• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Mavesår
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Mavesår

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Mavesår

Basisoplysninger

Definition

  • Mavesår (ulcussygdom) er sår i slimhinden (mucosa) i ventriklen eller i proksimale duodenum
  • Mavesårssygdommen omfatter duodenalsår og ventrikelsår
  • Mavesårssygdommen opfattes i dag som en infektionssygdom forårsaget af bakterien Helicobacter pylori (Hp)
    • Undtaget - omkring 30% af ventrikelsår og en lille del af duodenalsår skyldes NSAIDs og salicylater
    • Andelen af mavesår, der skyldes Hp-infektion, er faldende. Andelen, der skyldes NSAID eller salicylater, er stigende
    Patienter, som tidligere har fået påvist mavesår og ikke har fået fjernet Hp, har per definition fortsat mavesårssygdom
    • Undtaget - hvis årsagen er brug af sårfremkaldende (ulcerogene) medikamenter
  • Se artikel om mavesårskomplikationer
  • Se artikel om Helicobacter pylori

Forekomst

  • Livstidsprævalens
    • Ca. 10 % af befolkningen vil i løbet af livet udvikle mavesår, forekomsten er aftagende
  • Incidens
    • Incidensen af duodenalsår er aftaget signifikant de sidste 30 år, mens incidensen af ventrikelsår er steget lidt, sandsynligvis på grund af udstrakt brug af NSAIDs
    • Hovedforklaringen på den reducerede incidens er et kohorte-fænomen uafhængig af fremskridt i behandlingen. Kohorte-fænomenet har sandsynligvis sammenhæng med bedret levestandard (lavere Hp-incidens)
  • Køn
    • Mavesårssygdommen er næsten lige så hyppig blandt kvinder (9,5 %) som mænd (10,5 %)1
  • Alder og lokalisation
    • Duodenalsår er hyppigst i alderen 30-55 år, mens ventrikelsår er typisk i alderen 55-70 år
    • Duodenalsår er fem gange hyppigere end ventrikelsår
  • Hp epidemiologi
    • Ca. 20 % af befolkningen i Danmark er inficeret med Hp, stigende med alderen2, blandt disse er det mindre end halvdelen, som udvikler mavesår3,4

Ætiologi og patogenese

  • I følge amerikanske tal er Hp-infektion (48 %) og NSAIDs (24 %) de dominerende årsager til mavesår5
  • En række andre infektioner og komorbiditet øger risikoen for mavesår, som cytomegalovirus, tuberkulose, Crohns sygdom, levercirrhose, kronisk nyresvigt, sarkoidose og myeloproliferative tilstande6
  • Kritisk sygdom, kirurgi eller hypovolæmi kan medføre splanknisk hypoperfusion og forårsage gastroduodenale erosioner eller sår (stressulcera). Disse kan være asymptomatiske og manifestere sig med blødning og/eller perforation7
  • Zollinger-Ellisons sygdom, en gastrinproducerende tumor, er en meget sjælden årsag til en aggressiv mavesårssygdom
  • Rygning øger risikoen for recidiv og forsinker helingen

Ætiologi - infektion med Helicobacter pylori

  • Hp regnes som den centrale årsagsfaktor ved mavesårssygdom - er en gram-negativ bakterie
  • Omkring 30 % af ventrikelsårene og en lille del af duodenalsårene skyldes bivirkninger af NSAIDs og salicylater
  • Øget syre- og pepsinproduktion er af betydning ved duodenalsår
  • Mere end 95 % af alle med duodenalsår og ca. 70 % af alle med ventrikelsår er Hp-positive, men andelen er faldende med aftagende andel Hp-positive i befolkningen
  • Ser man bort fra patienter, som har brugt NSAIDs og salicylater, er prævalensen af Hp-positive også ved ventrikelsår tæt på 100 %
  • Patienter med Hp-infektion har øget hvile- og måltidsstimulerede gastrinniveauer, nedsat mucusproduktion i ventriklen og nedsat bikarbonatproduktion i duodenum - alle faktorer, som bidrager til mavesårsudvikling
  • Eliminering af H. pylori reducerer ulcusrecidiv fra 67 % til 6 % ved duodenalsår og fra 59 % til 4 % ved ventrikelsår8
  • Bemærk, at mindre end halvdelen af Hp-positive vil udvikle mavesårssygdom3,4

Ætiologi - NSAIDs

  • NSAIDs er den hyppigste årsag til mavesår hos patienter uden H. pylori-infektion9
  • Lokalt kan NSAIDs forårsage submukøse erosioner. Derudover hindrer NSAIDs dannelsen af prostaglandiner og deres beskyttende cyklooksygenase-2-medierede effekter ved at hæmme cyklooksygenasen
    • COX-2 forstærker beskyttelsen af gastrisk mucosa ved at stimulere mukus- og bikarbonat-produktionen, fremme proliferationen af epitelceller og øge mukosaen blodcirkulation
  • Samtidig H. pylori-infektion øger sandsynligheden for og graden af NSAID-induceret skade10
  • Den årlige risiko for livstruende mavesårsrelaterede komplikationer er 1-4% blandt langtidsbrugere af NSAIDs, med højest risiko blandt de ældste patienter11
  • NSAIDs brug er skyld i ca. halvdelen af alle perforerede mavesår, som oftest optræder blandt ældre patienter, som tager aspirin eller andre NSAIDs for kardiovaskulær sygdom eller artropati12,13
  • Protonpumpehæmmere og misoprostol reducerer NSAIDs ulcerogene potentiale samt recidivraten ved NSAIDs-relaterede mavesår

Patogenese

  • Et sår opstår i mucosa i ventrikel eller duodenum, når beskyttelsesfaktorerne er svækkede, eller mucosa udsættes for store mængder aggressive luminale faktorer som f.eks. syre eller pepsin
  • Såret gennembryder muscularis mucosae og er ofte over 5 mm i diameter
  • Over 95% af duodenalsårene er lokaliserede til bulbus duodeni eller pylorus
  • Benigne ventrikelsår er som regel lokaliseret til antrum (60 %) og overgangen mellem antrum og corpus på curvatura minor (25 %)

