• Psykiatri
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Antidepressivt seponeringssyndrom
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Antidepressivt seponeringssyndrom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Antidepressivt seponeringssyndrom

Basisoplysninger

Definition

  • Ophør af behandling med antidepressiv medicin er nogle gange forbundet med et "antidepressivt seponeringssyndrom"1
  • Symptomerne kan være forkølelseslignende, søvnproblemer, kvalme, svimmelhed, sensoriske forstyrrelser og følelse af "elektriske stød" i hovedet
  • Alle tilgængelige antidepressiva er rapporteret at kunne give sådanne reaktioner enten som følge af pludselig seponering eller nedtrapning af behandlingen2
    • Det gælder SSRI3, tricykliske4, MAO-hæmmere5 og nyere antidepressiva som venlafaxin6, mirtazapin7, duloxetin8
  • Kendskab til antidepressivt seponeringssyndrom er vigtig fordi
    • Selv om symptomerne ofte er milde, kan de forårsage meget ubehag, fravær fra job, andre psykosociale problemer og kan undtagelsesvist kræve sygehusindlæggelse9,10,11
    • Overset diagnose kan føre til medicinske og psykiatriske fejldiagnoser, og potentielt eksponere patienterne for unødvendige undersøgelser og medicinske interventioner
    • Skabe en modvilje hos patienten mod brug af psykotrope medikamenter i fremtiden, derved øge patientens sårbarhed for fremtidige recidiv af angst og depression

Forekomst

  • Der er få data på incidens og prævalens
  • Incidensen varierer fra 9-66% i forskellige rapporter12,13. Et af de bedste studier fandt, at 35% af patienter behandlet med paroxetin udviklede milde til moderate symptomer på antidepressivt seponeringssyndrom14

Ætiologi og patogenese

  • Selv om der findes flere hypoteser, så foreligger der endnu ikke nogen endelig patofysiologisk forklaring
  • Tidligere blev begrebet "withdrawal" (abstinens) hyppig brugt, men siden antidepressiva ikke antages at være vanedannende og ikke er forbundet med medicin-søgende adfærd, har man forladt dette begreb15
  • Langvarig brug af SSRI øger det synaptiske niveau af serotonin, som gennem blokade af serotonin-reuptake pumpen medfører en nedregulering af de postsynaptiske receptorer16
  • Muligvis er forklaringen en forbigående mangel på synaptisk serotonin ved pludselig ophør af behandlingen med SSRI17
  • De nedregulerede receptorer forbliver i en hypoaktiv tilstand i dage til uger. Det formodes, at dette kan føre til antidepressivt seponeringssyndrom direkte eller indirekte via neddæmpning af andre neurotransmittersystemer, som er involveret i depressive og angstforstyrrelser
  • Siden både tricykliske antidepressiva og MAO-hæmmere er serotonergt aktive, antages det, at samme mekanisme gælder her

Disponerende faktorer

  • Varighed af behandling
    • Det findes ikke systematisk indsamlede data, men syndromet synes at være sjældent, hvis behandlingstiden er kortere end 6-8 uger18
  • Farmakologisk profil
    • Risikoen synes øget ved brug af præparater med forholdsvis kort halveringstid (f.eks. paroxetin) sammenlignet med præparater med lang halveringstid (f.eks. fluoxetin)15,19

ICPC-2

ICD-10

  • Y49 Bivirkninger efter medicinsk behandling

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen er klinisk og bør mistænkes, når patienter, som bruger antidepressiva, klager over ubehag
  • Spørg patienten, om han har glemt at tage medicinen, reduceret dosis eller om patienten helt har stoppet behandlingen

