Pankreaskræft

• Malign svulst i pankreas
• Der findes en række forskellige histologiske typer. Adenokarcinom er langt hyppigst og udgør mere end 90%¹
• Pankreaskræft er fortsat et stort uløst sundhedsproblem, hvor konventionelle behandlingsmetoder har mindre effekt på sygdomsforløbet^2,3
  • Næsten alle udvikler metastaser og dør
  • På diagnosetidspunktet har over halvdelen metastaser og kun 8% har forandringer alene i pancreas³

Stadieinddeling

• Incidensen er stigende
• Incidens⁴
  • Antal nye tilfælde per år i perioden 2002-2006 var 404 mænd og 411 kvinder
  • Aldersjusteret for 2005 var 7,0/100.000 mænd og 5,2/100.000 kvinder
• Prævalensen i 2006 er 303 for mænd og 324 for kvinder⁴
• Alder
  • Er sjælden før 50-årsalderen
  • Forekommer hyppigst omkring 70-årsalderen¹
• Pankreaskræft udgør 2% af alle kræfttilfælde og 5% af alle dødsfald grundet kræft, er den fjerde hyppigste kræftdødsårsag⁵
• 5-10% har resektabel kræftsygdom, når de søger læge⁶

• De fleste neoplasmer i pankreas er adenokarcinomer, som udgår fra pankreasgangen
• Disse tumorer involverer lokale strukturer og metastaserer til lokale lymfeknuder i tidlig stadium
  • 75% sidder i caput og resten i corpus og cauda af pankreas
• Karcinom i caput
  • Invaderer ofte galdegangen, hvilket kan give obstruktiv ikterus
• Karcinom i corpus eller cauda
  • Giver sjældent obstruktive symptomer og tegn
• Fremskridt i molekylærbiologien har øget vor indsigt i patogenesen ved sygdommen²

• Rygning
  • Øger risiko også for pankreaskræft^7,8
  • Den øgede risiko er ca. 25%
• Familiehistorie
  • En række genetiske syndromer er associeret med pankreaskræft^9,10,11
• Overvægt og lav fysisk aktivitet
  • Øger risikoen for udvikling af pankreaskræft¹²
  • Kan skyldes hyperinsulinisme?
• Fiberfattig kost^6,13
• Diabetes¹⁴
• Kronisk pankreatit

• D76 Kræft i bugspytkirtel Linkportalen

• C25 Kræft i bugspytkirtel (Neoplasma malignum pancreatis)
  • C25.0 Neoplasma malignum capitis pancreatis
  • C25.1 Neoplasma malignum corporis pancreatis
  • C25.2 Neoplasma malignum caudae pancreatis
  • C25.3 Neoplasma malignum ductus pancreatici
  • C25.4 Neoplasma malignum insulae Langerhans
  • C25.7 Neoplasma malignum pancreatis andre dele
  • C25.8 Neoplasma malignum pancreatis overgribende flere regioner
  • C25.9 Neoplasma malignum pancreatis uden specifikation

• Diagnosen stilles som regel ved CT eller MR

• Kolorektal kræft
• Ventrikelkræft
• Malignt lymfom
• Galdestenssygdom

• De fleste patienter har fremskreden sygdom, når diagnosen stilles
  • Smertefri og gradvis udviklet gulsot og vægttab er en hyppig præsentationsform
• Symptomerne afhænger af beliggenheden af tumor
• Typiske symptomer er mavesmerter, anorexi og vægttab
• Smerterne
  • Ofte med udstråling til ryggen
  • Forårsages af invasion i pleksus celiacus og er vedvarende og borende¹⁵
  • Smerterne stråler ofte ud fra øvre dele af abdomen til ryggen, og bedres noget ved fremoverbøjning
  • Smerten kan forværres efter måltid og i liggende stilling
• Ikterus
  • Skyldes obstruktion og kan ledsages af kraftig kløe
• Nogle få patienter har diaré

• Anæmi
• Ikterus
• Vægttab
• Udfyldning i abdomen fra tumoren selv, palpabel galdeblære (Courvoisier`s tegn) eller levermetastaser, er almindelige fund
• Blå mærker på grund af forstyrret koagulation
• Andre ledsagende fund kan være venstresidig supraclaviculær lymfadenopati (Virchows kirtel) og recidiverende overfladisk tromboflebit (Trousseaus tegn)

