• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Kolecystit, akut
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Kolecystit, akut

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Kolecystit, akut

Basisoplysninger

Definition

  • Tilstand med akutte smerter og ømhed under højre ribbensbue forårsaget af obstruktion af ductus cysticus, almindeligvis af en galdesten1
  • Resulterer i distention, inflammation og sekundær infektion i galdeblæren
  • Akut kolangit er en alvorlig komplikation til galdestensygdom og skyldes bakterieinfektion i galdevejene

Forekomst

  • Incidens
    • I USA rammes 20 millioner årlig af galdevejssygdomme2
    • De fleste galdesten er asymptomatiske, men hos 1-4% opstår galdekolik årligt3 og blandt disse symptomatiske patienter opstår akut kolecystit hos 20%, hvis galdestensygdommen ikke behandles4
    • Efter et initialt anfald med akut kolecystit er nye anfald med smerter og inflammation almindelige5
  • Prævalens
    • Udgør 3-9% af alle indlæggelser for akut abdomen6
    • Udgør 20% af alle indlæggelser for galdestensygdom7
  • Køn
    • Akut kolecystit ses 3 gange hyppigere hos kvinder op til 50-årsalderen og er 1,5 gang hyppigere efter denne alder7
  • Alder
    • Tilstanden er hyppigst mellem 40 og 80-års alderen

Ætiologi og patogenese

  • Galdevejsobstruktion
    • I ca. 95% af tilfældene sidder en galdesten i ductus cysticus og bidrager til galdestase7
    • Galdesyrer og lipider virker irriterende på galdeblærevæggen og medfører lokal inflammation. Galdeblæren bliver forstørret, spændt og rød, efterhånden med fortykket væg1
    • Fortykkelsen medfører forstyrret blodforsyning og evt. infarkt og gangræn 8
  • Akut kolecystit uden galdesten
    • Ses i 5% af tilfældene og forekommer specielt efter lang tids faste i forbindelse med store traumer, efter langvarig parenteral ernæring og efter store kirurgiske indgreb
    • Mulige årsager til kolecystit uden galdesten kan være fibrose af ductus cysticus, trombose af galdeblærearterien, karforandringer ved diabetes mellitus og kollagenoser, virusinfektioner hos børn, specifikke infektioner og galdeblærekarcinom som udgør passagehindring
  • Bakterieinfektion?
    • Uafhængig af årsag vil forandringerne i galdeblæren disponere for en bakteriel infektion, betydningen af dette er uklar9
    • E. coli, evt. i kombination med andre tarmbakterier, er den typiske infektiøse agens
  • Perforation
    • Skyldes primært iskæmi som følge af overstrækning af væggen, en tilstand som kan føre til gangræn
    • Almindeligvis forbliver lækagen afgrænset og der dannes en kronisk velafgrænset absceskavitet
    • Diffus peritonit udvikles sjældent

Disponerende faktorer

  • Galdestenssygdom
  • Overvægt og højt fedtindtag
  • Arvelig belastning
  • Leversygdom
  • Hæmolytiske tilstande

ICPC

ICD-10

  • K80 Galdesten
    • K80.0 Cholecystolithiasis med cholecystitis acuta
  • K81 Galdeblærebetændelse
    • K81.0 Cholecystitis acuta

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen mistænkes ud fra anamnese og kliniske fund, men kræver i praksis bekræftelse ved ultralyd
    • Konstant, udtalt smerte og ømhed under højre ribbensbue/i epigastriet
    • Kvalme og opkastning
    • Feber og leukocytose
  • Kolescintigrafi er den bedste metode til at påvise kolecystitis men anvendes sjældent i Danmark10
  • Verificering af diagnose ved ultralydscanning som viser en af flere:
    • Sten, dilateret galdeblære, vægødem, ømhed under undersøgelse, lokal væskeudsivning

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

  • Starter typisk med galdestensanfald som fortsætter med stigende intensitet og efterhånden temperaturstigning
    • Galdestensanfaldet starter ofte efter et fedtrigt måltid og kommer ofte om natten
    • Ved et ukompliceret galdestensanfald vil smerten gradvis forsvinde over en periode på 12-18 timer
  • Smerter og ømhed under højre ribbensbue ledsaget af kvalme og opkast
    • Smerteudstråling til højre scapula kan være tilstede
  • Anoreksi, kvalme og opkastninger
    • Opkastninger ses hos 3/4 og giver som oftest smertelindring
  • Feber 38-38,5, ofte med kulderystelser
  • Kvalme og opkast kan tiltage, abdomen distenderes og der kan udvikles paralytisk ileus-tilstand

