• Lunger
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Lungekræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Lungekræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Lungekræft

Basisoplysninger

Definition

  • Alle kræftformer i lunger og bronkier
  • Ca. 90% af alle tilfælde af lungekræft opstår i bronkierne
  • For praktiske formål skelnes der mellem småcellet og ikke-småcellet karcinom (pladeepitel karcinom, adenokarcinom og storcellet karcinom)1
  • Småcellet lungekræft er en aggressiv form for lungekræft, som vokser hurtigt og spreder sig tidligt2
  • Se referenceprogram fra Dansk Lunge Cancer Gruppe

Stadieinddeling3

  • Bygger på TNM-systemet
    • T - oplysninger om primærtumor
    • N - oplysninger om regionale lymfeknuder
    • M - oplysninger om fjernmetastaser
  • Stadium 1 a
    • T1, N0
      • Operabel
  • Stadium 2 b
    • T2, N0
      • Operabel
  • Stadium 2 a
    • T1, N1
      • Operabel
  • Stadium 2 b
    • T2, N1
      • Operabel
    • T3, N0
      • Operabel
  • Stadium 3 a
    • T3, N1
      • Muligvis operabel
    • T1 - T3, N2
      • Muligvis operabel
  • Stadium 3 b
    • T4, N0 - N2
      • Ikke-operabel
    • T1 - T4, N3
      • Ikke-operabel
  • Stadium 4
    • Fjernmetastaser eller tumor i flere lungelapper
      • Ikke-operabel

Klassifikation af størrelse og udbredelse af den primære tumor3

  • TX
    • Maligne celler i ekspektoratet uden røntgenologiske eller bronkoskopiske tegn på primærtumor
  • T0
    • Ingen påviselig primær-tumor
    • Tis Carcinoma in situ
  • T1
    • Tumor 3 cm eller mindre i største diameter, omgivet af lunge eller visceral pleura, uden bronkoskopisk påviselig invasion mere proksimalt end til løbære bronkus (dvs. ikke ind i hovedbronkus)
    • T1a Tumor < 2 cm i største diameter
    • T1b Tumor > 2 cm, men < 3 cm i største diameter
  • T2
    • Tumor større end 3 cm i største diameter, men < 7 cm, eller tumor med ethvert af følgende karakteristika (T2-tumor med disse karakteristika klassificeres som T2a hvis < 5cm)
    • involverer hovedbronkus > 2 cm distalt for hovedcarina
    • invaderer viscerale pleura
    • associeret med atelektase eller obstruktiv pneumonitis, som når til hilusregion, men ikke involverer hele lungen
    • T2a Tumor > 3 cm, men < 5 cm i største diameter
    • T2b Tumor > 5 cm, men < 7 cm i største diameter
  • T3
    • Tumor > 7 cm eller en tumor som direkte invaderer en af følgende strukturer:
    • thoraxvæggen (inklusiv sulcus superior tumor), diafragma, nervus phrenicus, mediastinale pleura, parietale pericardium; eller en tumor i hovedbronkus < 2 cm distalt for hovedcarina, men uden inviolvering af carina
    • eller associeret med atelektase eller obstruktiv pneumonitis af hele lungen; eller én eller flere separate tumores i samme lungelap
    • Ved bronkoskopi slimhindeforandringer nærmere end 2 cm fra carina, men uden indvækst i carina
    • Enhver tumor med pleuravæske uden maligne celler eller atelektase af hele lungen
  • T4
    • Tumor af enhver størrelse som vokser ind i en af følgende strukturer: mediastinum, hjertet, store kar, trachea, nervus recurrens, oesophagus, vertebrae, hovedcarina, eller én eller flere separate tumores i en anden ipsilateral lungelap.
  • N (Regionale Lymfeknuder)
  • NX Regionale lymfeknuder kan ikke vurderes
  • N0
    • Ingen metastaser i regionale lymfeknuder
  • N1
    • Metastaser til ipsilaterale peribronkiale og/eller ipsilaterale hilære lymfeknuder og intrapulmonale lymfeknuder, herunder involvering ved direkte udbredelse
  • N2
    • Metastaser til ipsilaterale mediastinale og/eller subkarinale lymfeknuder
  • N3
    • Metastaser i kontralaterale mediastinale lymfeknuder, kontralaterale hilære, ipsilaterale eller kontralaterale scalener- eller supraklavikulære lymfeknuder
  • Metastaser
  • MX metastaser kan ikke vurderes
  • M0 ingen metastaser
  • M1
  • M1a Én eller flere separate tumores i en kontralateral lungelap; tumor med pleurale knuder eller malign pleural (eller pericardiel) effusion.
  • M1b Fjernmetastaser

Forekomst

  • Lungekræft er den førende dødsårsag af kræft blandt mænd og er i flere lande også blevet den hyppigste dødelige kræftform blandt kvinder4
  • Adenokarcinom er den hyppigste histologiske type af lungekræft4

Incidens

  • Incidens for primær lungekræft
    • I Danmark opstår der ca. 3900 nye tilfælde årligt, hvoraf ca. 2100 ses hos mænd
    • Medianalderen på diagnosetidspunktet er ca. 69 år
  • Incidensen blandt kvinder har været stigende de sidste 50 år, mens den toppede for mændene i midten af 1980'erne
  • Man regner med, at kønsforskellen udjævnes i løbet af de næste 10 -15 år, således at sygdommen bliver lige hyppig hos begge køn

