• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Gastroøsofageal reflukssygdom
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Gastroøsofageal reflukssygdom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Gastroøsofagal reflukssygdom (GØRS)

Basisoplysninger

Definition

  • En sygdom som skyldes lækage, "refluks" af ventrikel/duodenalindhold til øsofagus og eventuelt luftveje1, forkortes gerne GØRS
  • Hovedsymptomerne
    • Hyppigst er halsbrand, et opadstigende sviende ubehag og evt. smerte fra epigastriet op bag sternum. Dette optræder ofte i de første timer efter et måltid og kan forværres når man bøjer sig fremover eller lægger sig ned
    • Et andet almindeligt symptom er opstød af surt eller bittert mavesæksindhold til svælget
  • Atypiske symptomer
    • Er brystsmerter, kronisk (natlig) hoste, hæshed, (natlige) astmaanfald, lungeinfektioner, søvnforstyrrelser m.m.
  • Øsofaguslæsioner
    • Mange patienter har ingen synlige læsioner
    • Synlig vævsskade kan forårsages af langvarig syreeksposition af slimhinden i nedre øsofagus
  • Sammenhængen mellem reflukssymptomer, endoskopiske fund og eksposition af øsofagus for ventrikelindhold er ikke altid klar2
  • Sygdom?
    • Når reflukssymptomerne giver reduceret livskvalitet og behov for medikamentel behandling, bruges betegnelsen sygdom
    • Sygdommen omfatter reflukssymptomer både med og uden synlig øsofagitis

Inddeling af øsofagitis (Berstad)3

  • Grad I - En eller flere røde striber eller pletter på toppen af slimhindefolderne
  • Grad II - Konfluerende røde flader på slimhindefolderne med eller uden fibrin
  • Grad III - Ulceration og/eller striktur udover forandringerne som ved grad II

Los Angeles' klassificering4

  • Grad A - En-flere slimhindedefekter som er mindre end 5 mm lange
  • Grad B - En-flere slimhindedefekter som er mere end 5 mm lange
  • Grad C - En-flere slimhindedefekter som omfatter hele fladen mellem toppen af 2 folder, men mindre end 75% af omkredsen af spiserøret
  • Grad D - En-flere slimhindedefekter som omfatter mere end 75% af omkredsen af spiserøret

Sammendrag

  • Gastroøsofageal reflukssygdom er en hyppig sygdom, og udredningen afhænger af symptombilledet og patientens alder
  • Næsten halvdelen af patienterne har ingen sikker øsofagitis ved gastroskopi, men behandlingsstrategierne er stort set identiske
  • Behandlingen sigter på symptomlindring og forebyggelse af komplikationer, og baserer sig i dag stort set på syresekretionshæmning
  • Enkle tiltag med livsstilsændring har effekt på symptomer hos mange patienter, men er sjælden nok alene
  • Protonpumpehæmmere virker mest effektivt på syresekretionen, men antacida og H2-receptorantagonister kan ved milde og sporadiske symptomer være gode alternativer
  • Til udvalgte patienter er laparoskopisk antireflukskirurgi et velegnet alternativ

Forekomst

  • Prævalens
    • GØRS forekommer hos 5-10% af den voksne befolkning
    • En tredjedel af voksne rapporterer at de har halsbrand af og til. Dette er oftest ikke GØRS! I en oversigtsartikel anføres at 21-59% af voksne kan have reflukssymptomer i løbet af et år5
    • 10% klager over daglige symptomer
  • Groft set har ca. halvdelen af dem som henvises til endoskopi for refluksgener, øsofagitis
  • Blandt dem med øsofagitis har
    • 70% grad 1
    • 20% grad 2
    • 10% grad 3
  • GØRS forekommer også hos spædbørn, men er oftest spontant forsvundet ved 1-1,5 års alderen

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

  • Ætiologi er generelt ukendt, kun visse disponerende faktorer hos mennesker er kendt og enkelte trin i patogenesen er kortlagt (se under "Patogenese" og "Disponerende forhold")
  • Reflukssygdom kan en sjælden gang være sekundær til sklerodermi, CREST-syndrom og efter udblokning eller myotomi for achalasi

