• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Tuberkulose, lunger
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Tuberkulose, lunger

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Tuberkulose (TB)

Basisoplysninger

Definition

  • Infektion med bakterier, som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis og M. africanum)
    • Næsten alle infektioner i Danmark er forårsaget af M. tuberculosis
  • Tuberkulose kan afficere mange organer, men tuberkulose i lungerne er epidemiologisk vigtigst, fordi det er disse tilfælde, som er smitsomme. Det er først og fremmest personer, som får påvist tuberkulosebakterier ved direkte mikroskopi af ekspektorat, der udgør en smitterisiko1
  • Hurtig diagnostik og effektiv behandling er de vigtigste tiltag i bekæmpelsen af tuberkulose
  • WHO har som målsætning at halvere prævalens og antal dødsfald som følge af tuberkulose inden år 20152,3

Forekomst

I Danmark

  • Andelen af indvandrere blandt nyanmeldte tilfælde er øget gradvist fra 13 % i 1977 til 61 % i 2005
  • I løbet af de sidste år
    • Anmeldes der årligt ca. 350 til 400 nye tilfælde af tuberkulose i Danmark4
    • Andelen af indvandrere er høj. De fleste indvandrere er antageligt smittet i deres oprindelsesland før ankomst til Danmark, og incidensraten blandt udenlandsfødte personer afspejler forekomsten af tuberkulose i oprindelseslandet
    • Oprindelseslandene med flest anmeldte tilfælde foruden Danmark er Somalia, Pakistan, Etiopien, Rusland, Thailand og Vietnam
    • For udenlandsfødte er risikoen for at udvikle sygdom højest de første år efter ankomst til Danmark, men den holder sig høj efter flere år5
    • Blandt udenlandsfødte er det særligt yngre personer, som får sygdommen, mens det blandt danskere mest er de ældre
    • Lungetuberkulose udgør ca. 75 % af de anmeldte tilfælde, med højere andel blandt danskfødte end blandt de udenlandsfødte patienter
    • Tuberkulose i lymfeknuder er den hyppigste organmanifestation uden for lungerne. Den ses især blandt udenlandsfødte
    • På Grønland er tuberkulose fortsat meget hyppig, og der ses udbrud i bygder med jævne mellemrum

Internationalt

  • Er en meget almindeligt forekommende sygdom i globalt perspektiv. Fattigdom og HIV-infektion er vigtige grunde til en fortsat høj incidens5,6
  • Regnes for at være den infektionssygdom, som tager næstflest liv (efter HIV/AIDS). I 2006 døde 200.000 personer med HIV af tuberkulose. Samme år døde ca. 1,7 mill. globalt som følge af tuberkulose1,3
  • Ca. 30 % af verdensbefolkningen antages at være smittet (to milliarder) og have latent infektion, og 95 % af dem bor i udviklingslande. Højest incidens i Afrika og Sydøstasien - halvdelen af alle nye tilfælde kommer fra Bangladesh, Kina, Indien, Indonesien og Nigeria7
  • Det estimeres, at der i år 2000 var 8-9 millioner nye tilfælde8, majoriteten af patienterne var i alderen 15-49 år
  • I de baltiske lande og Rusland er tuberkulose et stort og tiltagende problem, og i disse lande er der rapporteret en høj forekomst af multiresistente tuberkulosebakterier (resistente overfor rifampicin og isoniazid)
  • I Norden optræder tuberkulose oftest blandt ældre, som er blevet inficeret langt tilbage i tiden (genopblussen af latent infektion), og blandt indvandrere fra høj-incidens lande

Ætiologi og patogenese

  • Ætiologiske agens
    • Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti
  • Mekanisme
    • Dråbesmitte med tuberkulosebakterien (TB) - partiklerne kan holde sig i luften fra minutter til timer efter ophost
    • TB kan holde sig levende uden for mennesket i flere måneder, f.eks. i indtørret spyt
      • Nysmittede personer eller personer med tidlige sygdomsformer regnes ikke som smittefarlige
      • Tuberkulose uden for lungerne er ikke smitsom

