• Mandlige kønsorganer
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Testikelkræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Testikelkræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Testikelkræft

Basisoplysninger

Definition

  • 90-95% af alle tilfælde med testikelkræft1udgår fra det germinative væv. Tumorer udgående fra Leydigceller og Sertoliceller er sjældent maligne
  • Germinative tumorer inddeles i 2 grupper. Inddelingen har betydning for behandlingen
    • Seminom - som er meget følsomme for stråleterapi
    • Non-seminom

Stadieinddeling i henhold til Royal Marsden Hospital2

  • Baserer sig på tumors udbredelse og spredning
  • Stadium I
    • Tumor kun i testiklen
    • IM - Forhøjede niveauer i blodet af alfaføtoprotein og/eller HCG uden påviste metastaser
  • Stadium II
    • Involverer testis og retroperitoneale eller para-aortale lymfeknuder under diafragma
    • Stadium IIa - Lymfeknuderne er mindre end 2 cm
    • Stadium IIb - Lymfeknuderne er 2-5 cm
    • Stadium IIc - Lymfeknuderne er over 5 cm
  • Stadium III
    • Spredning til lymfeknuder over diafragma
  • Stadium IV
    • Ekstralymfatisk spredning (lunge, lever, knogle m.m.)

Forekomst

  • Prævalens per 31.12.20083
    • 7.394 personer
  • Incidens
    • Antal nye tilfælde i årene 2004-2008 var 300 mænd per år3
    • Aldersjusteret i 2008 var det 10,3/100.000 mænd3
  • Alder
    • Er den hyppigste kræftform blandt mænd mellem 15 og 40 år, men udgør totalt kun ca. 1,9 % af kræfttilfælde hos mænd3
  • Disposition
    • 5% af tilfældene opstår hos mænd med tidligere (eller nuværende) kryptorkisme
  • Histologi
    • Patienter med seminom er typisk 30-40 år gamle mænd, mens de med ikke-seminom oftest er 20-30 år gamle
  • Globale trends
    • Incidensen er øgende og er blevet fordoblet i løbet af de sidste 40 år4
    • Højeste incidens ses i Nordeuropa1 , hvor Norge og Danmark har den højeste incidens i verden med henholdsvis 10,9 og 10,3 per 100.000 per år3

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er ukendt
  • Præmaligne forandringer
    • Tror man kan opstå allerede i fosterstadiet5, og miljøfaktorer synes at være af betydning6
  • Via ikke-invasivt stadium
    • Alle testikulære germinalcellecancere udvikler sig via et ikke-invasivt stadium kaldet intratubulær germinalcelleneoplasi eller carcinoma in situ (CIS)7
    • Carcinoma in situ udvikler sig til testikelkræft i 70% af tilfældene i løbet af en syvårs periode8
    • Alle læsioner progredierer til seminom eller undertyper af non-seminom omkring eller efter pubeteten9

Histologiske typer5

  • Germinalcellesvulster deles op i seminomer og non-seminomer
  • De rene seminomer udgør ca. halvdelen af alle testikulære germinalcellesvulster
  • De fleste non-seminomatøse svulster er blandingssvulster med indhold af flere forskellige celletyper, hvoraf seminom kan være en af komponenterne
  • Øvrige celletyper udgøres af embryonalcellecarcinom, endodermal sinustumor, chorioncarcinom og teratom
  • Hvis både seminom og non-seminom findes i samme svulst, behandles patienten som havende en non-seminom svulst, fordi denne svulstform er den mest aggressive

Carcinoma in situ5

  • Hos 5% af patienterne med unilateral testiskræft kan der påvises carcinoma in situ (CIS) i den kontralaterale testis
  • Ca. 40% af patienter med en ekstragonadal germinalcellesvulst i retroperitoneum kan CIS påvises
  • Ubehandlet er risikoen for, at CIS udvikler sig til invasiv kræft, 50% i løbet af fem år
  • Man regner med, at alle tilfælde af CIS på et eller andet tidspunkt vil udvikle sig til en invasiv kræft

Tumormarkører

  • Alfa-føtoprotein (AFP)
    • Udskilles kun af non-seminomatøse svulster, specielt embryonalcellecarcinomer og blommesækssvulster
    • 40-60% af patienter med metastatisk sygdom har øget serumkoncentration af AFP
  • Humant koriogonadotropin (HCG)
    • Er øget hos 40-60% af patienterne med metastatisk non-seminom og hos 15-20% af patienter med metastatisk seminom

Disponerende faktorer

  • Kryptorkisme øger risikoen for testiskræft 5-10 gange (absolut risiko ca. 1%)10
  • Tidligere kræft i kontralateral testikel
  • Atrofi af testikel, inguinalhernie og/eller infertilitet11
  • Brødre, sønner af eller fædre til patienter med testikelkræft har 5-10 gange øget risiko for testikelkræft12
  • Syndromer med unormal testikeludvikling har øget risiko for germinalcellesvulster, f.eks. Klinefelters syndrom, XY-dysgenese, Downs syndrom13

