Abstinenssyndrom

• Mange stoffer og medikamenter giver abstinenssymptomer, når brugen af dem standser^1,2,3
• Dette dokument omtaler primært abstinens fra alkohol, andre sedativa/hypnotika, opiater, kokain og amfetamin

Klinisk inddeling af alkoholabstinens4

Alkohol

Andre stoffer

• Tolerans
  • Opstår efter længere tids brug af et stof som skaber afhængighed, således at større mængder af stoffet er nødvendigt for at opnå samme effekt som tidligere
  • Tolerans afhænger af dosis, varighed og hyppighed af brugen af stoffet og skyldes enten farmakokinetiske (metabolske) eller farmakodynamiske (cellulære eller funktionelle) tilpasninger
• Abstinens
  • Opstår når stofforbruget aftager eller standser, mens kroppens tilpasninger vedvarer
• Alkoholabstinens
  • Mekanismen ved ethanolintoxikation og abstinens er kompleks
  • Den kan involvere interaktion med membranproteiner. Men de fleste kliniske effekter kan forklares ud fra etanols interaktion med forskellige neurotransmittere i hjernen, inklusive gamma-aminosmørsyre (GABA), glutamat og opiater

Udvikling af alkoholabstinens¹

Afhængighed af andre stoffer

• P15 Kronisk alkoholmisbrug Linkportalen
• P16 Akut alkoholforgiftning Linkportalen

• F10 Psykiske lidelser og adfærdsforstyrrelser alkoholbetingede
  • F10.3 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug
  • F10.4 Delirøs abstinenstilstand som følge af alkoholbrug
  • F10.5 Psykose som fælge af alkohol
  • F10.6 Amnestisk syndrom som følge af alkoholbrug
  • F10.7 Alkoholbetinget sen psykotisk og residuale tilstande
  • F10.8 Psykiske forstyrrelser som følge af alkoholbrug, andre
  • F10.9 Psykisk lidelse uden specifikation som følge af alkoholbrug

• Symptomer som opstår ved ophør med alkohol- eller anden rusmisbrug

• Angst
• Panikangst
• Hyperventilation
• Hypoglykæmi
• Thyreotoxikose
• Hypomagnesæmi
• Hypofosfatæmi
• Pankreatit
• Status epilepticus
• Forgiftning - amfetamin, kokain, hallucinogener
• Wernickes encefalopati

Differentiering mellem forskellige abstinensårsager⁶

• Hvis patienten befinder sig i et stadium med fuld alkoholabstinens og delirium tremens, er venner og familie de eneste som kan give baggrundsinformation
• Husk at alkoholanamnese er vigtig også i de tilfælde, hvor patienten er indlagt akut for anden sygdom. Abstinens kan opstå under opholdet på sygehuset og forårsage uforklarlige symptomer og fejlbehandling⁷

Kortlægning af problemet

Afklar hvorfor patienten er stoppet med at drikke

• Almindeligvis har patienten misbrugt alkohol dagligt i mindst 3 måneder eller har indtaget store mængder i mindst én uge
• Abstinenssymptomer optræder i løbet af 6-12 timer og lindres almindeligvis ved at drikke mere alkohol
• En klassisk "hangover" kan opfattes som en tidlig og mild form for alkoholabstinens, hvor symptomerne straks lindres ved at "reparere" med alkohol
• Hos patienter som har udviklet betydelig tolerans, kan symptomerne progrediere gennem de fire stadier beskrevet under definition
• Alkoholhallucinose
  • Op til 25% af patienter med et langvarig alkoholmisbrug oplever alkoholhallucinose
  • Tilstanden består af høre- eller synshallucinationer (hyppigere) med et forfølgelsesindhold hos en person med ellers klart sensorium
  • Hallucinosen vil ikke nødvendigvis forudgå delirium tremens
• Abstinenskramper
  • Kan ramme op til 1/3 af patienter med abstinenssymptomer
  • Kramperne er almindeligvis kortvarige, generaliserede, tonisk-kloniske, uden aura, forekommer i kluster med 1-3 anfald og har en kort postiktal periode
  • Partielle kramper er ikke usædvanligt
  • 30-50% af patienter med kramper progredierer til delirium tremens
  • Incidensen er på det højeste ca. 24 timer efter sidste alkoholindtagelse
  • De fleste krampeanfald standser af sig selv, men kontrolleres let med injektion af benzodiazepin
• Status epilepticus
  • Forekommer i 3% af tilfældene med alkoholiske abstinenskramper. Der bør mistænkes andre årsager, eftersom alkoholafhængige er i risiko for hovedtraumer, kronisk idiopatisk epilepsi og meningitis