Patogenese ved primær lungetuberkulose

  • TB inhaleres og når alveolerne, hvor de optages i de alveolære makrofager
  • Hvis makrofagerne ikke formår at tilintetgøre bakterierne, vil de formere sig intracellulært langsomt, men kontinuerligt, og danne et såkaldt primærfokus
  • Bakterien drænes til regionale lymfeknuder, med dannelse af tuberkuløs hilusadenitis
    • Et primær kompleks er et primærfokus med tilhørende hilusadenitis
  • TB kan spredes videre hæmatogent til andre væv og organer og til andre foci i lungerne og fortsætte med at formere sig
  • Efter nogle uger vil den immunologiske respons føre til intenst bakteriedrab
  • Den typiske tuberkuløse vævslæsion består af et granulom opbygget af makrofager, epiteloide celler og Langerhanske kæmpeceller og central nekrose
  • I denne fase udvikles hypersensitivitet over for tuberkuloseprotein, patienterne bliver tuberkulin positive
  • Bacilledrab sker overalt, og som regel fører det ikke til betydende sequellae eller funktionstab
  • Primærkomplekset heler ofte med en vis grad af fibrose og kalkdannelse
  • Ofte vil der restere nogle levedygtige celler med intracelullære bakterier i lunger eller andre organer, med potentiale for reaktivering og sygdom senere i livet
  • Primærinfektionen er ikke, eller i meget lille grad, smitsom. De få resterende levedygtige bakterier er lokaliseret intracellulært i makrofagerne
  • En gennemgået tuberkuløs primærinfektion giver en god beskyttelse mod ny smitte udefra

Patogenese ved postprimær tuberkulose

  • Ca. 10 % af de smittede udvikler postprimær tuberkulose, ca. halvdelen i løbet af de nærmeste 2 år, den øvrige halvdel senere i livet9
  • Nedsat immunforsvar, HIV-infektion, underernæring og diabetes øger risikoen for, at latent tuberkulose reaktiveres til smitsom lungetuberkulose, eller aktiv tuberkulose
  • Aktiv tuberkulose inddeles i tidlige og sene sygdomsformer
  • Tidlige sygdomsformer:
    • Optræder almindeligvis inden det første år efter smitte
    • Hilusadenitis, pleuritis, erytema nodosum, miliær tuberkulose og meningitis
  • Senere sygdomsformer:
    • Lungetuberkulose
    • Ekstrapulmonal tuberkulose
      • Lymfekirtler, skelet (ofte rygsøjlen), urinveje10, led
      • CNS involvering (tuberkuløs meningtitis) er den alvorligste kliniske manifestation
  • Postprimær progredierende lungetuberkulose
    • Er mest almindelig
    • I avanceret stadium ses destruktive cavernøse lungetuberkulose, som smitter
  • Ekstrapulmonal tuberkulose
    • Udgør 20 % af tilfældene hos HIV-neg, men er almindeligt blandt HIV-pos11
    • Blandt HIV-neg er ekstrapulmonal tuberkulose mest almindelig blandt kvinder og små børn

Disponerende faktorer

  • Tilstande, som svækker immunforsvaret
    • HIV er globalt set den vigtigste risikofaktor12
      • Stigningen i forekomsten af tuberkulose i Afrika, mener man først og fremmest, skyldes en stigning i HIV/AIDS
    • Immunosuppression
  • Sociale faktorer
    • Som fattigdom, overbefolkning, underernæring, hjemløshed, inadækvat sundhedssystem
    • Alkoholisme eller narkotikamisbrug
  • Svangerskab
    • Svangerskab er en risikofaktor for reaktivering af latent infektion, og hos gravide fra lande med høj forekomst af tuberkulose er der behov for ekstra agtpågivenhed

