• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Sarkoidose
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Sarkoidose

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Sarkoidose

Basisoplysninger

Definition

  • En granulomatøs multisystem sygdom af ukendt årsag, som oftest afficerer lunger og intrathorakale lymfeknuder, men ekstrathorakale manifestationer er hyppige1,2
  • Prædilektionsstederne er lunger, hud og øjne, men en lang række organsystemer, inklusiv hjertet og centralnervesystemet 3, kan være afficeret4
  • Tilstanden blev første gang beskrevet af den norske hudlæge Caesar Boeck i 1899 og blev tidligere benævnt " Boecks sarkoid"

Forekomst

  • Epidemiolgiske studier giver forskellige estimater af sygdomsprævalensen, dels fordi en betydelig andel af sygdomstilfældene er asymptomatiske, dels fordi de diagnostiske kriterier varierer i forskellige studier
  • Alder og køn
    • Sygdommen debuterer som regel hos personer under 40 år, oftest mellem 20 og 29 år, men der ses også en mindre top i aldersgruppen 60-75 år
    • I Danmark er der ingen betydelige kønsforskelle
    • Sarkoidose er sjældnere blandt børn end voksne5
  • Prævalens og incidens i Danmark6
    • Sammen med de øvrige skandinaviske lande er den blandt de højeste i Verden
    • Der skønnes at være ca. 50.000 patienter, som har eller har haft sarkoidose
    • Der menes at opstå ca. 400 nye tilfælde årligt
  • Etniske forskelle
    • Der er højere forekomst af kronisk sarkoidose blandt afroamerikanere i USA end blandt hvide

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er ukendt, men både arvelige og miljømæssige faktorer synes at spille en rolle7
  • Flere gener af betydning for sygdomsforekomst er blevet lokaliseret7,2
  • Det har ikke været muligt at påvise en mulig infektiøs årsag til sygdommen, men i mange år har man mistænkt atypiske mycobakterier8
  • Der synes at være en række risikofaktorer i miljøet, således at man i dag tror, at udvikling af sarkoidose er slutresultatet af en immunrespons på forskellige triggere2

Granulomer

  • Den karakteristiske mikroskopiske læsion ved sarkoidose er et tydelig afgrænset, epiteloid granulom
  • Granulomer er kompakte, centralt organiserede samlinger af makrofager og epiteloid celler omringet af lymfocytter
  • Makrofagerne differentierer til epiteloide celler, som smelter sammen til flerkernede kæmpeceller9
  • Granulomerne kan enten regrediere, eller der kan opstå kronisk inflammation, som fører til fibrose og organskade

Patofysiologi

  • T-celler spiller en central rolle i udviklingen af sarkoidose, og T-celle aktivering er den initiale proces i granulomdannelsen (såkaldt Th-1 lymfocyt respons)
  • Granulomer er metabolisk aktive og danner og secernerer angiotensin konverterende enzym (ACE), vitamin D3, og en lang række cytokiner (for eksempel interleukin-2 og TNF-alfa)
  • B-cellerne synes også at spille en rolle, der er dokumenteret B-celle hyperaktivitet med immunglobulinproduktion
  • Sekundært til den aktive rekruttering af T-celler til granulomerne, ses lymfopeni i det perifere blod og nedsat cellulær immunrespons, som blandt andet viser sig ved, at en tidligere positiv Mantoux-test bliver negativ

Organinvolvering

  • Sarkoidgranulomer kan findes i alle organer, men hos over 90 % af patienterne manifesterer sygdommen sig som forstørrede mediastinale lymfeknuder; lungeinvolvering; hud eller okulære symptomer og tegn; eller en kombination af disse fund

Neurosarkoidose

  • Hos ca. 5 % af sarkoidosepatienterne er nervesystemet klinisk afficeret10,11
  • Affektion af centralnervesystemet omfatter især hjernenerver (specielt n. opticus) og medulla spinalis
  • Ved parenkymatøse læsioner proksimalt for medulla spinalis er der ofte affektion af hypofyse-hypothalamus-aksen, men der ses også periventrikulær, cerebellar og diffus cerebral affektion4,12
  • Neurosarkoidose er en tilstand med stor klinisk variation og uden entydige diagnostiske markører, men diagnosen er vigtig at stille, fordi sygdommen kan behandles

