• Reumatologi
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Arthritis urica
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Arthritis urica

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Arthritis urica

Basisoplysninger

Definition

  • En recidiverende akut arthritis i perifere led som skyldes aflejring af krystaller af mononatrium urat i eller omkring led og sener1
  • Almindeligvis er urinsur gigten en akut tilstand, men den kan udvikle sig til en kronisk destruerende arthritis
  • Hos nogle opstår bløddelsforandringer (tofi), nefrolitiasis og nefropati2
  • Synonymer er urinsur gigt, podagra, "Kaptajn Vom's sygdom"

Forekomst

  • Prævalens
    • 1-2%3
    • I en typisk almen praksis med 2000 patienter er det beregnet, at der findes 15 mænd og 3 kvinder med høj risiko for at få et urinsur gigtanfald4
  • Incidens
    • Amerikanske tal viser, at blandt personer over 50 år er antal nye tilfælde 1,6 per 1.000 mænd og 0,3 per 1000 kvinder4
    • Incidensen stiger med uratniveauet5,6
    • Incidensen af urinsur gigt er stigende, sandsynligvis som følge af ændringer i livsstil, stigende forekomst af fedme og større andel af ældre i befolkningen7,8
  • Køn
    • Urinsur gigt er meget sjælden hos kvinder i fertil alder
  • Alder
    • Prævalensen stiger med alderen og er for mænd > 65 år: 7% og for kvinder > 85: år 3%9
  • Risiko
    • Femårsrisikoen for at udvikle urinsur gigt ved normale værdier for urat er vist at være ca. 1%
    • Hos patienter med uratkoncentration over 0,54 mmol/l er femårsrisikoen 22%
  • Kronisk polyarthritis på grund af urinsur gigt er en sjælden tilstand i Norden

Ætiologi og patogenese

  • Fysiologi
    • Urat er slutproduktet i purinmetabolismen og er et affaldsprodukt uden nogen fysiologisk rolle
    • Ca. 75% udskilles via nyrerne, 25% via tarmen
  • Øget uratniveau
    • Er resultat af enten overproduktion eller nedsat udskillelse10
    • Blandt patienter er årsagen i 90% af tilfældene en genetisk nedsat udskillelse af urat i nyrerne11,12
    • Asymptomatisk hyperurikæmi er hyppigt forekommende og udvikler sig almindeligvis ikke til klinisk urinsur gigt2,10,13
    • Det er ikke kun uratniveauet i kroppen som udløser gigtanfaldet. Akutte ændringer i p-urat bidrager til at udløse anfald
    • Fruktose er det eneste kulhydrat, som er kendt for at øge p-urat-niveauet, og derved øge risikoen for urinsur gigt8
  • Dannelse af uratkrystaller
    • Krystaller dannes når p-uratkoncentrationen overstiger 0,42 mmol/l14
    • P-uratkoncentrationen er den vigtigste risikofaktor for det første gigtanfald5, selv om 40% har normale p-uratværdier under et gigtanfald4,15

Primær hyperurikæmi

  • Arvelig forstyrrelse i purinstofskiftet
    • Der er identificeret 3 genetiske loci, som er associeret med uratniveau og risiko for urinsur gigt16
  • Skyldes enten nedsat udskillelse eller overproduktion
  • Hvis en af forældrene (far) har urinsur gigt, er risikoen for at børnene (sønner) skal få det 20%

Sekundær hyperurikæmi

  • Overproduktion af urat som ved
    • leukæmi
    • polycytæmi
    • psoriasis
    • cytostatika- og strålebehandling af ondartede svulster
  • Nedsat udskillelse på grund af
    • medikamenter (tiazider og salicylater, dosisafhængig)
    • nyresygdom
  • Kost
    • højt purinindtag i maden
    • overvægt
    • højt alkoholindtag

Patofysiologi ved arthritis

  • Urinsur gigt kan betragtes som en metabolisk forstyrrelse, hvor urat akkumuleres i blod og væv
  • Når vævet bliver overmættet, vil uratsalte udfældes og danne krystaller
  • Udfældning af krystaller i led forårsager en inflammatorisk respons, mens udfældning i bløddele ikke giver sådan reaktion12
  • Udfældning sker i højere grad ved acidose, således at enhver tilstand, som medfører acidose, øger udfældningen af krystaller
  • Initialt er uratkrystaller nåleformede, og de ses let under polarisationsmikroskop
  • Udfældningen af krystaller stimulerer til fagocytose af neutrofiler og en inflammatorisk reaktion udvikler sig

Patofysiologi ved kardiovaskulær sygdom17

  • Urat kan betragtes som en markør for patofysiologiske mekanismer, som er til stede hos patienter med hjertesygdom
  • Dette forklarer, hvorfor s-urat er af prognostisk betydning
  • Urat er slutproduktet ved purinkatabolismen. Denne katalyseres af enzymet xanthinoxidase, som foruden uratproduktion forårsager udslip af skadelige frie radikaler
  • Dette er den centrale kobling mellem p-urat og myokardieiskæmi, myokardiedysfunktion og nonkardial vaskulær dysfunktion overvejende betinget af ændret perifer cirkulation
  • Hæmning af xanthinoxidase med allopurinol kan muligvis anvendes i fremtidig behandling af hjertepatienter