Ætiologi og patogenese

  • Tobaksrygning, især cigaretrygning
    • Er den absolut vigtigste årsag til lungekræft både blandt mænd og kvinder og er ansvarlig for ca. 80-90% af alle tilfælde1
    • Risikoen stiger med det kumulerede tobaksforbrug (angives i pakkeår) og er i gennemsnit ca. 20 gange højere blandt vedvarende rygere sammenlignet med aldrig-rygere
    • Efter rygestop aftager risikoen gradvist og nærmer sig den lave risiko, som ses blandt aldrig-rygere i løbet af ca. 15 år 1
    • Incidensraten for adenokarcinomer har været stigende i de sidste 20 år, mens forekomsten af planocellulære karcinomer har været aftagende
      • Årsagen er formentlig udvikling i cigaretterne: filtercigaretterne, som er de mest almindelige cigaretter i dag har et lavere nikotinindhold, som kompenseres af kemiske tilsætningsstoffer, mere intens rygning, højere glødetemperatur og dermed et større indhold af gasformige carcinogener
    • Cigaretter med lavt indhold af tjære ser ikke ud til at reducere risikoen for lungekræft5
  • Cigar og piberygning
    • Er også forbundet med øget risiko for lungekræft 6,men risikoen er lavere end ved cigaretrygning
    • Passiv rygning antages at øge risikoen for udvikling af lungekræft med 20% i forhold til aldrig-rygere
  • Stråling, asbest7, tungmetaller (nikkel, kadmium, chrom or arsenik) og industrielle carcinogener
    • Er også dokumenterede årsagsfaktorer, men mindre vigtige end rygning
    • Der er holdepunkter for, at ca. 20% af alle lungekræfttilfælde hos mænd kan være forårsaget af erhvervsmæssig udsættelse for forskellige carcinogener

Kræfttyper

  • For praktiske formål er det tilstrækkeligt at opdele lungekræft i 2 hovedtyper: småcellet og ikke-småcellet lungekræft
    • Ikke-småcellet karcinom opdeles yderligere i
      • Adenokarcinom
      • Planocellulært karcinom
      • Storcellet karcinom
  • Adenokarcinom
    • Udgør i dag ca. 24% af alle lungekræfttilfælde og er i dag den hyppigste histologiske type hos kvinder
    • Det er en histologisk heterogen svulst, som ofte er lokaliseret perifert i lungevævet og metastaserer tidligt. Det er også denne type, som opstår i allerede eksisterende arvæv i lungen f.eks. ved idiopatisk lungefibrose8
  • Planocellulært karcinom
    • Udgør ca. 20% af alle lungekræfttilfælde og er den hyppigste form blandt mænd
    • Er sædvanligvis en centralt lokaliseret endobronkial svulst, som præsenterer sig med hemoptyse, postobstruktiv pneumoni eller atelektase
    • I forhold til adenokarcinom ses metastaser fra denne svulst ikke så tidligt i sygdomsforløbet9
  • Småcellet lungekarcinom
    • Udgør ca. 15-20% af primære lungesvulster
    • Er klinisk meget aggressiv; er sædvanligvis lokaliseret centralt med betydelig indvækst i mediastinum og er forbundet med tidlige ekstratorakale metastaser og paraneoplastiske syndromer
    • Selv om svulsttypen initialt responderer godt på kemoterapi og stråleterapi, er småcellet lungekarcinom oftest en fremskreden sygdom på diagnosetidspunktet og prognosen er dårlig4
  • Storcellet karcinom
    • Udgør ca. 10%
    • Disse karcinomer optræder som store perifere svulster med tidlig metastasering8

Disponerende faktorer

  • Tobaksrygning, især cigaretrygning10
    • Ni ud af ti tilfælde blandt kvinder og otte ud af ti tilfælde blandt mænd er forårsaget af cigaretrygning11
    • Relativ risiko er 10-30 sammenlignet med ikke-rygere12
    • Passiv rygning øger også risikoen ca. 1,2-1,5 gange 13,14
  • Asbest
    • Er en hyppig erhvervsmæssig risikofaktor med en relativ risikoøgning på ca. 6 gange11. Asbest virker synergistisk med tobak og asbesteksponerede rygere har en risiko, som er ca. 60 gange højere sammenlignet med ikke eksponerede aldrig-rygere15
  • Eksponering for støv, gasser, kemikalier etc., f.eks. radon, arsenik, krom, nikkel, vinylklorid og stråling16
  • Arv spiller ingen større rolle
  • Idiopatisk lungefibrose øger risikoen stærkt, men også KOL og tidligere tuberkulose er en disponerende faktor

ICPC-2

ICD-10

  • C34 Kræft i bronkie og lunge (Neoplasma malignum bronchi et pulmonis)
    • C34.0 Neoplasma malignum bronchi (hovedbronchus)
    • C34.1 Neoplasma malignum pulmonis lobi superioris
    • C34.2 Neoplasma malignum pulmonis lobi medialis
    • C34.3 Neoplasma malignum pulmonis lobi inferioris
    • C34.8 Neoplasma malignum pulmonis overgribende flere regioner
    • C34.9 Neoplasma malignum bronchi sive pulmonis uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Røntgenfund af lungeinfiltrat giver mistanke om diagnosen, histologi giver endelig bekræftelse
  • Målet for udredningen er hurtig histologisk diagnostik og stadieinddeling, som efter indførelsen af "kræftpakker" finder sted subakut på de lokale infiltratudredningsenheder. Se Sundhedsstyrelsens: Pakkeforløb for lungekræft eller regionernes forløbsbeskrivelser for lungekræft

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Diagnosen lungekræft bør overvejes hos enhver ryger med nytilkomne luftvejssymptomer af mere end seks ugers varighed, inklusiv forværring af den sædvanlige tobakshoste
  • Den kliniske præsentation afhænger af lokalisation af primærsvulsten, metastaserne, eventuelle systemiske effekter og ledsagende paraneoplastiske syndromer
  • Symptomatisk lungekræft er ofte avanceret og inoperabel på diagnosetidspunktet
  • Tidlige symptomer er hoste (65%) og hæmoptyse (35%), senere kan der ses brystsmerter (50%), åndenød (60%), recidiverende lungebetændelse, træthed og vægttab17
  • Hæshed kan også være et tegn på lungekræft og kan skyldes indvækst af tumor i venstre nervus lanryngeus recurrens

