• Mandlige kønsorganer
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Prostatakræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Prostatakræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Prostatakræft

Basisoplysninger

Definition

  • Som regel adenokarcinom
  • Opstår hovedsagelig i prostatas perifere zone og i overgangszonen
  • Stadieinddeles efter TNM-systemet (tumor, lymfeknuder, metastaser)
  • Graderes histologisk efter Gleason-score1,2,3,4

Forekomst

  • Prostatakræft er den hyppigste kræftform blandt mænd, og incidensen stiger5
  • Prævalens i Danmark per 31.12.2008
    • 617.498 personer
  • Incidens i Danmark6
    • Antal nye tilfælde i år 2007 var 3.401 mænd
    • Aldersjusteret i 2007 var 96,6/100.000 mænd

Dødelighed

  • 1.110 mænd dør årligt af sygdommen. Dette udgør 3-4% af dødsfald, og er den næst hyppigste dødsårsag blandt mænd i Danmark6.
  • Dødeligheden af prostatakræft i Skandinavien er blandt de højeste i verden 7
  • Prostatakræft forekommer hos 17% af alle mænd, men er kun dødsårsag hos 3-4%

Risiko for at få påvist prostatakræft

  • Risikoen bestemmes af, hvor mange som måler s-PSA og tager prostatabiopsi
  • Risikoen for at få påvist prostatakræft i løbet af livet er 1:6 (ca. 17%). Risikoen for at dø af metastatisk prostatakræft er 1:30 (ca. 3%) (amerikanske tal, 2002)8
  • 30-40% af alle 50-årige mænd vil have mikroskopiske tegn til kræft. Hos de fleste vil forandringerne aldrig udvikle sig til klinisk kræftsygdom9
  • En 50 år gammel mand med yderligere 25 års forventet levetid har følgende risici 10
    • 42% for at få mikroskopisk prostatakræft
    • 10% for at få en klinisk påviselig prostatakræft
    • 3% for at dø af prostatakræft

Ætiologi og patogenese

  • Normal androgenproduktion
  • Race
    • Mørklødede har højere risiko end hvide, og hvide har højere risiko end asiater
  • Arv
    • Mænd som har en bror eller far og i tillæg en onkel eller bedstefar med prostatakræft, har otte gange øget risiko
    • Genetiske faktorer er påvist11
    • I et skandinavisk studie fandt man, at der i 42% af tilfældene var en arvelig komponent12
  • Kost
    • Højt indtag af kød11
  • Ejakulationsfrekvens?
    • Er ikke forbundet med øget risiko for prostatakræft13

Disponerende faktorer

  • Høj alder14
  • Arvelighed for sygdommen
    • Risikoen øges med antal nære slægtninge som har eller har haft sygdommen, og ved lav diagnosealder hos disse
  • Geografi
    • I Skandinavien er såvel incidens som mortalitet for sygdommen blandt de højeste i verden
  • Etnicitet
    • Der er store etniske forskelle
  • På trods af en omfattende mængde litteratur er der få etablerede risikofaktorer (bortset fra arv), som er af klinisk betydning15

ICPC-2

ICD-10

  • C61 Kræft i blærehalskirtel (Neoplasma malignum prostatae)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Klinisk er det hensigtsmæssigt at opdele prostatakræft i tre kategorier:
    • Lokaliseret sygdom
    • Lokal-avanceret sygdom
    • Metastatisk sygdom

Lokaliseret sygdom

  • Forhøjet PSA2,16
  • Mistanke om intraprostatisk tumor ved rektal palpation
  • Som regel ingen kliniske symptomer

Lokalavanceret sygdom

  • Vandladningsproblemer
    • Symptomer på afløbshindring
    • Symptomer fra blæren
  • Smerter i underlivet
  • Forhøjet PSA2,16
  • Udbredt svulst ved rektal palpation

Metastatisk sygdom

  • Knoglesmerter
  • Astheni
  • Kvalme
  • Anæmi
  • Kriterier på lokalavanceret sygdom

PSA-screening

Norske og danske sundhedsmyndigheder anbefaler at

  • Bestemmelse af PSA hos mænd uden symptomer (opportunistisk screening) bør undgås i alle aldersgrupper
    • Det får sjældent behandlingsmæssige konsekvenser, og kan føre til unødvendige undersøgelser og bekymringer 17,18,19
  • Der foreligger god dokumentation for, at screening af patienter over 75 år er skadelig20
  • Der mangler dokumentation for at anbefale screening til patienter under 75 år21,22
  • PSA bør kun tages hos patienter som er orienteret om mulige konsekvenser af en forhøjet værdi
    • Det vil sige information om, at prøven ikke skelner mellem farlig og ufarlig kræft, fare for falsk positive og falsk negative tests
  • Et stort amerikansk studie viser ingen forskelle i mortalitet på grund af prostatakræft mellem screenet og ikke-screenet population efter 7-10 års opfølgning23 (Ib)
  • Et europæisk multicenterstudie viser 20% reduktion af død på grund af prostatakræft i screenet gruppe efter 9 års opfølgning
    • Absolut risiko-forskel var 0,71 dødsfald per 1.000 mænd. D.v.s. NNT= 1.410 mænd skal screenes, og 48 ekstra tilfælde af prostatakræft skal behandles, for at forebygge et dødsfald på grund af prostatakræft over en 9 års periode24
  • Nye studier publiceret i 2009 bekræfter dette: der mangler dokumentation for at anbefale systematisk screening, og farerne for negative effekter af screening er store25
    • Patienter som ønsker PSA-test bør informeres om farerne for, at testresultatet kan føre til omfattende udredning og muligheder for fejldiagnose og overbehandling

