Alkoholisme

• Som mål for brug af alkohol benyttes alkohol genstande. En genstand er defineret som 12 gram ren alkohol, for eksempel ved:
  • 1 flaske øl, 0,33 l
  • 1 glas rødvin (ca. 6 genstande i en hel flaske)
  • 1 lille glas hedvin (ca. 10 genstande i en hel flaske)
  • 1 glas stærk spiritus, 3 cl (ca. 18 genstande i en hel flaske)

• En meget brugt inddeling er efter Cloninger et. al. Den skelner mellem type I og type II alkoholafhængighed
• Type I
  • Afhængighedssymptomerne bliver først dominerende i voksenalder og varierer meget over tid
  • Ofte vil så mange som en tredjedel have normalt drikkemønster efter et til to år uanset behandling
  • Afhængigheden er mere psykologisk end fysisk
  • Type I-alkoholafhængige har mere skyldfølelse over sit misbrug
• Type II
  • Problemerne manifesterer sig allerede i ungdomsårene
  • Der ses et mere destruktivt forløb og dårligere prognose
  • Ofte barndom/opvækst præget af rusmiddelmisbrug hos forældrene
  • Disse personer frembyder en mere spontan alkoholopsøgende adfærd og viser mere adfærdsafvigelse end type I, når de drikker

• Iflg. dødsårsagsregistret er antallet af alkoholrelaterede dødsfald mere end tredoblet i de seneste tre årtier. Først i 1960'erne udgjorde alkoholrelaterede dødsfald godt 2 procent af samtlige dødsfald, mens 4,6% af samtlige dødsfald i 2000 kan tilskrives en alkoholrelateret diagnose. Dvs. over 2500 mennesker pr. år⁵
• Halvdelen af disse dødsfald skyldes levercirrhose
• Et tilsvarende antal alkoholpsykoser, -forgiftninger, intracranielle hæmatomer og andre årsager
• Alkoholrelaterede færdselsuheld med dødelig udgang omfatter ca. 105 personer om året

• Alkohol nedbrydes hovedsagelig af alkoholdehydrogenase (ADH), som udviser genetisk variation i to typer ADH1B og ADH1C, hvilket har betydning for alkoholomsætningshastigheden
• I et dansk studie fandt forskerne, at personer med ADH1B og langsom alkoholomsætning drak 30% mere alkohol, oftere drak alkohol hver dag, oftere var alkoholstorforbrugere og var i højere risiko for alkoholisme end personer med ADH1B og hurtig alkoholomsætning⁶
• For ADH1C3 fandt forskerne, at personer med langsom alkoholomsætning oftere var alkoholstorforbrugere end personer med hurtig alkoholomsætning⁶
• Man regner med, at hurtig omsætning af alkohol til acetaldehyd medfører ubehag, som får personen til at holde igen med forbruget
• Undersøgelsen tyder på, at alkoholdrikkevaner og alkoholisme delvis kan prædikteres ud fra ADH1B- og ADH1C-genotypene. Resultaterne for mænd og kvinder var sammenlignelige

• Spørg ud om følgende, suppler evt. med oplysninger fra pårørende eller andre
  • Størrelsen af indtaget (genstande)
  • Varigheden af højt konsum
  • Social funktion incl. kriminalitet (f.eks. spritkørsel)
  • Psykologisk funktion
  • Perioder med afholdenhed
• Afdæk eventuelle alkoholrelaterede gener:
  • Hypertension, gastrit, diarré, epileptiske anfald, polyneuropati, gangvanskeligheder, ataksi, psykisk forandring
• Led efter centrale kendetegn ved kronisk alkoholafhængighed (se nedenfor)
• Mistænk alkoholmisbrug ved gentagne skader og psykosomatiske sygemeldinger
  • Gastrit, lumbago, bronkit, forkølelse, depression, angst, søvnproblemer

