stigning af PEF > 20%
• Anstrengelsestest hos børn
  • FEV1 ændring på mere end 10% eller PEF ændring over 15% støtter astmadiagnosen
  • Bruges til at måle luftstrømsobstruktion og til at diagnosticere astma ved hjælp af reversibilitetstest
  • En stigning i FEV1 på 12% (eller 200 ml) efter inhalation af en bronkodilatator indikerer reversibel luftstrømsobstruktion som ved astma
  • Gentaget test er nødvendig, da man oftest ikke finder reversibilitet ved hver konsultation
• Måling af maksimal ekspiration (Peak exspiratory flow - PEF)
  • Bruges som et hjælpemiddel i diagnostik og opfølgning af astma
  • Ideelt set skal PEF-målingerne sammenlignes med patientens egne, tidligere målinger på vedkommendes egen PEF-måler
  • En forbedring på 60 l/min (eller 20% stigning af PEF-værdien før inhalation) efter inhalation af bronkodilatator, eller døgnvariation på mere end 20% (mere end 10% ved to daglige målinger), tyder på at der foreligger astma
• Allergiudredning
  • Screeningtest for inhalationsallergener er ofte nyttig (total IgE). Høje værdier tyder på atopi/allergi, men husk at testen har lav sensitivitet
  • Specifikke IgE-antistoffer aktuelt, hvis der er muligheder for sanering, f.eks. dyr eller støvmider

• I tabellen over: ICS = inhalationssteroider, LABA = langtidsvirkende ß₂-agonist

Tabellerne over illustreres også i denne figur fra GINA-retningslinjerne: (klik på figuren for forstørrelse)

GINA Guidelines

• Jf. behandlingstrinene i figuren
  • Tilgængelig litteratur giver ikke detaljerede anbefalinger, men der anbefales alligevel brug af behandlingstrin som vist ovenfor. På trin 2 anbefales lavdosis inhalationssteroid som kontrolmedikament i starten
  • Nogle ser ud til at kunne fungere med lavdose ICS taget ved behov efter en startfase med fast dosering (dvs. mellem trin 1 og 2)²¹
  • Der foreligger ikke data som støtter brug af langtidsvirkende ß₂-agonister eller kombinationspræparat
• Astmasymptomer ved luftvejsinfektioner er hyppigt forekommende i aldersgruppen
  • Traditionelt har man diagnosticeret astma ved tredje episode med obstruktion, hvor mindst én episode har været bekræftet af læge, og hvor der ikke findes andre årsager til obstruktion (for eksempel hjertefejl, misdannelse, fremmedlegeme i luftvejene)
  • Inhalationsbehandling bør imidlertid startes før tredje episode
  • Effekt af behandling støtter diagnosen astma i en aldersgruppe, hvor det er vanskeligt at diagnosticere astma ved objektive test

* kan bruges som én daglig dosis

• Barn og forældre skal undervises i brug af inhalationsdevice. Der findes forskellige devices som kræver forskellige inhalationsteknikker
  • Demonstrér og udlever vejledning med figur
  • Bed patienterne vise inhalationsteknikken ved hvert besøg
• Vælg det mest passende device
  • Børn under 4 år:
    • Inhalationsaerosol, inhalationskammer og maske, eller
    • Forstøver med maske
  • Børn fra 4-6 år:
    • Inhalationsaerosol, inhalationskammer og mundstykke, eller
    • Pulverinhalator, eller
    • Forstøver med maske
  • Ved brug af inhalationskammer (spacer) skal inhalationsaerosolen passe til kammeret
    • Børn over 6 år, som kæmper med brug af inhalationsaerosol, bør bruge kammer, inspirationsaktiveret inhalator, pulverinhalator eller forstøverapparat. Pulverinhalatorer kræver en inspirationsstyrke som kan være vanskelig at opnå i forbindelse med svære anfald
  • Børn med svære anfald:
    • Inhalationsaerosol med kammer, evt. forstøver
    • Inhalationsteknikken kan være mangelfuld og skal følges særlig nøje hos børn under 5 år

