Hepatocellulært karcinom

• Hepatocellulært karcinom (HCC) er en primær leverkræftsygdom, som udgår fra hepatocytter¹
• Geografiske forskelle i incidens reflekterer variationer i forekomst af de vigtigste årsagsfaktorer²
• Det er indtil nu ikke lykkedes at lave et godt stadieinddelingssystem, som er nyttigt ved valg af terapi eller prognosticering

• Globalt³
  • Er den 5. hyppigste kræftform, ansvarlig for op mod 1,5 millioner dødsfald om året, hyppigst i Asien og Afrika
  • Er den 3. hyppigste årsag til kræftrelateret død
  • Mere end 500.000 nye tilfælde diagnosticeres årligt, aldersjusteret årsincidens er 5,5-14,9 per 100.000
  • I Europa⁴ og USA⁵ er incidensen stigende
  • Er den hyppigste årsag til død blandt patienter med levercirrose i Europa⁶
• I Danmark
  • Forekomsten er betydelig lavere, fordi incidensen af hepatitis er meget lavere
• Alder
  • I udviklingslande er det yngre mennesker som rammes (hepatitis B)
  • I udviklede lande forekommer tilstanden typisk hos personer over 40 år (hepatitis C)
• Incidens i Danmark⁷
  • Incidensen er 7 pr. 100.000 mænd pr. år og 3 per 100.000 kvinder
  • I 2007 var der 180 tilfælde hos mænd og 89 hos kvinder

• Hepatocellulært karcinom opstår i 80% af tilfældene i en cirrotisk lever⁸
  • Risikoen ved cirrose er mere end 50 gange forhøjet, og specielt udtalt ved kronisk hepatitis B og C infektion, hæmokromatose, alfa1-antitrypsin mangel
• Alkohol
  • Giver som årsag til cirrose også øget risiko for hepatocellulært karcinom
• Forekommer sjældent i ikke-cirrotisk lever
  • Kræftudvikling uden cirrose kan formentlig finde sted ved eksponering for aflatoksin (associeret med mutation af p53 genet) og sandsynligvis ved kronisk hepatitis B og C virusinfektion og hæmokromatose

Kronisk virusinfektion

• Er en af de få kræftsygdomme med veldefinerede væsentlige risikofaktorer^2,8
• Cirrose er den vigtigste prædisponerende faktor⁸
• I Asien og Afrika
  • Hepatitis B er hyppig, og aflatoxin B1 forekommer i kontamineret mad (3-gange øget risiko)
• I Vesten og Japan
  • Er hepatitis C den vigtigste risikofaktor¹³ sammen med alkoholmisbrug¹⁴ og hæmokromatose¹⁵

• D77 Kræft i fordøjelsessystem IKA Linkportalen

• C22 Kræft i lever og intrahepatiske galdeveje (neoplasma malignum hepatis et viarum biliarium intrahepaticarum)
  • C22.0 Neoplasma malignum hepatocellulare

• Diagnosen fastsættes ved billeddiagnostik og leverbiopsi
• Blandt patienter med levercirrose, som det er potentielt muligt at behandle, er der internationalt foreslået at kontrollere med ultralyd og alfa-føtoproten hver 6. måned¹⁶

• Leveradenom
• Fokal nodulær hyperplasi og nodulær regeneration
• Hæmangiom
• Polycystisk leversygdom
• Levermetastaser

• Patienterne har ofte symptomer på tilgrundliggende levercirrose
• Typiske symptomer kan være smerter under højre ribbensbue, dårlig appetit, vægttab og subfebrilia
• Tilstanden skal særlig mistænkes, hvis en cirrosepatient får en hurtig og uventet forværring i sin tilstand

• Tegn på cirrose/leversvigt forekommer (ascites, ikterus, spider nævi, gynækomasti)
• Leveren kan være uregelmæssig palpabel under ribbensbuen pga. cirrose
• Selve tumor er meget sjælden palpabel

• Blodprøver som ved cirrose
  • ALAT, alkalisk fosfatase, GT, normotest, albumin og bilirubin
  • Alfa-føtoprotein (AFP), forhøjet hos 2/3
• Hæmoglobin
  • Normal eller høj, hvilket skyldes udslip af erytropoietin fra tumor
• Hepatitisserologi
  • Hepatitis B antigen, hepatitis C antistof