ICPC-2

ICD-10

  • A15 Tuberkulose i åndedrætsorganer verificeret bakteriologisk og histologisk
    • A15.0 Lungetuberkulose verificeret ved mikroskopi af ekspektorat med eller uden dyrkning
    • A15.1 Lungetuberkulose verificeret alene ved dyrkning
    • A15.2 Lungetuberkulose verificeret histologisk
    • A15.3 Lungetuberkulose verificeret ved ikke angivet metode
    • A15.4 Tuberkulose i intratorakale lymfeknuder verificeret bakteriologisk eller histologisk
    • A15.5 Tuberkulose i struben, luftrøret eller bronkier verificeret bakteriologisk eller histologisk
    • A15.6 Tuberkuløs lungehindebetændelse verificeret bakteriologisk eller histologisk
    • A15.7 Primær tuberkulose i åndedrætsorganerne verificeret bakteriologisk eller histologisk
    • A15.8 Anden tuberkulose i åndedrætsorganerne verificeret bakteriologisk og histologisk
    • A15.9 Tuberkulose i åndedrætsorganerne UNS, verificeret bakteriologisk eller histologisk
  • A16 Tuberkulose i åndedrætsorganer ikke bakteriologisk eller histologisk verificeret
    • A16.0 Lungetuberkulose, bakteriologisk og histologisk negativt fund
    • A16.1 Lungetuberkulose, bakteriologisk og histologisk undersøgelse ikke er foretaget
    • A16.2 Lungetuberkulose uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.3 Tuberkulose i intratorakale lymfekirtler uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.4 Tuberkulose i struben, luftrøret eller bronkier uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.5 Tuberkuløs lungehindebetændelse uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.7 Primær tuberkulose i åndedrætsorganerne uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.8 Anden tuberkulose i åndedrætsorganerne uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation
    • A16.9 Tuberkulose i åndedrætsorganerne UNS, uden angivelse af bakteriologisk eller histologisk verifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Det vigtigste er at påvise tuberkulosebakterien13,4
    • Ved direkte mikroskopi af ekspektorat eller bronkialskyllevæske
    • Dyrkning af ekspektorat, bronkialskyllevæske, ventrikelskyllevand, urin, fæces, pus eller vævsbiopsier
    • Påvisning af DNA fra tuberkulosebakterien ved PCR teknik er især valideret på ekspektorat og bronkieskyllevæske14
  • De indirekte metoder omfatter tuberkulintest (Mantoux) og/eller Interferon-gamma test (IGRA: Interferon-gamma Release Assay)
    • Mantoux metode (intradermal injektion af antigener fra M.Tuberkulosis: svt 0,1 ml = 2 TU (internationale tuberkulinenheder)
    • Mantoux aflæses 72 timer efter injektionen og en induration på 6 mm eller mere defineres som positiv prøve, men er ikke specifik for tuberkulose
  • IGRA (Interferon-gamma Release Assay) - blodprøve, hvor man udnytter, at den smittede patients lymfocytter udskiller interferon-gamma, hvis de udsættes for TB-antigen. Disse test har en højere specificitet end Mantoux (ca. 98 %)
  • Karakteristiske fund på Rtg af thorax

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Eksponeret for smitte?

Primær lungetuberkulose

  • Ofte ingen specifikke symptomer
  • Nogle gange mild sygdomsfølelse med erytema nodosum
  • Hoste, som gradvis tiltager over uger eller måneder
  • Muskelsmerter og kulderystelser kan forekomme

Postprimær tuberkulose

  • Uspecifikke symptomer. Gradvis tiltagende almene symptomer over uger/måneder
  • Kan give træthed, vægttab, anoreksi, nattesved og tør hoste, senere produktiv hoste15
  • Feber
  • Hæmoptyse, åndenød og brystsmerter kan forekomme
  • Lymfeknudesvulst

Kliniske fund

Primær lungetuberkulose

  • Almindeligvis ingen kliniske fund
  • Der kan udvikles en mindre pleuraeffusion
  • Kompression fra forstørrede hilusglandler af en større bronkie kan give stenosemislyd og atelektase af lungevævet distalt for forsnævringen

Postprimær tuberkulose

  • Patienten er ofte alment påvirket, men kan også være i tilsyneladende god almentilstand
  • Auskultation kan afsløre bilyde, men kan også være helt normal selv ved udbredte røntgenfund
  • Der kan være forstørrede lymfeknuder på halsen
  • Evt. symptomer fra andre organer: lymfeknuder, urinveje, tarm, led16

Børn13,17,18

  • Diagnosen kan være vanskelig
  • Børn har sjældent sputum og kan have uspecifikke symptomer som dårlig trivsel, vægttab, træthed og nogle gange vedvarende feber
  • Kontakt med slægtning med tuberkulose er et vigtigt tip
  • Tuberkulintest kan være nyttig og der skal tages rtg. thorax og evt. ventrikelskyllevand
  • Lav tærskel for henvisning af børn ved mistanke om tuberkulose anbefales

Tuberkulose ved HIV-smitte

  • HIV fører til svækket cellulær immunitet med øget risiko for aktivering af tidligere infektion og øget risiko for sygdom ved ny smitte
  • HIV patienter med bevaret immunsystem får de samme symptomer som HIV-negative
  • Ved manifest immunsvækkelse vil tuberkulose give færre organspecifikke symptomer og der vil være dominans af almene symptomer som feber, træthed og vægttab
    • Sparsomme røngtenologiske fund uden udvikling af kaverner

Mere detaljeret information om de enkelte undersøgelser

Nye analysemetoder af blod for påvisning af tuberkulose19

  • Interferon-gamma Release Assays (IGRA)
  • IGRA-test (fx QuantiFeron test) påviser infektion med Mycobacterium tuberculosis både ved latent tuberkulose og ved mistanke om aktiv tuberkuløs sygdom
  • Testen kræver kun et besøg, giver et ja/nej-svar, har høj specificitet (klart højere end tuberkulintesten (Mantoux))
  • Kræver et velfungerende immunsystem
  • Klinisk epidemiologi
    • Specificitet er langt højere (98-99 %) end Mantoux testen. Den skelner mellem smitte forårsaget af M. tuberculosis-komplekset og smitte med atypiske mykobakterier og antigener fra BCG-vaccination
    • Sensitiviteten for IGRA-test er i studier rapporteret til 70-97 %, men varierer med hvilken test som benyttes, og hvilken population som testes20