Symptomer og tegn på intrathorakal vækst

  • 40% af patienterne, som diagnosticeres med lungekræft, præsenterer sig i starten med symptomer og tegn på intratorakal spredning. Intratorakal spredning skyldes direkte indvækst eller spredning via lymfebaner
  • Hæshed som følge af indvækst i n. recurrens forekommer hos 2-18%17
  • Lammelse af n. phrenicus kan vise sig som åndenød og ses som højtstående diafragma på rtg. thorax
  • Apical lungetumor (Pancoast's tumor) kan præsentere sig med Horners syndrom og er karakteriseret ved indvækst plexus brachialis med smerter ud i armen langs de involverede nerverødder18
  • Indvækst i brystvæggen kan præsentere sig som vedvarende, pleural smerte
  • Pleuraeffusion kan vise sig med åndenød, svækkede lungelyde og dæmpning ved stetoskopi19
  • Indvækst i spiserøret kan give dysphagi
  • Vena cava superior obstruktion (Stokes krave) er karakteriseret ved rødme og ødem af ansigt og hals samt dilaterede vener på øvre del af kroppen, skuldrene og armene20
  • Selv om perikardial indvækst ofte findes ved autopsi, så er det sjældent, at patienter præsenterer symptomer på perikardieeffusion eller tamponade21

Symptomer og tegn på ekstratorakal spredning

  • Næsten en tredjedel af patienter med lungekræft har symptomer og tegn på ekstratorakal spredning på diagnosetidspunktet17
  • Mest almindelige metastatiske lokalisationer er knogler, lever, binyrer, lymfeknuder, hjerne og rygmarv
  • Uspecifikke symptomer på ekstratorakal spredning er træthed og vægttab
  • Knoglemetastaser fører ofte til smerter, patologiske frakturer, forhøjede basiske fosfataser og rammer sædvanligvis de lange rørknogler eller ryghvirvlerne
  • Palpable hårde lymfeknuder, særligt supraklavikulært, tyder på metastaser
  • 10% af patienterne præsenterer sig med hjernemetastaser, som kan give hovedpine, kvalme, opkast, fokale neurologiske udfald, kramper, forvirring eller personlighedsændringer22
  • Ved leverinvolvering, ses først en forhøjelse af basiske forfataser, men også en forhøjelse af transaminaserne ses

Paraneoplastiske syndromer

  • Ekstrapulmonal dysfunktion i organer uden relation til primærtumor eller metastaser
  • Ca. 10% af patienter med lungekræft udvikler systemiske symptomer, som skyldes paraneoplastiske syndromer4. Dette skyldes frigivelse af bioaktive stoffer produceret af selve tumoren eller som respons på tumoren
  • Symptomerne kan optræde både før, samtidig med og efter at diagnosen er stillet
  • Det drejer sig om forskellige endokrine, ossøse, neuromuskulære, kardiovaskulære, hæmatologiske og kutane syndromer

Kliniske fund

  • Kliniske fund varierer og kan evt. mangle helt
  • Centrale tumorer kan give atelektase og poststenotisk recidiverende pneumoni
  • Perifere tumorer giver som regel ingen kliniske fund med mindre de vokser ind i pleura
  • Indvækst i pleura kan give pleuraeffusion og smerter, hvis pleura parietalis involveres
  • Lymfadenopati (collum/fossa supraclavicularis), hepatomegali, Stokes krave og clubbing forekommer hos ca 20%
  • Hjernemetastaser kan være første symptom på lungetumor
  • Sjældne fund (< 5%) er Horner's syndrom, Pancoast syndrom, recurrensparese, hudmetastaser

Undersøgelser i almen praksis

  • Rtg. thorax er indgangsundersøgelsen, men det skal bemærkes, at det kan være normalt i tidligt stadium, særligt ved centralt beliggende svulster

Undersøgelser i sygehus

  • Spirometri og blodprøver: Hb, L+D, Kreatinin, ioniseret Ca++, Albumin, levertal

Billeddiagnostik

  • Rtg. thorax
  • CT af thorax og øvre abdomen med kontrast
    • Er nødvendig for at evaluere lungeparenkymet, mediastinum, pleura, lever og binyrer
    • Er den bedste undersøgelse i udredningen af hæmoptyse
    • Er nødvendig for TNM-klassifikationen og dermed for behandlingsstrategien
  • Knoglescintigrafi
    • Indiceret ved knoglesmerter, forhøjet basisk forfatase eller hypercalcæmi
  • CT eller MR af cerebrum
    • Ved symptomer på CNS-affektion
  • Ultralyd af lever eller BBBnyrer mhp. biopsitagning
  • PET (positron-emitionstomografi)
    • Er en undersøgelse i fremgang og er god til at bedømme operabilitet, specielt hvis der samtidig udføres CT (PET-CT)23
    • Teknikken udnytter et øget glukoseoptagelse i kræftcellerne i forhold til normalt væv

Patologisk anatomi

  • Cytologi af sputum bruges ikke rutinemæssigt i Danmark
  • Cytologisk undersøgelse af pleuravædske kan være diagnostisk ved malign effusion, men der kan også ses negativ cytologi ved effusion forårsaget af kræftspredning til pleura
  • Andre metoder for prøvetagning omtales nedenfor som invasiv diagnostik