Delirium tremens

• To separate tilstande som kan opstå samtidig i relation til langvarigt alkoholmisbrug
• Wernickes encefalopati
  • Polioencephalitis haemorrhagica superior
  • Skyldes vitamin-B₁ (tiamin) mangel, og kendetegnes ved bevidsthedsforstyrrelser, oftalmoplegi og ataksi
  Korsakoffs psykose
  • Amnestisk-konfabulerende syndrom
  Er en irreversibel sygdom præget af betydelig amnesi og konfabuleringer

• Alkoholmisbrug, misbrug af benzodiazepiner samt brug af hash og CNS stimulantia er hyppigt ved skizofreni, bipolar lidelse, depression og angstlidelser. Man skal derfor altid være opmærksom på evt. underliggende psykiatrisk lidelse hos personer med misbrug og evt. henvise til psykiater.

• Patienter med opiatabstinenser kan almindeligvis give nøjagtige oplysninger om dosis, tid for sidste dosis og lignende
• Abstinens vs medicinsk sygdom?
  • Den kliniske udfordring er at skelne abstinenssymptomer (rhinoré, tåreflod, mavesmerter, diaré, opkastninger, lægkramper, gåsehud) fra symptomer, som kan skyldes en underliggende medicinsk tilstand
• Infektionssygdomme forekommer hyppigt
  • Endokardit, septisk emboli, osteomyelit, septisk artrit, hjerne- og epidural absces, virushepatit, hudinfektioner, infektioner relateret til HIV-infektion
• Infektionssymptomer
  • Feber, nattesved, vægttab, hovedpine, ryg- eller ledsmerter, følelsesløshed eller svaghed, synsforandringer, hoste, dyspnoe, bryst- eller mavesmerter
• Almindeligvis medfører abstinens fra stimulantia (f.eks. kokain, amfetamin) ikke direkte livstruende symptomer eller kramper. Men der er øget risiko for suicidium som følge af apati, depression, døsighed, angst eller søvnforstyrrelser

• Blandingsmisbrug er mere reglen end undtagelsen. Ofte kan der være tale om alkohol i kombination med benzodiazepiner, opiater eller andre CNS stimulantia. Blandingsmisbrug bevirker, at abstinensfasen kan udvikles med uklare symptomer og sent efter stop af indtagelse af stoffer.

• Den kliniske vurdering er af stor betydning på grund af de mange systemiske effekter af alkoholabstinens, det høje antal potentielle medicinske sygdomme og den ofte begrænsede anamnese

Hoved og hals, vurder:

Brystet, vurder ved alkoholabstinens:

Brystet, vurder ved opiatabstinens:

Hjertet, vurder:

Abdomen, vurder:

Ekstremiteter, vurder:

Centralnervesystemet, vurder:

Hud, vurder:

• Blodprøver
  • Langvarigt alkoholmisbrug fører til myelosuppression og let nedsatte værdier for alle blodcellerne
  • Trombocytopeni er almindeligt
  • Hæmoglobin er lav både som følge af ernæringssvigt og evt. blødninger i mavetarmkanalen
  • Eftersom mange af patienterne er dehydrerede og hæmokoncentrerede, kan de initiale blodværdier tilsyneladende være normale
  • Megaloblastær anæmi og øget MCV er ganske almindeligt
• Urin
  • Kontroller for ketonstoffer da patienten kan have alkoholisk ketoacidose
  • Ketonuri uden glykosuri skal undersøges nærmere for at udelukke alkoholisk ketoacidose.
• Arterielle blodgasser
  • Blandede syrebase forstyrrelser er ganske almindeligt og skyldes oftest alkoholisk ketoacidose, alkalose ved volumenkoncentration og respiratorisk alkalose
  • Sådanne patienter kan have hypoksi som følge af aspirationspneumoni
• Blodsukker
  • For at udelukke hypoglykæmi
  • Kan have hypoglykæmi på grund af nedsatte glykogenlagre, og alkohol hæmmer glukoneogenesen
• Biokemiske prøver
  • Inkluderer elektrolytter, syrebase status, kreatinin, ASAT, ALAT, gammaglutamyltransferase, bilirubin, koagulationsfaktorer
  • Amylase hvis pankreatit mistænkes
  • Ammoniak i blodet hvis hepatisk encefalopati mistænkes
  • Vurder screening på toksiske alkoholer (f.eks. metanol) ved alvorlig acidose
• Protrombin tid
  • Er et nyttigt indeks på leverfunktion. Patienter med levercirrhose har øget risiko for koagulopati
  • INR skal måles ved aktiv blødning fra mavetarmkanalen eller i CNS, fordi brug af frisk frosset plasma kan være livreddende ved koagulopati
• Blodtype og forlig af blod
  • Kan være nødvendig med blodtransfusion ved alvorlig blødning
• Toksikologi
  • Selv ved alkoholabstinens kan etanol være forhøjet
  • Urinprøve bør evt. indsendes til toksikologisk undersøgelse