Kardial sarkoidose3

  • Hos patienter med systemisk sarkoidose finder man granulomer i myokardiet hos 30 %, mens kliniske tegn på kardial sarkoidose kun ses hos 5 %
  • Kardiale manifestationer omfatter perikarditis, ledningsforstyrrelser (AV-blok), arytmier, hjerteklapaffektion, myocardiepåvirkning med udvikling af ventrikelaneurisme og hjertesvigt. Der ses også pludselig kardial død, som følge af arytmi
  • Optimal behandling bedrer prognosen

Disponerende faktorer

  • Familiær forekomst13
  • Miljøfaktorer

ICPC-2

ICD-10

  • D86 Sarkoidose
    • D86.0 Sarkoidose i lunger
    • D86.1 Sarkoidose i lymfeknuder
    • D86.2 Sarkoidose i både lunger og lymfeknuder
    • D86.3 Sarkoidose i hud
    • D86.8 Sarkoidose med anden lokalisation eller flere lokalisationer
    • D86.9 Sarkoidose UNS

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles med størst sikkerhed, hvis kliniske og røntgenologiske fund suppleres med biopsier, som viser granulomatøs betændelse
  • Diagnosen stilles ofte sent, særligt hos dem med kronisk lungeaffektion14

Differentialdiagnoser

  • Sarkoidose kan angribe samtlige af kroppens organer, og er derfor en vigtig differentialdiagnose til mange forskellige intern medicinske tilstande, specielt uklare hjerte-, nerve- og øjenlidelser
  • Lungetuberkulose
  • Lungekræft
  • Lymfom, Hodgkin eller non-Hodgkin

Sygehistorie

  • Sygehistorien afhænger af omfanget og graden af betændelse i de involverede organer
  • 30-50 % af patienterne er symptomfrie og opdages ved et tilfældigt rtg. thorax
  • En tredjedel af patienterne har uspecifikke symptomer som feber, nattesved, træthed, vægttab og almen sygdomsfornemmelse
  • Lungerne er involveret hos flere end 90 % af patienterne

Akut sarkoidose

  • Löfgrens syndrom
    • Feber, myalgi, vægttab
    • Synovitis med hævelse og belastningssmerter, særligt i ankelled/fodled
    • Erytema nodosum
    • Forhøjet CRP, SR og rtg. thorax som viser bilateral hilusglandel forstørrelse
    • Forekommer hos 9-34 %
  • Herfords syndrom

Kronisk sarkoidose

  • Mange patienter er asymptomatiske og diagnosen stilles eller mistænkes gennem f.eks. et tilfældigt røntgenfund
  • Andre patienter præsenterer sig med en længere tids tiltagende åndenød ved anstrengelse, tør hoste, feber og træthed15
  • Kan også starte med symptomer fra hud, øjne, perifere nerver, lever, nyrer eller hjerte

Kliniske fund

  • Hoste, natlige svedeture, vægttab, ledsmerter
  • Andre fund kan være udslæt, erytema nodosum (15 %), forstørret glandula parotis (< 1 %), hepato- og splenomegali (< 1 %), lymfadenopati (< 5 %) og keratokonjunktivitis sicca