Disponerende faktorer

  • Urinsur gigt opfattes ikke længere som "de riges sygdom"18
  • Forekomsten reflekterer i dag en stigning i indtag af fedtholdige kødprodukter og nedgang i indtaget af mælkeprodukter (med lavt fedtindhold)
  • Tilstanden bør opfattes som en del af det metaboliske syndrom

Primær hyperurikæmi

  • Hyperurikæmi
    • De fleste har ikke gigt, men ubehandlet vil 90% udvikle gigt over et tidsrum på 30 år19
  • Metabolisk syndrom
    • Overvægt, hypertension, insulinresistens, dyslipidæmi20,21
    • Downs syndrom
  • Arv ved primær hyperurikæmi - metaboliske forstyrrelser

Sekundær hyperurikæmi

  • Katabole tilstande
    • Eks. strålebehandling, sarkoidose, hæmolytisk anæmi, nyresygdomme
  • Alkohol5
    • Alkoholindtag er stærkt associeret med øget risiko for urinsur gigt
    • Risikoen varierer betydeligt med typen af alkohol: Øl medfører større risiko end brændevin, mens moderat forbrug af vine ikke synes at give en øget risiko22
    • Et nyt studie finder, at alkohol i sig selv er en klar risikofaktor og at dette også gælder vin (III)23
  • Medikamenter
    • Tiazider og salicylater
  • Psoriasis
  • Hypoparathyroidisme
  • Perniciøs anæmi
  • Organtransplantation
    • Organtransplanterede, som behandles med cyklosporin, har øget risiko for urinsur gigt. Hyperurikæmi foreligger hos ca. 80% og gigt udvikles hos 10% i løbet af de første år efter transplantationen24

Udløsende faktorer

  • Alkohol8,22,23
    • Specielt øl og koncentreret alkohol, i mindre grad vin
  • Kost25
    • Kødrig kost (særligt rødt kød) og fisk
      • Eks. ansjos, sardiner, nyrer, lever, kødekstrakter
    • Risikoen er nedsat ved indtag af mindre fedtholdige mælkeprodukter
    • Indtag af purinrige grøntsager var i dette studie ikke korreleret med udvikling af urinsur gigt
    • Fasteinduceret ketose
  • Sukkerholdige sodavand og frugtsaft (III)26
    • Fruktose øger uratniveauet
    • Regelmæssigt indtag af sukkerholdige sodavand, frugtsaft eller fruktoserige drikke baseret på rosiner, appelsiner og æbler øger risikoen for urinsur gigt hos mænd
      • Brug af sukkerfri sodavand er ikke forbundet med øget risiko for urinsur gigt
    • En prospektiv undersøgelse med 20 års opfølgning viser, at øget vitamin C indtag er associeret med lavere risiko for urinsur gigt, det vil sige, at vitamin C virker urikosurisk og øger udskillelsen af urat (II)27,28
  • Overvægt og vægtøgning29
  • Akutte infektioner kan ikke alene simulere et arthritis uricaanfald, men kan i sig selv være det pro-inflammatoriske stimulus, som igangsætter et arthritis uricaanfald hos patienten30
  • Vaccination med sekundær feber og dehydrering kan udløse et urinsur gigtanfald30
  • Sygdomme
    • Øget purin turnover
      • Myeloproliferative og lymfoproliferative forstyrrelser, kronisk hæmolytisk anæmi, hæmoglobinopatier, sekundær polycytæmi, thalassæmi, glukose-6-fosfat-dehydrogenase mangel, Lesch-Nyhan syndrom
    • Reduceret udskillelse via nyrerne
      • Hypertension, hypotyreose, seglcelleanæmi, hyperparatyroidisme, kronisk nyresvigt
  • Stød og skader

ICPC-2

ICD-10

  • M10 Urinsur gigt
    • M10.0 Arthritis urica idiopathica
    • M10.1 Arthritis urica ved blyforgiftning
    • M10.2 Arthritis urica medicamentalis
    • M10.3 Arthritis urica nephropathica
    • M10.4 Sekundær urinsur gigt, anden form
    • M10.9 Urinsur gigt uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles med sikkerhed ved påvisning af uratkrystaller i ledvæsken ved polarisationsmikroskopi31
  • Når ledpunktion ikke er mulig at gennemføre, gives diagnosen ved
    • klassisk anamnese
    • kliniske fund
    • forhøjet s-urat
    • typiske røntgenfund
  • S-urat er ofte men ikke altid forhøjet

Europæisk konsensusmøde om diagnostiske kriterier32

  • Påvisning af uratkrystaller varierer med symptomerne og observatørens færdigheder (LR 567 - Likelihood Ratio)
  • Klassisk podagra (LR 30) og fund af tofi (LR 40) har den højeste kliniske diagnostiske værdi
  • Hyperurikæmi (LR 10)
  • Røntgen er af mindre værdi tidligt i sygdomsforløbet, men er nyttig ved kronisk recidiverende urinsur gigt (asymmetrisk hævelse (LR 4) og subkortikale cyster (LR 6))