Kliniske fund

  • Tegn til lokaliseret peritonit
  • Lokal muskelrigiditet eller defence
  • 10-15% udvikler let til moderat ikterus, obs! koledokussten
  • Hos 1/4 kan galdeblæren føles ved palpation af abdomen sent i forløbet1
  • Murphys tegn
    • Palpationssmerter over galdeblæren, specielt ved dyb inspiration

Supplerende undersøgelser

  • Aktuelt ved usikker klinik og behov for diagnostisk afklaring
  • Hb, LPK, CRP, bilirubin, ASAT, ALAT, alkalisk fosfatase, GT, lipase/amylase
    • Leukocytose er almindelig, men ikke altid tilstede11
    • CRP er ofte forhøjet12
    • Ved stigende serum bilirubin, stigende alkalisk fosfatase, ALAT og amylase må sten i de dybe galdeveje og pankreasaffektion mistænkes
  • Blodkultur ved septisk klinik

Andre undersøgelser på sygehus

  • Røntgen oversigt over abdomen
    • Anvendes kun ved specifik mistanke om anden årsag til symptomerne, f.eks. ileus
    • Kan vise røntgenfast galdesten hos 15%
  • Ultralyd af galdeblære og galdeveje
    • Kan vise galdesten, men er ikke specifik for akut cholecystit
    • Påviser ca. 98% af alle sten1
    • Kolescintigrafi kan anvendes i tvivlstilfælde
  • ERCP
    • Ved mistanke om galdegangssten eller Mirizzi-syndrom (sten som komprimerer både ductus cysticus og galdegangen)
  • Kolescintigrafi
    • Er en præcis diagnostisk metode med 80-90% sensitivitet1,13,10

Hvornår skal patienten henvises

  • Akut indlæggelse i kirurgisk afdeling til antibiotikabehandling og evt. operation

Terapi

Behandlingsmål

  • Kurere patienten
  • Hindre komplikationer og tilbagefald

Generelt om behandlingen

  • Faste er nødvendig
    • Intravenøs væske
  • Operation
    • Patienter med akut kolecystit bør, om praktisk muligt, opereres tidligt i forløbet (Ia)14og indenfor 4 døgn10
    • Ved tegn på perforation skal der foretages akut kolecystektomi
    • Ved truende perforation
      • Laparoskopisk kolecystektomi, eller åben operation
      • Perkutan drænage af galdeblæren, hvis patienten anses at være højrisikopatient
    • Såfremt patienten ikke opereres akut, foretages kolecystektomi 2-3 måneder efter anfaldet
      • Ulempen ved at vente er, at mange af disse patienter har vedvarende eller recidiverende symptomer, som kræver intervention før den planlagte operation5
  • Konservativ behandling
    • Ved sygehistorie > 4 dage foretrækkes konservativ behandling, hvis det er klinisk forsvarligt

Medikamentel behandling

  • Væsketilførsel intravenøst og ingen peroral næring de første dage
  • Smertebehandling med antiflogistika (førstevalg), opiatanalgetika eller spasmolytika

Antibiotikabehandling

  • Der findes forskellige regimer, nedenfor anføres de mest anvendte præparater
  • Indiceret ved septisk, kompliceret forløb eller hos patienter > 70 år
    • Ampicillin + aminoglykosid + metronidazol
  • Ved kontraindikation mod aminoglykosid
    • Cefotaksim + metronidazol,
  • Ved penicillinstraksallergi
    • Ciprofloksacin + metronidazol
    • NB: Cefalosporiner og ciprofloksacin har dårlig effekt på enterokokker
  • Ved mindre alvorlig sygdom
    • Kan behandling med trimetoprim + sulfametoksazol, evt. kombineret med metronidazol være et godt alternativ
  • Behandlingstid er 7-14 dage
  • Hos patienter som ikke opereres, er der ikke vist effekt af antibiotika med mindre der foreligger sepsis, men praksis er at give antibiotika
  • Forebyggende behandling?
    • Antibiotika gives ved operation for at forebygge infektiøse komplikationer og for at forebygge sepsisudvikling