Forskellige organaffektioner

  • Lungerne (90 %)
    • Almindeligvis normale respirationslyde, men der kan foreligge fine inspiratoriske knitrelyde basalt
  • Hud (25 %)
    • Erytema nodosum
      • Kan forekomme hos ca. 10 % og varer almindeligvis i 3 uger
      • Underekstremitets-pannikulitis med smertefulde, erytematøse knuder
      • Er associeret til Löfgrens syndrom
      • Ses hovedsageligt hos kvinder
    • Lupus pernio16
      • Er den mest specifikke kutane læsion
      • Violet udslæt som ofte ses på kinderne eller næsen
      • Der kan være ossøs involvering
      • Makulopapulære plaques ses
  • Okkulære manifestationer
    • Øjet er involveret hos 25-80 % af patienterne17
    • Forreste uveitis er almindelig - hos 65 % af alle med øjnesymptomer - bagerste uveitis er sjældnere
    • Konjunktiva læsioner og sclera plaques kan forekomme
    • Øjeninvolvering kan føre til blindhed, hvis den ikke behandles
  • Kardiale manifestationer
    • Findes hos ca. 25 % ved autopsi, men er symptomatisk hos kun 5 %18
    • Hjertesvigt som følge af kardiomyopati forekommer sjældent
    • Arytmier og pludselig død forekommer
  • Neurologiske manifestationer
    • CNS er afficeret i op til 25 % af tilfældene, men kun 10 % har symptomer
    • Hjernenervelammelser og hypotalamisk/ hypofysær dysfunktion kan forekomme
    • Lymfocytær meningitis er den mest almindelige neurologiske manifestation
    • Neurologiske symptomer kan være debutsymptom hos en del patienter19
  • Lever og milt
    • Kan være afficeret i ca. 10 % af tilfældene
    • Ofte giver det ingen symptomer, men kan give forhøjede levertal (amino - transferaser og alkalisk fosfatase)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

  • Man kan påvise lymfocytopeni, forhøjet CRP og SR, hyperkalciuri (40 %), hyperkalcæmi (10 %), hyperurikæmi (20 %)
  • ACE (angiotensin-converting enzyme) er forhøjet hos 40-80 % (sensivitet) af patienterne med aktiv sarkoidose, men prøven har dårlig specificitet
  • Lungefunktionsmålinger
    • Kan vise tegn på luftvejsobstruktion, men restriktiv lungefunktionsnedsættelse er mere almindeligt20
    • Der ses reduceret diffusionskapacitet

Immunologi

  • Mantoux test er negativ hos ca. 70 % (60-80 %), som afspejler nedsat cellulær immunitet
  • Forhøjede immunglobuliner ses

Andre undersøgelser

Røntgen af thorax

  • Fundene er variable. Parenchymforandringer viser sig almindeligvis som diffuse retikulære infiltrater, men også fokale infiltrater og en sjælden gang kaviteter kan påvises
  • Inddeling baseret på røntgenfund15:
    • Stadium 0 - Normalt (5-10 %)
    • Stadium I - Bilateral hilusadenopati uden parechymatøse forandringer (50 %) - spontan remission hos 55-90 %
    • Stadium II - Bilateral hilusadenopati og parenchymforandringer (25 %) - spontan remission hos 40-70 %
    • Stadium III - Parenchymforandringer alene (15 %) - spontan remission hos 10-20 %
    • Stadium IV - Lungefibrose (5-10 %) - spontan remission hos 0-5 %

Anden billeddiagnostik

  • CT bruges især mhp andre differentialdiagnoser
  • PET kan muligvis blive nyttig til at klarlægge udbredelsen af sygdommen, men bruges ikke rutinemæssigt i dag21
  • MR er bedst til at påvise CNS-affektion

Histologi

  • Biopsi tages fra det involverede organ, som er lettest tilgængelig - hud, perifere lymfeknuder, tårekirtler eller conjuntiva
  • Transbronkial lungebiopsi tages i forbindelse med bronkoskopi og har en diagnostisk gevinst på 85 %, når der tages multiple biopsier2
  • Evt. bronkoalveolar lavage, som viser overvægt af lymfocytter
  • Evt. endoskopisk, ultralydvejledt, finnålsbiopsi fra intratorakale lymfeknuder22
  • Positiv biopsi er nødvendig forud for binyrebarkhormonbehandling for at stille en sikker diagnose, bl.a. for at skelne fra tuberkulose, berylliose eller lymfom
  • Granulomer ved sarkoidose har ingen unikke histologiske træk, som skelner dem fra andre granulomer