ICPC-2

ICD-10

  • C62 Kræft i testikel (Neoplasma malignum testis)
    • C62.0 Neoplasma malignum testis i forbindelse med retention og ektopi af testis
    • C62.1 Neoplasma malignum testis scroti
    • C62.9 Neoplasma malignum testis uden specifikation

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om diagnosen
  • Diagnosen bekræftes ved ultralyd, kirurgisk eksploration, epididymo-orkiektomi og endelig ved histologi
  • Isoleret åben biopsi er aldrig aktuelt. I tvivlstilfælde benyttes intraoperativ frysesnitsundersøgelse

Differentialdiagnoser

  • Epididymitis
  • Hæmatom efter traume
  • Orchitis
    • Testikelkræft kan fejltolkes som epidydimitis eller orchitis
    • Hvis der påvises intratestikulær læsion ved klinisk undersøgelse eller ultrasonografi, skal fundet altid kontrolleres og følges op
  • Hydrocele
  • Spermatocele
  • Testikeltorsion

Sygehistorie

  • Patienten er oftest mellem 20-40 år
  • Tidligt tegn er ofte diffust forstørret testikel, eller at patienten føler en fast klump i testiklen14
  • Som oftest er testiklen uøm, men tyngdefornemmelse er hyppig. Nogle oplever ubehag eller ømhed, 10-20% kan have nogle smerter
  • Hos ca. 10% bliver man opmærksom på tilstanden grundet påfaldende langvarige smerter efter traume
  • Af og til nedsat følsomhed i testiklen
  • Forudgående uspecifikke gener fra lysken
  • Gynækomasti hos yngre mænd kan være første symptom. Testikler skal altid palperes ved gynækomasti-udvikling (HCG-producerende germinalcellesvulst)
  • 5-10% af germinalcellesvulsterne præsenterer sig ekstragonadalt, hovedsagelig retroperitonealt eller i mediastinum1

Ved metastaser

  • De første symptomer kan komme fra metastaser
    • Rygsmerter forårsaget af spredning til paraaortale lymfeknuder
    • Hoste eller dyspnø fra lungemetastaser
    • Ødem i underekstremiteterne på grund af obstruktion af vena cava
    • Patologisk lymfeknude på hals, særlig v. supraklavikulær region

Kliniske fund

  • Svulster palperes hyppigst ventralt eller lateralt i testis
  • De fleste har en diffust forstørret testikel eller en knudret svulst, men den angrebne testikel kan også være mindre end normalt
  • Ved nøje palpation fra umbilikalområdet og opover kan det være muligt at palpere metastaser til paraaortale lymfeknuder
  • Af og til palperes patologiske supraklavikulære lymfeknuder
  • Hos ca. 5% af patienter med germinalcellesvulster findes gynækomasti

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Aktuelle blodprøver er HCG, alfa-føtoprotein, LDH15, leverfunktionsprøver og kreatinin
  • Positive tumormarkørprøver (HCG, alfa-føtoprotein) er stærke indikatorer på testikelkræft, fordi prøverne har høj specificitet, normale fund udelukker ikke testikelkræft (dvs. lav sensitivitet)
  • Tumormarkørerne har vist sig at være nyttige for vurderingen af prognose1,16

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
    • Udføres ved mistanke om solid tumor
    • Har høj sensitivitet og anbefales altid ved tvivl efter klinisk undersøgelse, skelner let mellem cystisk og solid tumor
  • Videre udredning med røntgen og CT kan overlades til specialafdeling

På sygehus

  • Billeddiagnostik
    • Ultralyd
    • Rtg. thorax - metastaser?
    • CT abdomen med fokus på retroperitoneale lymfeknuder
    • Evt. CT thorax og bækken som led i stadieudredning
    • CT eller helst MR af hjernen anbefales, hvis der foreligger højt HCG-niveau (> 10.000 IU/L) eller multiple (> 20) lungemetastaser
    • 18-FDG PET bruges i stigende grad og er en mere sensitiv undersøgelse17,18
  • Frysesnitsdiagnostik
    • Evt. eksploration via lyskesnit og biopsi til frysesnit, hvis der er tvivl om diagnosen
    • Hvis patologen stadfæster testikelkræft, fjernes testiklen umiddelbart14
  • Histologi
    • Mikroskopisk differentieres mellem seminom (50-60%) og ikke-seminom (40-50%)19,20
    • Blanding af begge histologiske typer tilsiger behandling og prognose tilsvarende ikke-seminom14
    • Tumorstørrelse, kapselgennembrud og infiltration af tumorceller i lymfe- eller blodkar skal rapporteres af patolog
    • I forbindelse med epididymo-orkiektomi tages biopsi fra den modsidige testikel med henblik på at påvise evt. carcinoma in situ.
  • Tumormarkører
    • Alfaføtoprotein (AFP) og humant koriogonadotropin (HCG) kan frigøres af testikelkræftceller til blodet, så disse kan bruges som tumormarkør ved diagnostik, vurdering af behandlingseffekt og opfølgning21
    • Bestemmes før, under og efter behandling samt under opfølgningen
    • Alfaføtoprotein stammer fra ikke-seminomatøse blommesækskomponenter, og koncentrationen er ikke øget hos patienter med seminom14
    • Stigende koncentrationer af AFP og/eller HCG uden radiologiske eller kliniske fund tyder på aktiv sygdom og er tilstrækkeligt grundlag til at starte behandling når, man ikke finder anden forklaring som f.eks leversygdom5
    • LDH har lav specificitet, men synes at have en specificitet over 90% med henblik på at opdage tilbagefald blandt seminompatienter22