Disponerende faktorer

  • NSAIDs
    • NSAIDs 5-7-dobler risikoen for at få ventrikelsår de første tre måneder NSAIDs anvendes, senere er den 4-doblet og to måneder efter seponering er risikoen faldet til det normale14
    • Der er et klart dosis-respons forhold
    • Risikoen øges yderligere i kombination med SSRI15,16
    • Cox-2 reducerer forekomsten af lettere grader af dyspepsi og også perforation, obstruktion og blødninger17
  • Salicylater
    • Relativ risiko er øget med 1,6-2,6 afhængig af dosis og studie18,19
  • SSRI
    • Brug af SSRI er forbundet med øget risiko (3,6 gange) for blødning i mavetarm-kanalen15,16
    • Risikoen øges især, hvis NSAIDs bruges samtidig (12,2 gange)
  • Familiær disposition
    • Mavesår hos forældre eller søskende, øger risikoen med 2-2,5
  • Rygning
    • Øger incidensen af mavesårssygdom med ca. 1,5
  • Reumatiske gener og lav socialøkonomisk status
    • Øger risikoen for mavesår
  • Kostfaktorer
    • Påvirker ikke risikoen for at udvikle mavesår

ICPC-2

ICD-10

  • K25 Mavesår
  • K26 Sår på tolvfingertarm
  • K27 Mavesår eller sår på tolvfingertarm

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Gastroskopi er guldstandard til at stille diagnosen
  • Røntgen har klart lavere sensitivitet, man overser sår og tillader ikke biopsi
  • Diagnosen mavesår på baggrund af sygehistorien alene har en sensitivitet på 37 % - 65 % og en specificitet på 37 % - 84 %20

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Symptomatologi

  • Symptomerne på mavesårssygdommen kommer i perioder, de varierer meget og er ikke specielt typiske21,22
  • Intensiteten af symptomerne fluktuerer over døgnet
  • Symptomerne lindres som regel af mad og antacida, men næsten halvdelen benægter en sådan måltidsassociation
  • 2/3 af patienterne med duodenalsår og 1/3 af dem med ventrikelsår vågner med natlige smerter
  • Kvalme, opkast, tidlig mæthedsfølelse og anoreksi er mere udtalt ved ventrikelsår end ved duodenalsår
  • Anoreksi og vægttab øger sandsynligheden for malignitet

Prædiktiv værdi af sygehistorien

  • Sygehistorien har begrænset diagnostisk værdi - positiv prædiktiv værdi er ca. 25 % i almen praksis; dvs. blandt tidligere ikke-endoskoperede patienter vil kun 1 af 4, som lægen mener har mavesår, få påvist mavesår
  • Følgende faktorer er de bedste anamnestiske indikatorer på mavesår:
    • alder over 40 år
    • spiselindring, men næsten halvdelen benægter måltids-associationer
    • lindring af antacida
    • natlige smerter
    • rygning
  • Selv om alle disse faktorer er tilstede, så er sandsynligheden for mavesår alligevel ikke højere end 50 %
  • Det naturlige forløb og den kliniske præsentation af mavesår varierer mellem forskellige populationer23,24,25
  • Brug af antiflogistika eller salicylater øger risikoen markant, og den øges med varighed og dose. Et komplicerende problem er, at 30-50 % af disse sår er asymptomatiske

Komplicerede mavesår

  • Upålidelige symptomer
    • Selv om de fleste patienter har dyspepsi på forhånd, fortæller op til 20 % af patienterne med blødning, at de ikke har haft symptomer
    • Hos patienter med NSAIDs-inducerede komplikationer, har op til 60 % ingen tidligere symptomer, blandt andet som følge af den smertestillende effekt
  • Blødning
    • Anæmi, hæmatemese, melæna eller fund af okkult blod i afføring er tegn på blødning
  • Penetration og perforation
    • Vedvarende øvre abdominale smerter med udstråling til ryggen tyder på penetration
    • En dramatisk forværring af smerter indikerer perforeret mavesår
  • Retention
    • Opkastninger tyder på obstruktion grundet pylorusstenose
  • Kræft
    • Anoreksi og vægttab kan være udtryk for kræft

Kliniske fund

  • Ingen fund af- eller bekræfter sandsynligheden for, at der foreligger mavesår
  • Som regel er den kliniske undersøgelse uden anmærkninger
    • Det er alligevel vigtigt at udføre denne for at finde andre forklaringer på patientens klager
  • Ved det akutte sygdomsbillede, forårsaget af et blødende eller perforeret mavesår, er den kliniske undersøgelse afgørende for at bedømme sværhedsgraden af tilstanden

Supplerende undersøgelser i almen praksis26

Hvilken Helicobacter pylori test?

  • Urea-breath-test og fæces antigen-test er ligeværdige og de anbefalede tests
  • Urea-breath-test er den mest anvendte i Danmark
  • Urea Breath-test (13C eller 14C) (pusteprøve/udåndingsprøve) og fæces antigen-test har høj sensitivitet og specificitet (90-95 %). Begge er velegnede til kontrol efter Hp-eradikation27
  • For såvel urea-breath-test som fæces-antigen test gælder:
  • Ingen protonpumpehæmmer 2 uger før testen
  • Ingen systemiske antibiotika 4 uger før testen
  • Kontrol af Helicobacter pylori-eradikation tidligst 4 uger efter endt eradikationsbehandling

Hp-status og kliniske implikationer

  • Patienter <45 år
    • Bør testes
    • Ved positiv test behandles med eradikationsbehandling (test-and-treat)28,29,30,27
    • Negativ test taler meget imod en organisk sygdom, og endoskopi er ikke indiceret
    Patienter >45 år
    • Gastroskopi bør overvejes ved nyopstået og vedvarende dyspepsi eller reflukssymptomer hos personer over 45 år. I tilfælde med gastroskopi kan Hp-diagnostik i almen praksis udelades27

Andre undersøgelser

Endoskopi

  • Diagnosen stilles ved gastroskopi, i det man skal tage biopsi fra ventrikelsår (5% maligne) og foretage invasive test for Hp28
    • PCR er den foretrukne test i dag
    • Hurtig ureasetest
    • Dyrkning med resistensbestemmelse
    • Histologi
  • Biopsi udføres for at udelukke malignitet
    • 5 % af ventrikelsårene er maligne
      • Tages 8-10 biopsier fra sårkanten, evt. med børstecytologi
      • Biopsi skal altid foretages ved blødning, men først når denne er ophørt, oftest efter 1-2 uger
    • Duodenalsårene er så at sige aldrig maligne og skal ikke biopteres
  • Evt. påskyndet tømning af ventriklen ved akut blødning
    • Erytromycin er et potent motilitetsstimulerende middel. Studier har vist, at erytromycin givet intravenøst bidrager til at tømme ventriklen for blod før gastroskopi ved udredning for akut, øvre gastrointestinal blødning31
    • Det er også vist, at et sådant regime er omkostningseffektivt
    • Metoden har dog aktuelt ingen betydende udbredelse i Danmark

Laboratorieundersøgelser

  • Hb, blodtype/screening ved blødning
  • S-gastrin ved multiple ulcera eller behandlingsresistens pga. mistanke om Zollinger-Ellisons syndrom

Røntgen?