• Røntgen thorax
  • Aspirationspneumoni er almindeligt blandt patienter med alkoholabstinens
  • Personer med kronisk alkoholisme kan have kardiomyopati og hjertesvigt
  • Intravenøse stofmisbrugere har øget risiko for immunsvigt og er derfor udsat for lungebetændelse
  • "Crack lunge" blandt rygere af crack kokain, kan mistolkes som pneumothorax
• CT af cerebrum
  • Patienter med alkoholabstinens har øget risiko for hovedtraume. Intrakranial blødning er ganske hyppigt selv efter uskyldige traumer på grund af kortikal atrofi og koagulopati
  • Er særligt aktuelt ved uklare sygdomsbilleder og dårlig respons på behandling
  • Kokain kan forårsage intracerebral blødning som følge af hypertension
• EKG
  • Indikation afhænger af patientens alder, de kliniske omstændigheder og de foreliggende symptomer og tegn
  • Den adrenerge storm kan udløse hjerteinfarkt hos risikopatienter

• Alvorlig eller kompliceret alkoholabstinens (som delirium tremens) skal behandles på psykiatrisk eller medicinsk afdeling
• Abstinens for narkotiske stoffer vil i mange tilfælde kræve indlæggelse på medicinsk afdeling

• Stabilisering af patientens tilstand og forebyggelse af progression til delirium tremens
• Afklar om der foreligger underliggende medicinske problemer og opstart relevant behandling

• Mild alkoholabstinens kræver ikke medicinsk behandling udover symptomatiske midler mod hovedpine etc.
• Simpel abstinenstilstand (Grad 1) kan behandles medicinsk i hjemmet (kræver opfølgning af sundhedspersonale) eller i institution⁸
• Alvorlig eller kompliceret alkoholabstinens (Grad 2 og 3) skal behandles på hospital

Alkoholabstinens

• De mildeste abstinenssymptomer kan den alkoholafhængige selv tackle ved hvile, afslapning og information
• Forklar at abstinenssymptomerne er tegn på, at hjernen er tilpasset til at leve med alkohol, og at det vil tage nogle dage, før hjernen er i stand til at tilpasse sig en tilværelse uden alkohol⁸
• Symptomerne vil gå over i løbet af 4-6 dage
• Dette oplæg vil som regel fungere, hvis patienten drikker mindre end 15 genstande (mænd) eller 10 genstande (kvinder) og ikke har haft nylige abstinenssymptomer

• Ved simpel abstinenstilstand (Grad 1) kan behandling gennemføres uden indlæggelse, hvis en ansvarlig person kan overvåge processen, og der ikke foreligger vigtige komorbide tilstande eller risikofaktorer for alvorlig abstinens¹¹
• Ved alvorlig eller kompliceret abstinens (Grad 2 og 3) indlægges patienten
• Der kan foreligge en række medicinske problemer ud over abstinenserne (hjerteproblemer, respirationsproblemer, multiple traumer) og håndtering af disse vil have prioritet
• Ofte indlægges alkoholafhængige efter et epileptisk anfald
  • Ved kramper eller stærk uro anbefales diazepam