Markørforhøjelser, graderinger

  • Grad I
    • Alfaføtoprotein (ng/ml) < 1.000
    • HCG (IU/L) < 5.000
    • LDH (U/l) < 1,5 x øvre normalgrænse
  • Grad II
    • Alfaføtoprotein (ng/ml) 1.000-10.000
    • HCG (IU/L) 5.000-50.000
    • LDH (U/l) 1,5-10 x øvre normalgrænse
  • Grad III
    • Alfaføtoprotein (ng/ml) > 10.000
    • HCG (IU/L) > 50.000
    • LDH (U/l) >10 x øvre normalgrænse

Hvornår skal patienten henvises?

  • Henvis hurtigt til sygehus, oftest som akut
  • Kræftpakkeforløb:
  • Primær terapi startes og styres af lokal urolog/ kirurg
    • Alle patienter henvises til regional onkologisk afdeling mhp. opfølgning efter kirurgisk primærbehandling (epididymo-orkiektomi)
  • Patienter kan henvises direkte til regional onkologisk afdeling
    • Hvis primærudredning viser, at der foreligger åbenbare metastaser, skal patienten straks henvises til regional onkologisk afdeling for videre behandling, da tilstanden meget hurtigt kan forværre sig
    • Onkologisk behandling iværksættes ved regionsygehus

Henvisningsmål/tjekliste

Testikelkræft

  • Formålet med henvisningen
    • Bekræftende diagnostik? Terapi? Kirurgi?
  • Sygehistorie
    • Debut og varighed?
    • Symptomer og tegn?
    • Andre sygdomme af relevans?
    • Faste medikamenter?
  • Kliniske fund
    • Almentilstand?
    • Lokalisering? Diffust forstørret testikel eller afgrænset knude? Størrelse? Afgrænsning?
    • Patologisk lymfeknude på halsen?
  • Supplerende undersøgelser
    • LDH, leverfunktionsprøver, kreatinin?
    • Ultralyd som ØH ved svulstmistanke? Tumormarkører ved påvist svulst (alfaføtoprotein, HCG)

Behandling

Behandlingsmål

  • Helbredelse (>95% af patienterne)
  • Evt. palliation ved fremskreden kræft

Generelt om behandlingen

  • Kirurgi, cytostatika og stråler er aktuelle behandlingsformer23,24
  • Radikal epididymo-orkiektomi udføres ved alle typer
    • Ved stadium I overgår patienten til hyppig kontrol uden yderligere behandling.
    • Kombineres almindeligvis med strålebehandling ved seminom stadium IIa og IIb
    • Kombineres almindeligvis med kemoterapi ved non-seminom stadium II,III og IV og seminom stadium IIc , III og IV
  • Bivirkninger af behandlingen kan være
    • Tab af fertilitet - dog genvinder de fleste deres fertilitet
    • Sekundære maligne tumores (leukæmier) - sjældent
    • Hørenedsættelse - en konsekvens af cisplatin-behandling. Tabet er mest udtalt i diskanten over området for almindelig tale
    • Der pågår forskning for at kortlægge langtidsbivirkninger efter onkologisk behandling af testikelkræft

Effekt af behandlingen25

  • Prognosen er god, > 95% helbredes
  • Behandlingsresultaterne skyldes først og fremmest effektiv cytostatikaterapi og eventuelt supplerende kirurgi, men også bedret udredning af patienten og mulighed for at påvise mikroskopiske mængder tumorvæv ved måling følsomme tumormarkører i blod
  • Et nært samarbejde mellem histopatolog og kliniker er af stor betydning for optimal behandling af patienter med malign testistumor
  • Detaljeret viden om risikofaktorer kombineret med effektiv kemoterapi giver mulighed for at minimalisere behandlingen til patienter med god prognose, og til hurtig og effektiv behandling af de patienter, der udvikler recidiv efter orkiektomi for stadium I
  • Efter kemoterapi vil tumormanifestationerne skrumpe betydeligt eller forsvinde helt hos mindst 70–80% af patienterne
  • Efter afsluttet kemoterapi ved non-seminom bør om mulig alt tilbageværende tumorvæv fjernes kirurgisk
  • Ved seminom vil man almindeligvis kun følge evt. restforandringer nøje, eventuelt give stråleterapi, hvis man anser risiko for aktivt svulstvæv i området som stor. Her kan diagnostik ved hjælp af positronemissionstomografi (PET) hjælpe26
  • Hvis der ikke opnås komplet remission ved en sådan kombineret behandling, eller ved tidligt recidiv trods cisplatinbaseret behandling, forsøges alternative kombinationer eller nye cytostatika, suppleret med kirurgi eller stråling
  • Anvendelse af højdosis behandling med stamceller bør kun foregå som led i prospektive studier for patienter med recidiv, suboptimalt behandlingsrespons eller ved primært meget ugunstig risikogruppe

Hvad kan patienten selv gøre?