  • Ved røntgen af ventrikel og duodenum risikerer man at overse sår (falske negative), fordi sensitiviteten er klart lavere end ved gastroskopi (70 % versus 95 %)
    • Kan være vigtigt ved spørgsmål om ventrikelkræft (linitis plastica)
    • Ved en sådan problemstilling vil man i dag primært foretage CT og/eller MR af området

Hp-diagnostik ved blødende mavesår

  • Nedenstående resultater er baseret på en metaanalyse32
  • Biopsibaserede metoder som hurtig ureasetest, histologi og dyrkning har lav sensitivitet, men høj specificitet
  • Radioktivt mærket urea-pustetest har høj diagnostisk nøjagtighed
  • Antigentest i afføring er mindre nøjagtig

Hvornår skal patienten henvises

  • Det er unødvendigt at henvise patienter med kendt duodenalsår-sygdom. Undtagen ved komplikationer eller påfaldende ændring i symptomatologi
  • Patient med tidligere ventrikelsår - vurdér nøje behovet for ny gastroskopi ved symptomrecidiv, der er altid en risiko for underliggende malignitet
  • Ved recidiv hos patient, som har fået mindst to gange adækvat eradikationsterapi, men som fortsat er Hp-positiv, kan det være relevant med en resistensundersøgelse

Behandling

Behandlingsmål

  • Fjerne infektionen med Hp - de aktuelle behandlingsregimer har en succesrate på 90% i kliniske studier, men succesraten i klinisk praksis er lavere33 og er faldet yderligere de senere år34
    • Enhver glemt tabletdose reducerer chancen for et vellykket resultat
    • Succesfuld behandling kræver, at patienten tager medicinen præcist
  • Eliminere andre risikofaktorer for mavesårssygdom - NSAIDs, salicylater, rygning

Generelt om behandlingen

  • En valid diagnose
    • En risiko ved ikke at opnå en endoskopisk diagnose er, at mange patienter vil blive behandlet unødvendigt
  • Ved behandlingssvigt
    • En vigtig problemstilling er risikoen for resistensudvikling35,36,37
  • Vurder din strategi efter nedenstående retningslinjer:

Nyopdaget Hp-inficeret sår i duodenum eller ventrikel

  • Endoskopøren foreskriver 3-stof behandling 38,39,40
  • Effekten af behandlingen af ventrikelsår bør kontrolleres

Recidiv af kendt ukompliceret duodenalsår-sygdom

  • Ny endoskopi og Hp-diagnostik er ikke nødvendig
  • Alle patienter bør tilbydes behandling
  • Den praktiserende læge kan behandle disse patienter
  • Systematisk kontrol af behandlingseffekt er unødvendig

Recidiv af kendt duodenalsår-sygdom med tidligere komplikationer:

  • Give anti-Hp behandling og kontroller at elimineringen af Hp har været effektiv

Recidiv af kendt ventrikelsår-sygdom

  • Vurder risikoen for malignitet og bestem efterfølgende om du vil behandle eller henvise til gastroskopi
  • Hvis du vælger at behandle, kontrolleres behandlingseffekten

Egenbehandling

  • Der er ikke videnskabeligt grundlag for at anbefale nogen form for diæt
  • Rygestop - rygning forsinker helingen og øger risikoen for recidiv
  • Undgå salicylat eller NSAIDs
  • Moderat alkoholindtagelse er ikke skadelig
  • Giv patienten vejledning om midlertidig at undgå mad og drikke, som han eller hun ved giver symptomer

Medicinsk behandling

Medicinsk behandling hos Hp -positive41

  • Eradikationsbehandling i form af en kombination af et syrehæmmende middel og to antibiotika er nødvendig for at opnå en høj sandsynlighed for eradikation af Hp-infektionen
  • Primær behandling
    • Protonpumpehæmmer standard dosis x 2
    • Chlaritromycin 500 mg x 2
    • Amoxicillin 1g x 2 - ved penicillinallergi metronidazol 500 mg x 2
    • Behandlingsvarighed: 1 uge
  • Sekundær behandling
    • Anvendes ved positiv Hp-test efter første behandling
    • Protonpumpehæmmer standard dosis x 2
    • Metronidazol 500 mg x 2
    • Tetracyklin 500 mg x 2
    • Behandlingsvarighed: 14 dage

Generelt om trippelkur

  • Behandlingsvarighed
    • En uges behandling med protonpumpehæmmer, amoxicillin og chlaritromycin givet to gange daglig var lige så effektivt som to ugers behandling. Omkostningerne bliver desuden lavere og behandlingen mindre generende for patienten42
    • En metaanalyse fandt, at 7 dage giver lige så gode resultater som 10 og 14 dages kur43
  • Mislykket kur, dvs. Hp er ikke fjernet, skyldes i de fleste tilfælde, at patienten ikke har taget kuren som foreskrevet
  • Bivirkninger forekommer ganske hyppigt, men de er sjældent alvorlige
  • Resistensudvikling
    • Resistensudvikling er et stigende problem specielt udenfor Danmark
    • Både metronidazol og chlaritromycin resistens er rapporteret som en hyppig følge af behandlingssvigt35,36
    • Prævalens af resistens overfor metronidazol er internationalt beskrevet i op til ca. 25 %44
    • Prævalens af resistens overfor chlaritromycin er nogle steder kommet op i 17 %44
  • Faldende succesrater
    • Internationalt ser man faldende succesrater med konventionel trippelkur. Forklaringen kan være øget brug af eradikationsregimer ved funktionel dyspepsi, mindre patogene typer Hp eller øget incidens af makrolidresistens34
  • Sekventiel kur
    • En sekventiel kur lader til at give bedre resultater45
    • Eks. sekventiel kur: Protonpumpehæmmer (PPI) + amoxicillin 1 g i 5 dage, derefter PPI + chlaritromycin + metronidazol i 5 dage
    • I Danmark anbefales dog aktuelt ikke en sekventiel kur
  • Øget refluks efter Hp-eradikering?
    • Det har været hævdet, at Hp eradikation giver øgede gener med gastroøsofageal refluks, men nyere studier har dog tilbagevist dette46,47,48,2