• Trin 1
  • Ved behov: kortvirkende ß₂-stimulator som eneste behandling
• Trin 2-5
  • Ved behov: kortvirkende ß₂-stimulator som tillæg til vedligeholdelsesbehandling i alle trin
• Trin 2A
  • Lavdosis kortison inhalationspræparat (ICS)
• Trin 2B
  • Leukotrienantagonist
• Trin 3A
  • Lavdosis ICS + LABA
• Trin 3B (alternativ til 3A)
  • Medium- eller højdosis ICS
• Trin 3C (alternativ til 3A)
  • Lavdosis ICS + leukotrienhæmmer
• Trin 3D (alternativ til 3A)
  • Lavdosis ICS + depot theophyllin
• Trin 4A
  • Medium- eller højdosis ICS + LABA
• Trin 4B
  • Leukotrienantagonist - som tillæg til 4A
• Trin 4C
  • Theophyllin depotpræparat - som tillæg til 4A eller tillæg til 4A+4B
• Trin 5A
  • Prednisolon peroralt (lavest mulig dosis) - som tillæg til trin 4
• Trin 5B
  • Anti IgE (omalizumab)
    • Alene eller sammen med prednisolon som tillæg til trin 4 hos patienter med meget svær allergisk astma

• Adrenergika
  • ß₂-agonister har dårlig effekt i første leveår, og adrenalin eller racemisk adrenalin til inhalation bør da benyttes (se akut astma hos børn)
• ß₂-agonister
  • Som inhalation, er hovedbehandlingen ved akutte astma eksacerbationer efter 2 års alder
  • Administration med "spacer" er lige så god som nebuliseret behandling²³
  • Ved svære astma-anfald er højdosisbehandling (0,15 mg/kg/dose, dvs. ca. 6 puff for et 35 kg barn hvert 20. minut) bedre end lavdosisbehandling²⁴
• Ilttilskud
  • Selv om der mangler kontrollerede forsøg, er det rutine at give ilt ved akutte astmaanfald¹⁸
• Antikolinergika
  • Tillæg af ipratropium til hver inhalation af ß₂-agonist er vist at være mere effektivt end ß₂-agonist alene ved større astmaanfald²⁵, (Ia)²⁶
• Inhalerede kortikosteroider
  • Indgår i vedligeholdelsesbehandlingen af mild astma²⁷
  • Fast dosering anbefales, men et finsk studie tyder på, at p.n.-behandling kan være acceptabel for nogle (Ib)²⁸
  • Der er ikke påvist vækstretardering hos børn som behandles med steroid inhalationspræparater²⁹
• Perorale kortikosteroider
  • Perorale steroider givet tidligt under et akut astmaanfald (inden 45 min. efter opstart af symptomer) reducerer sandsynligheden for indlæggelse³⁰
  • Perorale steroider er også mere effektive end inhalerede eller nebuliserede kortikosteroider til børn som er hospitaliseret med svær akut astma³¹
  • Gentagne korte kure med perorale kortikosteroider i en dosis på 1-2 mg/kg/dag, til at behandle akutte forværringer af astma, synes ikke at have nogen varig indvirkning på knoglemetabolismen, knoglemineraliseringen eller binyrernes funktion³²
  • I et studie var effekten af 3 dage med perorale steroider lige så god som 5 dage (Ib)³³.
  • Det er usikkert, om inhalerede kortikosteroider i høje doser er lige så effektive som systemiske steroider³⁴
• Kombination af antikolinergika og ß₂-agonister til inhalation?
  • Blev i en metaanalyse (Ia) af børn (NNT 13) og voksne (NNT 15) med astmaforværring vist at have bedre effekt end ß₂-agonist alene³⁵