• Ambulant behandling af alkoholbetinget abstinenstilstand anvendes alene ved simpel abstinenstilstand af Grad 1.
• Der anvendes tabl. chlordiazepoxid á 25 mg. Tabletten er letgenkendelig grøn med delekærv. Der anvendes et af to aftrapningsregimer, nemlig fast aftrapning efter skema eller fleksibel, symptomstyret dosering afhængig af den kliniske tilstand og erfaring fra evt. tidligere forløb. Ved fast aftrapning efter skema gives 1. dag tabl. chlordiazepoxid á 50 mg x 4 (200 mg). Dosis aftrappes med 1 tablet dagligt over 8 dage til seponering. Aftrapningen kræver i alt 36 tabl. chlordiazepoxid á 25 mg.
• CAVE: Patienterne skal advares om, at de ikke bør føre motorkøretøj, samt at kombination med alkohol er farlig. Denne advarsel af patienten skal journalføres.

Vitaminmangel?

• Der er ingen sikker evidens for forskel af effekten af benzodiazepiner og barbiturater. Begge typer medicin anvendes i Danmark og har hver sine fordele.
• Benzodiazepiner ^{12 , 13} ved moderat og alvorlig abstinens (Grad 2 og 3)
• Anbefalingen er et symptomstyret regime
  • Dosering:
  • Diazepam 20 mg peroralt per time så længe der foreligger moderate eller alvorlige abstinenssymptomer gentaget med 1-2 timers interval, evt. givet rektalt i form af diazepam, 5 mg/ml. Behandlingen videreføres i 2. og følgende behandlingsdøgn i form af fast aftrapning efter skema, idet døgndosis nedbringes med fast daglig dosis, indtil seponering efter ca. 6 døgn.
• Benzodiazepiner er førstevalg ved demens med komplicerende delir
  • Dosering:
  • Intravenøs administration og titrering til ønsket effekt
  • Doseres så patienten sover men er let at vække
  • Nødvendig initialdosis kan variere meget: et studie viste spredning fra 15-215 mg¹²
  • Ved overdosering findes antidot
    • Flumazenil: 0,1-0,3 mg hurtigt i.v. til ønsket effekt
    • Nødvendig initialdosis kan variere meget: et studie viste spredning fra 15-215 mg. Ved overdosering findes antidot
  • Barbiturater ved moderat og alvorlig abstinens (Grad 2 og 3)
  • Der anvendes som hovedregel tabl. fenemal=phenobarbital à 100 mg.
  • Som begyndelsesdosis gives tabl. fenemal=phenobarbital 200 mg (evt. 100 mg) pr. os.
  • Behandling gentages med ca. 1 times interval indtil søvn ­efter ­forudgående klinisk vurdering.
  • Der doseres altid efter patientens kliniske tilstand til enhver tid, således at gentagen dosis først gives, efter at det med sikkerhed klinisk er konstateret, at den forud indgivne dosis har udviklet maksimal effekt.
  • Samlet dosis i 1. behandlingsdøgn kan ved abstinens grad 2 og 3 meget vel andrage 600-1200 mg eller mere.
  • Det er afgørende, at patienten bringes til ro inden for få timer, og at søvn opnås inden for 1. behandlingsdøgn. Ved underbehandling øges risikoen for en protraheret delirøs tilstand.
  • Behandlingen fortsættes i 2. og følgende behandlingsdøgn.
  • Skønsmæssigt vil der i 2. behandlingsdøgn samlet skulle gives halvdelen af den samlede dosis givet i 1. døgn, og i 3. behandlingsdøgn samlet skulle gives halvdelen af den dosis, der i alt blev givet i løbet af 2. behandlingsdøgn. Abstinensbehandlingen kan således forventes afsluttet efter 3., (evt. 4.) behandlingsdøgn.
  • I de - få - tilfælde, hvor omstændighederne umuliggør tabletindtagelse, kan abstinensbehandlingen undtagelsesvis gennemføres med inj. fenemal=phenobarbital 100 mg/ml langsomt i.v. eller - evt. – i.m. Begyndelsesdosis er 100 mg (1 ml). Behandlingen gentages med 100 mg i.v. (eller i.m.) med ca. 1 times interval jvf. punkt 4 og 5. Ved klinisk mistanke om ventrikelretention kan gives supp. metoclopramid 20 mg (Primperan).