Hp + og NSAID-udløst sår

  • Akutbehandling
    • Seponer om muligt NSAID49
    • Giv anti-Hp-terapi
  • Langtidsbehandling med NSAIDs
    • Ved behov for fortsat NSAID brug har både misoprostol, protonpumpehæmmere og dobbelt dose H2-antagonist vist sig at være effektiv profylakse mod sår50,51
      • Misoprostol giver ofte diaré
      • Både effekt og diaré er dosisafhængig
    • Fjernelse af Hp reducerer incidensen af mavesår blandt NSAIDs-brugere. Dog er eradikering mindre effektivt end vedligeholdsbehandling med en protonpumpehæmmer, når det drejer sig om at forebygge sår52
  • Langtidsbehandling med lavdosis salicylat53,54
    • Hp-positive bør få fjernet H pylori
    • Syrehæmmende middel bør bruges ved behov for langtidsbehandling med salicylat
    • Acetylsalicylsyre kombineret med protonpumpehæmmer giver lavere risiko for reblødning end klopidogrel alene55
  • NSAID + SSRI
    • Brug af SSRI er forbundet med øget risiko (3,6 gange) for blødning i mavetarm-kanalen15,16
    • Risikoen øges meget, hvis antiflogistika bruges samtidig (12,2 gange)

Medikamentel behandling hos Hp -negative

  • Alternativer, gælder også de NSAID-udløste sår
    • H2-blokkere
    • Protonpumpehæmmere
  • Syresekretionshæmmende behandling
    • Synes at give hurtigere og bedre symptomlindring jo stærkere hæmning man giver
    • Protonpumpehæmmere er definitivt mest potente
  • Behandlingstid
    • Bør være 4-6 uger ved duodenalsår og 6-8 uger ved ventrikelsår
    • Langtidsbehandling med syrehæmmer kan blive aktuelt hos disse patienter
  • Antitrombotisk behandling hos patienter med tidligere blødende mavesår
    • Kombinationsbehandling med salicylater + protonpumpehæmmer to gange dagligt var i et studie sikrere end klopidogrel med henblik på maveblødning56
    • Studiet rejser tvivl om sikkerheden ved brug af klopidogrel hos sådanne patienter

Ved pågående blødning fra verificeret ulcus57

  • Behandling af shock, korrekt diagnose, risikovurdering (bl.a. Hp-status) og relevant endoskopisk behandling har førsteprioritet58
  • Endoskopisk hæmostase
    • Mange blødninger stopper spontant
    • Evt. intervention indebærer brug af hæmoclips, injektion af adrenalin, alkohol eller koagulation, der skal anvendes en kombination af 2 metoder59
    • Risiko for recidivblødning er størst ved ulcus med "blødningsstigmata"
      • Dvs. synlig blodkar, koagel, blødningspunkt i ulcusbund
      • I disse tilfælde anvendes endoskopisk kombinationsbehandling med de ovenfor nævnte metoder
    • I et studie var pantoprazol mere effektiv end somatostatin til at hindre recidivblødning efter vellykket endoskopisk hæmostase60
  • Protonpumpehæmmer intravenøst?
    • Ved mindre blødninger, opkast, kvalme, stenoser eller akut betydelig øsofagit, som forårsager synkebesvær, kan man give protonpumpehæmmer, i.v. indtil patienten kan indtage flydende føde, derefter peroral behandling
    • Reducerer reblødning (NNT 12) og behov for kirurgi (NNT 20), men påvirker ikke total mortalitet61,62
    • Idet den kliniske betydning af syrehæmning er beskeden, er det vigtigt at opstarte konventionel peroral ulcusbehandling, så snart tilstanden tillader det - som regel i løbet af et døgn
  • Anden kirurgisk intervention ved pågående eller recidiverende blødning
    • Embolisering eller kirurgi vil være indiceret59
    • Kirurgisk behandling afhængig af ulcus lokalisation og størrelse, f.eks. gastroduodenotomi og oversyning af blodkarrene med eller uden vagotomi og drænage af duodenalsår eller ekscision af såret med vagotomi og drænage eller partiel gastrektomi ved blødende ventrikelsår
    • Embolisering benyttes i stadig større udstrækning ved svigt af endoskopisk behandling63
  • Anti-Hp-terapi
    • Hp-positive bør have eradikationsbehandling64
  • Langtidsprofylakse med protonpumpehæmmer eller misoprostol
    • Hvis fortsat behandling med salicylat eller NSAIDs er påkrævet, bør det gives samtidig med behandling med misoprostol eller PPI65,66

Ved terapiresistens57,67

  • Tjek compliance - tager patienten medicinen som foreskrevet?
  • Bruger patienten salicylat eller NSAID?
  • Rygere bør holde op med at ryge
  • Zollinger Ellisons syndrom? Tag s-gastrin
  • Vurder mulighed for submukøs tumor med sårdannelse
  • Hp-test bør gentages. Fæces-antigentest eller pusteprøve?
  • Vurder resistensbestemmelse i forbindelse med endoskopi
  • Gentagen kur bør ikke indeholde metronidazol, hvis metronidazol blev givet som initialkur

Kirurgi

Generelt

  • Ved gentagne mislykkede medikamentelle behandlinger af Hp-negative bør operation overvejes (meget sjældent)
  • Hp-positive mavesår skal ikke opereres
  • Kirurgisk behandling af blødende ulcera foretages i dag sjældnere, da embolisering vinder større indpas63