• Generelt gælder, at brug af alkohol har meget højere prioritet for patienten end andre aktiviteter, som tidligere var vigtige
• Karakteristisk er også at trangen til at indtage alkohol (såkaldt craving) er meget stærk
• Afhængighed defineres ved, at tre eller flere af de følgende punkter har været til stede i løbet af det sidste år
  • A. En stærk trang, eller følelse af tvang til at indtage alkohol
  • B. Problemer med at kontrollere adfærd knyttet til indtagelsen; dvs. start / afslutning af drikkeperioden eller den indtagne mængde
  • C. Fysiologisk abstinens, når brugen er blevet reduceret eller stoppet, visende sig ved:
    • Karakteristisk abstinenssyndrom, eller
    • Brug af beslægtet stof for at lette eller undgå symptomerne
  • D. Tegn på tolerans dvs. at øgede doser alkohol er nødvendige for at opnå samme effekt som oprindeligt opnåedes ved lavere doser
    • Derfor kan alkoholafhængige indtage doser, som ville være dødelige for andre
  • E. Den alkoholrelaterede adfærd spiller en mere og mere dominerende rolle, så andre interesser og lign. forsømmes. Stadig mere tid bruges på at skaffe eller indtage alkohol eller på at komme sig efter virkningen
  • F. Fortsat indtagelse på trods af klare tegn på åbenbare skadelige konsekvenser
    • F.eks. leverskade

• Proscaska og DiClementes stadiemodel for ændringsprocesser er en generel psykologisk teori som beskriver processen omkring forandring af vaner
• I. Ignoreringsfasen
  • Jeg ved ikke, at jeg har et problem
• II. Før-overvejelsen
  • Jeg ved, at jeg har et problem, men kan ikke gøre noget ved det
• III. Overvejelsesfasen
  • Jeg ved, at jeg har et problem, hvad kan jeg gøre ved det?
• IV. Handlingsfasen
  • Jeg ved, at jeg har et problem, jeg forsøger at gøre noget ved det
• V. Vedligeholdelse og tilbagefaldshåndtering
  • Jeg har klaret mig, men det er vanskeligt at holde ud, eller
  • Jeg faldt tilbage - hvad skal jeg gøre nu?

• Tag ikke ansvar for det alkoholmisbrugeren gør. Det skal han/hun selv gøre
• Lad dig ikke misbruge fysisk eller mentalt. Give besked, hvis du finder opførslen uacceptabel. Hvis misbrugeren ikke efterkommer dette, og heller ikke søger hjælp, skal det overvejes at bryde forholdet
• Sørg for, at du har et socialt netværk udenom misbrugeren
• Tag vare på eget psykisk og fysisk helbred
• Tag afstand fra den irrationelle og ansvarsløse adfærd misbrugeren ofte udviser
• Drik ikke sammen med misbrugeren. Total afholdenhed er nødvendig
• Prøv at snakke med din partner på en jævnbyrdig måde, uden at fordømme. Prøv at tage problemer og følelser op, samt motivere for behandling
• Forsøg at undgå bitterhed og vrede. Det hjælper ikke, at gemme alkoholen eller tømme den i vasken

• Ved angst eller uro
  • Små doser antipsykotika kan være gunstige i perioder, f.eks. klorprotiksen. Obs. leverenzymer!
• Ved søvnforstyrrelse og dysfori eller egentlig depression
  • Sederende antidepressiva, f.eks. mianserin
• Panikangst eller udtalt social fobi
  • Forsøges behandlet med SSRI
  • Kognitiv adfærdsterapi
• Serotonerge antidepressiver er forsøgt i mange undersøgelser, men der er ikke påvist effekt på alkoholisme ¹³ (Ia)
• Ved medikamentel behandling af depression bør man benytte anden generations antidepressiva, ikke tricykliske antidepressiver på grund af suicidalfare

• Tiamin/B-vitaminer
  • Bør gives for at undgå udvikling af Korsakoffs psykose
  • Ved organmanifestationer eller forekomst af abstinenstilstand gives b-vitamin injektion i.m, gentages f.eks. hver anden måned
• Karbamazepin
  • Er effektivt ved alkoholabstinens¹⁴
• Benzodiazepiner
  • Er dokumenteret effektivt ved abstinens og anbefales som første valg ved abstinensbehandling på sygehus
• Topiramat (antiepileptikum)
  • Viste i et studie at det reducerer alkoholindtaget blandt afhængige sammenlignet med placebo (Ib)¹⁵

• Ganske lette abstinensreaktioner behøver ingen medikamentel behandling udover symptomatiske midler mod hovedpine etc.
• Formålet med behandlingen er i øvrigt at eliminere symptomerne, da de er skadelige for patientens hjerne (kindlinglignende effekt)
• I Danmark bruges benzodiazepiner til behandling af abstinenstilstande i almen praksis.
• Man kan også bruge karbamazepin
• Abstinenskramper går oftest hurtigt over
  • Akut krampestillende behandling (diazepam rektalt/ parenteralt) bruges, hvis anfaldet varer mere end 2 minutter eller recidiverer

• Benzodiazepiner eller fenemal anvendes ved moderat og alvorlig abstinens
• Anbefalingen er et symptomstyret regime.