Invasiv diagnostik1

  • Bronkoskopi
    • Diagnosen fås hos 60-90% ved centrale tumorer, men kun hos ca. 10% ved perifert beliggende tumorer
    • Undersøgelsen udføres dog også hos alle patienter med perifert lungeinfiltrat for at
      • udelukke tumor centralt i bronkietræet,
      • foretage bronkial-lavage og børstebiopsi i det relevante segment,
      • få mulighed for stadieinddeling med transbronkial nåleaspirationsbiopsi fra de mediastinale lymfeknuder, som i dag udføres under vejledning af endobronchial ultralyd
    • Undersøgelsen foregår ambulant og i lokalbedøvelse
  • Perkutan lungebiopsi
    • Transtorakal nåleaspirationsbiopsi anvendes ved perifert beliggende tumorer og foregår i lokalbedøvelse under røntgengennemlysning
    • Diagnosen fås hos 60-80%
    • Falskt negativt svar ses hos ca. 10%
    • Et uspecifikt benignt resultat bør føre til kirurgisk torakoskopi eller minitorakotomi
    • En sædvanlig komplikation (ca. 15-20%) er pneumothorax, som dog ikke altid er behandlingskrævende24
  • Pleuracentese
    • Foretages ved væskeansamling i pleura
    • Væsken undersøges cytologisk
    • Fund af maligne celler udelukker kirurgi og strålebehandling med kurativt formål
    • Ved inkonklusiv cytologi kan histologisk undersøgelse af pleura med torakoskopi eller perkutan pleurabiopsi være nødvendig
  • Pleurabiopsi
    • Foretages under røntgengennemlysning i lokalbedøvelse
  • Torakoskopi
    • Foretages i lungemedicinsk regi i lokalbedøvelse eller i thoraxkirurgisk regi under generel anæstesi (VATS: video assisted thoracoscopy). Det sidste giver også mulighed for at tage biopsier fra lungevævet
    • Efter undersøgelsen anlægges der et pleuradræn til behandlingen af pneumothorax og såfremt man har påvist malign spredning til pleura, kan der foretages pleurodese mhp at nedsætte risiko for fremtidige pleuraeffusioner
  • Mediastinoskopi
    • Foretages i fuld bedøvelse med henblik på histologisk N-klassifikation af lymfeknuder i den forreste del af mediastinum
  • Ultralydsvejledt biopsitagning fra lymfeknuder i mediastinum via bronkietræet (EBUS)
    • Anvendes i stigende omfang i forbindelse med bronkoskopi til undersøgelse af lymfeknuderne omkring trachea.
  • Ultralydsvejledt biopsitagning fra lymfeknuder i mediastinum via øsofagus (EUS)
    • Kan anvendes, når forstørrede lymfeknuder er utilgængelige for mediastinoskopi, f.eks. når de er lokaliseret i det aorto-pulmonale vindue
  • Anden biopsitagning
    • Er relevant ved mistanke om fjernmetastatisk sygdom, f.eks. fra perifere lymfeknuder, hud, knogler, binyrer, andre organer
    • Billedediagnostik af øvre abdomen og knoglemarvsundersøgelser er derfor faste procedurer ved stadieinddeling af småcellet karcinom

Billeddiagnostiske undersøgelser til stadieinddeling 25

  • CT af Thorax og øvre abdomen med kontrast
    • Er standardundersøgelsen og indgang til videre invasiv udredning
    • En metode med integreret CT og PET forbedrer den diagnostiske nøjagtighed i stadieinddelingen af ikke-småcellet lungekræft26
  • MR
    • Kan afsløre lokal indvækst i brystvæggen, særligt af apikale og perifere læsioner og ved mediastinal indvækst samt indvækst i rygsøjlen ved mistanke om metastatisk spinalt tværsnitssyndrom
  • PET (Positron Emission Tomography)
    • Er en ny undersøgelsesmodalitet, som kan identificere små metastatiske foci og overflødiggøre en række invasive undersøgelser og unødvendig kirurgi. Er specielt værdifuld, når den udføres samtidigt med en CT-scanning (PET-CT)

Præoperativ undersøgelse af lungefunktionen1

  • Respiratoriske problemer er årsag til de væsentligste postoperative komplikationer
  • Spirometri med måling af FEV1 og FVC
    • Hvis FEV1 er over 60% af den forventede normalværdi, kan pneumonektomi foretages
    • Hvis værdien er under 60% foretages måling af diffusionskapacitet og en selektiv lungefunktionsundersøgelse med perfusionsscintigrafi. Ved denne kan man estimere den resterende lungefunktion efter den planlagte operation, som helst skal ligge over 40% af den forventede værdi for at undgå postoperativ respirationsinsufficiens.
  • Måling af maksimalt oxygenoptagelse under arbejde er også et brugbart parameter og præoperative værdier, som svarer til over 60% af den forventede værdi indicerer, at patienten vil kunne tåle en pneumonektomi. I praksis svarer det til, at patienten kan klare trappegang til 2. sal uden pause

Præoperativ undersøgelse af hjertefunktionen1

  • Kardiale kontraindikationer er behandlingsresistent hjertesvigt, behandlingsresistent arytmi og/eller akut hjerteinfarkt i løbet af de tre sidste måneder med venstre ventrikels ejektionsfraktion under 40%
  • Ved kliniske tegn på hjertelidelse skal patienten vurderes kardiologisk

Molekylærbiologisk diagnostik

  • DNA-mikromatriseteknologi og proteomik kan formentlig i fremtiden bruges til klassificering, stadieinddeling og behandlingsvalg27

Hvornår skal patienten henvises?