Indikationer57

  • Ulcus perforatum
    • Er traditionelt blevet behandlet med åben kirurgi, men laparoskopisk kirurgi giver mindst lige så gode resultater
    • Initial behandling er væskeinfusion, nasogastrisk sonde og behandling med bredspektret antibiotikum intravenøst
  • Blødning med BT-fald til under 100 mm Hg til trods for blod, saltvandsinfusion og endoskopisk behandling
    • Embolisering kan ofte erstatte kirurgi ved blødende ulcus68,63
  • Reblødning og mislykket endoskopisk hæmostase
    • Duodenalsår på bagre væg med svær blødning involverer ofte a. gastroduodenale, og endoskopisk behandling er sjældent tilstrækkeligt
  • Blødning af mere end 24 timers varighed med transfusionsbehov over 6 portioner
  • Malignitetsmistanke
  • Retention/pylorusstenose
    • Akut retention responderer godt på nasogastrisk dekompression, brug af H2-blokker eller protonpumpehæmmer og eradikering af H. pylori
    • Endoskopisk pylorisk ballondilatation eller kirurgi - vagotomi og pyloroplastik, antrektomi eller gastroenterostomi (evt. laparoskopisk) - er muligheder til at lindre kronisk obstruktion69
  • Utilfredsstillende effekt af medicinsk behandling

Ulcus ventriculi57

  • Resektion, som inkluderer ulcus og gastroduodenostomi a.m. Billroth I, evt. ekscision af ulcus og sutur på dårlige patienter
  • Perforeret ulcus ventriculi behandles i almindelighed med oversyning
    • Vigtigt med flere biopsier eller helst ekscision af såret for at udelukke malignitet
    • Ved store perforationer kan resektion være nødvendig, evt. a.m. Billroth II

Ulcus duodeni57

  • Så godt som alle er Hp-inficerede. Tilstanden bør derfor i princippet ikke opereres
  • Generel holdning
    • PGV (proksimal gastrisk vagotomi) og resektioner foretages kun i helt specielle tilfælde, hvor medicinsk behandling ikke har haft virkning
    • Det indgreb, som bevarer mest af ventriklen, skal foretrækkes
  • Perforation
    • Oversyning inkl. grundig skylning af peritonealhulen
  • Blødning
    • Åbning af pylorus-regionen på langs og lukning på tværs
    • Omstikning af det blødende kar med identificering og ligatur af a. gastroduodenale på begge sider
    • Alternativ: Billroth-II-resektion

Postoperativt regime57

  • Nasogastrisk sonde anvendes ikke rutinemæssig
  • Aspiration foretages ved kvalme eller tegn på ventrikelretention
  • Patienter, som er opereret for perforation med oversyning, skal have protonpumpehæmmer i.v. i 3 døgn derefter peroralt i 3 uger

Forebyggende behandling

  • Hygiejniske forhold i barneårene har betydning for andelen af Hp-inficerede
  • Det pågår forskning med henblik på udvikling af vaccine

NSAID-udløste sår

  • Hos patienter med disposition for mavesår, og som har behov for langtidsbehandling med NSAID's, findes der flere alternativer50
    • Kombinere NSAID med misoprostol
    • Kombinere NSAID med dobbelt
    • dose H2-blokker eller protonpumpehæmmer i normal dosering

Salicylat-udløste sår

  • Salicylat + protonpumpehæmmer (esomeprazol) var klart bedre end klopidogrel, når det gjaldt forebyggelse af recidivblødning56
  • Resultatet tyder på, at patienter som har behov for salicylat-profylakse mod hjertekarsygdom bør fortsætte med salicylat + PPI i stedet for klopidogrel

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Mavesår er en kronisk recidiverende sygdom, hvis man ikke fjerner Hp70
  • Ubehandlet er risikoen for at udvikle et nyt sår ca. 70 % pr år
  • Vellykket antibiotikabehandling kan reducere recidivfrekvensen ned mod 1 % pr år, hvilket vil sige, at patienten helbredes
    • En oversigt viser, at eliminering af Hp reducerer recidivhyppigheden fra 67 % til 6 % hos patienter med duodenalsår, og fra 59 % til 4 % for patienter med ventrikelsår71
  • Sandsynligheden for at en mavesårspatient spontant vil blive sin Hp-infektion kvit, er meget lille

Komplikationer

  • Symptomfrie sår og komplikationer er hyppigere blandt ældre patienter og blandt patienter, som tager NSAIDs24,25
  • Incidensen af alvorlige øvre gastrointestinale komplikationer blandt personer, som ikke tager NSAIDs, er ekstremt lav, mindre end 1 per 1000 person pr. år72

Ved ubehandlet Hp-infektion

  • Blødning
    • Forekommer hos 10-15 %
    • Det er den hyppigste årsag til død og den hyppigste indikation for kirurgi
    • Blandt ældre skyldes 20 % af blødningsepisoderne asymptomatiske sår25
    • Patienten kan præsentere sig med hæmatemese, melæna, mathed på grund af anæmi og synkope
  • Perforation
    • Forekommer hos 1-2 %, mulighed for udvikling af subfrenisk absces
    • Er ofte lokaliseret til forvæggen af duodenum (60 %), skønt den også kan forekomme i antrale ventrikelsår (20 %) og langs curvatura minor (20 %)
    • Ulcus perforatum med kemisk og bakteriel peritonit har høj dødelighed og høj frekvens af postoperative komplikationer73
    • Alder, ASA-score (risikovurdering før anæstesi) og tiden mellem symptomdebut og operation er vigtige prognostiske faktorer
    • Dødelighed blandt ældre patienter kan være så høj som 30-50 %
    • Ultralyd, CT og røntgenoversigt er bekræftende undersøgelser
  • Ventrikelretention
    • Mavesår er kun skyld i 5-8 % af tilfældene
    • Patienter med recidiverende duodenale sår eller sår i pyloruskanalen kan udvikle pylorusstenose som følge af akut inflammation, spasmer, ødem, ardannelse og fibrose
    • Malignt sår - en hyppigere årsag til ventrikelretention - må udelukkes74
  • Ca. 5 % af ventrikelsårene er maligne