Tuberkulinprøve/Mantoux

  • Kræver to fremmøder, da den skal aflæses efter 72 timer
  • Kan være negativ hos AIDS-patienter på grund af reduceret cellulær immunitet
  • Kan give både falske positive og falske negative resultater
  • Kan være negativ hos ældre > 60 år og hos patienter med alvorlig livstruende tuberkulose (børn, gamle)
  • Nysmitte hos børn:21
    • Omslagere, det vil sige ikke vaccinerede, hvor tuberkulintest slår om fra negativ til positiv
      • Positiv reaktion defineret som induration (hævelse) på 6 mm eller mere
    • Superinficerede, det vil sige BCG-vaccinerede, hvor der kommer en sikker forøgelse i tuberkulintesten
      • Positiv reaktion er forøgelse af indurationen på 4 mm eller mere i forhold til en relativ nylig udgangsprøve
  • Mistanke om tuberkulose:
    • induration på 6 mm eller mere hos personer med høj risiko for tuberkuløs smitte
    • induration på 10 mm eller mere hos personer med middelhøj risiko for tuberkuløs smitte
    • induration på 15 mm eller mere hos personer med lav risiko for tuberkuløs smitte

Blodprøver

  • Hb, Leukocytter og diffirentialtælling, CRP kan være normale, men som regel er der forhøjet CRP og leukocytter og anæmi - disse fund er dog helt uspecifikke

Andre undersøgelser på sygehus

Mikrobiologi

  • Direkte mikroskopi og dyrkning af sputum/bronkialskyllevæske
    • Mikroskopi er positivt hos 50-80 % med dyrkningspositiv tuberkulose
    • Patienter med positiv mikroskopi er mere smittefarlige end dem med negativ mikroskopi. Resultat af direkte mikroskopi af ekspektorat og induceret sputum er afgørende for at kunne vurdere smitsomhed
  • Ekspektorat x 3 til dyrkning af mykobakterier
    • I flydende medier kan vækst af bakterier påvises efter 7-21 dage22
    • 15-20 % har negative dyrkninger15, andelen er højere hos børn
    • Resistensbestemmelse er af stor vigtighed
  • Evt. mikroskopi eller dyrkning fra biopsi af forstørrede lymfeknuder, eller fra andre organsystemer: urinveje, tarm, led
  • PCR-diagnostik
    • Udføres direkte på klinisk prøvemateriale fra luftveje og benyttes i stigende omfang
    • Metoden er velegnet til hurtig tentativ diagnose, men resultatet fortæller ikke om graden af smitsomhed
    • Nogle få patienter får påvist bakterier af M. tuberculosis-komplekset ved PCR direkte på klinisk prøvemateriale, uden at bakterierne lader sig påvise ved dyrkning

Billeddiagnostik

  • Rtg. thorax kan vise typiske fund
  • Overlapsinfiltrater, kaviteter og hilus- og paratrakeal adenopati
  • Forandringerne kan også være mindre fremtrædende

Bronkoskopi

  • Kan være aktuel, specielt ved differentialdiagnostiske overvejelser
  • Bronkoalveolær skyllevæske hentes op med henblik på dyrkning, mikroskopi og PCR for M. tuberkulosis og biopsi

Histopatologi

  • Biopsi fra pleura eller hud

Hvornår skal patienten viderehenvises?

  • Alle kategorier henvises ved mistanke om tuberkuløs sygdom til den lokale lungemedicinske eller infektionsmedicinske afdeling. Desuden:
  • Børn ved positiv Mantoux-prøve (> 6 mm)
  • Personer fra lande med høj forekomst af tuberkulose
    • Tidligere gennemgået tuberkuløs sygdom
    • Suspekte fund ved rtg. thorax
    • Mantoux-prøve < 6 mm, men stærk mistanke om anergi: HIV eller anden immunsvigt
    • Mantoux-prøve > 6 mm
  • Sundhedsarbejdere
    • Suspekte fund ved rtg. thorax
    • Mantoux-prøve >6 mm
  • Voksne, som er omfattet af smitteopsporing (såkaldte miljøundersøgelser)
    • Tidligere gennemgået tuberkuløs sygdom
    • Suspekte fund ved rtg. thorax
    • Mantoux-prøve > 6
  • Indlæggelse af stærkt smittefarlige, medtagne patienter og ved dårlig compliance