Behandling

Behandlingsmål

  • Afhængig af sygdomsstadiet iværksættes behandling med enten kurativ eller palliativ sigte
  • Se Dansk Lunge Cancer Gruppes publikation

Generelt om behandlingen

  • Kun ca. 20% af patienterne er operable (Stadium lavere end IIIA) og en del af disse viser sig under operationen også at være inoperable
  • Kemoterapi og stråleterapi har begrænset effekt, hvad angår helbredelsen
    • Der findes dog patienter med både småcellet og ikke-småcellet lungekræft, som har opnået langtidsoverlevelse efter kemo- og stråleterapi28

Småcellet lungekarcinom

  • Kirurgi
    • Meget sjældent indiceret, fordi sygdommen ofte er dissemineret ved diagnosetidspunktet2
  • Strålebehandling og cytostatika har som regel hurtig effekt
    • Ved sygdom begrænset til én hemithorax (begrænset sygdomsstadie) gives sædvanligvis kemoterapi i kombination med strålebehandling mod lunge og mediastinum
    • Ved spredning uden for én hemithorax (udvidet sygdomsstadie) gives primært kun kemoterapi, mens strålebehandling kan komme på tale senere i forløbet mod symptomgivende manifestationer
      • F.eks. lokalt i thorax, hjerne og knogler
  • Patienter med lokaliseret sygdom, og som får komplet remission, tilbydes profylaktisk hjernebestråling

Ikke-småcellet lungekarcinom

  • Kirurgi
    • Er den vigtigste kurative behandling
    • Men kun ca. 20% er operable efter primær stadieinddeling
    • Af disse er kun halvdelen radikalt operable ved torakotomi
  • Kemoterapi
    • Remissionsraten ved kemoterapi er lavere end ved småcellet lungekræft og postoperativ cisplatin-baseret behandling bedrer overlevelsen noget28
  • Stråleterapi
    • Har god palliativ effekt på de fleste symptomer ved lungekræft og kan i nogle tilfælde af lokaliseret sygdom (tumorer mindre end 8 cm og uden malign pleuraefusion) være kurativ
    • Patienter med inoperabel tumor eller recidiv efter operation bør sædvanligvis tilbydes strålebehandling

Medikamentel behandling

  • Kombinationskemoterapi ved småcellet karcinom giver forlænget levetid
  • Ved ikke-småcellet lungekarcinom kan 40-60% opnå en forbigående subjektiv eller objektiv bedring29

Småcellet lungekarcinom

  • Mest brugte cytostatika
    • Cisplatin, Carboplatin og etoposid evt. doxorubicin/ epirubicin, cyklofosfamid og vinkristin i kombination
  • Objektiv respons opnås hos 80-95%
  • Peroral behandling med etoposid bruges af og til hos ældre patienter med udbredt sygdom

Ikke-småcellet lungekarcinom

  • Kemoterapi giver objektiv remission hos 40%
  • Effekt på levetid har været omdiskuteret, men en moderat forlængelse er nu dokumenteret
  • Et norsk studie viser, at palliativ kemoterapi ud over tre kure, hverken giver højere overlevelse eller bedre livskvalitet hos patienter med avanceret ikke-småcellet lungekræft30.
  • Mest anvendte kemoterapi
    • Standardbehandlingen er kemoterapi med to stoffer
    • Kombinationer med cisplatin28,29
    • Internationalt anvendes også taxaner, gemcitabin, topotekan og vinorelbin
      • Nytten af disse medikamenter er begrænset og omdiskuteret

Anden behandling

Stråleterapi

  • Kan give lindring af hoste, hemoptyse, dyspnø pga. bronkieobstruktion og smerter fra knoglemetastaser
  • Ved symptomatiske hjernemetastaser anvendes kombination af stråling og højdosis peroral kortikosteroid
  • Der gives profylaktisk hjernebestråling af patienter med småcellet lungekarcinom med lokaliseret sygdom og som har opnået komplet remission på kemoterapi og/eller operation2

Kirurgi1

  • Lobektomi
    • Er den foretrukne procedure, hvis tumor er begrænset til en enkelt lap
    • Det postoperative forløb er oftest ukompliceret og 30-dagers mortaliteten er under 2%
  • Pneumonektomi
    • Foretages hyppigt af hensyn til radikalitet
    • Præoperativt bør alle patienter vurderes med henblik på pneumonektomi da resektionens omfang aldrig med sikkerhed kan forudses
    • Lobektomi og pneumonektomi kan kombineres med resektion af perikardiet, thoraxvæggen eller diafragma ved indvækst i disse strukturer
  • Sleeve-lobektomi
    • Er lobektomi samtidig med resektion af et segment af hoved/stammebronkus
    • Operationen udføres i udvalgte tilfælde ved centrale overlapstumorer som alternativ til pneumonektomi med den fordel at underlappen bevares
  • Wedge-resektion
    • Et mindre indgreb, som segmentær og subsegmentær kileresektion og kan anvendes ved mindre tumorer hos patienter med begrænset lungefunktion
  • Ekstensive resektioner ved N2- og T3-sygdom
    • Er kun indiceret i udvalgte tilfælde
  • Carina-resektion
    • Er pneumonektomi og samtidig fjernelse af carina samt en begrænset del af den modsidige hovedbronkus og trakea
    • Operationen udføres i sjældne tilfælder ved carina-nære tumorer, som er klassificeret som N0 eller N1
  • Palliativ kirurgi
    • Kan tilbydes patienter, som er inoperable eller får recidiv
    • Stentbehandling i trakea og hovedbronkus ved afklemning af lumen eller større indvækst
    • Stentbehandling af øsofagus ved spredning til øsofagus eller afklemning af øsofagus af glandelmetastaser
    • Laserbehandling af trachea eller hovedbronkier ved indvækst for at undgå aflukning af lumen eller vækst over på bronkietræet til den modsatte lunge
  • Postoperativ mortalitet
    • Den postoperative mortalitet efter lungekræftoperation er i Danmark på ca. 2-3% Dansk Lunge Cancer Gruppe
    • Vigtigste dødsårsag er pneumoni, hjertesygdom og per-og postoperative blødninger

Palliativ behandling - nået hertil /BLR

Forebyggende behandling

  • Hjælp til rygestop
    • Hvis man stopper med rygning nedsættes risikoen for at udvikle lungekræft
    • Det er beregnet, at hvis man stopper før 45-50 års alderen, svinder mere end 90% af den risiko, som kan tilskrives rygning31
    • Det er også ud til, at reduktion af tobaksforbruget har en vis forebyggende virkning32