Kveims test

  • Bruges ikke i Danmark

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om sygdommen skal patienten henvises til den relevante afdeling afhængig af sygdomsmanifestationen

Behandling

Behandlingsmål

  • At opnå kontrol over sygdommen
  • At reducere symptomerne

Generelt om behandlingen

  • Lungesarkoidose er ofte selvhelbredende og kræver ikke medicinsk behandling23
  • Skønsmæssigt har ca. 25 % af patienterne brug for behandling
  • Peroral binyrebarkhormon (Prednisolon) er hovedbehandlingen24,7
    • Afhjælper de akutte symptomer, men det er omdiskuteret, om behandlingen ændrer naturhistorien af sygdommen
    • Bedrer muligvis prognosen ved stadium II og III, men ikke I25

Medicinsk behandling

Indikation for peroral kortikosteroid

  • Ved hyperkalcæmi, iridocyklitis, CNS-symptomer, hepatitis, hudlæsioner, hjerteaffektion og symptomatisk lungeinvolvering
    • Der er ikke indikation for behandling af symptomfrie patienter med stadium I lungeinvolvering (bilateral glandelforstørrelse i mediastinum)
    • Löfgrens syndrom skal ikke behandles

Dosering

  • Det mest almindelige behandlingsregime omfatter1:
  • Ved lungesarkoidose:
    • 37,5 mg prednisolon daglig i ca. 2-3 måneder
    • ved god klinisk respons påbegyndes derefter nedtrapning med 5 mg hver 2-3 uge til ca. 10 mg dagligt
    • ved fortsat sygdomskontrol foretages yderligere nedtrapning under fortsat opfølgning
  • Ved ekstrathorakal sarkoidose:
    • der bruges højere doser (50-100 mg prednisolon dagligt) som aftrappes alt efter forløb
  • Dosis reguleres ud fra det kliniske forløb, men ikke sjældent er der behov for behandling i 1-3 år
  • Glukokortikoiderne undertrykker granulomdannelse i lungerne

Andre medikamenter

  • Antimalariamidler og cytostatika er blevet brugt som steroidbesparende medikamenter, og nye medikamentgrupper afprøves jævnligt
  • Relevante medikamenter omfatter: metotrexat, azathioprin, hydroxychloroquin og TNF-alfa blokkeren Infliximab

Ekstrapulmonal sarkoidose

  • Trods manglende videnskabelig dokumentation for langtideffekt er kortikosteroider fortsat den foretrukne behandling1,26
  • Sarkoidose i øjet
    • Akut forreste uveitis helbredes normalt med lokal kortikosteroid8
    • Optikusneuritis og behandlingsresistent forreste uveitis behandles med peroral prednisolon8,27
    • Metotrexat kan være et nyttigt adjuvans ved kronisk sarkoid panuveitis28
  • Kutan sarkoidose
    • Erytema nodosum, alene eller som del i Löfgrens syndrom, svinder spontant i løbet af 6-8 uger og behandles alene med NSAID præparater
    • Andre læsioner kan behandles med intralæsionale kortikosteroid-injektioner eller lokal steroidsalve
    • Peroral korticosteroid evt. med metotrexat som adjuvans29
  • Neurosarkoidose
    • Kranial neuropati, persisterende perifer neuropati og intrakranielle læsioner kan behandles med peroral kortikosteroid (40-80 mg per dag)29
    • Kirurgisk intervention er nødvendig ved hydrocephalus
    • Supplerende behandling med cyklosporin og azatioprin kan være nødvendig ved steroid-refraktær neurosarkoidose30,31
  • Kardial sarkoidose
    • Behandling med peroral kortikosteroider synes at være effektiv
    • Anlæggelse af en pacemaker eller defibrillator, resektion af afficerede områder af hjertet og hjertetransplantation kan komme på tale29,32