Kirurgi

Operationsindikationer ved aktuel kolecystit

  • I dag det primære behandlingstilbud i Danmark
  • Tidligere kolecystitter
  • Tidligere galdestensanfald
  • Udtalt lokal ømhed/peritoneal irritation
  • Gangrænøs kolecystit/livstruende perforation
  • Indkilet cysticussten
  • Manglende medikamentel respons på konservativ behandling medfører, at man skal revurdere indikationen for kirurgi
  • Perkutan drænage er en nødløsning hos patienter, som ikke egner sig for operation, og hvor der er holdepunkter for, at galdeblæren er perforationstruet

Operationsteknik

  • Laparoskopisk teknik
    • Operationen foretages i dag primært laparoskopisk 15,16
    • Medfører kortere liggetid og mindre gener umiddelbart efter operationen, men ingen sikker effekt på postoperativ mortalitet (Ia)5,17
    • Metaanalyserne, som er foretaget, er små. Større populationsstudier tyder på, at skader på galdetræet er hyppigere ved laparoskopisk kolecystektomi udført på en akut inflammeret galdeblære (III)18
    • Video som demonstrerer teknik ved laparoskopisk operation (fundoplikation)
  • Åben kirurgi
    • Konvertering fra laparoskopisk til åben kolecystektomi (5-30% ved akut kolecystit) er nødvendig, hvis proceduren ikke kan fuldføres uden at risikere skader på omliggende strukturer, eller hvis blødning ikke kan standses1,19
    • Ved fistel fra galdeblæren til galdegang eller tarmen, og hos nogle med perforation og absces i øvre laterale kvadrant

Postoperativ behandling

  • Antibiotika - se ovenfor
  • Ventrikelsonde kun ved behov, dvs. vedvarende kvalme/opkastninger
  • De dybe galdeveje skal undersøges for sten, sædvanligvis ved MRCP
  • Infektionsprøver skal følges og ultralyd foretages ved mistanke om galdelækage, postoperativ blødning eller infektion

Perkutan drænage

  • Nødløsning hos patienter som ikke egner sig for operation, og hvor der er holdepunkter for, at galdeblæren er perforationstruet
  • Drænet bør ligge i 2 uger med cholangiografi før seponering
  • Elektiv operation planlægges senere

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ubehandlet varer et ukompliceret akut kolecystit anfald 5-7 dage
  • Uden behandling vil 25-30% få et nyt kolecystittilfælde inden ca. 3 måneder

Komplikationer

Gangræn af galdeblæren

  • Gangræn mistænkes, hvis den kliniske tilstand forværres efter 24-48 timer – i form af vedvarende eller tiltagende smerter, ømhed, spændt bugvæg, feber og leukocytose
    • Nekrose kan undtagelsesvis foreligge uden klare fund hos overvægtige, diabetikere, ældre eller immunsupprimerede patienter
  • Lokaliseret perforation med abscesdannelse
  • Fri perforation med diffus peritonit
  • Galdeblæreempyem
  • Sepsis
  • Perforation til nærliggende hulorgan med fisteldannelse

Kolangit

  • Karakteriseret ved Charcots triade - feber og kulderystelser, smerte under højre ribbensbue og ikterus

Kronisk kolangit og andre komplikationer

  • Skyldes gentagne episoder med akut kolecystit og kronisk irritation af væggen i galdeblæren
  • Galdesten er hyppig

Prognose

  • Mortaliteten ved akut kolecystit er omkring 3-5% og findes overvejende hos patienter over 70 år med komplicerede medicinske lidelser
  • Hvis det akutte anfald behandles konservativt vil 1 af 4 få et nyt anfald de nærmeste måneder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Dokumentation

Terapi

Laparoskopisk kolecystektomi

  • Vs åben kirurgi
    • Reducerer varigheden af kirurgi, brug af nasogastrisk tube, brug af analgetika og varighed af sygehusophold (Ib)19,20
    • Muligvis foreligger noget færre komplikationer ved laparoskopisk kirurgi21
    • Behov for at gøre indgrebet til åben kirurgi var 16-27%