• Ultralyd af lever med mulighed for biopsi
• CT eller MR med kontrast
  • Har en nøjagtighed (summen af korrekt identificerede syge og friske) >80%¹⁷
• Biopsi

Europæiske anbefalinger hos cirrotiske patienter¹⁶

• Ved mistanke om alvorlig leversygdom
• Kræftpakkeforløb
  • Det nationale kræftpakkeforløb for leverkræft
  • De regionale forløbsbeskrivelser for leverkræft
• Ifølge pakkeforløb for primær leverkræft skal en patient henvises ved fund af en ikke-definerbar fokal solid proces (som ikke er fokal nodulær hyperplasi eller hæmangiom) påvist ved scanning (ultralyd/CT/MR)¹⁹

• Kuration eller palliation, afhængig af kræftsygdommens stadium og histologi

• Der skelnes mellem kurativ og palliativ behandling
• Kurativ behandling
  • Resektion, levertransplantation, perkutan ablation
  • Der findes ikke kontrollerede studier, som viser hvad der er den bedste behandling¹
• Leverresektion efter vanlig vurdering, dvs. mulighed for at fjerne tumor radikalt og samtidig bevare tilstrækkeligt levervæv
  • Samtidig levercirrose er en relativ kontraindikation
• Kirurgisk fjernelse af svulster er normalt nytteløst, hvis der er cirrose, og svulsten er stor eller multifokal
• Stråleterapi er ikke dokumenteret at være effektivt
• "Klassisk" cytostatisk behandling ikke effektiv, beskeden overlevelsesgevinst påvist ved anvendelse af sunitinib, en tyrosinkinasehæmmer.

• Leverresektion
  • Lokaliseret, afgrænset, ikke metastaserende karcinom kan reseceres, men det gælder kun ca. 1/4 af tilfældene, og den operative mortalitet stiger voldsomt ved samtidig cirrose
• Levertransplantation
  • Er sjælden aktuelt i Danmark på grund af lille tilgang af donorlever
  • 5 års overlevelse efter levertransplantation er ca 30%, men der opstår nyt karcinom hos 2 af 3
  • Prognosen er de senere år blevet bedre som følge af strengere indikationer for, hvem der er velegnede til indgrebet¹

• Aktuelt ved store tumores som ikke er tilgængelige for kirurgisk resektion eller transplantation
• Perkutan ablation
  • Destruktion af neoplastiske celler ved hjælp af kemiske substanser (alkohol, eddikesyre) eller hyper-/hypotermi (stråler, mikrobølger, laser, cryoablation)²⁰ hvor især radiofrekvensbehandling har vundet indpas i Danmark
• Specielle tiltag
  • Arterieembolisering med samtidig kemoterapi, stråling, hormonbehandling, immunoterapi har været forsøgt¹

• Af smerte
• Af kvalme og opkast
• Af forstoppelse
• Af malign obstruktion
• Af mundtørhed
• Af kakeksi og dehydrering
• Af åndenød
• Af depression
• Af angst
• Af delirium

• Vaccination
  • Mod hepatitis B i udviklingslande, omkostningstungt
  • Mod hepatitis C findes ikke vaccine²¹
• Hepatitis C forebyggelse måske ved streng kontrol af blodprodukter

• Tumor progredierer og metastaserer intra- og ekstrahepatisk, og infiltrerer karstrukturer
• Patienten bliver hurtigt dårligere, med udvikling af ascites og evt. andre tegn på levercirrose/leversvigt
• En sjælden histologisk variant (fibrolaminær), som særlig ses hos unge kvinder uden specielle risikofaktorer, har et mere langtrukket forløb

• Ascites
• Variceblødning
• Leverabsces
• Kolestase

• Sygdommen er ofte dødelig inden et år²², men i udviklede lande hvor 30-40% får stillet diagnosen i en tidlig fase, ses en klart bedre prognose²³
  • 5-års overlevelse for patienter med tidligt karcinom rapporteres nu at være 50-70% (Child-Pugh klasse A)²⁴
  • Prognosen i tidlig fase afhænger af tumorstatus, leverfunktion og behandling
• Prognosen for patienter med primær leverkræft afhænger af både tumorkarakteristika og leverfunktion²⁵