Andre medikamenter

Hvis hypoglykæmi

Vitaminmangel?

• Indikation
  • Bruges forebyggende for at reducere risikoen for tilbagefald
• Virkningsmekanisme¹⁷
  • Virker ved at inaktivere enzymet aldehyddehydrogenase
  • Normalt omdannes acetaldehyd, som er dannet fra etanol, til acetat ved hjælp af dette enzym. Er enzymet inaktiveret af disulfiram, vil acetaldehyd ophobes ved indtagelse af alkohol
  • Acetaldehydkonsentrationen i blodet vil stige, hvilket bl.a. leder til, at mastceller bliver aktiveret og frigiver histamin
  • Tanken bag disulfirambehandling er ikke at påvirke centralnervesystemet farmakologisk, men at frygten for ubehagsreaktionen skal afholde patienten fra at indtage alkohol
• Klinisk effekt¹⁷
  • Alkohol-antabus-reaktionen er karakteriseret af hjertebanken, rødme, blodtryksfald, kvalme, opkastninger og evt. respirationsproblemer
  • I sjældne tilfælde forekommer mere alvorlige reaktioner som hjertesvigt, hjerteinfarkt og i værste fald død
• Forholdsregler
  • Behandlingen kræver kontrolrutiner med målinger af leverfunktionen
  • Må ikke gives til personer med alkohol i blodet, eller til personer med inkompenseret hjertelidelse eller til personer, som pga. psykose eller demens ikke kan kooperere til behandlingen
• Varighed
  • Behandlingen bør vare ½ til 1 år, evt. længere, hvis patienten ønsker det
• Dokumentation
  • Dokumentation på effekt mangler. Flere studier viser ingen effekt, men opfølgningen er utilstrækkelig i flere studier (Ia)^13,18
  • I en noget mere detaljeret analyse viste et studie, at gunstig virkning blev opnået, hvis disulfiram blev givet under nøje supervision¹⁹
  • Effekten har først og fremmest vist sig ved færre drikkedage, efter at patienterne havde oplevet alkohol-disulfiram-reaktionen¹⁶
• Implantation?
  • De disulfirampræparater som har været tilgængelig for implantation, har ikke vist nogen farmakologisk eller klinisk effekt i kontrollerede undersøgelser²⁰

• Indikation
  • Bruges efter afrusning af alkoholafhængige til forebyggelse
• Virkningsmekanisme¹⁷
  • Er ikke fastlagt i detaljer
  • Nyere undersøgelser har konkluderet, at stoffet virker som en funktionel antagonist for effekter, som medieres via en eksitatorisk receptor i hjernen (NMDA-receptoren)
  • Ved langvarig gentaget alkoholindtagelse sker der en øgning af glutamatfrigørelsen i de mesolimbiske strukturer i hjernen. Der sker også en opregulering af visse NMDA-receptorer²¹
  • Denne hyperfunktion i det mesolimbiske NMDA-system er sat i forbindelse med øget ønske om alkoholindtagelse (craving)
  • Acamprosat har også været tillagt visse agonistegenskaber via en sederende receptor (GABA-receptoren)
• Dokumentation
  • Stoffet er vist at reducere antal drikkedage og øge andelen af afholdende (Ia)²²
  • En metaanalyse viste, at afholdenhed blev opnået hos 23% på acamprosat, 15% ved placebo. NNT=12 for at opnå en ekstra person med afholdenhed ²³ (Ia)
  • En anden metaanalyse viste, at 36% af de behandlede var abstinente efter seks måneders behandling, mod 23% i placebogruppen (Ia)²⁴
  • Tilsvarende i en anden metaanalyse (Ia)¹⁹
  • Dog har to nyligt publicerede studier ikke vist effekt (Ib)^25,26