• Antipsykotika (f.eks. haloperidol) anbefales generelt ikke alene på grund af sænkning af krampetærsklen)
• Vitaminbehandling
• Til alle patienter, der abstinensbehandles på hospital, gives sideløbende med abstinensbehandlingen Thiamin (vitamin B1). Behandlingen forventes ikke videreført, efter at overvåget abstinensbehandling er ophørt.
• Der anvendes altid inj. Thiamin 100 mg/ml givet i.m. eller langsomt i.v.
• Ved manifeste symptomer på Wernicke's encephalopati eller mistanke herom (øjenmuskelparese, nystagmus, gangataksi eller kognitive forstyrrelser) gives: Inj. Thiamin 400 mg x 3 langsomt i.v.
• Til patienter med abstinens grad 2 og 3 (truende delirium og DT) gives med henblik på at forebygge udvikling af Wernicke's encephalopati : Inj. Thiamin 200 mg x 1 i.m.
• Væskebehandling: Patienten skal drikke rigeligt, fortrinsvis mælk og juice.
• Korrektion af væske- og elektrolytforstyrrelser følger de almindelige retningslinjer.
• Såfremt i.v. væskeinfusion er indiceret, vil man normalt anvende isoton NaCl.

Hvis hypoglykæmi

• Behøver ofte ikke behandling
• Eftersom benzodiazepiner har kryds-tolerans med andre medicingrupper, kan de erstattes med andre præparater og vice versa
• Et langtidsvirkende benzodiazepin er mere effektivt end et korttidsvirkende til at dæmpe abstinenssymptomer
• Nedtrapning over 8-12 uger eller længere kan være påkrævet hos patienter, som har taget benzodiazepiner i flere år
• Nedtrapningen kan justeres i forhold til patienttolerancen. Vanlig nedtrapning er ca. 25% reduktion per fjerdedel af den totale nedtrapningsperiode⁶

• Støttebehandling hellere end specifik behandling er aktuelt blandt patienter med abstinens fra stimulantia
• Evt. kan diazepam 5-10 mg givet peroralt hver 6. time i et rigidt regime benyttes i 2-3 dage
• Amfetamin
  • Naltrexon synes at være en lovende behandling ved amfetaminafhængighed¹⁴
  • Flere studier behøves, men der findes for tiden ingen anden godkendt farmakoterapi mod amfetaminafhængighed

• Abstinenssymptomerne kan kontrolleres med metadon eller klonidin
• Klonidin
  • Er aktuelt hos misbrugere af intranasalt heroin og hos patienter, som er motiverede for afvænning
• Metadon
  • Er aktuelt blandt misbrugere af intravenøse stoffer, blandt indlagte patienter og patienter med medicinske og psykiatriske komplikationer samt hos patienter, som ikke formår at stoppe stofmisbrug¹⁵
• Se udførlig omtale af ¹⁶Sundhedsstyrelsen. vejledning nr. 42 af 1. juli 2008 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Sundhedsstyrelsen.

• Akutte symptomer kan mindskes eller reverseres ved brug af haloperidol 5-10 mg i.m. eller peroralt hver 3.-6. time afhængig af, hvad som tolereres og behøves
• Benzodiazepin kan også gives

• Angst og søvnproblemer i abstinensfasen
  • Omsorg, aktivitet, hvile og adækvat ernæring er vigtig
  • Forklar patienten at abstinenserne går over uden brug af lægemidler
  • Dette fremmer læring og mestring af fremtidige problemsituationer

• Se mere uddybende information under alkoholisme
• Disulfiram
  • Blokerer metaboliseringen af alkohol og medfører ophobning af det toksiske stof acetaldehyd
  • Acetaldehyd giver flushing, palpitationer, kvalme, svimmelhed og nogle gange kollaps
  • Nytten af disulfiram forudsætter, at nogen fører kontrol med, at patienten tager medicinen
• Acamprosat
  • Opstart efter afrusning af alkoholafhængige. Er vist at reducere antal drikkedage og øge andelen som er afholdende. Men yderligere dokumentation er nødvendig¹⁷
  • Bruges sammen med psykosocial behandling