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • De første urinsur gigt-anfald
    • Er som regel lokaliseret i et led, er hyperakutte og kan vække folk af søvnen
    • Mere end 75% af anfaldene er i led i underekstremiteter (køligere dele af kroppen)
    • Podagra, det vil sige anfald i storetåled, udgør mere end 50% af alle akutte anfald
  • Det enkelte anfald
    • Som regel monoartikulært, men forskellige led kan være angrebet fra episode til episode, 5% er polyartikulære og kan minde om reumatoid arthritis13
    • Alvorlige urinsur gigtanfald er meget smertefulde
    • Anfaldet udvikler sig ofte i løbet af natten
    • Smerteintensiteten når et maksimum efter nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig og selv den mindste berøring er ubehagelig (hyperalgesi)
    • Feber kan forekomme i forbindelse med anfald
    • Akutte anfald når oftest topintensitet i løbet af 1-2 døgn
    • Ubehandlet anfald varer almindeligvis i 7-10 dage33
  • Intermitterende tilstand
    • Anfaldene kommer en gang imellem med lange symptomfrie intervaller
    • Patienter med tilbagevendende anfald har tendens til længere varighed af anfald og har oftere gener fra flere led
  • Kronisk fase
    • Senere i forløbet kan tilstanden have et polyartikulært, kronisk præg
  • Nyresten med uratsten er hyppigt hos patienter med urinsur gigt

Kliniske fund

  • Rødt, hævet, varmt, ømt led med nedsat bevægelighed hvor forandringerne når sit maksimum i løbet af 24 timer
    • Nogle anfald er præget af et lokalt ødem, så man får et klinisk indtryk af arthritis i naboled
  • Hvilke led
    • Hyppigst forekommende ledmanifestation er i storetåens grundled
    • Derefter følger fod, ankel, knæ og fingre - i aftagende rækkefølge
    • Ethvert led kan angribes
  • Andre manifestationer
    • Parotitis, karpaltunnelsyndrom, perikarditis og øjenmanifestationer kan ses
  • Evt. kronisk arthritis med mindre akut præget tilstand
  • Synlige tofi er et sent tegn
    • Vanligst på øremuslingen eller subkutant på olecranon, fingerspidser, evt. (sjældent) i cornea

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • CRP, SR og leukocytter kan være forhøjet afhængig af alvorlighedsgrad
  • P-urat
    • Er oftest forhøjet men ikke altid. Kun en minoritet af dem med hyperurikæmi udvikler gigt6
    • P-uratniveauet kan være normalt eller nedsat under selve anfaldet som følge af udfældning af urat til vævet10
    • Bør måles flere gange hvis normale værdier og klinisk mistanke
    • Normalt p-uratniveau under et anfald med akut arthritis udelukker derfor ikke urinsur gigt34
  • Serum kreatinin
  • Urinundersøgelse
  • Synovialvæske
    • Polarisationsmikroskopi viser polymorfnukleære celler samt intra- og ekstracellulære nåleformede uratkrystaller

Asymptomatisk hyperurikæmi

  • Hyperurikæmi forekommer som regel uden ledaffektion, og kun 20% af individer med hyperurikæmi (p-urat > 0,42 mmol/l) udvikler urinsur gigt14
  • Hyperurikæmi som prædiktor for anden sygdom?
    • Mange studier har imidlertid vist en klar sammenhæng mellem hyperurikæmi og hjerte- og karsygdomme35,36 og nyresygdomme37
    • Forhøjet uratniveau i plasma er prædiktiv for udvikling af hypertension35,36
    • Omtrent hver fjerde patient med ubehandlet hypertension har forhøjet uratniveau og hver anden med hypertension, hvis de behandles med diuretika38
    • Hyperurikæmi er i det hele taget associeret med et øget antal kardiovaskulære hændelser, specielt hos kvinder39,40
    • Det er uklart om forhøjet uratniveau kun er en markør for patienter med disse risikofaktorer eller om det har en primær patogenetisk rolle. Ikke alle regner et forhøjet p-uratniveau for at være en vigtig kardiovaskulær risikofaktor41,42

Andre undersøgelser

  • Evt. røntgen af afficerede led
    • Uspecifikke fund ved akut anfald
    • Skeletskade/ledskade udvikles først efter mange års ufuldstændig behandlet sygdom
      • Typiske forandringer er subkortikale cyster uden erosioner12

Hvornår skal patienten henvises?

  • Tilstanden håndteres som regel af den almen praktiserende læge.