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Lungekræft har en alvorlig prognose og langtidsoverlevelsen har ikke bedret sig væsentligt de sidste 50 år
  • På diagnosetidspunktet har 10-15% af patienterne lokaliseret sygdom. Af disse vil 50% være døde efter 5 år - selv om operationen var potentielt kurativ
  • Over halvdelen har fjernmetastaser på diagnosetidspunktet

Småcellet karcinom

  • Er centralt lokaliseret
  • Giver ofte kompression af bronkier og indvækst i mediastinum
  • Udbredte metastaser er almindelige på diagnosetidspunktet

Planocellulært karcinom

  • Er sædvanligvis lokaliseret i centrale bronkier
  • Vokser intraluminalt
  • Spredning sker til de regionale lymfeknuder

Adenokarcinom og storcellet karcinom

  • Optræder især perifert i lungevævet
  • Giver tidligt fjernmetastaser

Almindelige komplikationer

  • Metastaser - ofte til lever, hjerne, knogle, hjerte, abdomen, hud
  • Vena cava superior syndrom (Stokes krave)
  • Parese af n. phrenicus, som giver dyspnø pga. lammelse af diafragma
  • Parese af venstredig n. recurrens, som giver hæshed pga. lammelse af ve. stemmelæbe
  • Apoplexi-lignende symptomer pga. tryk fra hjernemetastaser evt. akutte blødninger i en hjernemetastase

Prognose

  • Totalt er 1 års overlevelsen ca. 30% og 3 års overlevelsen ca. 13% og disse tal har vist stigende tendens i Danmark33
  • 5 års overlevelsesraten ca. 8-10% og den har været nærmest uændret i flere årtier
  • Patienter med småcellet karcinom overlever sjældent 5 år
  • Faktorer, som påvirker prognosen, er stadium ved diagnosetidspunktet, patientens generelle helbredstilstand, alder, histologitype, tumors vækstrate og terapi
  • 5 års overlevelse ved "kurativ" resektion af planocellulært karcinom er 35-40%, for adenokarcinom og storcellekarcinom er den ca. 25%

Diagnosetidspunkt

  • Der er tidligere påvist en betydelig forsinkelse i udredning og behandling af lungekræft 34
  • Derfor er der indført "lungekræftpakke" mhp hurtig diagnostik og behandling
  • Der foregår forsøg med screening af asymptomatiske rygere eller ex-rygere ved hjælp af lav-dosis CT af thorax35

Betydningen af rygning

  • Ca. otte til ni ud af ti lungekræfttilfælde relateres til rygning
  • Rygestop reducerer i betydelig grad risikoen for udvikling af lungekræft, men reduktionen sker relativt langsomt og kommer nok aldrig ned på samme niveau som hos dem, der aldrig har røget
  • Langtidsoverlevere af rygeinduceret lungekræft er disponeret for andre rygeinducerede kræftformer
  • Der er en dosis-respons sammenhæng mellem rygning og lungekræft
    • Risiko for lungekræft øges med antal cigaretter, som ryges dagligt, antal rygeår, graden af nikotinafhængighed (dybere inhalation), mængden af tjære og nikotinindhold
    • Mænd, som ryger > 40 cigaretter dagligt, har dobbelt så stor risiko for lungekræft sammenlignet med mænd, som ryger 20 cigaretter dagligt
    • Mænd, som starter før 15 års alderen, har 4 gange så stor risiko som mænd, der starter efter de fyldte 25 år
    • Det ser ud til, at rygende kvinder er mere følsomme for de lungecarcinogene effekter af tobak end mænd

Overlevelse og død

  • 3 års overlevelse i Danmark for lungekræft er ca. 13%
    • For ikke-småcellet lungekræft er overlevelsen fordelt på følgende stadier:
      • Stadium IA: 60%
      • Stadium IB: 40%
      • Stadium IIA: 30%
      • Stadium IIB: 25%
      • Stadium IIIA: 15%
      • Stadium IIIB: 5%
      • Stadium IV: 1%
  • Der dør over 3000 danskere hvert år som følge af lungekræft

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Det er aldrig for sent at stoppe med at ryge
  • Fortsat rygning, øger risikoen for nye tilfælde af lungekræft, anden kræftsygdom og hjerte- og lungesygdom
  • Undersøgelser tyder på, at fortsat rygning kan give dårligere effekt af behandling, f.eks. stråleterapi

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Patientorganisationer

Opfølging

Plan

  • Opfølgning sker i specialafdeling, evt. i samarbejde med praktiserende læge

Illustrationer

Dokumentation

Diagnostik

Billeddiagnostik 25

  • Rtg. thorax er indgangsundersøgelsen, men kan være normalt ved centrale svulster
  • CT er den bedste undersøgelse i udredningen af hemoptyse (II-III)
    • Mange centre undlader dog at gøre CT og går direkte til bronkoskopi

Stadieinddeling 25

  • CT af bryst og øvre abdomen
    • Er indiceret selv om specificiteten er reduceret for lymfeknudeforandringer
  • MR
    • Kan afsløre lokal indvækst i brystvæggen, særlig af apikale og perifere læsioner og ved mediastinal indvækst
    • Bidrager til at skille adrenale adenomer fra metastaser
  • PET (Positron Emission Tomography)
    • Er en ny undersøgelse, som kan identificere små metastatiske foci og spare en række andre undersøgelser og unødvendig kirurgi
    • Specielt værdifuld ved samtidig CT-scanning

Screening?