Differentialdiagnoser

  • Recidiv af depression?
    • Symptomerne ved antidepressivt seponeringssyndrom minder om depression, f.eks. dysfori, ændret appetit, søvnproblemer, kognitive problemer og træthed
    • Svimmelhed, "elektriske stød", paræstesier, hovedpine og kvalme er mere typisk for seponeringssyndrom
    • Remission af symptomerne i løbet af nogle få dage eller 1-2 uger efter genopstart af antidepressivum er atypisk for depression18,20
    • Recidiv af depression indtræder typisk først mindst 2-3 uger efter ophør med den medikamentelle behandling. Recidiv er karakteriseret ved en gradvis forværring af depression, søvnløshed og psykomotoriske symptomer21
  • Apoplexi
  • Andre neurologiske sygdomme
  • Infektionssygdom
  • Bivirkning af andre medikamenter22

Sygehistorie

  • Syndromet indebærer en lang række psykologiske og fysiologiske symptomer og tegn
  • Symptomerne synes at afhænge af, hvilken klasse antidepressiva som bruges2,15,12,13,18,19,23,24
  • SSRI
    • De mes almindelige symptomer ved seponering af SSRI er svimmelhed, ubehag i maven, træthed eller angst/hyperarousal, dysfori, søvnproblemer og hovedpine15,12,2324,25
    • Man møder oftest tilstanden i almen praksis i forbindelse med seponering af SSRI, fordi det er den hyppigst anvendte type af antidepressiv medicin
  • Tricykliske antidepressiver
    • Kan yderligere give tegn på parkinsonisme og balanceproblemer3,4
  • MAO-hæmmere
    • Seponeringssymptomer efter brug af MAO-hæmmere kan inkludere mere alvorlige tegn som aggressivitet, agitation, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, myoklonus eller psykotiske symptomer og kan kræve intensiv opfølgning5,6
  • Start og forløb
    • Seponeringssymptomer optræder typisk indenfor tre dage efter ophør eller nedtrapning af behandlingen, men reaktionerne kan af og til optræde allerede efter nogle timer efter første seponerede dosis
    • Ubehandlede symptomer er almindeligvis milde og går over af sig selv i løbet af 1-2 uger18
    • I sjældne men alvorlige tilfælde med psykose, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, kan indlæggelse være nødvendigt
  • Reaktion på skift af medicin?
    • Seponeringssyndrom kan opstå ved skift fra et antidepressivum til et andet26
    • Hvis det nye medikament har andre farmakologiske mekanismer, kan seponeringssyndrom mistolkes som bivirkninger af det nye medikament22

Kliniske fund

  • Ingen specielle

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen aktuelle

Andre undersøgelser

  • Ingen aktuelle

Hvornår skal patienten henvises?

  • Evt. ved manglende respons på tiltag

Behandling

Behandlingsmål

  • At udtrappe patienten af behandlingen med færrest mulige seponeringssymptomer.
  • Informere og berolige om at symptomerne almindeligvis er ufarlige.

Generelt om behandlingen

  • Patienter i risiko for at seponere
    • Patienter kan fristes til at standse behandlingen, når de begynder at føle sig bedre, en situation som både disponerer for tidlig recidiv og antidepressivt seponeringssyndrom
    • Kvinder som bliver gravide
    • Ideelt set bør patienter gives råd om risiko for tilbagefald af sygdom, betydningen af at behandle symptomerne indtil der foreligger klar bedring, behovet for kontinuerlig brug og evt. vedligeholdelsesbehandling, samt betydningen af gradvis seponering20,27
  • Seponering
    • Selv om det ikke findes kliniske studier som sammenligner pludselig seponering med gradvis aftrapning af dosis af antidepressiva, så anbefales gradvis reduktion af baseret på patofysiologiske formodninger ved seponeringssyndromet28
    • Patienter bør advares om muligheden for antidepressivt seponeringssyndrom ved ophør af behandlingen, og at nedtrapning af medicinen bør ske langsomt, gerne over 6-8 uger for at mindske risikoen for gener28
    • Flere studier har vist, at ved hurtig ophør af behandling med antidepressiva, så kan symptomerne komme i løbet af dage12,13,19
    • Det er muligt at nedtrappe dosis hurtigere, hvis dosis er lav. Nedtrapningen bør tage længere tid (tre måneder eller mere) efter vedligeholdelsesbehandling