Behandling

Behandlingsmål

  • Forebygge anfald
  • Afkorte eller hindre akutte anfald
  • Smertelindring
  • Forhindre progression af tilstanden og dermed også aflejringer af urat i nyrerne

Generelt om behandlingen

  • Moderat hyperurikæmi uden ledsymptomer eller organkomplikationer
    • Skal almindeligvis ikke behandles
    • Nyere dyreeksperimentel forskning udfordrer dagens afventende terapeutiske holdning ved asymptomatisk hyperurikæmi34
  • Symptomgivende gigt
    • Diæt og livsstilsforandringer er del af behandlingen
    • Flere strategier findes. Patienten bør i de fleste tilfælde selv vælge på baggrund af råd fra sin læge
    • NSAID eller prednisolon er mest aktuelt ved akut gigt
    • Evt. tiazidbehandling bør seponeres2
    • Allopurinol er aktuelt i forebyggelsen af recidiverende gigt
  • Videnskabelig dokumentation
    • De forskellige behandlingsalternativer er kun i ringe grad efterprøvet i kvalitetsstudier43,12

Hvad kan patienten selv gøre?

  • En kost rig på grøntsager og mælkeprodukter med lavt fedtindhold (som for metabolisk syndrom) anbefales18

Anfaldsbehandling

  • Leddet bør have ro og fuld aflastning
  • Koldt omslag, ispakke, anbefales44

Langtidsbehandling

  • Kostomlægning foretrækkes af mange
    • Purinindtagelsen bør reduceres. Dette opnås ved at undgå kød og fede saucer. Tidligere advarsel om forsigtighed med hurtigtvoksende grøntsager bekræftes ikke i epidemiologiske studier
    • Reducer indtaget af fedt, sukker og alkohol. Vær særlig forsigtig med øl og koncentreret alkohol, indmad, blodpølse, ansjos og sardiner, rejer og bønner
    • Sukkerholdige frugtdrikke (fruktose) eller sødet mineralvand (sodavand) synes at øge faren for gigtanfald(II)26
    • Rigelig væsketilførsel i form af vand er gunstigt
    • Alkaliserende kost anbefales
    • Drik et glas skummetmælk daglig
  • Alkoholindtagelse
    • Bør reduceres, jf. også ovenfor
    • Drik vin i stedet for øl12, men der findes studier, som viser ugunstig effekt også af vin23
    • Alkohol stimulerer xanthinoksidase og øger derved dannelsen af urat
  • Vægttab
    • Anbefales for overvægtige
    • Ketose ved faste øger uratkoncentration i blodet
    • Medikamenter som påvirker uratudskillelsen bør undgås (tiaziddiuretika og salicylater)
  • Et kohort-studie af mandlige løbere/joggere viser, at risikoen for urinsur gigt er lavere blandt mænd som er fysisk aktive, som opretholder en ideel kropsvægt, som har en kost rig på frugt og begrænset i forhold til kød og alkohol (III)23

Medicinsk behandling

Anfaldsbehandling

  • Ved sjældne anfald, f.eks. én gang om året, kan dette være den foretrukne behandling
  • NSAID eller prednisolon anbefales og er fundet at have lige god effekt (Ib)45
  • NSAIDs
    • Tidlig behandling kan afværge fuldt udbrud
    • Præparater med hurtig absorption bør benyttes (ikke enterotabletter). Naproxen og indometacin i høje doser er velafprøvet og har god effekt - de fleste NSAIDs vil være effektive
    • Naproxen tbl.
      • 750 mg initialt, derefter 500 mg efter 8 timer, senere 250 mg hver 8. time til smerten er borte
      • Alternativ: 500 mg x 2
    • Indometacin:
      • 50 mg 3 gange daglig
    • Behandlingstid er almindeligvis 2-5 dage med høj dosis, så halvering (eller mere) af dosis i yderligere nogle dage - hos nogen kan flere ugers behandling være indiceret
  • Prednisolon tabletter
    • Evt. i kombination med paracetamol
    • F.eks. 25 mg i tre dage, derefter 5 mg reduktion af dosis indtil seponering
    • Alternativ 35 mg x 1 i 5 dage, blev fundet lige så effektivt som Naproxen 500 mg x 245 (Ib)
    • Prednisolon også lige så effektivt som indometacin, men med færre bivirkninger46 (Ib)
  • Colchicin
    • Hvis NSAIDs er kontraindiceret eller insufficient, kan tbl. colchicin 0,5 mg benyttes47
    • Behandlingen skal starte inden 24 timer for at være effektiv
    • Anvendelse af lavdosis colchicin 0,5 mg x 2-3 pr. døgn har vist sig lige effektivt og mindre bivirkningsfyldt end tidligere anbefalinger med hyppig colchicin p.o.48,49
    • Colchicin markedsføres ikke af noget medicinalfirma i DK. Skal derfor ordineres magistrielt. Produceres på Glostrup og Skanderborg apoteker
  • Egenbehandling
    • Patienter med recidiverende anfald kan som regel styre behandlingen selv efter skriftlig instruktion
  • Intraartikulær glukokortikoid injektion
    • Kan være aktuelt når diagnosen er sikker50
    • Kan gives samtidig med NSAIDs
    • Nogle patienter behøver ny injektion i samme led efter få dage

