• Psykiatri
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Malignt neuroleptikasyndrom
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Malignt neuroleptikasyndrom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Malignt neuroleptikasyndrom

Basisoplysninger

Definition

  • Malignt neuroleptikasyndrom er en potentielt fatal komplikation til brug af neuroleptika/antipsykotika1
  • Tilstanden kendetegnes ved en blanding af parkinsonisme og katatoni, feber og muskelsmerter
  • Den internationale betegnelse er neuroleptic malignant syndrome (NMS)

Forekomst

  • Tilstanden er ikke helt sjælden, hvis man leder efter den
  • Forskellige studier viser, at alt fra 0,072 til 12,2 %3 af personer, som begynder med antipsykotika, udvikler tilstanden
  • Formentlig er der flere mænd end kvinder, der rammes
  • Det har tidligere været en betydelig underrapportering, fordi kun et fåtal udvikler alvorlige kliniske symptomer

Ætiologi og patogenese

  • Tilstanden skyldes brug af antipsykotika
    • Hyppigst ved brug af traditionelle høj- eller lavdosis neuroleptika
    • Syndromet ses også ved nye, atypiske medikamenter, især ved høje doser4
      • Dette er specielt problematisk, eftersom der er et betydelig overlap mellem benigne bivirkninger ved antipsykotika og symptomerne på malignt neuroleptikasyndrom5
      • Det er også rapporteret tilfælde af syndromet ved brug af atypiske neuroleptika i lav dosis6
  • Et centralt fællestræk ved alle stoffer, som kan udløse malignt neuroleptikasyndrom, er blokade af dopamin D2 receptoren
  • Tilstanden kan meget sjældent udløses af andre medikamenter, som blokerer centrale dopaminerge baner, f.eks. metoklopramid
  • Også pludselig seponering af antiparkinson-medikamenter kan udløse tilstanden
  • Patofysiologisk er det formentlig en glidende overgang mod malign hypertermi og serotonergt syndrom
  • Ud over blokade af centrale dopaminerge baner spiller aktivering eller dysfunktion af det sympatiske nervesystem formentlig en rolle4
  • Der er ikke tale om en intolerancereaktion, men en idiosynkratisk reaktion, hvor mange forskellige faktorer øger risikoen (se under disponerende faktorer)
  • Hos de flest patienter er det vanskeligt at pege på èn enkelt udløsende årsag

Disponerende faktorer

  • Mange faktorer har været foreslået at øge risikoen for malignt neuroleptikasyndrom, bl.a.
    • Organiske hjerneskader1,7
    • Psykomotorisk agitation8,9,10,11
    • Febrile tilstande og dehydrering12
    • Varmesvingninger, hedebølger13
    • Intramuskulær administration14
    • Brug af depotpræparater15
    • Traditionelle antipsykotika antages at udløse malignt neuroleptikasyndrom hyppigere end de nye, atypiske antipsykotika
    • Affektive lidelser
    • Kombinationsbehandling med antipsykotika og lithium
    • Jernmangel
  • Et studie viste signifikant øget risiko knyttet til følgende parametre16
    • Intramuskulær administration
    • Dosisøgning eller nylig opstart af antipsykotikum
    • Total dosis
    • Grad af mental retardering
    • Psykomotorisk agitation
  • Den samme undersøgelse viste ingen association med omgivelsestemperatur16

ICPC-2

ICD-10

  • G21 Sekundær parkinsonisme
    • G21.0 Malignt neuroleptikasyndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen er klinisk, baseret på karakteristiske symptomer, og understøttet af laboratorieværdier

Differentialdiagnoser

  • Uspecificerede medikamentinducerede motoriske forstyrrelser
  • Serotonergt syndrom
  • Skizofren katatoni
  • Akut letal katatoni
  • Malign hypertermi
  • Delir
  • Chock
  • Influenza
  • Intoksikation med bl.a. amfetamin, kokain, antikolinergika, antidepressiva, antihistaminer, MAO-hæmmere, salicylater og sympatikomimetika
  • Encefalit, meningoencefalit
  • Neurotoksiske syndromer (inkl. AIDS)
  • Wilsons sygdom
  • Centrale antikolinerge syndromer
  • Tetanus
  • Strykninforgiftning