Prognose

  • Vellykket Hp-behandling helbreder mavesårssygdommen, når Hp er årsagen
  • Reinfektions-hyppigheden er ca. 1 % per år, men kan være højere i endemiske områder75
  • Patienter, som har haft mavesår på grund af NSAID/ASA, er i stor risiko for recidiv ved ny eksposition

Opfølgning

Plan

Ukompliceret duodenalsår

  • Ingen opfølgning nødvendig undtagen ved symptomrecidiv

Ventrikelsår

  • Patienter med ventrikelsår skal følges med gastroskopikontrol af hensyn til malignitetsrisiko (5 %)
  • Endoskopisk kontrol med mindst 5 biopsier efter 8 og 16 uger
  • Derefter individualiseret opfølgning

Ved komplikationer til mavesårssygdom

  • Patienter, som har haft blødning eller perforation, bør få kontrolleret Hp-status efter behandling
  • Mislykket fjernelse af Hp gør, at patienten fortsat er i risiko for at få et nyt livstruende mavesår
  • Ved Hp-positive, bør ny behandling gives i henhold til resistensundersøgelse

Symptomrecidiv efter anti-Hp-terapi

  • Patienten bør endoskoperes med prøvetagning til dyrkning og resistensbestemmelse

Vurdering af biopsisvar57

  • Ved påvist dysplasi i lokaliserede forandringer skal patienten kontrolleres hurtigt med multiple biopsier, da biopsien kan være taget i nærheden af et karcinom. Derefter:
  • Svær dysplasi (patient i operabel tilstand)
    • Kontrol hver 6. måned
  • Let til moderat dysplasi
    • Kontrol efter 1 år
    • Derefter hvert 5. år kun ved moderat dysplasi
  • Fokal foveolær hyperplasi, glandulære cyster i corpus og hyperplastiske polypper
    • Intet malignitetspotentiale, skal derfor principielt ikke kontrolleres
  • Adenomer i ventrikel
    • Potentielt maligne
    • Repræsenterer ofte en GIST tumor
    • Slyngeresektion, indlægges til blødningskontrol i et døgn
  • Intramukosalt karcinom i ventrikel
    • Hos yngre uden komplicerede sygdomme: Operativ behandling
    • Undtagelsesvis hos ældre med stor operationsrisiko: Laserbehandling og jævnlige kontroller

Opfølgning efter resektion

  • Ved operativ behandling aftales postoperativ kontrol efter 4-6 uger, derefter kontrol hos den praktiserende læge
  • Hb, s-jern og B12 bestemmes årligt efter ventrikelresektion og tilskud gives, hvis det er nødvendig
  • Alle, som er opereret akut på grund af komplikationer til ulcus-sygdommen (perforation eller blødning), skal henvises til test på Helicobacter pylori ca. 4 uger efter operation
    • I mellemtiden skal de have syrehæmmende behandling, som imidlertid skal seponeres 2 uger før Hp-testen

Hvad bør man kontrollere

  • Efter eradikationskur bør helicobacterstatus testes
    • Denne bør gennemføres tidligst en måned efter endt eradiaktionskur
      • Ingen syrepumpehæmmer 2 uger før testen
      • Ingen systemiske antibiotika 4 uger før testen.

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • Betydningen af punktlig gennemført trippelkur