• Indikation
  • Mindske trangen til at drikke efter endt afrusning
  • I Danmark er behandling af alkoholafhængighed en godkendt indikation for brug af naltrexon
• Virkningsmekanisme
  • Er en opiat receptorantagonist for alle de tre vigtigste opiatreceptorer. My-opiatreceptoren (MOR) anses for vigtigst i forbindelse med udvikling af afhængighed²⁷
  • Alkohol er knyttet til opiatsystemet på mindst to forskellige måder
    • Ved indtag af alkohol vil der for det første kunne frigøres enkefaliner. Via MOR i det mesolimbiske system kan dette lede til dopaminfrigørelse, som kan være delvis ansvarlig for det, der opfattes som belønnende og motiverende ved alkoholindtagelse
    • For det andet vil der hos personer med udviklet alkoholafhængighed kunne indtræde langvarige neurobiologiske ændringer i det mesolimbiske-striokortikale system. Hos alkoholafhængige personer kan f.eks. det at se billeder af alkoholiske drikkevarer (cues) sætte i mekanismer i gang, som bl.a. frigør endogene opioider i nervebaner. Det kan igen lede til oplevelse af øget trang til alkoholindtagelse
  • Naltrexon skulle således både kunne reducere euforien knyttet til alkoholindtag og dæmpe den stimulusudløste drikketrang
• Dosering, varighed
  • Se medicin.dk vedr. dosering
  • Optimal varighed af behandlingen kan være længere end 3 måneder
  • Langtidsbrug af naltrexon har været knyttet til visse bivirkninger med levertoksisitet som den mest alvorlige. Her er det efter alt at dømme en vis doseafhængighed, således at risikoen ved aktuelle doser (25-100 mg/døgn) næppe er høj
  • Medikamenter bør gives parallelt med psykosocial intervention
• Dokumentation
  • Metaanalyser viser noget divergerende resultater
  • Et studie viste ingen sikker effekt vedr. at opretholde afholdenhed sammenlignet med placebo (Ia)²³, mens et andet studie viste, at opiatantagonister sammen med adfærdsterapi eller lignende gav bedre resultater end adfærdsterapi alene (Ia)^19,25
  • En undersøgelse konkluderer, at naltrexon er effektivt til at forebygge nyt alkohol recidiv (Ia)²⁸
  • To studier viser, at medikamentet reducerer risikoen for tilbagefald til stor alkoholindtagelse og til en mindre grad hyppigheden af drikning (Ia)^29,22

• Topiramat
• Er i studier vist at kunne reducere alkoholkonsumet (Ib)³⁰
• Er ikke registreret for denne brug i Danmark

• Akut fedtlever, leverbetændelse og levercirrhose med leversvigt
• Leversvigt kan endvidere føre til øget tryk i venesystemet og varicedannelse. Specielt blødende øsofagusvaricer er en frygtet komplikation

• Akut pankreatit
• Diaré og malabsorption

• Kræft i strube, spiserør og mavesæk forekommer hyppigere blandt alkoholafhængige
• Desuden øget forekomst af en række andre cancerformer bl.a. brystkræft
• Gastrit og mavesår

• Alkoholisk cardiomyopati
• Myokardit
• Svigtende hjertefunktion under alkoholpåvirkning
• "Essentiel" hypertoni er en vanlig følge af regelmæssigt højt alkoholkonsum
• Apoplexirisiko er øget, fordi blodtrykket stiger under rus
• Det er vist en mulig, men ingen sikkert dokumenteret sammenhæng, mellem moderat alkoholkonsum og reduceret risiko for hjerte-kar sygdom
  • Sammenhængen mellem moderat alkoholkonsum og reduceret total dødelighed er endnu mere tvivlsom
  • I bedste fald er moderat alkoholkonsum en meget risikabel måde at forebygge hjertesygdom på

• Alkoholen har en dæmpende virkning på kroppens immunforsvar
• Aspirationspneumoni

• Halvdelen af alvorligt skadede førere af biler var påvirket af alkohol
• 1/3 af alle trafikdræbte fodgængere var påvirket af alkohol
• Halvdelen af de som drukner, er påvirket af alkohol
• Hvert tredje brandoffer er påvirket af alkohol
• Alkohol kan også være en indirekte årsag til forfrysninger

• Sjælden tilstand
• Syndrom præget af betydende svækkelse af kort- og langtidshukommelsen, men korttidshukommelsen er ofte bevaret
  • Forstyrrelser af tidssansen og indlæring af nyt materiale er almindelig
• Ofte konfabulering (hukommelseshuller fyldes ud med fri fantasi)
• Skyldes tiaminmangel
  • Ved tilførelse af tiamin ses bedring i løbet af 6-8 uger, men varige sekvelæ forekommer

• Slutstadiet ved kronisk alkoholisme
• Tilstanden præges af gradvis mindre omsorg for andre, mere optagethed af egne behov. Patienten bliver efterhånden mindre kritisk mht. sig selv
• Udvikling af en sløvhedstilstand tilsvarende aldersdemens
• Man kan hindre videreudvikling af demensen, og en ren alkoholisk demens kan formentlig bedres noget, hvis alkoholindtaget stoppes
• Der kan imidlertid være flere konkurrerende årsager til demens (f.eks. hovedtraumer, apoplexi osv.) som er irreversible
• Behandlingen består i totalafholdenhed fra alkohol og rigelig med vitamintilførsel og sund kost i øvrigt
• Differentialdiagnostiske muligheder skal undersøges nøje (f.eks. kronisk subduralt hæmatom)