  • Nøje opfølgning af efterkontrol-programmet er vigtigt

Medicinsk behandling

Kemoterapi

  • De meste effektive cytostatika ved behandling af maligne germinalcelletumores er cisplatin, etoposid, bleomycin og ifosfamid25
  • Standardbehandling ved manifeste metastaser er BEP-regimet
    • Dette regime består af cisplatin, etoposid og bleomycin
    • Gives almindeligvis som 3-4 kure med 3 ugers mellemrum
    • Bleomycin kan eventuelt udelukkes eller gives i reducerede doser til patienter med seminom og forventet god prognose
    • Ifølge den internationale konsensus klassifikation (IGCCCG)16 gives ved god prognose (se "Prognosegrupper") 3 behandlingsserier med BEP. Patienter med intermediær eller dårlig prognose skal have 4 serier med BEP
  • Ved recidiv anvendes oftest en kombination af cisplatin, gemcitabin og taxol. Andre stoffer kan også indgå i kombinationsbehandling af recidiver (2.,3. linie behandling etc.)
    • Ifosfamid, vinkristin, vinblastin, karboplatin, doksorubicin og metotreksat
    • Karboplatin er mindre effektivt end cisplatin ved denne kræftform

Effekt af kemoterapi

  • Efter kemoterapi vil tumormanifestationerne skrumpe betydeligt eller forsvinde hos mindst 70–80% af patienterne25
  • Non-seminom
    • Efter afsluttet kemoterapi bør om muligt alt tilbageværende tumorvæv fjernes kirurgisk
  • Seminom
    • Efter afsluttet kemoterapi vil man almindeligvis kun følge eventuelle restforandringer nøje. Man vil eventuelt give stråleterapi, hvis man anser risiko for aktivt svulstvæv i området som stor (PET-positivitet)
  • Manglende remission eller recidiv
    • Hvis der ikke opnås komplet remission ved sådan kombineret behandling, eller ved tidlig recidiv trods cisplatinbaseret behandling, forsøges alternative kombinationer eller nye cytostatika, suppleret med kirurgi eller stråling
    • Anvendelse af højdosis kemoterapi med autologe stamceller er fortsat en eksperimentel behandling. Den bør foregå i protokollerede prospektive studier for patienter med recidiv, suboptimalt behandlingsrespons eller ved primært meget ugunstig risikogruppe.

Bivirkninger

  • Udtalt kvalme ved brug af cisplatin som mindskes ved brug af 5-HT3-antagonister i kombination med deksametason og evt. aprepitant14
  • Nefrotoksisitet forhindres eller mindskes ved grundig hydrering i forbindelse med cisplatinadministration (for eksempel 4 l natriumklorid 0,9% intravenøst i løbet af ni timer)
  • Nyretoksiske stoffer som aminoglykosider er kontraindiceret under cisplatinbehandling
  • Neurotoksisitet (paræstesier) og ototoksisitet (tinnitus og hørenedsættelse) forekommer både akut og kronisk27

Kirurgi

  • NB! Evt. nedfrysning af spermier
    • Nedfrysning af spermier skal tilbydes rutinemæssigt før orkiektomi. Dette er specielt vigtig for de mænd som mangler den anden testikel, eller hvor denne er atrofisk
    • De fleste patienter bør have tilbud om nedfrysning af sæd før behandling med cytostatika eller stråling
  • Primærbehandlingen
    • Er epididymo-orkiektomi med deling af funiklen svarende til indre lyskeåbning. Indgrebet udføres som regel via lyskesnit
    • Ved solitære testikler eller ved bilaterale tumores kan der indlægges testisprotese i samme seance
    • Hvis niveauet af alfaføtoprotein og/eller HCG ikke falder efter orkiektomi med en hastighed tilsvarende halveringstiderne (henholdsvis 5-7 dage og 1-3 dage), går man ud fra at der findes metastaser, selv om man ikke kan fremstille metastaser med radiologiske metoder, såkaldt stadium IM. Kemoterapi er i så tilfælde indiceret