Langtidsbehandling

  • Indikation
    • Ved recidiverende gener og udbredt sygdom51
    • Sandsynligvis ved hyppigere end 2-3 anfald pr. år34
    • Diagnosen bør være bekræftet med påvisning af uratkrystaller i ledvæske12
  • Mål
    • Er at normalisere blodets og vævets uratniveau, dvs. stabilisere uratkoncentrationen i blodet under 0,35 mmol/l
  • Aktuelle medikamenter
    • Allopurinol
      • Inhiberer oxidationen fra xanthin til urat og hæmmer dermed uratproduktionen10,51
      • Allopurinol tbl. 100 mg/ 300 mg: 200-300 mg en gang daglig. Enkelte patienter behøver højere doser (400-600 mg). Dosis kan øges op til 900 mg daglig52,53,54
      • Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis efter nedenstående retningslinjer:(National Klinisk Retningslinie, Dansk Reumatologisk Selskab). Ved kreatininclearance 40-80 ml/min. gives højst 150 mg dgl. Ved kreatininclearance 20-40 ml/min. gives højst 100 mg dgl. Ved kreatininclearance 10-20 ml/min. gives højst 100 mg hver 2. dag. Ved kreatininclearance under 10 ml/min. gives højst 100 mg hver 3. dag
      • Hypersensitivitet kan være et problem55 og tilsiger tilbageholdenhed med at behandle asymptomatisk hyperurikæmi
      • Et behandlingsstudie med Allopurinol hos patienter med nyopdaget hypertension og forhøjet uratniveau viste, at blodtrykket blev signifikant reduceret ved behandlingen56 (Ib)
        • Nye studier er nødvendige, før dette kan etableres som et nyt princip for antihypertensiv behandling
    • Probenecid
      • Øger uratudskillelsen i urinen - obs. initial fare for konkrementdannelse i nyrerne
      • Probenecid tbl. 500 mg: ½ tbl. x 2 første ugen, derefter 1 tbl. x 2
      • Effekten af probenecid er stærkt afhængig af nyrefunktion
      • Acetylsalicylsyre i lav dosis påvirker nyrerne og hæmmer udskilning af urat57, men det er vist, at doser på 325 mg ikke interfererer med den urikosuriske effekt af probenecid hos patienter med urinsur gigt58
    • Febuxostat
      • Ikke registreret i Danmark (forventes i 2010)
      • Nonpurin analog hæmmer af xanthin oxidase, det vil sige samme stofgruppe som allupurinol59,60
      • I et sammenlignende studie med allopurinol var febuxostat i en daglig dosis på 80 mg eller 120 mg mere effektiv end allopurinol 300 mg til at sænke s-urat. Også antallet af gigtanfald og dannelse af tofi var klart færre/mindre61
      • Sikkerheds- og toksicitetsdata er foreløbig mangelfulde54
  • Initial forværring?
    • I den initiale behandling er der øget anfaldsrisiko som følge af at urat mobiliseres fra tofi og fra krystaldepoter i vævene
    • Under den initiale behandling bør også gives colchicin eller NSAIDs i 3 måneder
      • Colchicin: 1 tbl. (0,5 mg) x 2 i 3 mdr. eller:
      • Naproxen tbl. 250 mg: 1 tbl. x 2 i 3 mdr.
  • Et anfald med akut urinsur gigt bør aldrig behandles med allopurinol eller probenecid før anfaldet er over

Forebyggende behandling

  • Forebyggelse af urinsur gigt, nyreskade eller nyresten ved asymptomatisk hyperurikæmi er ikke kosteffektivt
    • Enkelte vil mene at asymptomatisk hyperurikæmi med uratværdier > 0,55-60 mmol/l muligvis bør behandles
    • Nyere forskning udfordrer denne holdning, men foreløbig er der ikke grundlag for at anbefale forebyggende behandling34
  • Undtaget er imidlertid profylaktisk behandling med allopurinol for at undgå akut nyresvigt hos patienter som får cytostatika eller strålebehandling
  • Undgå tiazider
    • Patienter, som er disponeret for hyperurikæmi og som behøver diuretika, kan behandles med aldosteronantagonister

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Typisk for urinsur gigt er akutte anfald og lange perioder med remission
  • Den første episode er monoartikulær i omkring 90% af tilfældene
  • Storetåen, første metatarsofalangealled, rammes i klassisk urinsur gigt, podagra
  • Op til 30% af patienterne kan alligevel få sin første episode i
    • fodrod
    • ankelled
    • knæled
    • overekstremitetsleddene (sjældent)
  • Efter den første akutte episode med arthritis kan patienten være symptomfri i måneder og år, men nogle får hyppige anfald, mens yderst få udvikler kronisk tophøs gigt eller varige ledskader, eller begge dele
  • Prepatellar- og olecranonbursitis kan også være en manifestation af urinsur gigt