Internationale anbefalinger26

  • American Cancer Society støtter ikke rutinemæssig testning for prostatakræft, men anbefaler testning i grupper med antaget høj risiko: det vil sige med nære slægtninge med prostatakræft før 65 års alder
    • American Urological Association anbefaler informeret PSA-testning for mænd som er 40 år eller ældre
  • US Preventive Services Task Force siger, at for mænd under 75 år er det ikke dokumenteret, at screening fører til positive effekter. For mænd over 75 år er screening dokumenteret negativt og frarådes
  • European Urological Association: der mangler data for at anbefale screening hovedsagelig på grund af den store overbehandlingseffekt
  • National Health Committee (New Zealand), Swedish Board of Health, NHS (UK)
    • Alle konkluderer, at generel screening ikke anbefales, men at prøver kan tages hos godt informerede patienter

Ved arvelig belastning27,28

Fra litteraturen

  • I et dansk studie fandt man lav forekomst af prostatakræft ved 4-årlige interval mellem kontrollerne, hvilket taler mod årlige kontroller, men man ved ikke om screeningen fører til reduceret mortalitet (Ib)29
  • Falske negative ved screening
    • Et stor studie blandt raske mænd i aldersgruppen 62-91 år viste følgende forekomst af prostatakræft blandt patienter med PSA < 4,0 ng/ml30:
      • PSA < 1.0 ng/ml 8,8%
      • PSA 1,1-2,0 ng/ml 17%
      • PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9%
      • PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9%
    • Sandsynligheden for højmalign prostatakræft (Gleason score >=7):
      • PSA < 1.0 ng/ml 0,9%
      • PSA 1,1-2,0 ng/ml 2,0%
      • PSA 2,1-3,0 ng/ml 4,6%
      • PSA 3,1-4,0 ng/ml 6,7%

Differentialdiagnoser

Lokaliseret sygdom

  • Prostatitis
  • Prostatahyperplasi

Lokalavanceret sygdom

Metastatisk sygdom

Sygehistorie

Lokaliseret sygdom

  • Som regel ingen symptomer
  • Nogle patienter kommer på grund af prostatakræft i familien
  • Et stærkt stigende antal asymptomatiske patienter findes efter påvist forhøjet PSA

Lokalavanceret sygdom

  • Blæretømningssymptomer opstår hos 70%
  • Akut retention hos 25%
  • Hæmaturi 5%

Metastatisk sygdom

  • Almensymptomer, træthed, vægttab og anæmi
  • Hos 30% af patienterne giver knoglemetastaser de første symptomer
  • Rygsmerter hos 15%
  • Uræmi 5%

Kliniske fund

Lokaliseret sygdom

  • Som regel ingen kliniske fund
  • Normal prostata eller mindre knude ved palpation. De fleste karcinomer befinder sig perifert i prostata, og de kan således være mulige at palpere31

Lokalavanceret sygdom

  • Ved palpation mærkes:
    • Kirtel med hård evt. varierende konsistens
    • Ujævn overflade
    • Asymmetrisk konfiguration
    • Uskarp afgrænsning
    • "Fastsiddende" rektumslimhinde
  • Digital rektal eksamination udføres med højst variabel kvalitet. Reproducerbarheden er dårlig selv blandt øvede klinikere32
  • Positiv prædiktiv værdi
    • Er forholdsvis lav, dog afhængig af tumorstadium og PSA-værdi
    • Ved suspekt fund ved digital eksploration og en PSA-værdi på 4-10 ng/ml, vil ca. 40% have prostatakræft. Er PSA > 10 vil man kunne verificere prostatakræft hos ca. 70% ved efterfølgende biopsi33
  • Evt. ødem i underextr. som følge af lokal lymfatisk obstruktion14

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Urinundersøgelse
  • Blodprøve s-kreatinin og PSA

PSA

  • Validitet
    • Serum-PSA har høj sensitivitet, men lav specificitet for identificering af prostatakræftpatienter
  • Prøven anbefales som udredning ved klinisk mistanke om kræft i prostata:
    • Ved mistænkelige palpationsfund
    • Ved vandladningsgener og ved symptomer fra nedre urinveje hos mænd under 70 år
    • Det er desværre ikke usædvanligt, at asymptomatiske patienter med prostatakræft opdages ved tilfældig påvist forhøjet PSA - hvilket skaber et dilemma i forhold til, om der skal rutinetestes på PSA hos modne mænd eller ej
  • Forhøjet PSA
    • PSA er ikke tumorspecifik, og forhøjet PSA er ikke ensbetydende med prostatakræft33
    • Moderat forhøjede PSA-værdier kan skyldes godartet prostatalidelse eller urinvejsinfektion
    • Ved negativ rektaleksploration og PSA 4,1-10 ng/ml vil 25% have kræft, og ved PSA > 10 ng/ml vil mindst 50% have kræft34
    • Hurtig stigning i PSA er associeret med dårlig prognose35
  • Mænd som opsøger læge for at få en sundhedskontrol, inklusiv undersøgelse af prostata, skal først informeres om evt. konsekvenser af denne før diagnostiske undersøgelser bliver udført (Patientinformation: PSA - prostata specifikt antigen)