Tidlig versus forsinket kolecystektomi

  • Ved forsinket indgreb behøver 13-19% operation før planlagt elektivt tidspunkt (6-8 uger efter akutepisoden) pga. recidiv eller forværring22,23,24,25
  • Studierne viste ingen forskel mellem tidlig (inden 72 timer) og forsinket kolecystektomi vedrørende intraoperative eller postoperative komplikationer, men tidlig kirurgi reducerede sygehusopholdet
  • Nogle studier viser forlænget varighed af tidlig operation
  • Ingen forskel i behovet for at konvertere til åben kirurgi
  • Resultaterne bekræftes i en større meta-analyse (Ia)14

Kilder

Referencer

  1. Strasberg SM. Acute calculous cholecystitis. N Engl J Med 2008; 358: 2804-11. NEJM
  2. Everhart JE, Khare M, Hill M, Maurer KR. Prevalence and ethnic differences in gallbladder disease in the United States. Gastroenterology 1999; 117: 632-9. Gastro
  3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol 1989; 42: 127-136. PubMed
  4. Carter HR, Cox RL, Polk HC Jr. Operative therapy for cholecystitis and cholelithiasis: trends over three decades. Am Surg 1987; 53: 565-8. PubMed
  5. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2006. Cochrane
  6. Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289:80-6. JAMA
  7. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002;325:639-643. BMJ
  8. Barie PS, Fischer E. Acute acalculous cholecystitis. J Am Coll Surg 1995; 180: 232. PubMed
  9. Lou MA, Mandal AK, Alexander JL, et al. Bacteriology of the human biliary tract and the duodenum. Arch Surg 1997;965:112-116. PubMed
  10. Referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdomme. www.sst.dk/sfr
  11. Gruber PJ, Silverman RA, Gottesfeld S, Flaster E. Presence of fever and leukocytosis in acute cholecystitis. Ann Emerg Med 1996; 28: 273-7. PubMed
  12. Juvonen T, Kiviniemi H, Niemelä O, Kairaluoma MI. Diagnostic accuracy of ultrasonography and C reactive protein concentration in acute cholecystitis: a prospective clinical study. Eur J Surg 1992; 158: 365-9. PubMed
  13. Chatziioannou SN, Moore WH, Ford PV, Dhekne RD. Hepatobiliary scintigraphy is superior to abdominal ultrasonography in suspected acute cholecystitis. Surgery 2000; 127: 609-13. Surgery
  14. Papi C, Catarci M, D'Ambrosio L, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 147-55. PubMed
  15. Hobbs KEF. Laparoscopic cholecystectomy. Gut 1995; 36: 161. Gut
  16. Lund H, Bisgaard T, Schulze S, Rosenberg K, Kristiansen VB. Behandlingen af akut cholecystitis i Danmark. Ugeskr Læger 2003; 165: 4221-3. Ugeskrift
  17. Siddiqui T, MacDonald A, Chong PS, Jenkins JT. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Surg 2008; 195: 40-7. PubMed
  18. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, Schulze S, Stage JG, Wara P. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg 1997; 184: 571-8. PubMed
  19. Eldar S, Sabo E, Nash E, et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc 1997;7:407-414. PubMed
  20. Kiviluoto T, Siren J, Luukkonen P, et al. Randomised trial of laparoscopic versus open cholecystectomy for acute and gangrenous cholecystitis. Lancet 1998;351:321-325. PubMed
  21. Margenthaler J, Schuerer D, Whinney R. Acute cholecystitis. Clin Evid 2004; ClinEvid
  22. Jarvinen HJ, Hastbacka J. Early cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1980;191:501-505. PubMed
  23. Norrby S, Herlin P, Holmin T, et al. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis? A clinical trial. Br J Surg 1983;70:163-165. PubMed
  24. Lai BS, Kwong KH, Leung KL, et al. Randomized trial of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 1998;85:764-767. PubMed
  25. Lo CM, Liu CL, Fan ST, et al. Prospective randomized study of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Ann Surg 1998;227:461-467. PubMed
  • Aabakken L, Carlsen E. Gastroenterologiske rutiner ved Ullevål sygehus. 6. utgave. Oslo: 2000.

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
  • Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 16.12.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 07.10.2009