• Kortikosteroider
  • Inhalerede kortikosteroider er en standarddel af vedligeholdelsesbehandlingen af astma³⁶
  • I monoterapi er inhalerede kortikosteroider i medium dosis mere effektive end inhalerede langtidsvirkende ß₂-agonister og leukotrien-hæmmere ved mild til moderat astma^37,38,39,40
  • Forbruget af bronkodilatorer og perorale kortikosteroider er lavere blandt patienter som bruger inhalationssteroider i vedligeholdelsesbehandlingen⁴¹
  • En lang række studier har ikke fundet dokumentation for, at børn som behandles profylaktisk med inhalerede kortikosteroider, ikke når deres fulde voksne højde^42,43,44,45 - dog kan der observeres en beskeden væksthæmning det første år af behandling⁴⁶ og hvor efterlevelsen af behandlingsoplægget er høj⁴⁷. Det anbefales derfor at titrere sig frem til laveste effektive dosis og behandlingstrin⁴⁸
  • Til forskel fra voksne har børn med dårligt kontrolleret astma, som bruger almindelige doser af inhalationssteroider, ikke nytte af tillæg af langtidsvirkende ß₂-agonist eller stigning i dosis af inhalationssteroidet²², men muligvis har tillæg af peroral montelukast en gunstig effekt⁴⁹
  • Profylaktisk behandling af hvæsende småbørn med inhalerede kortikosteroider synes ikke at ændre sygdommens naturlige forløb^50,51
• Leukotrienhæmmere
  • Optimering af dosen med inhalationssteroid synes at give bedre astmakontrol end peroral montelukast^39,52
    • Men montelukast kan benyttes som monoterapi hos børn fra 2 - 14 år med kontrolleret astma (behandlingstrin 2)
  • Indikationen for montelukast er tillægsbehandling ved bronkial astma når behandling med inhalationssteroider og korttidsvirkende ß₂-agonister taget ved behov ikke giver tilstrækkelig kontrol af sygdommen
  • Præparatet har vist sig at have god effekt ved anstrengelsesudløst astma, men er foreløbig ikke indiceret som monoterapi
  • Brug af montelukast ved intermitterende astma gav i et studie moderat bedring sammenlignet med astma (Ib)⁵³
• Langtidsvirkende ß₂-agonist
  • Der advares internationalt (jan. 2006) mod brug af disse præparater både blandt voksne^54,55 og børn^56,57, men brugt som intermitterende enkeltdosis-behandling angives præparatet at være effektivt⁵⁶
  • Dokumentationen er mangelfuld⁵⁸, og præparaterne anbefales ikke som monoterapi, måske kan kombinationsbehandling med inhalationssteroid give bedre resultat⁵⁹
  • Effekten hos børn under 5 år er ikke tilstrækkeligt undersøgt
• Kombinationspræparat (kortikosteroider og langtidsvirkende ß₂-agonist)
  • Sikrer at langtidsvirkende ß₂-agonist altid tages sammen med kortikosteroid
  • Effekten hos børn under 5 år er ikke tilstrækkeligt undersøgt
• Immunterapi / allergivaccinering
  • Kan bruges som tillæg til standard medikamentel behandling, og er vist at reducere forekomst af astma og brug af astmamedicin hos børn med husstøvmider^60,61
  • Immunisering med græspollen sublingualtabletter nu også vist at være en sikker behandling med potentiale for at forebygge astma (og høfeber) hos børn⁶² (Ib)

• Syrehæmmende behandling af astmatiske børn med minimale symptomer på refluks bedrer ikke deres astma⁶³
• Om denne behandling er nyttig for børn med klinisk betydelig refluks er uklart

• Oplæring af forældre og omsorgspersoner til børn med astma til
  • at være opmærksomme på og undgå udløsende faktorer
  • at forstå brugen af foreskreven medicin
  • rigtig brug af inhalationsudstyr
  • vigtigheden af at følge behandlingsinstrukserne og monitorere tilstanden
• Effekt
  • Øget kendskab har vist at bedre lungefunktionen, reducere fravær fra skolen og antal akutindlæggelser (Ia)²⁰
  • Oplæringsprogram for egenbehandling giver tilsvarende positive resultater (Ia)⁶⁴
  • Det er særligt børn med moderat til svær astma, som har størst udbytte af tilbuddet^20,64 - dog ikke dem som er blevet behandlet for akut astma på sygehus⁶⁵

• Astmatriggere inkluderer allergener (f.eks. støv, mider, pollen), irritanter (f.eks. røg, parfumer), fysiske omgivelser (f.eks. træning, kold luft), fysiologiske triggere (f.eks. virusinfektion) og medikamenter (f.eks. betablokkere)
• Effekt
  • Sanering er af betydning både for behandling og forebyggelse af gener, men dokumentationen er ikke overbevisende^66,67
  • Brug af luftfilter til at reducere allergenmængden mangler også god dokumentation⁴⁴

• Aktuelt når der er en markant allergisk komponent i sygdommen, og behandling og miljøsanering ikke har givet ønsket effekt
• Oftest aktuelt ved udtalt pollenallergi, ved allergi mod husstøvmider, eller ved dyreallergi - hyppigst kat
• Hyposensibilisering foregår hos læger med speciel kompetence

• Astma, en oversigt
• Diagnostik af astma
• PEF-målinger
• Spirometri
• Anstrengelsesudløst astma
• Fysisk aktivitet i forebyggelse, behandling og rehabilitering af luftvejssygdomme
• Årsager til astma
• Astma - hvad sker i kroppen?
• Diverse råd om astma
• Astma og allergi

• Astma hos børn
• Akut astma hos børn
• Behandling af astma hos børn

• Elæring. Klinisk kursus: spirometri
• Aerochamber Plus
• Autohaler
• Babyhaler
• Diskus
• Easyhaler
• Inhalationsaerosol
• Inhalator M
• Nebunette
• Optichamber
• Turbuhaler
• Volumatic
• Spirometri