Forskelle mellem serotonergt syndrom og malignt neuroleptikasyndrom

Serotonergt syndrom Malignt neuroleptikasyndrom
Udløsende lægemiddel Serotonergt middel Neuroleptika
Tidsforløb
  • Hurtig debut, almindeligvis timer til et døgn
  • Tilstanden går hurtigt over i løbet af 1-2 døgn
  • Langsom debut, ofte flere dage
  • Langtrukkent forløb, flere dage til uger
Fund
  • Ofte moderat rigiditet
  • Hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus og mydriasis er almindelig
  • "Blyrørs"-rigiditet
  • Ikke hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus eller mydriasis

Sygehistorie

  • Symptomerne debuterer almindeligvis hurtigt efter opstart med antipsykotika (i de fleste tilfælde indenfor to uger) og udvikler sig i løbet af 1-3 døgn
    • En sjælden gang ses debut efter flere års behandling
  • Det kan ses et bredt spektrum af symptomer
  • Ekstrapyramidale symptomer
  • Muskelrigiditet (af blyrørstypen)
  • Dystoni
  • Ufrivillige bevægelser
  • Tremor
  • Inkontinens
  • Konfusion
  • Dysartri
  • Dysfagi
  • Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken
  • Feber/hypertermi og sveden
  • Dyspnø
  • Bevidsthedsændringer
  • I alvorlige tilfælde stupor, koma og evt. død

Kliniske fund

  • Der skal udføres en grundig somatisk undersøgelse, inklusiv neurologisk status

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Sjældent aktuelt da patienterne bør indlægges på sygehus

Andre undersøgelser

  • Laboratoriediagnostik
    • CK (Creatinin kinase) er som regel betydelig forhøjet, formentlig pga. muskelrigiditet
    • Leukocytose med venstreforskydning er vanlig tidlig i forløbet
    • Metabolisk acidose (syre-base status)
    • Elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, kreatinin)
    • SR og CRP kan være forhøjet
    • Transaminasestigning, basiske fosfataser, koagulationsfaktorer
    • Myoglobinuri
    • Hæmoglobin
    • Calcium
  • Spinalpunktur kan være indiceret ved differentialdiagnostisk udredning ved feber og reduceret bevidsthed

Hvornår skal patienten henvises?

  • Umiddelbar henvisning til sygehus med akut medicinsk beredskab

Behandling

Behandlingsmål

  • Målet er at stabilisere patienten gennem det akutte forløb

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er symptomatisk
  • Al antipsykotisk medicin samt evt. litium og antikolinergika seponeres
  • Væskebehandling og antiparkinson midler er en vigtig del af behandlingen for dårlige patienter
  • Betydningen af nedkøling er usikker
  • Hvis der er klar indikation, anbefales forsigtig opstart af andet antipsykotisk middel, så snart tilstanden er under kontrol

Medicinsk behandling

  • Der findes ingen gode, kontrollerede studier af medikamentel behandling ved malignt neuroleptikasyndrom
  • Dopaminagonister
    • Bromocriptin 2,5-10 mg po 3 gange daglig
    • Amantadin 100-200 mg po 2 gange daglig
  • Dantrolen har været forsøgt mod muskelrigiditet, men dokumentationen er dårlig
  • Kaliumblokkere og benzodiazepiner har også været brugt med dårlig dokumentation

Anden behandling

  • I resistente tilfælde har ECT vist god effekt

Observationer

  • Bivirkninger de to første uger efter opstart med antipsykotika
    • Muskelrigiditet, dystoni, ufrivillige bevægelser, tremor, inkontinens, dysartri, dysfagi?
    • Konfusion, bevidsthedsændringer?
    • Tegn til kardiovaskulær instabilitet, bleghed, hjertebanken, åndenød?
    • Feber/hypertermi og sveden?
  • Blodparametre ved debut af tilstand
    • Elektrolytter, syrebase, transaminaser
  • EKG
    • Tegn til arytmier?
  • Væskebalance

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Med god behandling varer tilstanden som regel 7-10 dage efter brug af perorale antipsykotika og indtil tre uger efter brug af depotmedikamenter
  • Recidivtendensen er forholdsvis lav