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Undgå pludselig ophør eller hurtig nedtrapning af behandling med antidepressivum

Medicinsk behandling

  • Behandling af antidepressivt seponeringssyndrom
    • Når tilstanden optræder, og andre forklaringer er udelukket, bør lægen starte med at forsikre patienten om, at tilstanden er reversibel, ikke alvorlig eller livstruende, og at det hele vil gå over i løbet af 1-2 uger
    • Lægen bør så overveje at genopstarte behandlingen med antidepressivum og langsomt trappe ned, eller sikre patienten støtte, hvis patienten ikke ønsker at starte behandlingen igen
    • Alvorlige symptomer bør aftage i løbet af tre dage, ofte inden 24 timer
    • Opstår generne under nedtrapning med antidepressivum, bør man overveje at gå tilbage til den oprindelige dosis og aftrappe langsommere
    • For patienter, der oplever uacceptable symptomer trods langsom nedtrapning, kan man med fordel skifte til 20 mg fluoxetin dagligt i 14 dage. Dette præparat kan herefter seponeres abrupt.
    • Agitation eller søvnforstyrrelser kan eventuelt behandles med kortvarig brug af hypnotika eller benzodiazepin.
  • Tricykliske antidepressiva
    • Antidepressivt seponeringssyndrom forårsaget af tricykliske antidepressiva, hvor symptomerne tyder på kolinergt rebound (parkinsonisme og andre bevægelsesproblemer), kan respondere på kortvarig brug af antikolinergika som atropin
    • Sådan en behandling er først og fremmest aktuel hos patienter, som ikke ønsker at genopstarte med tricykliske antidepressiva29

Forebyggende behandling

  • Restriktiv brug af antidepressiva
    • Optimal behandling af de fleste psykiatriske tilstande, og særlig angst og depression, bør involvere psykosociale interventioner sammen med eller i stedet for farmakologisk terapi
    • Lægen bør kritisk vurdere det gavnlige af korttidsbehandling med antidepressiva mod ikke-mentale lidelser som irritabel tarm, vægttab, hovedpine og søvnforstyrrelser, da dette øger risikoen for at udløse et antidepressivt seponeringssyndrom30

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Seponeringssymptomer optræder typisk inden tre dage efter ophør eller nedtrapning af behandlingen. Reaktioner kan dog optræde i løbet af timer efter manglende indtagelse af den første dosis
  • Ubehandlede symptomer er ofte milde og går over af sig selv i løbet af 1-2 uger18

Komplikationer

  • I sjældne men alvorlige tilfælde med psykose, katatoni, alvorlige kognitive forstyrrelser, kan indlæggelse være nødvendig

Prognose

  • Som regel god

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Undgå hurtig nedtrapning eller pludselig ophør af behandlingen med antidepressivum