Andre undersøgelser

Transrektal ultralydskanning og biopsi af prostata31

  • Er den anbefalede diagnostiske modalitet ved udredning af potentiel prostatakræft
  • Undersøgelsen lokaliserer de prostataområder som er suspekte for prostatakræft. Den sikrer, at prostatabiopsi foretages med størst mulig præcision
  • Traditionelt tages 6-10 biopsier fra posterolateralzonen i prostata. Ved PSA > 10 ng/ml, og et palpabelt fund ved rektaleksploration, er det almindeligvis tilstrækkeligt med færre biopsier
  • Undersøgelsen foregår oftest ambulant under antibiotikadække med eller uden lokalanæstesi og varer ca. 10 minutter
  • Udover lokal smerte og ubehag skal patienten påregne en forbigående mindre rektal blødning og varierende grad af hæmaturi og hæmatospermi. Blødningen resulterer dog sjældent i indlæggelse og behov for transfusion. Nogle patienter oplever kortvarig høj feber

Lokaliseret sygdom?

  • Udredningen af den enkelte patient går ud på at klassificere patientens tumorstadium (T-stadium), vurdere risikoen for lymfeknudemetastaser (N-stadium) og fjernmetastaser (M-stadium)
  • T-staging foretages af urolog med palpation, rektal ultrasonografi og multiple biopsier
  • Før evt. radikalbehandling vurderes N-staging
    • Ved PSA < 10-15 gøres ikke nærmere undersøgelser
    • Ved PSA > 10-15 gøres operativ iliakal lymfeknudestaging som eget indgreb evt. som del af radikalt kirurgisk indgreb
  • Knoglescintigrafi gøres, hvis PSA-værdien giver mistanke om metastaser (jfr. Partin tabellerne)

Lokal avanceret sygdom

  • Vurdering af nyrefunktion med kreatinin og ultrasonografi af nyrerne, evt. urografi

Metastatisk sygdom

  • Knoglescintigrafi
  • Evt. CT/MR til vurdering af kolumnametastaser før strålebehandling/ laminektomi ved truende tværsnitslæsion36

Hvornår skal patienten henvises?

Henvisning til biopsi

  • Patienten bør vurderes mhp prostatabiopsi hvis:
    • Total PSA > 4 ng/mL i mere end to målinger med min. 1 uges mellemrum
    • Suspekt palpationsfund
    • Vurder også PSA fordoblingstid og stigningshastighed
  • Hos symptomfrie mænd med forventet levetid mindre end 10 år og negativt palpationsfund, kan man være tilbageholdende med biopsier / henvisning

Henvisningsmål/tjekliste

Prostatakræft

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik (biopsi)? Terapi? Kirurgi?
  • Sygehistorie
    • Debut og varighed? Hvad bygger diagnosen på?
    • Foreligger symptomer? Tømningsproblemer? Urinlagringsproblemer? Hæmaturi? Smerter? Nyopståede rygsmerter?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Faste medikamenter?
  • Kliniske fund
    • Almentilstand?
    • Prostata - forstørret? Knuder? Konsistens? Afgrænsning?
    • Ødem i underekstremiteter?
  • Supplerende undersøgelser
    • PSA, leverfunktionsprøver, kreatinin
    • Evt. knoglescintigrafi ved entydig forhøjet PSA eller mistanke om metastaser

Behandling

Behandlingsmål

  • Behandling med kurativ intention
  • Palliativ behandling
    • Lindre lokale symptomer fra nedre urinveje
    • Forhindre nyreskade
    • Lindre generelle symptomer

Generelt om behandlingen

  • Behandling af prostatakræft bestemmes ud fra klinisk stadium (TNM), antal positive biopsier, histologisk grad (Gleason score), PSA-værdi og patientens alder eller forventet levetid
  • Behandlingen har kurativ intention, eller er palliativ

Behandling med kurativ intention28

Aktiv overvågning ("watchful waiting")

  • Almindeligvis bruges følgende kriterier, hvor alle skal være tilstede:
    • PSA < 10 ng/mL
    • 3 eller færre positive biopsier af minimum 8 biopsier
      • mindre end 50% af normal biopsilængde viser maligne forandringer
    • Klinisk stadium ≤ T2a
    • Gleason score ≤ 6
    • Alder >= 60 år
  • Skema for overvågning:
    • PSA kontrol hver 3 mnd i 2 år, derefter kontrol hver 6. mnd
    • Rebiopsi og rektaleksploration efter 1 og 2 år

Kriterier for opstart af aktiv behandling

  • Hvis PSA doblingstid er mindre end 3 år
  • Gleasonscore ≥ 7 efter nye biopsier
  • Mere end 2 positive biopsier
  • Progression ved rektaleksploration
  • Hvis patienten er utilfreds med aktiv overvågning drøftes og tilbydes eventuelt aktiv behandling