• Generelle prøver: Hb og CRP, evt. leukocytter og trombocytter
• Amylase
• Alkalisk fosfatase, GT, ASAT, ALAT, bilirubin, albumin, Ca, glukose, elektrolytter
  • Tegn på kolestase?
  • Forhøjet bilirubin og alkalisk fosfatase
• Antigener
  • Cancer antigen 19-9 (CA 19-9) kan være forhøjet, sensitivitet er 50-75% og specificitet er godt 80%¹⁶
  • Beta-hCG og CA 72-4 er stærkere uafhængige prognostiske faktorer end CA 19-9¹⁷

• Det foretages stigende anvendelse af endoskopisk og laparoskopisk ultralyd

Billeddiagnostik ¹⁸

• Kræftpakkeforløb
  • Det nationale kræftpakkeforløb for pancreaskræft
  • De regionale forløbsbeskrivelser for pancreaskræft
• Uklare, vedvarende mavesmerter hos midaldrende og ældre mennesker
• Henvises umiddelbart til nærmere udredning ihht. pakkeforløb ved mistanke begrundet om pankreaskræft²⁷
  • Gulsot uden oplagt forklaring
  • Påvist proces i bugspytkirtlen ved billeddiagnostik

• Lindrende behandling

• Pankreaskræft kan enkelt inddeles i resektable, lokalt avancerede eller metastatiske²⁸
• Hverken kirurgi, kemoterapi eller strålebehandling har nogen særlig effekt på sygdommen²
• Gemcitabin er internationalt anset som standardbehandling ved metastatisk eller lokalt avanceret pankreaskræft og giver forlænget overlevelse og symptomlindring hos en del patienter²

Præoperativ vurdering

• Resektabel sygdom
  • Er den eneste potentielt kurative behandlingsmetode
  • Whipples procedure har været standardoperation. Men pylorusbevarende pankreatikoduodenostomi synes at give lige så gode langtidsresultater, men er en mindre belastende operation³⁰
• Ikke-resektabel sygdom
  • Er defineret ved fjernmetastaser; invasion af a. mesenterica sup., v. cava inf., aorta eller a.coeliaca; okklusion af øvre mesenteriske-portale venekompleks²

Vurdering af operabilitet

Gennemføring af Whipples operation

Komplikationer til kirurgi

Inoperabel cancer pancreatis

• Lindrende behandling
• Pankreasenzym substitution ved steatoré
• Evt. gemcitabin
  • Synes i følge en metaanalyse at forlænge overlevelsen og livskvaliteten³³
  • Monoterapi synes at være lige så god som kombinationsbehandling
  • Der er utilstrækkelig dokumentation til at anbefale kemoradioterapi

• Aktuelle specifikke tiltag kan være
  • Substitution af enzymer ved eksokrin pankreassvigt
  • Opiater, strålebehandling, kemoterapi eller neurolyse af plexus coeliacus kan være relevant
  • Stentimplantation
  • Choledochojejunostomi
  • Cholecystojejunostomi
• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndedrætsbesvær
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

• Nerveblokade
  • Det er godt dokumenteret, at smerter forårsaget af pankreaskræft bliver effektivt lindret af cøliakusblokade ³⁴
• Aflastende operation eller stent ved obstruktion af tarm eller galdegange, kan overvejes
  • Det foreslås at endoskopisk galdedrænage bør være førstevalg. Men perkutan transhepatisk galdedrænage er et godt alternativ ³⁵
• Strålebehandling
  • Vurderes i samråd med onkolog ved smertefulde tumormanifestationer
  • Kan dæmpe den lokale progression hos patienter med ikke-resektabel, lokalt avanceret sygdom, men påvirker hverken overlevelse eller metastasetendens³⁶
• Cytostatika
  • Har mindre effekt og bruges almindeligvis ikke, bortset fra gemcitabin

• Når diagnosen stilles, er tilstanden ofte så fremskreden, at kirurgi ikke er aktuelt ved "almindelig" adenokarcinom i pankreas
• Histologisk bekræftelse er vigtig, da sjældne histologiske typer har anden terapi og forløb

• Prognosen er dårlig² fordi
  • svulsten er vanskelig tilgængelig,
  • den ligger nær andre vitale organer,
  • den har et aggressivt vækstmønster,
  • giver betydelig morbiditet
  • og er resistent mod de fleste former for behandling
• Overlevelse generelt
  • Gennemsnitlig overlevelsestid efter at diagnosen er stillet, er et halvt år
• Overlevelsen i Danmark efter kurativ resektion er på højde med internationale resultater, med en estimeret 5 års overlevelse på 43%³⁷
• Antal døde per år i perioden 2002-2006 var 385 mænd og 395 kvinder⁴
• Ved carcinoider og andre sjældne eller specielle histologiske former af pankreaskræft er prognosen bedre