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Warner CH, Bobo W, Warner C, Reid S, Rachal J. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician 2006; 74: 449-56. AFP
  2. Dilsaver SC, Greden FJ. Antidepressant withdrawal phenomena. Biol Psychiatry 1984; 19: 237-56. PubMed
  3. Thompson C. Discontinuation of antidepressant therapy: emerging complications and their relevance. J Clin Psychiatry 1998; 59: 541-8. PubMed
  4. Garner EM, Kelly MW, Thompson DF. Tricyclic antidepressant withdrawal syndrome. Ann Pharmacother 1993; 27: 1068-72. PubMed
  5. Curtin F, Berney P, Kaufmann C. Moclobemide discontinuation syndrome predominantly presenting with influenza-like symptoms. J Psychopharmacol 2002; 16: 271-2. PubMed
  6. Agelink MW, Zitzelsberger A, Klisser E. Withdrawal syndrome after discontinuation of venlafaxine. Am J Psychiatry 1997; 154: 1473-4. AJP
  7. Berigan TR. Mirtazapine-associated withdrawal symptoms: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3: 143. PubMed
  8. Peabody CA. Trazodone withdrawal and formication. J Clin Psychiatry 1987; 48: 385. PubMed
  9. Barr LC, Goodman WK, Price LH. Physical symptoms associated with paroxetine discontinuation. Am J Psychiatry 1994; 151: 289. AJP
  10. Koopowitz LF, Berk M. Paroxetine induced withdrawal effects. Hum Psychophramacol 1995; 10: 147-8. PubMed
  11. Lejoyeux M, Rodiere-Rein C, Ades J. Withdrawal syndrome from antidepressive drugs. Report of 5 cases [in French]. Encephale 1992; 18: 251-5. PubMed
  12. Bogetto F, Bellino S, Revello RB, Patria L. Discontinuation syndrome in dysthymic patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors: a clinical investigation. CNS Drugs 2002; 16: 273-83. PubMed
  13. Rosenbaum JF, Fava M, Hoog SL, Ascroft RC, Krebs WB. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44: 77-87. PubMed
  14. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, et al. Paroxetine in the treatment of panic disorder. A randomised, double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 1995; 167: 374-9. BJP
  15. Coupland NJ, Bell CJ, Potokar JP. Serotonin reuptake inhibitor withdrawal. J Clin Psychopharmacol 1996; 16: 356-62. PubMed
  16. Paxil CR [product monograph]. GlaxoSmithKline; 2005. Accessed online October 19, 2005, at: http://us.gsk.com/products/assets/us_paxilcr.pdf.
  17. Lane RM. Withdrawal symptoms after discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). J Serotonin Res 1996; 3/2: 75-83.
  18. Haddad P. Newer antidepressants and the discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 7): 17-21.
  19. Judge R, Parry MG, Quail D, Jacobson JG. Discontinuation symptoms: comparison of brief interruption in fluoxetine and paroxetine treatment. Int Clin Psychopharmacol 2002; 17: 217-25. PubMed
  20. Shelton RC. Steps following attainment of remission: discontinuation of antidepressant therapy. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001; 3: 168-74. PubMed
  21. Rosenbaum JF, Zajecka J. Clinical management of antidepressant discontinuation. J Clin Psychiatry 1997; 58(suppl 7): 37-40.
  22. Haddad PM, Qureshi M. Misdiagnosis of antidepressant discontinuation symptoms. Acta Psychiatr Scand 2000; 102: 466-7. PubMed
  23. Michelson D, Fava M, Amsterdam J, Apter J, Londborg P, Tamura R, et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2000; 176: 363-8. BJP
  24. Black K, Shea C, Dursun S, Kutcher S. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: proposed diagnostic criteria. J Psychiatry Neurosci 2000; 25: 255-61. PubMed
  25. Berber MJ. FINISH: remembering the discontinuation syndrome. Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance, Sensory disturbances, and Hyperarousal (anxiety/agitation). J Clin Psychiatry 1998; 59: 255. PubMed
  26. Phillips SD. A possible paroxetine withdrawal syndrome [letter]. Am J Psychiatry 1995; 152: 645-6. AJP
  27. Bull SA, Hu XH, Hunkeler EM, Lee JY, Ming EE, Markson LE, et al. Discontinuation of use and switching of antidepressants: influence of patient-physician communication. JAMA 2002; 288: 1403-9. JAMA
  28. British National Formulary. Antidepressant drugs. Accessed January 31, 2006, at: http://www.bnf.org/bnf/bnf/50/noframes/3294.htm (password required).
  29. Wolfe RM. Antidepressant withdrawal reactions. Am Fam Physician 1997;56: 455-62. AFP
  30. Pomerantz JM, Finkelstein SN, Berndt ER, Poret AW, Walker LE, Alber RC, et al. Prescriber intent, off-label usage, and early discontinuation of antidepressants: a retrospective physician survey and data analysis. J Clin Psychiatry 2004; 65: 395-404. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed

Datoer

  • Publiceret: 01.04.2009
  • Seneste faglige revidering: 23.11.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 11.11.2011