Strålebehandling

  • Seminomatøse svulster er meget følsomme for både strålebehandling og kemoterapi
  • Strålebehandling, specielt når dele af mave-tarm-systemet er med i behandlingsfeltet, kan udløse kvalme, diarre og slaphed
  • Ikke-seminomer er generelt ikke særlig følsomme for strålebehandling
  • Seminom stadium I
    • Strålebehandling retroperitonealt har været standardbehandlingen i over 50 år, men aktiv observation er blevet det foretrukne regime mange steder28,29 - og det er påvist, at 80-85% ikke behøver postorkiektomi behandling30,31

Specifik behandling

Carcinoma in situ (CIS) i kontralaterale testikel

  • Hvis CIS påvises, tilbydes patienten strålebehandling af testiklen5
  • Der anvendes en beskeden stråledose, som fjerner CIS-forandringerne og forhindrer udvikling af en ny testis svulst, samtidig med at en del af kønshormonproduktionen bevares
  • Strålebehandling gives uafhængig af patientens øvrige behandling, også hvis patienten skal have kemoterapi
    • Dette skyldes, at der er en betydelig risiko for recidiv af CIS eller udvikling af invasiv vækst, selv hos patienter som har modtaget cytostatisk behandling

Seminom

  • Omtrent 80% af patienter med seminom har klinisk stadium I. Mikrometastaser vil føre til tilbagefald hos 15-20% af patienterne uden adjuvant behandling
  • Stadium I
    • Orkiektomi25
    • Adjuverende strålebehandling tilbydes, hvis primærtumors diameter er >6cm
    • Tæt opfølgning med kliniske, radiologiske og biokemiske metoder med påfølgende strålebehandling i tilfælde af recidiv i retroperitoneum <5cm, og med anvendelse af kemoterapi ved recidiv i retroperitoneum >5cm eller anden lokalisation
    • Overlevelsen er på nærmest 100%, uanset adjuvant stråleterapi eller tæt opfølgning med behandling i tilfælde tilbagefald
  • Stadium IIA og B
    • Metastaser < 5 cm
      • Patienter med retroperitoneale lymfeknudemetastaser < 5 cm kan behandles med strålebehandling mod et abdominalt felt32
      • Seksårs recidivfri overlevelse er 95% blandt patienter med metastaser < 2 cm og 89% ved metastaser på 2-5 cm
      • Alternativt gives der cisplatinbaseret kemoterapi i form af enten tre BEP-kure eller fire kure med etoposid og cisplatin33,34
  • Stadium IIC
    • Metastaser > 5 cm
      • Gives der altid cisplatinbaseret kemoterapi som helbreder de fleste patienter26
  • Stadium III eller IV
    • Supradiafragmale lymfeknudemetastaser (stadium III) eller metastaser til parenkymatøse organer (stadium IV) forekommer sjældent og kræver cisplatinbaseret kemoterapi26
  • Residuale tumorrester < 3 cm efter stråle- eller kemoterapi
    • Består almindeligvis af nekrotisk eller fibrotisk materiale som ikke behøver operativ fjernelse, hvilket er vanskeligt pga. udbredt fibrosering35
    • Positronemissionstomografi (PET) kan hjælpe til at afklare, om der er vitalt tumorvæv tilbage, som i så tilfælde ofte behandles med lokal strålebehandling36

Non-seminom14

  • Mindst halvdelen af patienterne med ikke-seminom er i klinisk stadium I ved diagnosetidspunktet
  • Stadium I
    • Overlevelsen er på 99% uanset valg af behandlingsstrategi: opfølgning og behandling i tilfælde af recidiv, adjuvant kemoterapi eller retroperitoneal lymfeknudedissektion med eller uden adjuvant kemoterapi 37,38
  • Stadium II
    • Cisplatinbaseret kemoterapi fører næsten altid til regression af metastaser
    • BEP-behandling er standard kemoterapi, hvor patienter med god prognose får tre cyklusser, mens de med højere risiko får fire21
    • Efter kemoterapi fjernes residuale tumorrester, som kun indeholder nekrotisk væv hos halvdelen af patienterne
    • Den anden halvdel har teratom og/eller vitalt ikke-teratomatøs germinalcelletumor, som senere kan recidivere som uhelbredelig tumor. Der findes ingen markører, som pålideligt prædikerer tilstedeværelse af vitalt tumorvæv
  • Stadium III og IV
    • Cisplatinbaseret kemoterapi kurerer de fleste, som alene har metastaser til lungerne eller supradiaphragmatiske lymfeknuder
    • Metastasering til knogle, hjerne, lever eller andre parenkymatøse organer (undtaget lungerne) medfører dårligere prognose og behandles med fire BEP-kure
    • I randomiserede studier har mere aggressiv behandling, som kræver autolog hæmatologisk stamcellestøtte, ikke vist bedre resultater end standardbehandling med fire BEP-kure39,40, men der findes studier som har vist god effekt af sådan behandling, hvis standardbehandling var utilstrækkelig 41
    • Tumorvæv som er tilbage efter kemoterapi, skal fjernes operativt42
  • Inkomplet resektion af teratom eller rester af vitalt malignt tumorvæv i resektatet kan føre til tilbagefald, også efter flere år
  • En analyse af de største patientserier med senrecidiv viser, at ca. 1,4 % af seminompatienter og 3,2 % af tidligere patienter med ikke-seminom får et sent tilbagefald mindst to år efter afsluttet primærbehandling43