Radikal prostatektomi versus "watchful waiting" ved tidlig prostatakræft

  • Et svensk opfølgningsstudie med estimeret 10-års resultat (III)
    • Viser at radikal prostatektomi reducerer sygdomsspecifik mortalitet, totalmortalitet og risiko for metastaser og lokal progression37
    • Den absolutte reduktion i risiko for død efter 10 år er lille, men reduktionen i risici for metastaser og lokal tumorprogression er væsentlig
    • Indvendingen mod studiet er, at "watchful waiting"-gruppen følges op langt grundigere i dag, end den gang studiet blev designet og startet
  • Amerikansk studie
    • I et kohort-studie med median observationstid på 8,3 år, hvor patienterne initialt ikke modtog kurativ behandling, var 10 års prostatakræft-mortalitet 8,3% (højt differentieret tumor), 9,1% (moderat differentieret tumor) og 25,6% (lavt differentieret tumor) (III)38
  • "Active surveillance"
    • Indebærer at man følger patienten tæt og giver behandling med helbredende målsætning, når sygdommen viser tegn til biologisk aktivitet39
    • Denne strategi kan vælges for patienter med lav risiko for videre sygdomsudvikling
    • Et sådan behandlingsvalg vil ikke nødvendigvis føre til kortere overlevelse for denne patientgruppe40,41

Behandlingsformer - aktiv kurativ behandling

  • Radikal kirurgi
  • Ekstern strålebehandling
  • Hormonbehandling
  • Brakyterapi
  • Kryoterapi

Kirurgi

Radikal prostatektomi

  • Radikal prostatektomi er standard behandling hos patienter med cT1-cT2 cancer og forventet levetid mere end 10 år
  • Radikal prostatektomi kan gøres på klinisk T3a i udvalgte tilfælde
    • Der gøres da samtidig lokalt lymfeknudetoilette
    • I nogle tilfælde vil der være behov for tillæg med strålebehandling og/eller hormonbehandling
    • Denne patientgruppe bør drøftes i tværfagligt team eller med onkolog
  • Kirurgisk behandling kræver indlæggelse i 2-10 dage, og udføres ved de fleste urologisektioner
  • Bivirkninger efter kirurgi er erektionssvigt (ca. 70%) og urinlækage (op til 30%)

Strålebehandling

  • Man bør informere om risiko for stråleinduceret kræft overfor patienter, hvor det er aktuelt med radikal stråleterapi for prostatakræft
  • Moderne højpræcisionsteknikker bør benyttes frem for standardfelt

Intermediær og højrisikopatienter28

  • Doseeskaleret behandling til mindst 74 Gy
  • Strålebehandling også af vesikula seminales bør vurderes
  • Højdose hypofraktioneret brachyterapi er aktuelt som adjuvans til ekstern strålebehandling
  • Bør også få kombinationsbehandling i form af androgen deprivation før, under og efter strålebehandlingen
    • Total behandlingstid minimum 6 måneder
    • Ved komorbiditet (hjerte-kar, osteoporose m.m.) skal indikationer for hormonbehandling vejes op mod risici ved hormonbehandlingen

Lavrisikopatienter

  • Strålebehandling med dosering ≥ 72 Gy bør overvejes
  • Strålebehandling af prostata alene er tilstrækkelig (ikke vesikula seminales)
  • Strækker sig over 7-10 uger
  • En metaanalyse viser, at strålebehandling + hormonsuppression giver bedre klinisk resultat end strålebehandling alene, i hvert fald ved de mere aggressive tumorformer42
  • Bivirkninger efter ekstern strålebehandling er erektionssvigt, som dog kommer senere og sjældnere end efter kirurgisk prostatektomi, og gener fra rektum (hyppig afføring)43
  • Postoperativ strålebehandling har i et stort europæisk studie vist, at bedre prognosen ved lokalavanceret prostatakræft 44

Brakyterapi

  • Ved denne behandling kan man give højere stråledoser til prostata, uden at skaderne på andre organer stiger
  • Brachyterapy af prostatacancer er alene baseret på retrospektive kliniske data, og der findes ingen randomiserede undersøgelser, der sammenligner brachyterapi med ekstern strålebehandling.
  • Brakyterapi er indvendig stråling, eller egentlig kort-rækkende stråling. De radioaktive kilder føres ved operation ind i prostatavævet. Med denne teknik prøver man at øge dosen i prostata og samtidig reducere skaden på organerne som ligger nær kirtlen
  • Center for medicinsk metodevurdering har vurderet metoden og konkluderer, at brakyterapi hverken er bedre eller dårligere end eksisterende behandlingstilbud

Kryoterapi

  • Nyere behandlingsform som dræber kræftceller med lokal nedfrysning af prostata45
  • Nedfrysningen opnås ved hjælp af gas, som føres gennem tynde nåle som føres ind i prostata gennem perineum
  • Den hyppigste bivirkning er erektionssvigt, mens forekomsten af urininkontinens er lavere end efter radikal kirurgisk behandling
  • Der mangler langtidsdata for denne behandlingsform, og bivirkningerne beskrives som betydelige. Indtil videre anbefales kryoterapi derfor kun i forbindelse med studier28