Komplikationer

  • Polyarthritis
  • Nyresten
  • Nefropati
  • Meget sjældent kan tofi dannes i spinalkanalen, hvilket kan medføre kompression af rygmarv eller spinalnerver
  • Allopurinol hypersensitivitets syndrom
    • 2% angives at kunne få udslæt og 0,4% er fundet at kunne få allopurinol-hypersensitivitets-syndrom. Syndromet er karakteriseret ved hudreaktioner, feber, eosinofili, multiorganskade og har en mortalitet på 25%62,63,64
    • Patienter, med samtidigt nyresvigt eller som bruger tiazider, er i øget risiko
    • Risikoen for syndromet kan reduceres ved at undlade at behandle asymptomatisk hyperurikæmi og ved at reducere dosen ved nyresvigt
  • Kardiovaskulær sygdom?
    • Der er usikkerhed knyttet til, om høje uratkoncentrationer er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær sygdom10,17
    • I et kohortestudie var den relative risiko for død øget hos patienter med urinsur gigt (RR=1.3). Tilsvarende var risikoen for kardiovaskulær død og koronar død øget (RR henholdsvis 1,4 og 1,6) (III)64,65
    • Muligvis er urat ikke i sig selv af patogenetisk betydning, men opfattes hellere som en markør

Prognose

  • Et studie over det naturlige forløb før introduktion af allopurinol fandt følgende recidivdata66:
    • Efter 1 år 62%
    • Efter 2 år 78%
    • Efter 3 år 84%
  • Dagens behandlingstilbud giver de fleste patienter et normalt liv, hvis diagnosen stilles tidligt nok
  • Hos patienter med avanceret sygdom, kan behandling give noget bedring - tofi kan opløses, ledfunktion forbedres og nyresvigt bremses
  • Ca. 25% af patienter med udtalt hyperurikæmi får recidiverende dannelse af nyresten
  • Risiko for udvikling af koronarsygdom?
    • Et studie som fulgte omkring 1500 mænd over 30 år viste ingen forskel i forekomst af koronarsygdom blandt dem med og uden urinsur gigt67

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Omfang og effekt af egenbehandling i form af kostændringer og vægttab
  • Akut behandling, muligheder og begrænsninger (inkl. forventede bivirkninger og varighed af behandling)

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Opfølgning

Plan

  • I initialfasen af allopurinol- eller probenecidbehandling bør patienten følges op med blodprøver med nogle ugers mellemrum, indtil uratniveauet i blodet normaliserer sig
  • Derefter foretages kontroller ved behov

Hvad bør man kontrollere

  • Urat, bør stabiliseres under 0,35 mmol/l

Illustrationer

Billeder

Undervisning

Dokumentation

Epidemiologi

  • Kost
    • Kødrig kost (særligt rødt kød) og fiskediæt øger risikoen for at udvikle urinsur gigt (III)25
    • Risikoen er nedsat ved indtag af fedtfattige mælkeprodukter (< 0.5% fedt)
    • Indtag af purinrige grøntsager var i dette studie ikke korreleret med udvikling af urinsur gigt25

Behandling

  • Der er kun i begrænset omfang robuste data om håndteringen af urinsur gigt (Ia)68
  • Alle medikamenter, som bruges i behandlingen af urinsur gigt, kan have alvorlige bivirkninger
  • Incidensen af urinsur gigt er højest i den ældste del af befolkningen, og det er i denne gruppe, som har øget risiko for alvorlige bivirkninger, at vi bruger medikamenter med kendt toksicitet
  • Balancen mellem fordele og ulemper med medikamentel behandling skal afvejes i det enkelte tilfælde

Behandling af akut gigt

  • NSAIDs
    • Der findes ikke sammenlignende studier mellem NSAIDs og placebo (!)43
    • Sammenligninger mellem forskellige NSAIDs har ikke vist, at nogle præparater er bedre end andre43
  • Kortikosteroider
    • Der findes ikke studier, som har vurderet effekten af parenterale, perorale eller intraartikulære kortikosteroider43
  • Colchicin
    • Har effekt, men den høje forekomst af bivirkninger begrænser brugen af dette præparat i store doser (> 1,5 mg/dag) ved akut gigt43

Forebyggende behandling af gigt

  • Colchicin
    • Findes ikke studier43
  • Vægtreduktion
    • Findes ikke studier43
  • Reduktion i alkoholindtag
    • Findes ikke studier43
  • Nedsat indtag af puriner
    • Findes ikke studier43
  • Allopurinol
    • Findes ikke studier43
  • Probenecid
    • Findes ikke studier43