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Illustrationer

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Bernersen B, Johnsen R, Straume B, Burhol PG, Jenssen TG, Stakkevold PA. Towards a true prevalence of peptic ulcer: the Sørreisa gastrointestinal disorder study. Gut 1990; 31: 989-92. Gut
  2. Wildner-Christensen M, Hansen JM, Schaffalitzky de Muckadell OB. Rates of dyspepsia one year after Helicobacter pylori screening and eradication in a Danish population. Gastroenterology 2003; 125: 372-9. Gastro
  3. Graham DY. Can therapy ever be denied for Helicobacter pylori infection?. Gastroenterology 1997; 113: S113-7. Gastro
  4. NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. JAMA 1994; 272: 65-9. JAMA
  5. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J Clin Gastroenterol 1997; 24: 2-17. PubMed
  6. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; 76: 1005-12. AFP
  7. Ziegler AB. The role of proton pump inhibitors in acute stress ulcer prophylaxis in mechanically ventilated patients. Dimens Crit Care Nurs 2005; 24: 109-14. PubMed
  8. Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996; 110: 1244-52. Gastro
  9. Bytzer P, Teglbjaerg PS, for the Danish Ulcer Study Group. Helicobacter pylori-negative duodenal ulcers: prevalence, clinical characteristics, and prognosis-results from a randomized trial with 2-year follow-up. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1409-16. PubMed
  10. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002; 359: 14-22. PubMed
  11. Graham DY. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and ulcers: where we stand. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2080-6. PubMed
  12. Collier DS, Pain JA. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and peptic ulcer perforation. Gut 1985; 26: 359-63. Gut
  13. Lanas A, Serrano P, Bajador E, Esteva F, Benito R, Sainz R. Evidence of aspirin use in both upper and lower gastrointestinal perforation. Gastroenterology 1997; 112: 683-9. Gastro
  14. Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Association between nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper gastrointestinal tract bleeding/ perforation: an overview of epidemiologic studies published in the 1990s. Arch Intern Med 2000; 160: 2093-9. PubMed
  15. De Abajo FJ, Rodriguez LA, Montero D. Association between selective serotonin reuptake inhibitors and upper gastrointestinal bleeding: population based case-control study. BMJ 1999; 319: 1106-9. BMJ
  16. Dalton SO, Johansen C, Mellemkjær L, Nørgård B, Sørensen HT, Olsen JH. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding: a population-based cohort study. Arch Intern Med 2003; 163: 59-64. PubMed
  17. Cerezo JG, Hristov RL, Carcas Sansuán AJ, Vázquez Rodríguez JJ. Outcome trials of COX-2 selective inhibitors: global safety evaluation does not promise benefits. Eur J Clin Pharm 2003; 59: 169-175. PubMed
  18. Garcia Rodriguez LA, et al. Association between aspirin and upper gastrointestinal complications: systematic review of epidemiologic studies. British Journal of Clinical Pharmacology 2001; 52: 563-71. PubMed
  19. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage withlong term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000; 321: 1183-7. BMJ
  20. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N.. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia?. JAMA 2006; 295: 1566-76. JAMA
  21. Johannessen T, Petersen H, Kleveland PM et al. The predictive value of history in dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1990; 25: 689-97. PubMed
  22. Spiegelhalter DJ, Crean GP, Holden R, Knill-Jones RP. Taking a calculated risk: predictive scoring systems in dyspepsia. Scand J Gastroenterol Supp 1987; 128: 152-60. PubMed
  23. Cappell MS. Gastric and duodenal ulcers during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 263-308. PubMed
  24. Hilton D, Iman N, Burke GJ, Moore A, O'Mara G, Signorini D, et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 380-4. PubMed
  25. Martinez JP, Mattu A. Abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2006; 24: 371-88. PubMed
  26. Jarbøl D, Zwisler JE, Kjeldsen HC, Hansen JM, Bytzer P. Dyspepsi. Udredning og behandling af voksne med symptomer fra øvre mave-tarm kanal. Klinisk vejledning for almen praksis. DSAM 2009
  27. Dyspepsi i almen praksis. Udredning og behandling af voksne - med symptomer fra øvre mavetarmkanal. DSAM klinisk vejledning http://www.dsam.dk/flx/publikationer/kliniske_vejledninger/
  28. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005; 129: 1756-80. Gastro
  29. Lassen AT, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helicobacter pylori test and eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: 6.7 year follow-up of a randomsed trial. Gut 2004; 53: 1758-63. Gut
  30. Jarbol DE, Kragstrup J, Stovring H, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for patients presenting with dyspepsia? A cluster randomized trial. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1200-8. PubMed
  31. Winstead NS, Wilcox CM. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage: a cost-effectiveness analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 1371-7. PubMed
  32. Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 848-63. PubMed
  33. Ables AZ, Simon I, Melton ER. Update on Helicobacter pylori treatment. Am Fam Physician 2007; 75: 351-8. AFP
  34. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C and for the European Helicobacter Study Group. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007; 56: 772-81. Gut
  35. Graham DY. Antibiotic resistance in Helicobacter pylori: implications for therapy. Gastroenterology. 1998; 115:1272-1277. PubMed
  36. Huang J, Hunt RH. The importance of clarithromycin dose in the management of Helicobacter pylori infection: a meta-analysis of triple therapies with a proton pump inhibitor, clarithromycicn and amoxicillin or metronidazole. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:719-729. PubMed
  37. Vakil N, Fennerty MB. Direct comparative trials of the efficacy of proton pump inhibitors in the management of gastro-oesophageal reflux disease and peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 559-68. PubMed
  38. Lara LF, Cisneros G, Gurney M, Van Ness M, Jarjoura D, Moauro B, et al. One-day quadruple therapy compared with 7-day triple therapy for Helicobacter pylori infection. Arch Intern Med 2003; 163: 2079-84. PubMed
  39. Treiber G, Wittig J, Ammon S, Walker S, van Doorn L, Klotz U. Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized controlled trial (MACLOR study). Arch Intern Med 2002; 162: 153-60. PubMed
  40. Poynard T, Lemaire M, Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 661-5. PubMed
  41. Søndergaard B, Bytzer P. Eradikationsbehandling ´for ulcussygdom hos Helicobacter pylori-positive patienter. Ugeskrift for Læger 2005; 167: 500-2..
  42. Zagari RM, Bianchi-Porro G, Fiocca R, Gasbarrini G, Roda E, Bazzoli F. Comparison of 1 and 2 weeks of omeprazole, amoxicillin and clarithromycin treatment for Helicobacter pylori eradication: the HYPER study. Gut 2007; 56: 475-9. Gut
  43. Fuccio L, Minardi ME, Zagari RM, Grilli D, Magrini N, Bazzoli F. Meta-analysis: Duration of first-line proton-pump inhibitor-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication. Ann Intern Med 2007; 147: 553-62. AIM
  44. Debets-Ossenkopp YJ, Herscheid AJ, Pot RG, Kuipers EJ, Kusters JG, Vanderbroucke-Grauls CM. Prevalence of Helicobacter pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, amoxicillin, tetracycline and trovafloxacin in The Netherlands. J Antimicrob Chemother. 1999;43:511-415. PubMed
  45. Jafri NS, Hornung CA, Howden CW. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment. Ann Intern Med 2008; 148:
  46. Wu JC, Chan FK, Ching JY, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on treatment of gastro-oesophageal reflux disease: a double blind, placebo controlled, randomised trial. Gut 2004; 53: 174-79. Gut
  47. Harvey RF, Lane JA, Murray LJ, Harvey IM, Donovan JL, Nair P. Randomised controlled trial of effects of Helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol helicobacter project. BMJ 2004; 328: 1417-9. BMJ