Behandling af recidiv28

  • "Salvage" stråleterapi anbefales ved antaget lokalt recidiv efter radikal prostatektomi og postoperativ PSA <1,o ng/mL
  • Salvage prostatektomi kan være aktuelt hos yngre patienter med recidiv efter radikal stråleterapi
    • Kræver behandling ved specialiserede centre
    • Øget risiko for bivirkninger ved disse operationer
  • Kryobehandling anbefales kun i forbindelse med studier. Der mangler langtidsdata, og bivirkningerne er betydelige
  • Salvage HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) kan være aktuelt for selekterede patienter, og i forbindelse med studier

Palliativ behandling

  • Symptomlindrende behandling
    • Lokale symptomer
      • TUR af prostata
    • Smerter
      • Analgetika
      • Strålebehandling af knoglemetastaser
  • Forhindre nyreskade
    • Store svulster kan obstruere ureteres ved direkte indvækst. Lymfeknudemetastaser kan afklemme ureteres i bækkenet
      • Blærekateter
      • Intern drænage mellem nyrebækken og blære (JJ-stent) på en eller begge sider
      • Perkutan drænage af nyrebækkenet på en eller begge sider (nefrostomi)
  • Generel symptomlindring
    • Hormonbehandling
      • Antiandrogen
      • GnRH analoger
      • Østrogen
      • Prednisolon
      • Orkiektomi

Lokal avanceret prostatakræft, ikke tilgængelig for kurativ behandling28

  • Hormonbehandling bør vurderes hos alle, men tidspunkt for behandling kan individualiseres
  • Kombination med moderne strålebehandling bør vurderes for at opnå bedst mulig lokal kontrol
  • Adækvat strålebehandling ved lokalavanceret sygdom kan give langvarig lokal palliation, og bør vurderes før tilstanden bliver intraktabel
  • Hvis der ikke foreligger metastaser, kan hormonbehandling gives som antiandrogen monoterapi, for at reducere grad af bivirkninger
  • Kirurgisk aflastende behandling ved obstruktion af øvre og nedre urinveje skal altid vurderes

Patienter med fjernmetastaser28

  • Patienter med påviste fjernmetastaser behandles med kirurgisk eller kemisk kastration
  • Ved truende eller manifest medullakompression skal kirurgisk kastration udføres hos patienter som ikke bruger hormonbehandling
  • Behandling med parenterale østrogener kan vurderes hos patienter med generende hedeture og/eller osteoporose
  • Intermitterende hormonbehandling kan overvejes ved god respons og generende bivirkninger
  • Peroral antiandrogen monoterapi kan overvejes i enkelte tilfælde, hvor bivirkninger af kastrationsbehandling er uacceptable for patienten
  • Sekundær behandling med tillæg af lavdose dexamethason eller prednisolon, eventuelt antiandrogen, kan vurderes før cytostatikabehandling
  • Kastrationsbehandling anbefales ved hormonresistent sygdom

Hormonresistent prostatakræft28,46

  • Defineres som sygdomsprogression på trods af kastrationsværdi af testosteron i serum
  • Bisfosfonater bør vurderes hos patienter med prostatakræft i hormonrefraktær fase med knoglemetastaser
    • Har smertelindrende effekt og kan forebygge knoglekomplikationer
    • Obs forsigtighed ved svækket nyrefunktion
  • Palliativ strålebehandling mod symptomgivende knoglemetastaser vurderes fortløbende
  • Palliativ behandling med docetaxel bør vurderes hos patienter, som progredierer trods adækvat hormonbehandling
  • Isotopbehandling kan vurderes ved generende knoglemetastaser, hvor ekstern stråleterapi synes mindre egnet, og docetaxelbehandling er vurderet eller forsøgt

Specifik palliativ behandling

  • Retter sig mod knoglesmerter, anæmi og uræmi
  • Knoglesmerter
    • Lokal strålebehandling er aktuelt, hvis smertelindring ikke opnås ved medikamentel behandling
    • Bisfosfonater? Har vist at give noget smertelindring. Kan være aktuelt i tilfælde hvor analgetika og/eller strålebehandling giver inadækvat lindring47
  • Anæmi
    • Blodtransfusion kan blive aktuelt ved siden af generel smertelindring
    • Evt. erythropoetin-injektioner
  • Uræmi
    • Kan opstå enten på grund af infravesikal obstruktion eller på grund af bilateral ureterkompression
    • Aflastning med ureterkatetre eller nefrostomi kan blive nødvendig
  • Truende tværsnits- eller nerverods-kompression
    • Ved tegn til eller mistanke om truende tværsnits- eller nerverods-kompression:
      • Patient som ikke har fået hormonbehandling:
        • Indlægges akut i nærmeste urologiske afdeling
      • Patient som har fået hormonbehandling:
        • Hurtig henvisning til nærmeste urologiske afdeling for udredning (MRI), give steroider (prednisolon 150mg x 1) ved neurologiske udfald
    • Direkte dekomprimerende kirurgi + postoperativ radioterapi var klart bedre end stråleterapi alene hos patienter med rygmarvskompression forårsaget af metastatisk kræft i et studie48

Hormonbehandling - generelt

  • Startes almindeligvis ved kraftig PSA stigning, eller når avanceret sygdom giver symptomer, dvs. lokalt og/eller fra metastaser 49
  • Den tager sigte på at blokere (antiandrogener) eller fjerne (kirurgisk kastration, medikamentel kastration) den androgene stimulering af prostatakræftceller
  • Tumorvækst hæmmes hos op til 80% af patienterne
  • Den palliative effekt er meget god og giver lindring af bl.a. knoglesmerter og lokale tryksymptomer