Behandling

Behandlingsmål

  • At forhindre dødsfald
  • Helbredelse med udryddelse af tuberkulosebakterien
  • Smitteforebyggelse
  • Forhindre udvikling af antibiotikaresistens

Generelt om behandlingen

  • Specialistopgave
  • Det tilstræbes, men det er ikke altid muligt, at bakterierne er påvist, før man starter behandling
  • Kombinationsbehandling er nødvendig for at undgå resistensudvikling23,24
  • God efterlevelse af behandlingsinstrukserne kan være en udfordring på grund af den lange behandlingstid13
  • Ukompliceret lungetuberkulose behandles i 6 måneder
    • Der er ikke vist forskelle i helbredelse eller recidiv mellem 6 måneders kur sammenlignet med den tidligere 9 måneders behandling

Ved høj risiko for reaktivering af latent tuberkulose

  • Eks. HIV-patienter eller patienter som skal i biologisk immunsupressiv behandling
  • Monoterapi med isoniazid (eller isoniazid og rifampicin i 3 måneder) kan komme på tale25,26

Resistens

  • Terapiresistens er et mindre problem i Danmark27
  • Ca. 7 % af bakterierne udviser monoresistens, mens polyresistens (resistent over for 2 eller flere af de primære stoffer) ses hos ca. 3,5 %28
  • Resistens er meget høj i de baltiske lande: Estland, Letland og Litauen
  • Resistens og multiresistens er et stigende problem blandt indvandrere29

Medicinsk behandling

Behandlingsprincipper

  • Næsten alle behandlingsregimer baserer sig på at behandlingen består af to hovedfaser
    • En initial intensiv fase
      • Har som mål at dræbe de aktive bakterier
      • Alle skal starte behandling med en kombination af 4 medikamenter for at forebygge udvikling af resistente stammer
      • I de fleste tilfælde er patienten ikke længere smittefarlig efter 2 ugers behandling
    • Kontinueringsfasen
      • Har som mål at eliminere de fleste tilbageværende baciller og begrænse muligheden for tilbagefald
      • Færre medikamenter behøves
  • DOT - direkte observeret terapi
    • Man kontrollerer, at patienten faktisk tager medicinen - dette praktiseres især i U-lande eller herhjemme ved meget dårlig compliance
  • Baktericide midler foretrækkes
  • Mange af medikamenterne kan være levertoksiske

Medikamenter

  • Primære antituberkuløse midler
    • Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, etambutol
  • Sekundære antituberkuløse midler
    • Flourokinoloner, Streptomycin, aminosalyl (PAS), etionamid, amikacin, cykloserin, kapreomycin, rifamycinderivater
  • WHOs korttidskur over 6 måneder er standard i Danmark30
    • Fire medikamenter de første 2 måneder (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol)
    • To medikamenter de sidste 4 måneder (rifampicin og isoniazid)
    • Der suppleres med pyridoksin for at forebygge de neurale bivirkninger ved isoniazid

Kombinationstabletter

  • Bruges for at bedre compliance, men hvis der optræder bivirkninger, må der gives enkeltstoffer for at finde ud af, hvilket præparat er årsagen

Tuberkuløs meningitis31

  • Isoniazid + rifampicin + pyrazinamid + pyridoksin som ved pulmonal tuberkulose
  • Ved livstruende sygdom kan man give streptomycin 15 mg/kg i.m. oveni i de første 6-8 uger
  • Kortikosteroid de første uger hos alvorligt syge patienter bedrer overlevelsen32
  • Behandlingstid totalt 12(-24) måneder, afhængig af sværhedsgrad og behandlingseffekt

Ekstrapulmonal tuberkulose

  • I de fleste tilfælde foreligger der færre baciller33
  • Generelt anvendes de regimer som ved lungetuberkulose34

Behandling af gravide og ammende kvinder

  • Graviditet er i sig selv ingen stærk risikofaktor for at aktivere latent tuberkulose
  • Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol er ikke teratogene35 og anbefales af WHO36
  • Aktiv tuberkulose hos gravide skal behandles, fordi ubehandlet sygdom vil skade moderen og det ufødte barn mere end standard-medikamenter vil gøre
  • De fleste antituberkuløse medikamenter kan bruges under amning37
  • Kvinder med høj risiko for progression af latent tuberkulose bør behandles i svangerskabet25