  • Værdien af screening for lungekræft med konventionel røntgen af thorax og cytologi af ekspektorat blev studeret i 1970- og 1980´erne, men da man ikke fandt nogen reduceret lungekræftdødelighed, blev screening frarådet
  • Nyere publikationer, som har anvedt CT, har fornyet interessen
    • 20-sekunders lavdosis spiral-CT-screening hos en højrisiko kohort-population har vist, at lungekræft kan påvises på et tidligt operabelt stadium, men studierne er ikke randomiserede (III) 36
    • Et stor randomiseret dansk studie er i gang og forventes afsluttet i 2009 og flere internationale studier er under planlægning

Behandling

Behandling af ikke-småcellet lungekræft

  • Strålebehandling som tillæg til kemoterapi ved inoperativ stadium 3
    • Forbedrer overlevelsen sammenlignet med strålebehandling givet alene 37
    • Effekt på livskvalitet er usikker
  • Vinca alkaloider med eller uden cisplatin ved stadium 4
    • Resultaterne er modstridende 37
  • Palliativ kemoterapi ved stadium 4
    • Regimer med cisplatin giver øget 1 års overlevelse 37
    • Begrænset evidens for på bedret livskvalitet
    • Modstridende resultater vedrørende singel vs kombineret behandling

Behandling af småcellet lungekræft

  • Standard kemoterapi versus andre regimer
    • Man fandt ikke kvalitetsstudier, som sammenlignede cisplatin eller doxorubicin med andre regimer 37
    • Højdosis kemoterapi versus standard kemoterapi har ikke med sikkerhed nogen fordel38
  • Strålebehandling i tillæg til kemoterapi i tidligt stadium
    • Øger overlevelsen 39,40
    • Bedste tidspunkt, dosis og fraktionering af strålebehandlingen er usikkert
  • Profylaktisk strålebehandling af hjernen i tidligt stadium
    • Behandlig givet til patienter med småcellet lungekræft i komplet remission mindsker risikoen for at udvikle hjernemetastaser 41
    • Det er usikkert, om dette giver neuropsykologiske sequelae
  • Oral etoposid ved udbredt lungekræft
    • Overlevelsen er dårligere end ved brug af kombinationsbehandling og synes ikke at bedre livskvaliteten 37,42