• Delirium tremens
  • Har ubehandlet en mortalitet på 15%¹⁸

Andre medicinske tilstande

Opiatabstinens

• Alkohol
  • Dødeligheden ved alkoholabstinens og delirium tremens er faldet de senere tiår, fordi man er mere opmærksom på tilstanden, og fordi man har bedre behandling
  • Mange med alkoholabstinens har andre medicinske eller traumatiske tilstande som kan øge sygelighed og dødelighed
• Opiater
  • Opiatabstinens er meget ubehagelig, men er almindeligvis en mild tilstand med tanke på vitale funktioner
  • Dødelige udfald er meget sjældne
• Kokain og amfetamin
  • Eftersom ophør i tilførslen af kokain og amfetamin giver sedation og en tilstand som minder om adrenerg blokade, forekommer død meget sjældnere ved abstinens end ved akut forgiftning
  • Men kokainabstinens kan give koronar iskæmi flere dage efter sidste indtag, på et tidspunkt, hvor sedation og stof er tilstede
• Sedativa/hypnotika
  • Har ved abstinens mange af de samme træk som ved alkoholabstinens - det vil sige psykoser, kramper, sympatisk overaktivitet, hypertension, søvnløshed, angst, anoreksi

• Alkoholisme, oversigt
• Alkoholisme, problemet
• Alkoholisme, symptomer og tegn
• Alkoholisme, hvornår bør man søge hjælp?
• Alkoholisme, undersøgelser
• Alkoholisme, behandling
• Behandling af narkotikaafhængighed

• Narkotikaafhængighed

1. Jain A, Newton E. Withdrawal syndromes. eMedicine, September 20, 2004; www.emedicine.com.
2. Hall W, Zador D: The alcohol withdrawal syndrome. Lancet 1997; 349: 1897-900. PubMed
3. Olmedo R, Hoffman RS: Withdrawal syndromes. Emerg Med Clin North Am 2000; 18: 273-88. PubMed
4. Helland A, Skjøtskift S. Medikamentell behandling av alkoholabstinens. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1182-4. Tidsskriftet
5. Glue P, Nutt D: Overexcitement and disinhibition. Dynamic neurotransmitter interactions in alcohol withdrawal. Br J Psychiatry 1990; 157: 491-9. BJP
6. Miller NS, Gold MS. Management of withdrawal syndromes and relapse prevention in drug and alcohol dependence. Am Fam Physician 1998; 64: 139-. AFP
7. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A: Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ 1999; 160: 675-80. CMAJ
8. Ritson B. ABC of alcohol. Treatment for alcohol related problems.. BMJ 2005; 330: 139-41. BMJ
9. Kosten TR, O'Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003; 348: 1786-95. NEJM
10. Berglund M, Andreasson S, Franck J et al. Behandling av alkohol- og narkotikaproblem. En evidensbaserat kunnskapssammenstelning. Statens beredning for medicinsk utvärdering, 2001.
11. Blondell RD. Ambulatory detoxification of patients with alcohol dependence. Am Fam Physician 2005; 71: 495-502. AFP
12. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164: 1405-12. PubMed
13. Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JPA. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews, issue 3, 2005. Cochrane
14. Jayaram-Lindstrom N, Hammarberg A, Beck O, Franck J. Naltrexone for the treatment of amphetamine dependence: A randomized, placebo-controlled trail. Am J Psychiatry 2008; 165: 1442-8. AJP
15. Gorelick DA. Overview of pharmacologic treatment approaches for alcohol and other drug addiction. Intoxication, withdrawal, and relapse prevention. Psychiatr Clin North Am 1993; 16:141-56. PubMed
16. Sundhedsstyrelsen. vejledning nr. 42 af 1. juli 2008 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. ]Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen.
17. Garbutt JC, West SL, Carey TS, et al. Pharmacological treatment of alcohole dependence. A review of the evidence. JAMA 1999; 281: 1318-25. JAMA
18. Victor M, Adams RD. The effect of alcohol on the nervous system. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1953; 32: 526-73. PubMed
19. Polycarpou A, Papanikolaou P, Ioannidis JP et al. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic reviews. Issue 3, 2005 Cochrane
20. Lum E, Gorman SK, Slavik RS. Valproic acid in management of acute alcohol withdrawal. Ann Pharmacoter 2006; 40: 441-8. PubMed

• Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center, Rigshospitalet
• Mogens Vestergaard, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin.
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

• Publiceret: 01.04.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 15.02.2010