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Forløbet af sarkoidose er variabelt, men man kan skelne mellem
    • akut sarkoidose (Löfgrens eller Herfords syndrom) - her ses som regel spontan fuld remission indenfor 2 år
    • kronisk sarkoidose - spontan remission forekommer hos to tredjedele af patienterne
  • Remission
    • Ca. 2/3 af patienterne vil få remission i løbet af ca. 10 år efter at diagnosen er stillet, uden særlige konsekvenser
    • Remission indtræder hos over halvdelen indenfor 3 år
  • Vedvarende sygdom
    • Op til en tredjedel udvikler vedvarende sygdom med permanent organskade
    • Ca. 10 % af patienter med lungeinvolvering udvikler irreversible forandringer med fibrose, bronkiektasier og kaviteter i lungerne
  • Recidiv
    • Efter 1 eller flere år med remission er recidiv usædvanlig (færre end 5 %), men kan opstå uanset alder og i hvilket som helst organ
    • Færre end 5 % dør af sarkoidose. Død skyldes almindeligvis lungefibrose og lungesvigt eller kardial eller neurologisk affektion

Komplikationer

  • Iridocyklit
  • Artritis - synovitis
  • CNS-forandringer
  • Granulomatøs hepatitis
  • Ved udvikling af irreversible lungeforandringer kan der komme komplikationer som pneumothorax, hæmoptyse, aspergilom dannelse i lungekaviteterne og respirationsinsufficiens
  • Myokardial sarkoidose optræder hos 5%, kan give kardiomyopati, arytmier og ledningsforstyrrelser

Prognose

  • Akut sarkoidose
    • Har meget god prognose, > 90 % er raske indenfor 1 år
  • Lungesarkoidose
    • Er almindeligvis en selvhelbredende sygdom
    • Bedst prognose hos dem med isoleret mediastinal glandelhyperplasi
    • Røntgenologiske forandringer af lungeparenchymet er forbundet med dårligere prognose
    • Ca. 5 % dør af lungesvigt
  • Ekstratorakal sarkoidose
    • Kan være langvarig og kræver nøje opfølgning og højere steroiddoser over længere tid

Opfølgning

Plan

  • Patienterne følges hos den relevante organspecialist (oftest lungemediciner)

Hvad bør man kontrollere

  • Symptomer
  • Lungefunktion
  • Laboratorieprøver: Calcium, Urat, ACE, levertal
  • Rtg thorax, eventuelt CT thorax