Komplikationer

  • Morbiditet er bl.a. knyttet til
    • Rhabdomyolyse
    • Pneumoni
    • Nyresvigt
    • Epileptiske anfald
    • Arytmier
    • Respirationssvigt
  • Dødsfald ved malignt neuroleptikasyndrom skyldes som regel
    • Respirationssvigt
    • Kardiovaskulær kollaps
    • Myoglobinudløst akut nyresvigt
    • Arytmier
    • Diffus intravaskulær koagulation (DIC)

Prognose

  • Mortaliteten varierer betydelig i forskellige studier, op til 20-30% uden behandling
  • Øget opmærksomhed omkring tilstanden og hurtigere diagnose og behandling gør, at prognosen nu er bedre end tidligere8,17,12,14
  • Ved fravær af alvorlige komplikationer er prognosen god

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

  • Patienten skal have besked på at informere egen læge om, at han har haft tilstanden, hvis opstart af antipsykotika skulle blive aktuelt på et senere tidspunkt

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Caroff SN. The neuroleptic malignant syndrome. J Clin Psychiatry 1980; 41: 79-83. PubMed
  2. Gelenberg AJ, Bellinghausen B, Wojcik JD, Falk WE, Sachs GS. A prospective survey of neuroleptic malignant syndrome in a short-term psychiatric hospital. Am J Psychiatry 1988; 145: 517-18. AJP
  3. Addonizio G, Susman VL, Roth SD. Symptoms of neuroleptic malignant syndrome in 82 consecutive inpatients. Am J Psychiatry 1986; 143: 1587-90. AJP
  4. Guerra RJ. Sympathoadrenal Hyperactivity and the Etiology of Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 1999; 156: 169-180. AJP
  5. Hasan S, Buckley P. Novel Antipsychotics and the Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review and Critique. Am J Psychiatry 1998; 155: 1113-1116. AJP
  6. Suh H, Bronson B, Martin R. Neuroleptic Malignant Syndrome and Low-Dose Olanzapine. Am J Psychiatry 2003; 160: 796. AJP
  7. Shalev A, Munitz H. The neuroleptic malignant syndrome. Agent and host interaction. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 337-47. PubMed
  8. Naganuma H, fum I. Incidence and risk factors in neuroleptic malignant syndrome. Acta Psychiatr Scand 1994; 90: 424-26. PubMed
  9. Sachdev P, Mason C, Hadzi-Pavlovic D. Case-control study of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1997; 154: 1156-58. AJP
  10. Berardi D, Amore Med, Keck PE Jr, Troia Med, Dell'atti M. Clinical and pharmacologic factors for neuroleptic malignant syndrome. Biol Psychiatry 1998; 44: 748-54. PubMed
  11. Keck PE, Pope HG, McElroy SL. Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. A case-control study. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 914-918. PubMed
  12. Rosebush PI, Stewart T. A prospective analysis of 24 episodes of neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1989; 146: 717-725. AJP
  13. Shalev A, Hermesh H, Munitz. The role of external heat load in triggering the neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry 1988; 145: 110-11. AJP
  14. Keck PE, Pope HG, McElroy SL. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. Am J Psychiatry 1991; 148: 880-82. AJP
  15. Deng MZ, Cheng GQ, Phillips MR. Neuroleptic malignant syndrome in 12 of 9729 Chinese inpatients exposed to neuroleptics: a prospective survey. Am J Psychiatry 1990; 147: 1149-1155. AJP
  16. Viejo LF, Morales V, Puñal P, Pérez JL, Sancho RA. Risk factors in neuroleptic malignant syndrome: A case-control study. Acta Psychiatr Scand 2003; 107: 45-49. PubMed
  17. Caroff SN, Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin N Am 1993; 77: 185-202. PubMed
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis & Treatment 2002. Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2002.
  • Benzer T. Neuroleptic malignant syndrome. eMedicine Journal 2002 (www.emedicine.com)

Fagmedarbejdere

  • Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center, Rigshospitalet
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Aarhus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet

Datoer

  • Publiceret: 01.04.2009
  • Seneste faglige revidering: 22.02.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 22.02.2012