Komorbiditet

  • Samtidig leversygdom
    • Pyrazinamid bør ikke bruges ved leversygdom, kan give medikamentudløst hepatitis
  • Samtidig nyresvigt
    • Normale doser af isoniazid, rifampicin og pyrazinamid
    • Etambutol bør ikke gives
  • Samtidig HIV
    • Anbefalede behandlingsregimer er de samme for HIV-positive som for HIV-negative tuberkulose patienter8
    • Rifampicin bør indgå i regimet

Anden behandling

  • Kirurgi yderst sjældent aktuelt (f.eks. ved ureter eller uretrastriktur)

Forebyggende behandling

BCG vaccine

  • Vaccination med BCG (bacille Calmette-Guérin) stimulerer cellulær immunitet
  • BCG-vaccinen reducerer sandsynligvis risikoen for at få meningitis og miliær tuberkulose med 80 % hos børn38
    • Tilsvarende er ikke vist hos voksne
  • Det er usikkert, om BCG-vaccinen forebygger lungetuberkulose39,38
  • BCG-vaccinens beskyttende effekt på sundhedsarbejdere er ikke sikkert dokumenteret40
  • Varigheden af BCG-vaccinens eventuelt beskyttende effekt er ikke klarlagt, og der mangler dokumentation for mere end 10 års virkning41
    • I Danmark ophørte rutinevaccinationen omkring år 2000/2001
    • I Grønland bliver alle fortsat vaccineret

Danske retningslinjer1

  • Indikationer for vaccine
    • Individuel vurdering af børn med øget risiko for tuberkulosesmitte. f.eks. børn og unge, som kommer fra eller som har forældre fra land med høj forekomst af tuberkulose
    • Anbefales til yngre personer med særlig stor risiko for smitte med tuberkulose:
      • Personer, som skal opholde sig i lande med særlig høj forekomst af tuberkulose i mere end seks måneder og have tæt kontakt med lokalbefolkningen
      • Sundhedspersonale, som skal have direkte patientkontakt eller arbejde i laboratorier med tuberkulosediagnostik
      • Andre arbejdstagere med særlig høj risiko for tuberkulosesmitte (bistandsarbejdere, sundhedsarbejdere, fængselsfunktionærer o.l. i lande med høj forekomst af tuberkulose)
  • Vaccination:
    • Individuel vurdering af nyfødte, sunde børn af forældre, som kommer fra lande med meget høj forekomst af tuberkulose
      • Vaccinen sættes på v. overarm. Efter 10-14 dage kommer der en hudreaktion, som udvikler sig til et sår, som væsker lidt. Derefter dannes der en skorpe, og såret tørrer ind i løbet af 4-8 uger
      • Der vil blive et ar, som skrumper og blegner over tid
  • Børnehave/dagplejemor
    • Ved påvist tuberkulose hos et børnehavebarn, skal der gøres en individuel vurdering af, hvornår barnet igen kan komme i børnehave
    • Embedslægen og den lokale lungemedicinske afdeling kan rådgive i sådanne tilfælde. Børn med tuberkuløs sygdom smitter sjældent

Profylaktisk medikamentel behandling

  • Af personer som skal i biologisk behandling og er smittet med tuberkulose42
  • Af "sunde" nysmittede
    • Nyfødte børn af mor med smitsom tuberkulose

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Fra smittetidspunktet til at et primærkompleks er dannet tager det ca. 3-8 uger. I løbet af denne tid udvikles en positiv hudreaktion på tuberkuloseprotein - en positiv tuberkulinprøve
  • Smittefare elimineres efter kort tids behandling (1-2 uger)
  • Risikoen for recidiv efter rigtig gennemført behandling er lille
    • Behandling af kortere varighed end 6 måneder øger risikoen for tilbagefald43

Komplikationer

  • Tuberkuløs pneumoni
  • Miliær tuberkulose
  • Andre organer kan også rammes af tuberkulose

Prognose

  • Er god, hvis behandlingen gennemføres korrekt
  • En Norsk opgørelse har vist følgende:44
    • Fuld helbredelse hos ca. 82 %
      • 75 % hos patienter af norsk oprindelse
      • 85 % blandt indvandrere
    • Mortalitet blandt norske patienter ca. 19 %
    • Mortalitet blandt indvandrere: ca. 5 %
    • Over 1/3 af patienterne, som døde, havde ikke fået nogen behandling

Opfølgning

  • Patienten følges jævnligt af lungelæge under behandlingen i op til 1 år efter afslutning af behandlingen
  • Lungeafdelinger har ansvaret for smitteopsporing (såkaldte miljøundersøgelser)

Anmeldelsespligt

  • Tuberkulose er anmeldelsespligtig (formular 1515)
  • Alle, som sættes i behandling, skal anmeldes til embedslægeinstitutionen