• Information om hepatocellulært karcinom
• Information om leverkræft
• Skrumpelever og kronisk leversvigt
• Cytostatika - en generel orientering
• Strålebehandling
• Smerter og smertebehandling
• For dig som spiser mindre - kostråd

Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom

Animation

• Kræftens Bekæmpelse

• Tegning oversigt abdominalorgan
• Tegning af lever og galdeblære
• Tegning af galdeblære og bugspytkirtel

1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet 2003; 362: 1907-17. PubMed
2. Bosch X, Ribes J, Borràs J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 1999; 19: 271-85. PubMed
3. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: GLOBOCAN 2000. Int J Cancer 2001; 94: 153-56. PubMed
4. Deuffic S, Poynard T, Buffat L, Valleron AJ. Trends in primary liver cancer. Lancet 1998; 351: 214-15. PubMed
5. El Serag HB, Mason AC. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. N Engl J Med 1999; 340: 745-50. NEJM
6. Fattovich G, Giustina G, Degos F, et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C: a retrospective follow-up study of 384 patients. Gastroenterology 1997; 112: 463-72. Gastro
7. Jepsen P, Kissmeyer-Nielsen P. . Epidemiologi, primær og sekundær leverkræft.. Ugeskrift for Læger 2008; 170: 1323-5. PubMed
8. Colombo M. Risk groups and preventive strategies. In: Berr F, Bruix J, Hauss J, Wands J, Wittekind Ch, eds. Malignant liver tumors: basic concepts and clinical management. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers BV and Falk Foundation, 2003: 67-74.
9. Zhou XD, Tang ZY, Yang BH, et al. Experience of 1000 patients who underwent hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Cancer 2001; 91: 1479-86. PubMed
10. Beasley RP, Hwang LY, Lin CC, Chien CS. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus: a prospective study of 22 707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2: 1129-33. PubMed
11. Chen CJ, Yang HI, Su J, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006; 295: 65-73. JAMA
12. Bruix J, Barrera JM, Calvet X, et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus in Spanish patients with hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis. Lancet 1989; 2: 1004-06.
13. Bruno S, Silini E, Crosignani A, et al. Hepatitis C virus genotypes and risk of hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a prospective study. Hepatology 1997; 25: 754-58. PubMed
14. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N Engl J Med 1993; 328: 1797-801. NEJM
15. Niederau C, Fischer R, Sonnenberg A, Stremmel W, Trampisch HJ, Strohmeyer G. Survival and causes of death in cirrhotic and in non-cirrhotic patients with primary hemochromatosis. N Engl J Med 1985; 313: 1256-62. NEJM
16. Bruix J, Sherman M, Llovet JM, et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma: conclusions of the Barcelona-2000 EASL Conference. J Hepatol 2001; 35: 421-30. PubMed
17. Choi D, Kim SH, Lim JH, et al. Detection of hepatocellular carcinoma: combined T2-weighted and dynamic gadolinium-enhanced MRI versus combined CT during arterial portography and CT hepatic arteriography. J Comput Assist Tomogr 2001; 25: 777-85. PubMed
18. Durand F, Regimbeau JM, Belghiti J, et al. Assessment of the benefits and risks of percutaneous biopsy before surgical resection of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2001; 35: 254-58. PubMed
19. Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for primær leverkræft. www.sst/upload/planlaegning_og_behandling/
20. Okada S. Local ablation therapy for hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis 1999; 19: 323-28. PubMed
21. Forns X, Bukh J, Purcell RH. The challenge of developing a vaccine against hepatitis C virus. J Hepatol 2002; 37: 684-95. PubMed
22. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al. Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment: study of 850 patients. Cancer 1985; 56: 918-28. PubMed
23. Bruix J, Llovet JM. Prognostic prediction and treatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35: 519-24. PubMed
24. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999; 39: 1434-40. PubMed
25. Statistik om leverkræft. http://www.cancer.dk/Alt+om+kraeft/kraeftsygdomme/lever/leverkraeft+i+tal.htm

• Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
• Ole Haagen Nielsen, Overlæge, dr. med, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital
• Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Lars Aabakken, førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo, lege ved Medisinsk afdeling, Rikshospitalet

• Publiceret: 07.04.2010
• Seneste redaktionelle revidering: 07.04.2010