Ekstragonadale germinalcelletumores25

  • Mange af disse patienter har avanceret sygdom, når diagnosen stilles
  • Behandlingen er principielt som for tilsvarende stadier af non-seminom, men det er oftere nødvendig med højdosis-behandling og avanceret kirurgisk indsats
  • Prognosen er dårligere ved ekstragonadalt udgangspunkt, specielt ved primærtumor i mediastinum

Recidivbehandling

  • Chancerne for helbredelse ved recidiv efter cisplatinbaseret kemoterapi er 25-50%
  • Kirurgi har en central plads i behandlingen som skal foretages ved regionssygehus
  • Dårligste resultater opnås hos patienter, hvor svulsten er platinresistent
  • Noget standardregime findes ikke og både højdosiskemoterapi med stamcellestøtte samt kemoterapi i standarddoser anvendes til denne gruppe1,5,39

Palliativ behandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Tilbagefald efter behandling sker i de fleste tilfælde inden 2 år

Indikatorer på dårligere prognose

  • Lever, knogle eller hjernemetastaser
  • Meget høje serummarkører
  • Primært mediastinalt non-seminom

Komplikationer

  • Metastaser
  • Recidiv
  • Seksuelle dysfunktioner
    • Reduceret libido, retrograd ejakulation (ved retroperitoneal kirurgi), erektil dysfunktion og andre langtidseffekter af terapi er ikke usædvanlige. Årsagen er delvis ukendt44,45
    • 1 af 3 oplever sådanne gener i forbindelse med behandlingen
  • Toksiske langtidseffekter
    • Den høje helbredelsesrate har medført øget opmærksomhed om toksiske langtidseffekter i form af sekundær kræft, kardiovaskulær toksicitet og nedsat fertilitet1

Prognose

  • Hurtig behandling er vigtig for prognosen
  • De fleste patienter, dvs. 90% af dem med seminom og 66% af dem med ikke-seminom, har en god prognose14
  • Helbredelse
    • I dag helbredes næsten alle patienter med lokaliseret eller regional sygdom46
    • Ca. 90% af patienter med udbredt sygdom som behandles på højt kompetenceniveau, helbredes uafhængigt af histologisk type, og risiko for bivirkninger reduceres
    • For patienter med lavstadium sygdom er muligheden for helbredelse nær 100%
  • Recidiv
    • Over en 25 års periode har patienter med testikelkræft ca. 5% kumulativ risiko for at få kræft i den anden testikel; kan forebygges ved tidlig diagnostik og efterfølgende behandling af CIS
  • Overlevelse
    • 5 års relativ overlevelse for tilfælde diagnosticeret i perioden 1995-99 efter stadium:
    • Totalt 97,0%
    • Lokal 99,4%
    • Regional 96,7%
    • Fjernspredning 86,4%
  • Antal døde af testikelkræft per år fra 2004 til 2008 i Danmark var 13

Prognosegrupper for patienter med dissemineret sygdom

  • God prognosegruppe (ca. 60%)
    • Helbredelse ca. 90%
    • Seminomer
      • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser
    • Non-seminomer
      • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og maksimal grad I-markørforhøjelse
  • Intermediær prognosegruppe (ca. 25%)
    • Helbredelse ca. 75%
    • Seminomer
      • Ikke-pulmonale hæmatogene metastaser
    • Non-seminomer
      • Lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og grad II-markørforhøjelse
  • Dårlig prognosegruppe (ca. 15%)
    • Helbredelse ca. 50%
    • Non-seminomer
      • Primær mediastinal tumor eller ikke-pulmonale hæmatogene metastaser eller grad III- markørforhøjelse

Opfølgning

Plan

  • Regelmæssig opfølgning gennem de første år på onkologisk afdeling
  • Formålet er at opdage recidiv eller metastaser så tidligt som muligt og evt. ny kræft i tilbageværende testis
  • 20-30% af de patienter som på operationstidspunktet ikke havde tegn på spredning, vil senere opleve recidiv44

Hvad bør man kontrollere

  • Alfaføtoprotein og HCG er gode markører for respons på terapi og sygdomsstatus
  • Rtg. thorax og abdominal CT tages regelmæssigt gennem de 2 første år, dog afhængigt af histologisk type, stadium og primærbehandling

Patientinformation

Illustrationer

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Centralt kildeværk
    • Horwich A, Shipley J, Huddart R. Testicular germ-cell cancer. Lancet 2006; 367: 754-65.
  • Centralt kildeværk ved opdatering
    • Oldenburg J, Lehne G, Fosså S. testikelkræft. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 457-60.