• Sygelig jalousi overfor partneren, som bygger på vrangforestillinger
• Ikke en sjælden tilstand hos langvarigt alkoholafhængige
• Flere bagved liggende årsager kan mistænkes: passiv, afhængig karakter, maskulin identifikation ofte kompromitteret som følge af reduceret seksuel potens
• Prognosen for vrangforestillingen er ikke god med hård belastning af ægteskab/parforhold
• Behandling består i afholdenhed fra alkohol, neuroleptika i antipsykotiske doser og evt. psykoterapi og familiebehandling

• Man skelner mellem akut og kronisk alkoholhallucinose
• Forekommer kun hos kroniske alkoholafhængige
• Opstår oftest i abstinensfaser - typisk et par uger efter, at en drikkeperiode er afsluttet)
• Hørehallucinationer med stemmer af truende natur er typisk
• Behandles med antipsykotika i vanlige antipsykotiske doser. Der skal også gives rigeligt med B-vitaminer, og al brug af alkohol skal undgås
• Kan blive kronisk, men drejer sig næppe om en egentlig paranoid skizofren tilstand

• Samtidig forekomst af rusmiddelproblematik og psykiatrisk diagnose er hyppig
• Hos nogle patienter er de psykiske plager en følge af misbruget, hos andre forekommer de uafhængigt af hinanden
• Alvorlige angsttilstande, depressioner og personlighedsforstyrrelser som komplikation til alkoholmisbrug er langt hyppigere end de svære komplikationer som korsakoff psykose og demens
• Alkoholmisbrug findes hos 20-50% blandt personer, som begår suicidium³¹
• Forsøg på behandling af sygdommene isoleret fører ikke til bedring
• Dobbeltdiagnoser skal således håndteres med koordineret og integreret behandling, således at der bliver tæt samarbejde mellem få behandlere

• "Leveren tåler ofte mere alkohol end familien"
• Overhyppighed af psykiske sygdomme og egne rusproblemer hos børn af forældre med alkoholproblemer
• Ofte brud på relationer til familie og venner
• Konflikter i forhold til arbejdsplads, tab af job, svækket økonomi

• Der findes næppe nogen nedre grænse for alkoholkonsum mht. fosterskader
• Føtalt alkoholsyndrom (FAS) kan udvikles ved et dagligt forbrug på 70 gr. alkohol eller mere
• Føtal alkohol effekt (FAE) kan opstå ved langt lavere konsum
  • Standard anbefaling er totalt afholdenhed
  • Effektiv information: Fostret får lige høj promille som moderen, men den varer meget længere
• FA E (føtal alkohol effekt)
  • Alkoholkonsum under svangerskabet er den vanligste årsag til moderat psykisk udviklingshæmning
  • Øger faren for kompliceret fødsel
  • Overhyppighed af præmature barn og høj spædbarnsdødelighed
• FAS (føtalt alkohol syndrom)
  • Medfødt hjernelidelse, ganespalte, nyremisdannelser, små hoveder, forandret ansigtsform og mental retardering
  • Barn født af alkoholmisbrugende mødre får abstinenssymptomer de første uger-måneder efter fødslen

• Anæmi, trombocytopeni eller rhabdomyolyse
• Delirium tremens
• Radialisparese og andre kompressionsneuropatier
• Polyneuropatier og atrofi af muskulatur
• Hudforandringer
  • Blårød ansigtsfarve og rødmosset udseende
  • Rød næse - rhinophyma
  • Forværring af en række hudsygdomme blandt andet psoriasis
  • Erytema palmare
  • Spider nævi
  • Caput medusæ
• Reduceret produktion af mandlige kønshormoner, reduceret evne til erektion hos mænd, impotens samt svækkelse af de sekundære kønskarakterer
• Dårlig søvnkvalitet (urolig og afbrudt)
• Børn af alkoholmisbrugende forældre er i risiko for mange psykosociale problemer, psykiske lidelser, stofmisbrug, skoleproblemer og adfærdsproblemer
• Relativ risiko for selvmord er 115 gange højere end i normalbefolkningen (tal fra USA)

• Se www.sundhed.dk og søg på alkohol, for at få overblik over lokale behandlingstilbud