• Radikalopererede patienter
  • Tilsyn af diætist
  • Diabetesbehandling ved total pankreatektomi
    • Obs. fare for hypoglykæmi og insulinoverdosering
    • Insulinbehov ofte ikke mere end 20 IE/d
• Ikke radikalopererede patienter (gastroenterostomi)
  • Smertebehandling, åben indlæggelse
• Ikke opererede patienter (endoprotese)
  • Smertebehandling, åben indlæggelse

• Information om kræft i bugspytkirtlen
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• Hvad er ERCP
• For dig som spiser lidt - kostråd

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

• Kræftens Bekæmpelse

• Illustration af ERCP
• Tegning oversigt abdomen
• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel

Kirurgi

Kemoterapi

1. Takhar AS, Palaniappan P, Dhingsa R, Lobo DN . Recent developments in diagnosis of pancreatic cancer. BMJ 2004; 329: 668-73. BMJ
2. Li D, Xie K, Wolff R, Abbruzzese JL. Pancreatic cancer. Lancet 2004; 363: 1049-57. PubMed
3. Freelove R, Walling AD. Pancreatic cancer: Diagnosis and management. Am Fam Physician 2006; 73: 485-92. AFP
4. Kræftstatistik:nøgletal og figurer Danmark- Bugspytkirtel. www.cancer.dk
5. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E, Thun MJ. Cancer statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53: 5-26. PubMed
6. Clinical Evidence freelance writers. Pancreatic cancer. Clin Evid 2003; 9: 528-33. ClinEvid
7. Silverman DT, Dunn JA, Hoover RN, et al. Cigarette smoking and pancreas cancer: a case-control study based on direct interviews. J Natl Cancer Inst. 1994; 86: 1510-6. PubMed
8. Fryzek JP, Garabrant DH, Greenson JK, Schottenfeld D. A review of the epidemiology and pathology of pancreas cancer. Gastrointest Cancer 1997; 2: 99-110. PubMed
9. Hruban RH, Petersen GM, Ha PK, Kern SE. Genetics of pancreatic cancer: from genes to families. Surg Oncol Clin N Am 1998; 7: 1-23. PubMed
10. Schenk M, Schwartz AG, O'Neal E, et al. Garabrant familial risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 640-44. PubMed
11. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP, Elitsur Y, Gates LK Jr, Perrault J, et al. Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442-6. PubMed
12. Michaud DS, Giovannucci E, Willett WC, Colditz GA, Stampfer MJ, Fuchs CS. Physical activity, obesity, height, and the risk of pancreatic cancer. JAMA 2001; 286: 921-9. JAMA
13. Ji BT, Chow WH, Gridley G, et al. Dietary factors and the risk of pancreatic cancer: a case-control study in Shanghai, China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995; 4: 885-93. PubMed
14. Everhart J, Wright D. Diabetes mellitus as a risk factor for pancreatic cancer. A meta-analysis. JAMA 1995; 273: 1605-9. JAMA
15. DiMagno EP. Pancreatic cancer: clinical presentation, pitfalls and early clues. Ann Oncol 1999; 10(suppl 4): 140-2.
16. Montgomery RC, Hoffman JP, Riley LB, Rogatko A, Ridge JA, Eisenberg BL. Prediction of recurrence and survival by post-resection CA 19-9 values in patients with adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg Oncol 1997; 4: 551-6. PubMed
17. Louhimo J, Alfthan H, Stenman UH, Haglund C. Serum HCG beta and CA 72-4 are stronger prognostic factors than CEA, CA 19-9 and CA 242 in pancreatic cancer. Oncology 2004; 66: 126-31. PubMed
18. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998.
19. Pisters PW, Hudec WA, Hess KR, et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancreaticoduodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg 2001; 234: 47-55. PubMed
20. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, et al. A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17-27. PubMed
21. Fuhrman GM, Charnsangavej C, Abbruzzese JL, et al. Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms. Am J Surg 1994; 167: 104-11. PubMed
22. Fuhrman GM, Charnsangavej C, Abbruzzese JL, Cleary KR, Martin RG, Fenoglio CJ, et al. Thin-section contrast-enhanced computed tomography accurately predicts the resectability of malignant pancreatic neoplasms. Am J Surg 1994; 167: 104-11. PubMed
23. Hovendal CP, Jensen TS. Pancreascancer. Ugeskr Læger 2002; 164: nr. 23.
24. Gress F, Gottlieb K, Sherman S, Lehman G. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of suspected pancreatic cancer. Ann Intern Med 2001; 134: 459-64. AIM
25. Di Stasi M, Lencioni R, Solmi L, et al. Ultrasound-guided fine needle biopsy of pancreatic masses: results of a multicenter study. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1329-33. PubMed