  48. Moayyedi P, Feltbower R, Brown J, Mason S, Mason J, Nathan J, et al. The effect of population H pylori screening and treatment on dyspepsia and quality of life in the community: results of a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 1665-9. PubMed
  49. Veldhuyzen van Zanten SJ, Flook N, et al. An evidence-based approach to the management of univestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Can Med Assoc J 2000; 162 (suppl 12): S3-S23.
  50. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  51. Langman MJ, Jensen DM, Watson DJ, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1999; 282: 1929-33. JAMA
  52. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, Calvet X. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1411-8. PubMed
  53. Yeomans ND, Hawkey C, Lanas A, et al. Prevalence of gastric and duodenal ulcers during "low dose" aspirin. Gastroenterology 2002; 122: A-87.
  54. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002; 346: 2033-8. NEJM
  55. Johansen M. Platehemmerbehandling ved tidligere gastrointestinal blødning forårsaket av acetylsalisylsyre. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2802-4. Tidsskriftet
  56. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med 2005; 352: 238-44. NEJM
  57. Aabakken L, Carlsen E. Gastroenterologiske rutiner ved Ullevål sykehus. 6. utgave. Oslo: 2000.
  58. Schaffalitzky de Muckadell OB. Syrepumpehæmmer ved blødende mavesår?. Ugeskr Læger 2006; 168: 1024-6. Ugeskrift
  59. Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, Goldstein JL, Kalloo AN, Petersen BT, et al., for the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. An annotated algorithmic approach to upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2001; 53: 853-8. PubMed
  60. Tsibouris P, Zintzaras E, Lappas C, et al. High-dose pantoprazole continuous infusion is superior to somatostatin after endoscopic hemostasis in patients with peptic ulcer bleeding. Am J Gastroeneterol 2007; 102: 1192-9. PubMed
  61. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systemtaitc review and meta-analysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ 2005; 330: 568. BMJ
  62. Leontiadis GI, McIntyre L, Sharma VK et al. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. CD002094. Cochrane
  63. Loffroy R, Rao P, Ota S et al.. Embolization of acute nonvarieceal upper gastrointestinal hemorrhage resistant to endoscopic treatment: resukts and predictors of recurrent bleeding.. Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33: 1088-100..
  64. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 617-29. PubMed
  65. Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM, et al. Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1995; 123: 241-9. AIM
  66. Rostom A, Dube C, Wells G, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, et al. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2002. Cochrane
  67. Lanas AI, Remacha B, Esteva F, Sainz R. Risk factors associated with refractory peptic ulcers. Gastroenterology 1995; 109: 1124-33. Gastro
  68. Ljungdahl M, Eriksson L-G, Nyman R, Gustavsson S. Artärembolisering kan ofte ersätta kirurgi ved blödande ulkus. Läkartidningen 2003; 100: 768-72.
  69. Behrman SW. Management of complicated peptic ulcer disease. Arch Surg 2005; 140: 201-8. PubMed
  70. Petersen H, Kristensen P, Johannessen T, Kleveland PM, Dybdahl JH. The natural course of peptic ulcer disease and its predictors. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 17-24 PubMed
  71. Hopkins EJ, Girardi LS, Turney EA. Relationship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: a review. Gastroenterology 1996; 110: 1244-52. Gastro
  72. Hernandez-Diaz S, Rodriguez LA. Incidence of serious upper gastrointestinal bleeding/perforation in the general population: review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 2002; 55: 157-63. PubMed
  73. Forsmo HM, Vandvik PO, Glomsaker T. Ulcus perforatum - et 12-årsmateriale. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1822-4. Tidsskriftet
  74. Shone DN, Nikoomanesh P, Smith-Meek MM, Bender JS. Malignancy is the most common cause of gastric outlet obstruction in the era of H2 blockers. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1769-70. PubMed
  75. Mohammed Z, Abu-Mahfouz MD, Prasad VM, Santogade P, Cutler AF. Helicobacter pylori recurrence after successful eradication: 5-year follow-up in the United States. Am J Gastroenterol 1997; 11: 2025-8..
  76. Liu C-C, Lee C-L, Chan C-C. Maintenance treatment is not necessary after Helicobacter pylori eradication and healing of bleeding peptic ulcer: A 5-year prospective, randomized, controlled study. Arch Intern Med 2003; 163: 2020-4. PubMed
  77. Laine L, Harper S, Simon T, et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteorarthritis. Rofecoxib Osteoarthritis Endoscopy Study Group. Gastroenterology 1999; 117: 776-83. Gastro
  78. Pomp E. En kritisk vurdering av bivirkningsdata for COX-2-hemmere. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 476-80. Tidsskriftet
  79. Goldstein JL, Silverstein FE, Agrawal NM, et al. Reduced risk of upper gastrointestinal ulcer complications with celecoxib, a novel COX-2 inhibitor. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1681-90. PubMed
  80. Sanabria A, Morales C, Villegas M. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4. Cochrane
  81. Chey WD, Murthy U, Toskes P et al. The 13 C-urea blood test accurately detects active Helicobacter pylori infection: Am J Gastroenterol 1999 Jun;94:1522-4.
  82. Makristathis A, Barousch W, Pasching E, Binder C, Kuderna C, Apfalter P, et al. Two immunoassays and PCR for detection of Helicobacter pylori in stool specimens from paediatric patients before and after eradication therapy. J Clin Microbiol 2000; 38: 3710-4. PubMed
  83. Gisbert JP, Pajares JM. Diagnosis of Helicobacter pylori infection by stool antigen determination: A systematic review. Am J Gastroenterol 2001; 96: 2829-38. PubMed
  84. Andrews J, Marsden B, Brown D, Wong VS, Wood E, Kelsey M. Comparison of three stool antigen tests for Helicobacter pylori detection. J Clin Pathol 2003; 56: 769-71. PubMed
  85. Hirschl AM, Makristathis A. Methods to detect Helicobacter pylori: From culture to molecular biology. Helicobacter 2007; 12(Suppl. 2): 6-11.
  86. Megraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007; 20: 280-322. PubMed
  87. Makristathis A, Barousch W, Pasching E, Binder C, Kuderna C, Apfalter P, et al. Two immunoassays and PCR for detection of Helicobacter pylori in stool specimens from paediatric patients before and after eradication therapy. J Clin Microbiol 2000; 38: 3710-4. PubMed
  88. Asante MA, Mendall MA, Finlayson C, Ballam L, Northfield T. Screening dyspeptic patients for Helicobacter pylori prior to endoscopy: laboratory or near-patient testing?. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 843-6. PubMed
  89. Garza-Gonzalez E, Bosques-Padilla FJ, Tijerina-Menchaca R, Flores-Gutierrez JP, Maldonado-Garza HJ, Perez-Perez GI. Comparision of endoscopy-based and serum-based methods for the diagnosis of Helicobacter pylori. Can J Gastroenterol 2003; 17: 101-6. PubMed
  90. Laine L, Knigge K, Faigel D et al. Fingerstick Helicobacter pylori antibody test: better than laboratory serological testing?. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3464-7. PubMed
  91. Hsu PI, Lai KH, Lin CK, et al. A Prospective Randomized Trial of Esomeprazole- versus Pantoprazole-Based Triple Therapy for Helicobacter pylori Eradication. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2387-92. PubMed
  92. Delaney B, Moayyedi P, Forman D. Helicobacter pylori infection. Clinical Evidence 2001; 6: 364-77. ClinEvid
  93. Penston JG. Review article: Clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 469-86. PubMed
  94. Laine L, Hopkins RJ, Girardi LS. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? A meta-analysis of rigorously designed trials. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1409-15. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Dorte Jarbøl, ph.d., seniorforsker, Forskningsenheden for almen praksis, Syddansk Universitet, Odense

Datoer

  • Publiceret: 16.10.2008
  • Seneste faglige revidering: 13.01.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 13.01.2012