Referencer

  1. Horwich A, Shipley J, Huddart R. Testicular germ-cell cancer. Lancet 2006; 367: 754-65. PubMed
  2. Peckham M. Testicular cancer. Acta Oncol 1988; 27: 439-53. PubMed
  3. Gerda Engholm, Jacques Ferlay, Niels Christensen, Freddie Bray, Marianne L. Gjerstorff, Åsa Klint, Jóanis E. Køtlum, Elínborg Ólafsdóttir, Eero Pukkala and Hans H. Storm (2010). NORDCAN: Cancer Incidence, Mortality, Prevalence and Prediction in the Nordic Countries, Version 3.6. Association of the Nordic Cancer Registries. Danish Cancer Society (http://www.ancr.nu).
  4. Swerdlow AJ, dos Santos Silva I, Reid A, Qiao Z, Brewster DH and Arrundale J. Trends in cancer incidence and mortality in Scotland: description and possible explanations. Br J Cancer 1998; 77 (suppl 3): 1-54.
  5. Daugaard KG, von der Maase H. Cancer testis. Ugeskr Læger 2002; 164: nr. 23.
  6. Ekbom A, Richiardi L, Akre O, Montgomery SM, Sparén P. Age at immigration and duration of stay in relation to risk for testicular cancer among Finnish immigrants in Sweden. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1238 - 40. PubMed
  7. Hoei-Hansen CE, Nielsen JE, Almstrup K, et al. Transcription factor AP-2gamma is a developmentally regulated marker of testicular carcinoma in situ and germ cell tumors. Clin Cancer Res 2004; 10: 8521-30. PubMed
  8. Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E, Daugaard G et al. Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ cell tumours: a clinical review. Ann Oncol 2005; 16: 863-8. PubMed
  9. Giwercman A, Muller J and Skakkebaek NE. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly. J Urol 1991; 145: 77-80. PubMed
  10. Skakkebæk NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001; 16: 972-8. PubMed
  11. Jacobsen R, Bostofte E, Engholm G, Hansen J, Olsen JH, Skakkebaek NE, et al. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen characteristics: cohort study. . BMJ 2000; 321: 789-92. BMJ
  12. Heimdal K, Olsson H, Tretli S et al. Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br J Cancer 1996; 73: 964-9. PubMed
  13. Levin HS. Tumors of the testis in intersex syndromes. Urol Clin North Am 2000; 27: 543-51. PubMed
  14. Oldenburg J, Lehne G, Fosså S. Testikkelkreft. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 457-60. Tidsskriftet
  15. von Eyben FE, Madsen EL, Blaabjerg O et al. Serum lactate dehydrogenase isoenzyme 1 in patients with seminoma stage I followed with surveillance. Acta Oncol 2002; 41: 77-83. PubMed
  16. International Germ Cell Consensus Classification. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15: 594-603. PubMed
  17. Hain S, O'Doherty M, Timothy A, Leslie M, Harper P and Huddart R. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of germ cell tumours at relapse. Br J Cancer 2000; 83: 863-9. PubMed
  18. Lassen U, Daugaard G, Eigtved A, Hojgaard L, Damgaard K and Rorth M. Whole-body FDG-PET in patients with stage I non-seminomatous germ cell tumours. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: 396-402. PubMed
  19. Horwich A, Shipley J, Huddart R. Testicular germ-cell cancer. Lancet 2006; 367: 754-65. PubMed
  20. Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337: 242-53. NEJM
  21. Mead GM, Stenning SP, Cook P et al. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997; 15: 594-603. PubMed
  22. Venkitaraman R, Johnson B, Huddart RA et al. The utility of lactate dehydrogenase in the follow-up of testicular germ cell tumours. BJU Int 2007; 100: 30-2. PubMed
  23. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EHCCCG): Part I. European Urology 2008; 53: 478-96. PubMed
  24. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EHCCCG): Part II. European Urology 2008; 53: 497-513. PubMed
  25. Klepp O, Norum J, Dahl O, Fosså SD. Testikkelkreft. I: Cytostatikahåndboken, 6. utg. Oslo: Institutt for farmakoterapi, 2001.
  26. Mencel PJ, Motzer RJ, Mazumdar M et al. Advanced seminoma: treatment results, survival, and prognostic factors in 142 patients. J Clin Oncol 1994; 12: 120-6. PubMed
  27. Brydoy M, Oldenburg J, Klepp O et al. Self-reported paresthesias, Raynaud’s phenomena, tinnitus, and hearing impairment in a large cohort of long-term testicular cancer (TC) survivors. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2006; 24: 4547. PubMed
  28. Zagars GK, Ballo MT, Lee ML and Strom SS. Mortality after cure of testicular seminoma. J Clin Oncol 2004; 22: 640-7. PubMed
  29. Travis LB, Curtis RE, Storm H et al. Risk of second malignant neoplasms among long-term survivors of testicular cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1429-39. PubMed