Kilder

Referencer

  1. Emmerson BT. The management of gout. N Engl J Med 1996;334:445-451. NEJM
  2. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 76: 801-8. AFP
  3. Kramer HM, Curhan G. The association between gout and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Survey III, 1988-1994. Am J Kidney Dis 2002;40:37-42. PubMed
  4. Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, et al. Gout and coronary heart disease: the Framingham Study. J Clin Epidemiol 1988;41:237-242. PubMed
  5. Lin KC, Lin HY, Chou P. The interaction between uric acid level and other risk factors on the development of gout among asymptomatic hyperuricemic men in a prospective study. J Rheumatol 2000;27:1501-1505. PubMed
  6. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-426. PubMed
  7. Kamienski M. Gout: not just for the rich and famous! Everyman's disease. Orthop Nurs 2003; 22: 16-20. PubMed
  8. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 341-5. PubMed
  9. Kim KY, Schumacher HR, Hunsche E, et al. A literature review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther 2003;25:1593-1616. PubMed
  10. Terkeltaub RA. Gout. N Engl J Med 2003; 349: 1647-55. NEJM
  11. Pittman JR, Bross MH. Diagnosis and Management of Gout. American Family Physician, April 1, 1999
  12. Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006; 332: 1315-9. BMJ
  13. Wortmann RL. Gout and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2002;14:281-286. PubMed
  14. McGill NW. Gout and other crystal-associated arthropathies. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000; 14: 445 - 60. PubMed
  15. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR Jr. Serum urate during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 1997;24:2265-2266. PubMed
  16. Dehghan A, Köttgen a, Yang Q, et al. Association of three genetic loci with uric acid concentration and risk of gout: a genome-wide association study. Lancet 2008; 372: 1953-61. PubMed
  17. Calberg MJ, Kjøller E. Patofysiologiske mekanismer bag urats prognostiske betydning ved kardiovaskulær sygdom. Ugeskr Læger 2005; 167: 3771-4. Ugeskrift
  18. Johnson RJ, Rideout BA. Uric acid and diet - insights into the epidemic of cardiovascular disease. N Engl J Med 2004; 350: 1071-2. NEJM
  19. Rothschild BM. Gout. eMedicine Journal 2002; 3: No 6.
  20. Dessein PH, Shipton EA, Stanwix AE, Joffe BI, Ramokgadi J. Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. Ann Rheum Dis 2000;59:539-543. PubMed
  21. Culleton BF. Uric acid and cardiovascular disease: a renal-cardiac relationship? Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:371-375. PubMed
  22. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G . Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study . Lancet 2004; 363: 1277-81. PubMed
  23. Williams PT. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensible healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1480-7. PubMed
  24. Clive DM. Renal transplant-associated hyperuricemia and gout. J Am Soc Nephrol 2000;11:974-979. PubMed
  25. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350: 1093-1103. NEJM
  26. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336: 309-12. BMJ
  27. Choi KH, Gao X, Curhan G. Vitamin C intake and the risk of gout in men. Arch Intern Med 2009; 169: 502-7. PubMed
  28. Relis. Vitamin C og urinsyregikt. Spørsmålsnummer 3069.
  29. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Curhan G. Obesity, weight change, hypertension, diuretic use, and risk of gout in men: the health professionals follow-up study. Arch Intern Med 2005; 165: 742-8. PubMed
  30. Zhang Yq, Chen C, Neogi T, Chaisson C, Choi HK, Hunter DJ. Risk of Recurrent Gout After Acute Infection and Vaccination: The Online Case-Crossover Gout Study. Arthtritis and Rheumatism 2009; 60: .
  31. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900. PubMed
  32. Zhang W, Doherty M, Pascual E, et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006; 65: 1301-11. PubMed
  33. Bellamy N, Downie WW, Buchanan WW. Observations on spontaneous improvement in patients with podagra: implications for therapeutic trials of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br J Clin Pharmacol 1987; 24: 33-6. PubMed
  34. Uhlig T. Urinsyregikt og hyperurikemi - skal begge deler behandles?. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 2878-80. Tidsskriftet
  35. Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP jr. Precursors of essential hypertension: pulmonary function, heart rate, uric acid, serum cholesterol, and other serum chemistries. Am J Epidemiol 1990; 131: 1017 - 27. AJE
  36. Jossa F, Farinaro E, Panico S, Krogh V, Celentano E, Galosso R et al. Serum uric acid and hypertension: the Olivetti heart study. J Hum Hypertens 1994; 8: 677 - 81. PubMed
  37. Talbott JH, Terplan KL. The kidney in gout. Medicine 1960; 39: 405 - 67. PubMed
  38. Cannon PJ, Stason WB, Demartini FE, Sommers SC, Laragh JH. Hyperuricemia in primary and renal hypertension. N Engl J Med 1966; 275: 457 - 64. NEJM
  39. Fang J, Alderman MH. Serum uric acid and cardiovascular mortality the NHANES I epidemiologic follow-up study, 1971 - 1992. National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2000; 283: 2404 - 10. JAMA
  40. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi G, Santeusanio F, Porcellati C, Brunetti P. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA study. Hypertension 2000; 36: 1072 - 8. PubMed
  41. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413 - 46. PubMed