Hormonbehandling - om medikamenterne

  • GnRH-analoger
    • Goserelin, buserelin, leuprorelin
    • Behandlingen giver suppression af leydigcellernes funktion, så man opnår serum-testosteronværdier tilsvarende niveauet efter kirurgisk kastration50
    • Kan forværre symptomerne forbigående, fordi de giver initial testosteronøgning
    • Hos patienter med stor tumorbyrde bør denne behandling suppleres med antiandrogen de fire første uger: Bicalutamid eller Flutamid
    • Måling af serum-testosteron kan være ønskelig for at sikre sig, at niveauet er i området tilsvarende kirurgisk kastration (obs. særlig leuprorelin)50
    • Tidligere ubehandlede patienter med etableret eller truende tværsnitslæsion bør ikke behandles med GnRH-analoger, men kastreres kirurgisk
  • GnRH-antagonister
    • Firmagon
    • Blokerer umiddelbart testosteronproduktionen og kan derfor være et alternativ til kirurgisk kastration ved manifest eller truende tværsnitssyndrom. Kan også overvejes hvis GnRH analogerne ikke giver tilstrækkelig suppression af s-testosteron
  • Østrogen
    • Perorale østrogener kan også hæmme androgenproduktionen, men bruges ikke i dag pga. kardiovaskulære komplikationer51
  • Antiandrogener (bicalutamid, flutamid)
    • Anvendes ofte i kombination med GnRH-analoger for at hindre "flare up" den første måned
    • Nyere studier viser, at monoterapi med bicalutamid 150 mg er et ligeværdigt alternativ til kirurgisk eller medicinsk kastration hos patienter med avanceret prostatakræft 52. Bicalutamid udsætter tiden til progression hos patienter med lokaliseret sygdom
      • Man undgår i stor grad kastrationsbivirkninger som hedeture, reduceret seksualfunktion og nedsat ydeevne
      • Bicalutamid tolereres godt, men de allerfleste patienter udvikler gynækomasti og/eller brystspænding. De bør informeres om dette, før behandling igangsættes. Profylaktisk stråleterapi (engangsfraktion) mod areolae mammae kan reducere risiko for gynækomasti og bør tilbydes alle patienter
      • Det er almindeligt at tilbyde antiandrogen monoterapi som et førstevalg hos patienter med lille tumorbyrde, så de kan opretholde bedst mulig livskvalitet længst muligt
      • Efter svigt af behandling med bicalutamid vil mange patienter kunne respondere på kastration
  • Prednison eller prednisolon
    • Kan give god palliativ effekt i slutfase af metastatisk prostatakræft

Palliativ behandling, generelt

Forebyggende behandling

  • Finasterid?
    • I et studie af mænd over 55 år med normal digital rektal undersøgelse af prostata og PSA < 3,0, blev det randomiseret til finasterid 5 mg (5alfa-reduktase) daglig eller placebo53
    • Efter syv år fandt man prostatakræft hos 18% i finasterid-gruppen og 24% i placebo-gruppen
    • I finasterid-gruppen fandt man flere tilfælde af aggressiv prostatakræft
  • Dutasterid?
    • I et studie af mænd mellem 50 og 75 år med PSA mellem 2,5 og 10 og en tidligere negativ prostatabiopsi fandtes prostatakræft hos 19,9% i dutasteridgruppen og 25,1% i placebogruppen. En reduktion på 23% efter 4 år. I dette studie sås ingen øgning i antal af aggressiv prostatakræft set over den samlede 4 årsperiode54.
  • Selen eller vitamin E har ingen forebyggende effekt mod prostatakræft55

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Det naturlige forløb ved prostatakræft er meget variabelt
  • Tumorens differentieringsgrad er af stor betydning; de med lavt differentieret tumor har ofte en relativt hurtig progression af sygdommen
  • Metastasering sker både lymfatisk og hæmatogent
  • Den lymfatiske spredning afficerer de iliakale lymfeknuder først
  • Den hæmatologiske spredning sker først og fremmest til knogler og i mindre udstrækning til lungerne og leveren
  • Der kan opstå kompression i spinalkanalen, som medfører nedsat kraft og paraplegi
  • Knoglemetastaser er som oftest osteosklerotiske, patologiske brud er derfor sjældne

Komplikationer

  • Metastaser
    • Knoglemetastaser i bækkenet og i columna
    • Metastaser til lever og lunger
  • Obstruktion af uretra, ureter, rectum og/eller ødemer i underekstremiteterne ved lokalavanceret sygdom
  • Anæmi
  • Uræmi

Prognose

  • Hos patienter som bliver radikalopereret, er ca. 50% af svulsterne vokset gennem kapslen
  • 5-årsoverlevelsen
    • Er meget afhængig af primærtumors størrelse og differentieringsgrad
  • 10-årsoverlevelse
    • Er 75% ved antaget intrakapsulær sygdom, 50% ved lokalavanceret sygdom og 15% når der foreligger metastaser
  • Prognosen er signifikant dårligere for mænd under 55 år
  • Over 70% af patienter med metastaser vil kunne opnå øget symptombedring og evt. livslængde ved hormonbehandling
  • Antal døde i Danmark i 2004-2008 var 1.110 mænd per år
  • En mere aggressiv håndtering af tilstanden i USA har ikke medført væsentlige ændringer i overlevelse. Nedgangen er tværtimod størst i de områder med mindst PSA-testning og radikal prostatektomi og strålebehandling 56