26. Durup-Scheel HJ, Mortensen MB, Qvist N, Hovendal CP. TNM staging and assessment of resectability of pancreatic cancer by laparoscopic ultrasonography. Surg Endosc 1999; 13: 967-71. PubMed
27. Pakkeforløb for kræft i bugspytkirtlen. www.sst.dk/planlaegning
28. Jemal A, Clegg LX, Ward E, Ries LA, Wu X, Jamison PM, et al. Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival. Cancer 2004; 101: 3-27. PubMed
29. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas -- 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000;4:567-579. PubMed
30. Seiler CA, Wagner M, Sadowski C, Kulli C, Buchler MW. Randomized prospective trial of pylorus-preserving vs. classic duodenopancreatectomy (Whipple procedure): initial clinical results. J Gastrointest Surg 2000; 4: 443-52. PubMed
31. Dormann A, Meisner S, Verin N et al. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004; 36: 543-50. PubMed
32. Vilmann P. Palliativ behandling af malign obstruktion i distale dele af ventriklen eller duodenum: stor incision, lille incision eller ingen incision?. Ugeskr Læger 2005; 167: 3665. Ugeskrift
33. Yip D, Karapetis C, Strickland A et al. Chemotherapy and radiotherapy for inoperable advanced pancreatic cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 3: 1-75. Cochrane
34. Polati E, Finco G, Gottin L, Bassi C, Pederzoli P, Ischia S. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatric cancer. Br J Surg 1998; 85: 199-201. PubMed
35. Bjerkeset OA, Fjetland L, Tollefsen I, Løvås J, Svihus R. Radiologisk intervensjon i galleveiene utført ved sentralsykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3257-9. PubMed
36. Roldan GE, Gunderson LL, Nagorney DM, Martin JK, Ilstrup DM, Holbrook MA, et al. External beam versus intraoperative and external beam irradiation for locally advanced pancreatic cancer. Cancer 1988; 61: 1110-6. PubMed
37. Fristrup CW, Pless T, Nielsen HO, Hovendal, Mortensen MB. Prognosen efter kurativ resektion af øvre gastrointestinal cancer. Ugeskrift for Læger 2008; 170: 4040-4. PubMed
38. Bakkevold KE, Arnesjo B, Dahl O, et al. Adjuvant combination chemotherapy (AMF) following radical resection of carcinoma of the pancreas and papilla of Vater - results of a controlled, prospective, randomised multicentre study. Eur J Cancer 1993; 29A: 698-703.
39. Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas: comparison of combined-modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy) to chemotherapy alone. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 751-5. PubMed
40. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, Bassi C, Dunn JA, Hickey H, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy and chemotherapy after resection of pancreatic cancer [published correction appears in N Engl J Med 2004;351:726]. N Engl J Med 2004; 350: 1200-10. NEJM
41. Crown J, Casper ES, Botet J, Murray P, Kelsen DP. Lack of efficacy of high-dose leucovorin and fluorouracil in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 1991; 9: 1682-6. PubMed
42. DeCaprio JA, Mayer RJ, Gonin R, Arbuck SG. Fluorouracil and high-dose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial. J Clin Oncol 1991; 9: 2128-33. PubMed
43. Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC, Blumgart LH, Brennan MF. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; 230: 131-42. PubMed

• Hagen S, Dahl O, Tveit KM. Gastrointestinal Cancer. I: Abrahamsen AF, Christoffersen T, Dahl O, red. Cytostatika. Medikamentell kræftbehandling. Oslo: Institutt for farmakoterapi, Den Norske kræftforening, 1994:363-71.
• National Cancer Institute, USA, Internett (http://www.nci.nih.gov), januar 1998
• Aabakken L, Carlsen E. Gastroenterologiske rutiner ved Ullevål sygehus. 6. udgave. Oslo: 2000.

• Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
• Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
• Harald Kamps, spesialist i allmennmedisin; universitetslektor II, enhet for anvendt klinisk forskning, Regionsygehuset i Trondheim, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
• Olbjørn Klepp, professor dr.med, overlege kræftafd. teknisk-naturvitenskapelige universitet og Regionsygehuset i Trondheim
• Jon Erik Grønbech, professor Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Kirurgisk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim

• Publiceret: 05.01.2009
• Seneste redaktionelle revidering: 09.02.2010