  42. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, Fletcher H, Greenland G, Hiratzka LF et al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham: a statement for healthcare professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction. American Heart Association. Circulation 1998; 97: 1876 - 87. Circulation
  43. Underwood M. Acute gout. Clin Evid 2003; 10: 1238-46. ClinEvid
  44. Schlesinger N, Detry MA, Holland BK, et al. Local ice therapy during bouts of acute gouty arthritis. J Rheumatol 2002;29:331-334. PubMed
  45. Janssens HJEM, Janssen M, van de Lisdonk EH et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008; 371: 1854-60. PubMed
  46. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH. Comparison of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/paracetamol combination therapy in the treatment of acute goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Emerg Med 2007; 49: 670-7. PubMed
  47. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M, Brooks PM, Jones M. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987; 17: 301 - 4. PubMed
  48. Morris I, Varughese G, Mattingly P. Colchicine in acute gout. BMJ 2003; 327: 1275-6. BMJ
  49. Zhang W, Doherty M, Pascual E et al. . EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). . Ann Rheum Dis 2006; 65: 1312-24. PubMed
  50. Axelrod D, Preston S. Comparison of parenteral adrenocorticotropic hormone with oral indomethacin in the treatment of acute gout. Arthritis Rheum 1988;31:803-805. PubMed
  51. Bieber JD, Terkeltaub RA. Gout: on the brink of novel therapeutic options for an ancient disease. Arthritis Rheum 2004; 50: 2400-14. PubMed
  52. Perez-Ruiz F, Alonso Ruiz A, Calabozo M, Herrero-Beites A, García-Erauskin G, Ruiz-Lucea E: Efficacy of allopurinol and benzbromarone for the control of hyperuricemia. A pathogenic approach to the treatment of primary chronic gout. Ann Rheum Dis 1998; 57: 545-9. PubMed
  53. Reinders MK, Haagsma C, Jansen TL et al.: A randomised controlled trial on the efficacy and tolerability with dose-escalation of allopurinol 300-600 mg/day versus benzbromarone 100-200 mg/day in patients with gout. Ann Rheum Dis 2008; Jul 16 (Epub ahead of print).
  54. Moreland LW. Febuxostat - treatment for hyperuricemia and gout?. N Engl J Med 2005; 353: 2205-7. NEJM
  55. Gran JT, Gundersen T. Allopurinol - hypersensitivitetssyndromet. Tidsskr Nor Lægeforen 1989; 109: 3102 - 4. PubMed
  56. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of Allopurinol on Blood Pressure of Adolescents With Newly Diagnosed Essential Hypertension: A Randomized Trial. JAMA 2008; 300: 924-32. JAMA
  57. Caspi D, Lubart E, Graff E, Habot B, Yaron M, Segal R. The effect of mini-dose aspirin on renal function and uric acid handling in elderly patients. Arthritis Rheum 2000; 43: 103 - 8. PubMed
  58. Harris M, Bryant LR, Danaher P, Alloway J. Effect of low dose daily aspirin on serum urate levels and urinary excretion in patients receiving probenecid for gouty arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 2873 - 6. PubMed
  59. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase: a twenty-eight-day, multicenter, phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response clinical trial examining safety and efficacy in patients with gout. Arthritis Rheum 2005; 52: 916-23. PubMed
  60. Takano Y, Hase-Aoki K, Horiuchi H, et al. Selectivity of febuxostat, a novel non-purine inhibitor of xanthine oxidase/xanthine dehydrogenase. Life Sci 2005; 76: 1835-47. PubMed
  61. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. N Engl J Med 2005; 353: 2450-61. NEJM
  62. Singer JZ, Wallace SL. The allopurinol hypersensitivity syndrome: unnecessary morbidity and mortality. Arthritis Rheum 1986; 29: 82-7. PubMed
  63. Arellano F, Sacristán JA. Allopurinol hypersensitivity syndrome: a review. Ann Pharmacother 1993; 27: 337-43. PubMed
  64. Kumar A, Edward N, White MI, Johnston PW, Catto GR. Allopurinol, erythema multiforme, and renal insufficiency. BMJ 1996; 312: 173-4. BMJ
  65. Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD, Grandits G, Kuller LH; for the MRFIT Research Group. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008; 168: 1104-10. PubMed
  66. Yu TF, Gutman AB. Efficacy of colchicine prophylaxis in gout. Ann Intern Med 1961;55:179-192. AIM
  67. Gelber AC, Klag MJ, Mead LA, et al. Gout and risk for subsequent coronary heart disease. The Meharry-Hopkins Study. Arch Intern Med 1997;157:1436-1440. PubMed
  68. Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effectiveness of interventions for the treatment of acute and prevention of recurrent gout--a systematic review. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 1422-31. PubMed
  69. Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation 2007; 116: 894-900. Circulation
  70. Harris CM, Lloyd DC, Lewis J. The prevalence and prophylaxis of gout in England. J Clin Epidemiol 1995;48:1153-1158. PubMed
  • Berkow R (ed). The Merck Manual 16 th edition
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Current Medical Diagnosis & Treatment. Stamford: Appleton & Lange, 1998
  • Vennerød AM (red). Norsk Legemiddelhåndbok 1998-99 for helsepersonell, Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok I/S 1998

Fagmedarbejdere

  • Michael Bo Stoltenberg, Overlæge, klinisk lektor, ph.d., Reumatologisk afdeling, Sygehus Nord, Køge Sygehus
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • John Cooper, spesialist i allmennmedisin og indremedisin, Medisinsk avdeling, Sentralsjukehuset i Rogaland, Stavanger
  • Even Lærum, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Oslo
  • Stein Vaaler, overlege dr. med., Senter for Klinisk Epidemiologi, Rikshospitalet, Universitetet i Oslo

Datoer

  • Publiceret: 07.06.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 20.09.2010