Hvad bør man kontrollere

  • Symptomer og CRP
  • Røntgenfund - tilbagegang af de tuberkuløse forandringer
  • Bakteriefund
  • I startfasen af den medicinske behandling bør leverfunktion kontrolleres med måling af levertal, da de fleste medikamenter kan give leverpåvirkning, og nogle gange kan der være betydende levertoksisitet

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Vigtigheden af korrekt gennemført behandling
    • Nødvendig for at opnå helbredelse
    • Vigtig for at undgå resistensudvikling
  • Bivirkninger af medikamenterne

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Patientorganisation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Tuberkulosebekæmpelse i Danmark. Et nationalt tuberkuloseprogram. (1. maj 2010). Tuberkulosebekæmpelse i Danmark. Et nationalt...
  2. WHOs hjemmeside "A WORLD FREE OF TB" (http://www.who.int/tb/en/index.html). Besøkt 10.06.08.
  3. World Health Organization STD. Treatment of Tuberculosis: guidelines. 4th ed. By: World Health Organization, Geneva: 2010:1-147.
  4. Hilberg O, Hyldgaard C, Løkke A. Forekomst, symptomer og diagnostik af tuberkulose i Danmark. Ugeskr Læger 2011; 173: 876-9. Ugeskrift
  5. Tackling poverty in tuberculosis control. Lancet 2005; 366: 2063. PubMed
  6. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: 938-40. PubMed
  7. Report WHO 2001: Global Tuberculosis Control. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001. Report WHO/CDS/TB/2001.287.
  8. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-99. PubMed
  9. Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl J Med 2004; 350: 2060-7. NEJM
  10. ERberling C et al. Urogenital tuberkulose hos danskere. Ugeskr Læger 2002; 164: 776. PubMed
  11. Shafer RW, Edlin BR. Tuberculosis in patients infected with human immunodeficiency virus: perspective on the past decade. Clin Infect Dis 1996; 22: 683-704. PubMed
  12. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009-21. PubMed
  13. Campbell IA, Bah-Sow O. Pulmonary tuberculosis: diagnosis and treatment. BMJ 2006; 332: 1194-7. BMJ
  14. Bengård Andersen Å et al.. Tuberkulose og molekylærbiologi. Ugeskr Læger 2003; 165: 920-922. Ugeskrift
  15. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95. PubMed
  16. Seersholm N, Wilcke T. Diagnostik af ekstrapulmonal tuberkulose er en udfordring. Ugeskr Læger 2011; 173: 886-9. Ugeskrift
  17. Schaaf HS, Beyers N, Gie RB, Schaaf HS, Beyers N, Gie RP, et al. Respiratory tuberculosis in children: the diagnostic value of clinical features and special investigations. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 189-94. PubMed
  18. Enarson PM, Enarson DA, Gie R. Management of tuberculosis in children in low-income countries. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 1299-304. PubMed
  19. Morland L, Gulsvik A. Nye analysemetoder av blod for påvisning av tuberkulose. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2995-6. Tidsskriftet
  20. Pai M, Zwerling A, Menzles D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008; 149:
  21. Heldal E. Tuberkulose hos barn. MSIS Ukerapport 2000:7.
  22. Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR, Robers GD. Comparison study of a radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smear-negative specimens. J Clin Microbiol 1983; 18: 384-88. PubMed
  23. Fox W, Ellard GA, Mitchison DA. Studies on the treatment of tuberculosis undertaken by the British Medical Research Council tuberculosis units, 1946-1986, with relevant subsequent publications. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: S231-79. PubMed
  24. Andersen ÅB, Lillebæk T, Bang D, Prahl J. Behandling og diagnostik af tuberkulose: fremad med små skridt. Ugeskr Læger 2011; 173: 897-9. Ugeskrift
  25. Inge LD, Wilson JW. Update on the treatment of tuberculosis. Am Fam Physician 2008; 78: 457-65. AFP
  26. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recomm Rep 2000; 49: 1-51. PubMed
  27. Østergaard Thomsen V et al.. Resistent tuberkulose i Danmark. Ugeskrift for Læger 2001; 163: 1842. PubMed
  28. Lundgren B et al.. Resistent tuberkulose i Europa. Ugeskrift Læger 2001; 163: 5641. PubMed
  29. Mukherjee JS, Rich ML, Socci AR, et al. Programmes and principles in treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Lancet 2004; 363: 474-81. PubMed
  30. World Health Organization Stop TB Department. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd ed. Geneva: WHO, 2003.