Patientinformation

Patientinformation

Patientorganisation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Schaffalitzki de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H red. Medicinsk Kompendium. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2009.
  2. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357: 2153-65. NEJM
  3. Milman N, Mortensen SAa. Kardial sarkoidose. Ugeskr Læger 2006; 168: 3801-5. Ugeskrift
  4. Zajicek JP, Scolding NJ, Foster O, Rovaris M, Evanson J, Moseley IF et al. Central nervous system sarcoidosis - diagnosis and management. Q J Med 1999; 92: 103 - 17. PubMed
  5. Hoffmann AL, Milman N, Byg KE. Childhood sarcoidosis in Denmark 1979-1994: incidence, clinical features and laboratory results at presentation in 48 children. Acta Paediatr 2004; 93: 30-6. PubMed
  6. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic Countries 1950 - 1982. Epidemiology and clinical picture. Sarcoidosis 1990; 7: 50 - 7. PubMed
  7. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361: 1111-8. PubMed
  8. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 736-55. PubMed
  9. Hernandez-Pando R, Bornstein QL, Aguilar Leon D, Orozco EH, Madrigal VK, Martinez Cordero E. Inflammatory cytokine production by immunological and foreign body multinucleated giant cells. Immunology 2000; 100: 352-8. PubMed
  10. Delaney P. Neurologic manifestations of neurosarcoidosis: review of the litterature, with a report of 23 cases. Ann Intern Med 1977; 87: 336 - 46. AIM
  11. Brean A, Bekkelund SI. Nevrosarkoidose. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 645-7. Tidsskriftet
  12. Vinas FC, Rengachary S. Diagnosis and management of neurosarcoidosis. J Clin Neurosci 2001; 8: 505 - 13. PubMed
  13. Rybicki BA, Kirkey KL, Major M, et al. Familial risk ratio of sarcoidosis in African-American sibs and parents. Am J Epidemiol 2001; 153: 188-93. AJE
  14. Judson MA, Thompson BW, Rabin DL, Steimel J, Knattereud GL, Lackland DT, et al. The diagnostic pathway to sarcoidosis. Chest 2003; 123: 406-12. PubMed
  15. Costabel U. Sarcoidosis: clinical update. Eur Respir J Suppl 2001; 32: 56s-68s. PubMed
  16. Yanardag H, Pamuk ON, Pamuk GE. Lupus pernio in sarcoidosis: clinical features and treatment outcomes of 14 patients. J Clin Rheumatol 2003; 9: 72-6. PubMed
  17. Bonfioli AA, Orefice F. Sarcoidosis. Semin Ophthalmol 2005; 20: 177-82. PubMed
  18. Uemura A, Morimoto S, Hiramitsu S, Kato Y, Ito T, Hishida H. Histologic diagnostic rate of cardiac sarcoidosis: evaluation of endomyocardial biopsies. Am Heart J 1999; 138: 299-302. PubMed
  19. Spencer TS, Campellone JV, Maldonado I, Huang N, Usmani Q, Reginato AJ. Clinical and magnetic resonance imaging manifestations of neurosarcoidosis. Semin Arthritis Rheum 2005; 34: 649-61. PubMed
  20. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1885-9. PubMed
  21. Nunes H, Brillet PY, Valeyre D, Brauner MW, Wells AU. Imaging in sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 102-20. PubMed
  22. Annema JT, Veseliç M, Rabe KF. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration for the diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J 2005; 25: 405-9. PubMed
  23. Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, et al. British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Thorax 1996; 51: 238-47. PubMed
  24. Paramothayan NS, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. Cochrane
  25. Pietinalho A, Tukiainen P, Haahtela T, Persson T, Selroos O; Finnish Pulmonary Sarcoidosis Study Group. Early treatment of stage II sarcoidosis improves 5-year pulmonary function. Chest 2002; 121: 24-31. PubMed
  26. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361: 1111-8. PubMed
  27. Rothova A. Ocular involvement in sarcoidosis. Br J Ophathalmol 2000; 84: 110-6. PubMed
  28. Dev S, McCallum RM, Jaffe GJ. Methotrexate treatment for sarcoid-associated panuveitis. Ophthalmology 1999; 106: 111-8. PubMed
  29. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis [published correction in N Engl J Med 1997; 337: 139]. N Engl J Med 1997; 336: 1224-34. NEJM
  30. Agbogu BN, Stern BJ, Sewell C, Yang G. Therapeutic considerations in patients with refractory neurosarcoidosis. Arch Neurol 1995; 52: 875-9. PubMed
  31. Stern BJ, Schonfeld SA, Sewell C, Krumholz A, Scott P, Belendiuk G. The treatment of neurosarcoidosis with cyclosporine. Arch Neurol 1992; 49: 1065-72. PubMed
  32. Sekiguchi M, Yazaki Y, Isobe M, Hiroe M. Cardiac sarcoidosis: diagnostic, prognostic, and therapeutic considerations. Cardiovasc Drugs Ther 1996; 10: 495-510. PubMed
  33. Rybicki BA, Major M, Popovich J Jr, Maliarik MJ, Iannuzzi MC. Racial differences in sarcoidosis incidence: a 5-year study in a health maintenance organization. Am J Epidemiol 1997; 145: 234-41. AJE
  • Gibson GJ et al. British Thoracic Society Sarcoidosis Study: Effects of long term corticosteroid treatment. Thorax 1996; 51: 238-47
  • Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336: 1224
  • Statement on Sarcoidosis: Sarcoidosis vol 16, no 2, 1999.

Fagmedarbejdere

  • Peter Lange, professor overlæge, dr.med., Hjerte-lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense

Datoer

  • Publiceret: 01.09.2009
  • Seneste faglige revidering: 20.02.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 20.02.2012