Patientinformation

Opfølgning

  • Kontroller af patienter med prostatakræft organiseres i samarbejde mellem urologer/onkologer og fastlæger
  • Efter kurativ lokalbehandling anbefales kontrol hos specialist, indtil bivirkninger af behandlingen er afklaret
  • Videre opfølgning kan ske hos egen læge eller specialist, mindst 2 gange per år
  • Patienter med stigende PSA under kontrollerne hos egen læge bør igen henvises til specialist
  • Efter strålebehandling:
    • Lav tærskel for udredning af blødning eller andre cancersuspekte symptomer fra tarm eller urinveje

Hvad bør man kontrollere

  • Hæmatologiske værdier, Hb og blodplader
  • Nyrefunktion
  • Urinundersøgelse
  • Almentilstand

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Kreftregisteret. Cancer in Norway 2007. Oslo: Kreftregisteret, 2009, www.kreftregisteret.no.
  2. Selly S, Donovan J, Faulkner A, Coast J, Gillatt D. Diagnosis, management and screening of early localised prostate cancer. Health Technol Assess 1997; 1: 1-96. PubMed
  3. Bjerklund Johansen TE. PSA-basert screening for prostatakreft. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3550. PubMed
  4. Robson M, Dawson N. How is androgen-dependent metastatic prostate cancer best treated? Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: 727-47. PubMed
  5. Jakobsen H. Prostatakræft, kirurgisk behandling af lokaliseret sygdom - nutidens og fremtidens udfordring. Ugeskr Læger 2008; 170: 2543. Ugeskrift
  6. Gerda Engholm, Jacques Ferlay, Niels Christensen, Freddie Bray, Marianne L. Gjerstorff, Åsa Klint, Jóanis E. Køtlum, Elínborg Ólafsdóttir, Eero Pukkala and Hans H. Storm (2010). NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Prediction in the Nordic Countries, Version 3.6. Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society (http://www.ancr.nu).
  7. Harvei S. Prostatakreftens epidemiologi. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3589-94. PubMed
  8. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-47. PubMed
  9. Sakr WA, Grignon DJ, Crissman JD, et al. High grade prostatic intraepithelial neoplasia (HGPIN) and prostatic adenocarcinoma between the ages of 20-69: an autopsy study of 249 cases. In Vivo 1994;8:439-443. PubMed
  10. Whitmore WF. Localized prostatic cancer: management and detection issues. Lancet 1994; 343: 1263-7. PubMed
  11. Nelson WG, De Marzo AM, Isaacs WB. Prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 366-81. NEJM
  12. Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer -- analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med 2000;343:78-85. NEJM
  13. Leitzmann MF, Platz EA, Stampfer MJ, Willett WC, Giovannucci E. Ejaculation frequency and subsequent risk of prostate cancer. JAMA 2004; 291: 1578-586. JAMA
  14. Wilt TJ, Thompson IM. Clinically localised prostate cancer. BMJ 2006; 333: 1102-6. BMJ
  15. Brasso K. Prostatacancer - forekomst og risikofaktorer. Ugeskr Læger 2007; 169: 1883. Ugeskrift
  16. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, Mulley AG. Early detection of prostate cancer part 1: Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997; 126: 394-406. AIM
  17. Frankel S, Smith GD, Donovan J, Neal D. Screening for prostate cancer. Lancet 2003; 361: 1122-8. PubMed
  18. McNaughton-Collins M, Fowler FJ, Caubet JF, et al. Psychological effects of a suspicious prostate cancer screening test followed by a benign biopsy result. Am J Med 2004; 117: 719-25. PubMed
  19. Borre M, Iversen P. Screening for prostatacancer - hvad siger evidensen?. Ugeskr Læger 2007; 169: 1887. Ugeskrift
  20. Lin K, Lipsitz R, Miller T et al. Benefits and harms of prostate-specific antigen screening for prostate cancer. Ann Intern Med 2008; 149: 192-9. AIM
  21. U.S Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: US Preventive Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008; 149: 192-9. AIM
  22. Ilic D, O'connor D, Green S, Wilt T. Screening for prostate cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004720. Cochrane
  23. Andriole GL, Grubb RL, Buys S, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360: 1310-9. NEJM
  24. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized european study. N Engl J Med 2009; 360: 1320-8. NEJM
  25. Holmstrøm B, Johansson M, Bergh A, et al. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ 2009; 339: b3537. BMJ
  26. Stark JR, Mucci L, Rothman KJ, Adami H-O. Screening for prostate cancer remains controversial. BMJ 2009; 339: b3601. BMJ
  27. Statens legemiddelverk. Terapianbefaling. Behandling av prostatakreft. Nytt om legemidler 2004; 27, nr. 4: 14-20.
  28. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft. Helsedirektoratet, 2009. http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia...
  29. Van der Cruijsen-Koeter, van der Kwast TH, Schroder FH. Interval carcinomas in the European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)-Rotterdam. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1462-1466. PubMed
  30. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level <= 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004; 350: 2239-46. NEJM
  31. Jønler M, Venborg Pedersen K. Diagnose, udredning og opfølgning af patienter med prostatacancer . Ugeskr Læger 2007; 169: 1889. Ugeskrift
  32. Harris R, Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Int Med 2002; 137: 917-29. PubMed