Kilder

Referencer

  1. Clementsen P, Krasnik M, Østerlind KE. Lungekræft. Ugeskr Læger 2002; 164: 3027. PubMed
  2. Jackman DM, Johnson BE. Small-cell lung cancer. Lancet 2oo5;366; 1385-96:
  3. Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710 - 7. PubMed
  4. Collins LG, Haines C, Perkel R, Enck RE. Lung cancer: Diagnosis and management. Am Fam Physician 2007; 75: 56-63. AFP
  5. Harris JE, Thun MJ, Mondul AM, Calle EE. Cigarette tar yields in relation to mortality from lung cancer in the cancer prevention study II prospective cohort, 1982-8. BMJ 2004; 328: 72-6. BMJ
  6. Henley SJ, Thun MJ, Chao A, Calle EE. Association between exclusive pipe smoking and mortality from cancer and other diseases . J Natl Cancer Inst 2004; 96: 853-61. PubMed
  7. van Loon AJ, Kant IJ, Swaen GM, Goldbohm RA, Kremer AM, van den Brandt PA. Occupational exposure to carcinogens and risk of lung cancer: results from The Netherlands cohort study. Occup Environ Med 1997; 54: 817-24. PubMed
  8. Travis WD, Travis LB, Devesa SS. Lung cancer. Cancer 1995; 75(1 suppl): 191-202.
  9. Patz EF Jr. Imaging bronchogenic carcinoma. Chest 2000; 117(4 suppl 1): 90S-5S.
  10. International Agency for Research on Cancer. Tobacco smoking and involuntary smoking. IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol 83. Lyons: IARC, 2004.
  11. Bilello KS, Murin S, Matthay RA. Epidemiology, etiology, and prevention of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 1-25. PubMed
  12. Centers for Disease Control and Prevention. The health consequences of smoking. A report of the surgeon general. 2004. Accessed October 6, 2006, at: http://www.cdc.gov/tobacco/sgr/sgr_2004/index.htm.
  13. Fontham ET, Correa P, Reynolds P, Wu-Williams A, Buffler PA, Greenberg RS, et al. Environmental tobacco smoke and lung cancer in nonsmoking women. A multicenter study. JAMA 1994; 271: 1752-9. JAMA
  14. Boffetta P, Agudo A, Ahrens W, Benhamou E, Benhamou S, Darby SC, et al. Multicenter case-control study of exposure to environmental tobacco smoke and lung cancer in Europe. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1440-50. PubMed
  15. Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos exposure, cigarette smoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979; 330: 473-90. PubMed
  16. Gilliland FD, Hunt WC, Pardilla M, Key CR. Uranium mining and lung cancer among Navajo men in New Mexico and Arizona, 1969 to 1993. J Occup Environ Med 2000; 42: 278-83. PubMed
  17. Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. Initial evaluation of the patient with lung cancer: symptoms, signs, laboratory tests, and paraneoplastic syndromes. Chest 2003; 123(1 suppl): 97S-104S.
  18. Paulson DL. Carcinomas in the superior pulmonary sulcus. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 1095-104. PubMed
  19. Rodriguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, Lopez Mejias J. Pleural metastatic tumours and effusions. Frequency and pathogenic mechanisms in a post-mortem series. Eur Respir J 1989; 2: 366-9. PubMed
  20. Wudel LJ Jr, Nesbitt JC. Superior vena cava syndrome. Curr Treat Options Oncol 2001; 2: 77-91. PubMed
  21. Press OW, Livingston R. Management of malignant pericardial effusion and tamponade. JAMA 1987; 257: 1088-92. JAMA
  22. Merchut MP. Brain metastases from undiagnosed systemic neoplasms. Arch Intern Med 1989; 149: 1076-80. PubMed
  23. Fischer BM. Mortensen J, The future in diagnosis and staging of lung cancer: positron emission tomography.Respiration 2006: 73:267-76.
  24. Mazzone P, Jain P, Arroliga AC, Matthay RA. Bronchoscopy and needle biopsy techniques for diagnosis and staging of lung cancer. Clin Chest Med 2002; 23: 137-58. PubMed
  25. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998.
  26. Fischer B, Lassen U, Mortensen J et al. Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT. N Engl J Med 2009; 361: 32-9. NEJM
  27. Haugen Aa. Molekylærbiologisk diagnostikk ved lungekreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3283-5. Tidsskriftet
  28. The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-360. NEJM
  29. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. BMJ 1995;311:899-909. BMJ
  30. von Plessen C, Bergman B, Andresen O et al. Palliative chemotherapy beyond three courses conveys no survival or consistent quality-of-life benefits in advanced non-small-cell lung cancer. Br J Cancer 2006; 95: 966-73. PubMed
  31. Peto R, Darby S, Deo H, Solcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000; 321: 323-9. BMJ
  32. Godtfredsen NG, Prescott E, Osler M. Reduceret tobaksforbrug nedsætter risikoen for lungekræft - sekundærpublikation. Ugeskr Læger 2006; 168: 695-7. Ugeskrift
  33. Storm HH, Gislum M, Engholm G.. Kræftoverlevelse før og efter den danske kræftplan. Ugeskr Læger 2008; 170: 3065-9. Ugeskrift
  34. Billing JS, Weiss FC. Delays in the diagnosis and surgical treatment of lung cancer. Thorax 1996; 51: 903-6. PubMed
  35. Tønnesen P, Dirksen A. Forebyggelse og prævention. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Ugeskr Læger 2005; 167: 1395. Ugeskrift
  36. Henscke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP, McGuinness G, Miettinen OS et al. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening. Lancet 1999; 354: 99-105. PubMed
  37. Neville A. Lung cancer. Clin Evid 2001; 6: 1181-92. ClinEvid
  38. Tjan-Heijnen VCG, Wagener DJT, Postmus PE. An analysis of chemotherapy dose and dose-intensity in small-cell lung cancer: lessons to be drawn. Ann Oncol 2002;13:1519-30. PubMed
  39. Pignon JP, Arriagada R, Ihde DC, et al. A meta-analysis of thoracic radiotherapy for small-cell lung cancer. N Engl J Med 1992; 327: 1618-24. NEJM
  40. Warde P, Payne D. Does tharacic irradiation improve survival and local control in limited-stage small cell carcinoma of the lung? A meta-analysis. J Clin Oncol 1992; 10: 890-5. PubMed
  41. Auperin A, Arriagada R, Pignon J-P, et al. Prophylactic cranial irradiation for people with small-cell lung cancer in complete remission. N Engl J Med 1999; 341: 476-84. NEJM
  42. Southami RL, Spiro SG, Rudd RM, et al. Five day oral etoposide treatment for advanced small cell lung cancer: randomized comparison with intravenous chemotherapy. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 577-80. PubMed
  43. Strand TE, Rostad H, Møller B et al. Survival after resection for primary lung cancer: a population-based material of 3,211 resected patients. Thorax 2006; DOI 10.1136/thx.2005.056481.
  44. Sone S, Takashima S, Li F, Yang Z, Honda T, Maruyama YU et al. Mass screening for lung cancer with mobile spiral, computed tomography scanner. Lancet 1998; 351: 1242-5. PubMed
  45. U.S. Preventive Services Task Force. Lung cancer screening: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140: 738-39. AIM
  46. The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006; 355: 1763-71. NEJM
  47. Berstad AE, Kolbenstvedt A, Aaløkken TM, Naalsund A, Rostad H. Computertomografi ved lungekreft - teknikk og kvalitet. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 3384-6. Tidsskriftet
  • Abrahamsen AF, Christoffersen T, Dahl O, red. Cytostatika: Medikamentell kræftbehandling. 5. utg. Oslo: Den Norske kræftforening & Institutt for farmakoterapi, 1994 (ISBN: 82-992331-1-9)
  • Eggesbø HB, Kroese A, Hansen G, Erichsen A. Verdien af preoperativ CT thorax. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 2169-71
  • Engeland A, Bjørge T. Passiv røyking og kræftrisiko. Tidsskr Nor Lægeforen 1998; 118: 2183-6
  • Haug K. Røykeavvenning i allmennpraksis. In: Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Hilt B, Leira HL, Hjelde H, Sundstrøm S, Brynildsen E. Hyppighet og legers registrering af antatt arbeidsbetinget lungekræft i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 203-7
  • Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: 1710
  • Aamdal S, Wist E, Kaasa S. Lungekræft. I: Cytostatica. Medikamentell kræftbehandling. Oslo: Institutt for farmakoterapi, Den Norske kræftforening, 1994:372-8
  • Vennerød AM (red). Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2001. Oslo: Norsk legemiddelhåndbok I/S, 2001.

Fagmedarbejdere

  • Peter Lange, ledende overlæge, dr.med., Hjerte-lungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital
  • Mikael Rørth, overlæge, professor, dr.med., Onkologisk klinik, Rigshospitalet
  • Bjarne V. Lühr Hansen, ph.d., Syddansk Universitet, lektor, alm. prakt. læge, Odense
  • Harald Kamps, specialist i almen medicin; universitetslektor II, enhed for anvendt klinisk forskning, Regionsygehuset i Trondheim, Norges teknisk-naturvidenskabelige universitet, Trondheim
  • Hasse Melbye, specialist i almen medicin, førsteamanuensis ved institutt for samfundsmedicin, Universitetet i Tromsø
  • Leif Bjermer, professor i lungesygdommer, Norges teknisk-naturvidenskabelige universitet, Trondheim
  • Olbjørn Klepp, professor Norges teknisk-naturvidenskabelige universitet og overlæge kræftavd., Regionsygehuset i Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 16.10.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 25.05.2011