  31. Statens helsetilsyn. Bruk av antibiotika i sykehus. Oslo: Elanders Publishing AS, 2001.
  32. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, et al. Dexamethasone for the treatment of tuberculous meningitis in adolescents and adults. N Engl J Med 2004; 351: 1741-51. NEJM
  33. Grosset J, Truffot-Pernot C, Cambau E. Bacteriology of tuberculosis. In: Reichman LB, Hershfield ES, eds. Tuberculosis: a comprehensive international approach, 2nd edn. New York: Marcel Dekker, 2000: 157-85.
  34. Donald PR, Schoeman JF, Van Zyl LE, De Villiers JN, Pretorius M, Springer P. Intensive short course chemotherapy in the management of tuberculosis meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 704-11. PubMed
  35. Brost BC, Newman RB. The maternal and fetal effects of tuberculosis therapy. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 659-73. PubMed
  36. World Health Organization Global Tuberculosis Programme. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes, 3rd edn (WHO/CDS/TB/2003.13). Geneva: WHO, 2003.
  37. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-89. Pediatrics
  38. Rodrigues LC; Diwan VK, Wheeler JG: Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: A meta-analysis. Int J Epidemiol 1993; Dec; 22(6): 1154-8.
  39. Colditz GA et al. Efficacy of BCG vaccine in prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the publishet literature, JAMA 1994, Mar 2;271(9):698-702.
  40. BCG Vaccination to prevent Tuberculosis in health care workers: A decision analysis. Preventive Medicine 1997; 26:201-7. PubMed
  41. Sterne JA, Rodrigues LC, Guedes IN; Does the efficacy of BCG decline with time since vaccination? Int J Tuberc Lung Dis 1998 Mar;2(3):200-7. PubMed
  42. Ravn P. Screening for tuberkuloseinfektion før behandling med biologiske lægemidler. Ugeskr Læger 2011; 173: 893-6. Ugeskrift
  43. Gelband H. Regimens of less than six months for treating tuberculosis, a systematic review. In: The Cochrane Library. Issue 4, 1999. Last amandment: June 16 1999. Cochrane
  44. Heldal E. Resultat av behandling av pasienter registrert med tuberkulose i 1999 og første halvår 2000. Folkehelsa: MSIS rapport 40, 2001.
  45. Farah MG, Meyer HE, Selmer R, Heldal E, Bjune G, Long term risk of tuberculosis among immigrants in Norway. Int J Epidemiol 2005; 34: 1005-11. PubMed
  46. Jasmer BM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347: 1860-6. NEJM
  47. Forebygging og kontroll av tuberkulose (Smittevern 7). Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2002.
  48. Aavitsland P. Behandling av tuberkulose hos personer som skal sendes ut av landet. MSIS-rapport 2004; 32: 28.
  49. Statens strålevern. . Graviditet og røntgenstråling. Stråleverninfo nr. 5, 2005.
  50. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, et al. A systematic review of rapid diagnostic tests for the detection of tuberculosis infection. Health Technol Assess 2007; 11: 1-314. PubMed
  51. Winje BA, Oftung F, Mannsåker T, Dyrhol Riise AM. Nye immunologiske blodtester for påvisning av tuberkulosesmitte. Folkehelseinstituttet, 23.05.2007.
  52. Holmes A, Garner P. Tuberculosis. In: Clinical Evidence. BMJ Publishing Group, 2001; 6: 625-33.
  53. Mwandumba HC, Squire SB. Intermittent dosing with drugs for tuberculosis. In: The Cochrane Library. Issue 4, 1999. Cochrane
  • American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 725
  • Bjartveit K. Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten, 3. utgave, 1996. Oslo: Statens helseundersøkelser/Statens helsetilsyn. IK-2551. (ISBN: 82-91816-01-8.)
  • Gulsvik A. Hvorfor har vi ikke utryddet tuberkulosen. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 3583-4
  • Jentoft HF, Gulsvik A. Lungetuberkulose - en diagnostisk utfordring. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 11, 1996; 166: 1316-17
  • Vennerød AM (red). Norsk Legemiddelhåndbok 1998-99 for helsepersonell, Oslo: Norsk Legemiddelhåndbok I/S 1998
  • Refvem OK, Morland L, Jentoft HF, Naalsund A, Ringdal N, Skarpaas IJ, Øvreberg K. Tuberkulose - oppfølging, utredning og behandling i Norge fram mot år 2000. Tuberkuloseutvalget, Norsk forening for lungemedisin 1994: 1-45

Fagmedarbejdere

  • Peter Lange, professor, overlæge, dr.med., Lungemedicinsk Sektion, Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 16.12.2009
  • Seneste faglige revidering: 10.05.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 10.05.2012