  33. Aus G, Abbou CC, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005; 48: 546-51. PubMed
  34. Det Danske Råd for prostatasygdomme - Lægeinformation. www.DDRP.dk /november, 2006.
  35. D'Amico AV, Chen M-H, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy . N Engl J Med 2004; 351: 125-35. NEJM
  36. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003; 348: 2491-9. NEJM
  37. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005; 352: 1977-84. NEJM
  38. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009; 302: 1202-9. JAMA
  39. Kvåle R, Skarre E, Tønne A, et al. Kurativ behandling av prostatakreft i Norge i 1998 og 2001. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 912-6. Tidsskriftet
  40. Khatami A, Damber JE, Lodding P et al. Does initial surveillance in early prostate cancer reduce the chance of cure by radical prostatectomy? A case control study. Scand J Urol Nephrol 2003; 37: 213-7. PubMed
  41. Klotz L. Active surveillance with selective delayed intervention using PSA doubling time for good risk prostate cancer. Eur Urol 2005; 47: 16-21. PubMed
  42. Bria E, Cuppone F, Giannarelli D, et al. Does hormone treatment added to radiotherapy improve outcome in locally advanced prostate cancer?: meta-analysis of randomized trials. Cancer 2009; 115: 3446-56. PubMed
  43. Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, et al. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: the prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 1358-67. PubMed
  44. Bolla M, van Poppel H, Collette L et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy (EORTC Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2005; 366: 572-8. PubMed
  45. Bjerklund Johansen TE. Kryoterapi ved prostatakreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1661-3. Tidsskriftet
  46. Lilleby W, Hernes E, Wæhre H, Raabe N, Fosså SD. Behandling av hormonresistent prostatakreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2798-2801. Tidsskriftet
  47. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Update Software. Cochrane
  48. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 2005; 366: 643-8. PubMed
  49. Messing EM, Manola J, Sarodsy M, Wilding G, Crawford ED, Trump D. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999; 341. 1781-9.
  50. Fosså SD. Er alle gonadotropinanaloger likeverdige ved prostatakreft?. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2493-5. Tidsskriftet
  51. Hedlund PO, Henriksson P. Parenteral estrogen versus total androgen ablation in the treatment of advanced prostate carcinoma: effects on overall survival and cardiovascular mortality. Urology 2000; 55: 328-32. PubMed
  52. Sander S. Monoterapi med antiandrogener ved cancer prostatae. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 1451-3. PubMed
  53. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003; 349: 215-24. NEJM
  54. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, Pettaway CA, Tammela TL, Teloken C, Tindall DJ, Somerville MC, Wilson TH, Fowler IL, Rittmaster RS; REDUCE Study Group. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer.. N Eng J Med 2010; 362: 1192-1202. NEJM
  55. Lippman SM, Klein EA, Goodman PJ, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate cancer and other cancers. JAMA 2009; 301: 39-51. JAMA
  56. Wingo PA, Ries LAG, Rosenberg HM, et al. Cancer incidence and mortality, 1973-1995. Cancer 1998; 82: 1197-1207. PubMed
  57. Taskén KA, Angelsen A, Svindland A et al. Markører for påvisning av prostatakreft og prediksjon av prognose. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 3279-82. Tidsskriftet
  58. Bjerklund Johansen TE. Radikal behandling av prostatakreft i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1658-60. Tidsskriftet
  59. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO-3): an open randomised phase III trial. Lancet 2009; 373: 301-8. PubMed
  60. Trock BJ, Misop H, Freedland SJ et al. Prostate Cancer-Specific Survival Following Salvage Radiotherapy vs Observation in Men With Recurrence After Radical Prostatectomy. JAMA 2008; 299: 2760-9. JAMA
  61. Senter for medisinsk metodevurdering. Screening for prostatakreft. Sintef Unimed 1999; rapport nr. 3.
  62. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stanford JL, Stukel TA, Walker-Corkery ES, Barry MJ. Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut . BMJ 2002; 325: 740-3. BMJ
  63. Nair B, Wilt T, MacDonald R, Rutks I. Early versus deferred androgen suppression in the treatment of advanced prostatic cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  64. Michaelson D, Talcott J, Smith M. Prostate cancer: metastatic. In: Clinical Evidence. BMJ Publishing Group, 2001; 6: 674-81.
  65. Seidenfeld J, Samson DJ, Hasselblad V, et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2000; 132: 566-77. AIM

Fagmedarbejdere

  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Truls E. Bjerklund Johansen, seksjonsoverlege og professor dr. med., Kirurgisk klinikk Sykehuset Telemark HF og Universitetet i Tromsø
  • Olbjørn Klepp, professor dr.med, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Svein Z. Bratland, spesialist i allmennmedisin, Sandviken Legesenter, Bergen, og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Oslo

Datoer

  • Publiceret: 21.12.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 21.12.2010