  30. Choo R, Thomas G, Woo T et al. Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for stage I testicular seminoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 736-40. PubMed
  31. Warde P, Chung P, Sturgeon J et al. Should surveillance be considered the standard of care in stage I seminoma?. J Clin Oncol 2005; 23 (suppl 16): 4520.
  32. Classen J, Schmidberger H, Meisner C et al. Radiotherapy for stages IIA/B testicular seminoma: Final report of a prospective multicenter clinical trial. J Clin Oncol 2003; 21: 1101-6. PubMed
  33. Arija JAA, del Muro XG, Guma J et al. E400P in advanced seminoma of good prognosis according to the International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) classification: The Spanish Germ Cell Cancer Group experience. Ann Oncol 2001; 12: 487-91. PubMed
  34. Fossa SD, Borge L, Aass N et al. The treatment of advanced metastatic seminoma: experience in 55 cases. J Clin Oncol 1987; 5: 1071-7. PubMed
  35. Flechon A, Bompas E, Biron P et al. Management of post-chemotherapy residual masses in advanced seminoma. J Urol 2002; 168: 1975-9. PubMed
  36. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C et al. 2 - 18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET Trial. J Clin Oncol 2004; 22: 1034-9. PubMed
  37. Spermon JR, Roeleveld TA, van der Poel HG et al. Comparison of surveillance and retroperitoneal lymph node dissection in Stage I nonseminomatous germ cell tumors. Urology 2002; 59: 923-9. PubMed
  38. Klepp O, Dahl O, Flodgren P et al. Risk-adapted treatment of clinical stage 1 non-seminoma testis cancer. Eur J Cancer 1997; 33: 1038-44. PubMed
  39. Motzer RJ, Nichols CJ, Margolin KA et al. Phase III randomized trial of conventional-dose chemotherapy with or without high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell rescue as first-line treatment for patients with poor-prognosis metastatic germ cell tumors. J Clin Oncol 2007; 25: 247-56. PubMed
  40. Droz JP, Kramar A, Biron P et al. Failure of high-dose cyclophosphamide and etoposide combined with double-dose cisplatin and bone marrow support in patients with high-volume metastatic nonseminomatous germ-cell tumours: mature results of a randomised trial. Eur Urol 2007; 51: 739-46. PubMed
  41. Einhorn LH, Williams SD, Chamness A et al. High-dose chemotherapy and stem-cell rescue for metastatic germ-cell tumors. N Engl J Med 2007; 357: 340-8. NEJM
  42. Oldenburg J, Alfsen GC, Lien HH et al. Postchemotherapy retroperitoneal surgery remains necessary in patients with nonseminomatous testicular cancer and minimal residual tumor masses. J Clin Oncol 2003; 21: 3310-7. PubMed
  43. Oldenburg J, Martin JM, Fossa SD. Late relapses of germ cell malignancies: Incidence, management, and prognosis. J Clin Oncol 2006; 24: 5503-11. PubMed
  44. Rosendal S, Kristensen E, Giraldi AGE. Seksuelle dysfunktioner hos mænd, der er behandlet for testikelkræft. Ugeskr Læger 2007; 169: 3941. Ugeskrift
  45. Nazareth I, Lewin J, King M. Sexual dysfunction after treatment for testicular cancer - a systematic review. J Psychosom Res 2001; 51: 735-43. PubMed
  46. Aareleid T, Sant M, Hédelin G and the Eurocare Group. Improved survival for patients with testicular cancer in Europe since 1978. Eur J Cancer 1998; 34: 2236-40. PubMed
  47. Oliver RTD, Mason MD, van der Maase H et al. Radiotherapy versus single dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I testicular seminoma: a randomised trial. Lancet 2005; 366: 293-300. PubMed
  48. Warde P, Gospodarowicz M. Adjuvant carbopaltin in stage I seminoma. Lancet 2005; 366: 267-8. PubMed
  49. Warde P, Specht L, Horwich A, et al. Prognostic factors for relapse in stage I seminoma managed by surveillance: a pooled analysis. J Clin Oncol 2002; 20: 4448-52. PubMed
  50. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15: 1377-99. PubMed
  51. Albers P, Siener R, Kliesch S et al. Risk factors for relapse in clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors: Results of the German Testicular Cancer Study Group Trial. J Clin Oncol 2003; 21: 1505-12. PubMed
  52. Tandstad T, Dahl O, Cohn Cedermark G et al. Risk-adapted treatment in clinical stage 1 (CS1), non-seminomatous germ cell testicular cancer (NSGCT). Eur J Cancer 2007; 302 (suppl 4), 302.

Fagmedarbejdere

  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Svein Z. Bratland, spesialist i allmennmedisin, Sandviken Legesenter, Bergen, og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Oslo
  • Truls E. Bjerklund Johansen, seksjonsoverlege og professor dr. med., Kirurgisk klinikk Sykehuset Telemark HF og Universitetet i Tromsø
  • Jan Oldenburg, dr. med., forsker, Radiumhospitalet, Oslo

Datoer

  • Publiceret: 29.09.2010
  • Seneste redaktionelle revidering: 29.09.2010