Patogenese

  • Dysfunktion af nedre øsofageale lukkemuskel
    • Den vigtigste mekanisme for refluks er en vagusrefleks som giver 20 - 40 sekunders relaksation af nedre oesophagussfinkter6
    • Refluks af mavesæksindhold til øsofagus kan opstå i denne relaktionsfase, særlig efter måltider7. Hviletrykket i sfinkteren er oftest normalt (10-30 mm Hg)
    • Refluks forbi en kontraheret kronisk inkompetent lukkemuskel (< 10 mm Hg). Dette disponerer for refluks ved løft, bøjet arbejdsstilling, hoste etc.
  • Unormal akkomodation af mavesækken til et måltid
    • Proksimale mavesæk strækkes og udløser via en vagusrefleks nævnte relaksation af sfinkter
    • Endvidere er den brede ventrikel kilde til større refluksvolumen. Langsom ventrikeltømning
  • Svækket peristaltik
    • Giver hos mange sen drænage af refluksindholdet fra øsofagus
  • Dysfunktion af n. vagus
    • Alle ovennævnte mekanismer kan skyldes dysfunktion af n.vagus, og der er holdepunkter for mere udbredt n.vagusdysfunktion (hjerte, øjne) hos enkelte reflukspatienter

Andre patofysiologiske momenter

  • Inflammation
    • Ved stigende refluks opstår inflammation i slimhinden og eventuelt erosion som kan være synlig ved gastroskopi (såkaldt refluksøsofagitis)
    • Surt ventrikelindhold (pH < 3,9) sammen med pepsin er ekstremt ætsende på øsofagusslimhinden og er den vigtigste skademekanisme hos de fleste med øsofagitis
    • Hos nogle få patienter kan refluks af galde og pankreassekret bidrage (mest hos patienter med Barrett's øsofagus)
  • Hiatushernie
    • Proksimale del af ventriklen omkring cardia er trukket op i mediastinum og findes hos 50-70% af patienterne
    • Disponerer for refluks ved at svække hviletrykket i sfinkter mekanisk
    • Udgør et reservoir af mavesækindhold som stadig giver refluks, når man synker og ved anden relaksation af sfinkter
    • Hiatushernie kan sandsynligvis både være årsag til og et resultat af refluks8
  • Symptomerne
    • Skyldes øsofagusslimhindens eksponering for syre og pepsin
    • Sensitivitet af slimhinden varierer meget. Enkelte får generende symptomer af fysiologisk refluks, mens andre har få symptomer af massiv refluks
    • Slimhindens forsvarsevne mod syre og enzymer varierer fra patient til patient
  • Luftvejssymptomer
    • Syrerefluks med aspiration og irritation kan også medføre gener fra luftvejene i form af kronisk laryngitis, kronisk hoste og astmagener
    • En mere sandsynlig mekanisme er en vagusmedieret refleks9

Barretts øsofagus og adenokarcinom

  • Der er en klar kausal sammenhæng mellem GØRS og øsofagealt adenokarcinom10
  • Den absolutte risiko for adenokarcinom hos patienter med Barretts øsofagus er relativt lav (1 af 200-600 patientår), afhængig af hvor langt proksimalt Barrett-slimhinden strækker sig

GØRS - et spektrum af sygdom?

  • Traditionelt er GØRS blevet opfattet som et kontinuerlig spektrum af sygdom
  • Man mente at endoskopi-negativ reflukssygdom (refluks uden påviselig øsofagitis ved endoskopi) var udtryk for mild refluks, stigende grader af refluks-øsofagitis indikerede stigende refluks, mens Barretts øsofagus blev betragtet som et slutstadium af sygdommen med mulighed for kræftudvikling
  • Nyere dokumentation sår dog tvivl om rigtigheden af dette11
    • Progression fra endoskopi-negativ reflukssygdom via erosiv øsofagitis til Barretts øsofagus er sjældent observeret
    • Respons på behandling, klinisk forløb og risiko for komplikationer ændres ikke i et kontinuum som forventet indenfor et sådan spektrum af sygdom12
  • Den nye model fokuserer på symptomerne og anfører at distinkte træk ved øsofagus' fysiologi og slimhinderespons på syrerefluks kan forklare det varierende kliniske billede2,11

Disponerende faktorer

  • Det er antydet, at genetiske faktorer bidrager til 18-31% af tilfældene med GØRS
  • En systematisk oversigt fremhæver betydningen af livsstilsfaktorer13
    • Overvægt, selv høj normalvægt disponerer14,15
    • Fedtrig kost, frugtsyrer
    • Alkoholmisbrug
    • Rygning
  • Medikamenter som svækker glat muskeltonus: Ca-antagonister, TCA, teofyllin, antikolinergika, østrogen postmenopausalt
  • Helicobacter pylori (Hp)
    • Kan hæmme eller forværre syrerefluks afhængig af hvordan infektionen påvirker mavesækken
    • Distal (antral) gastritis øger produktionen af syre. Hos disse patienter vil eradikering af Hp kunne reducere syrerefluks
    • Generaliseret atrofisk gastritis nedsætter produktionen af syre16. Eradikering af Hp kan hos disse patienter øge syreproduktionen og tendensen til refluks
    • I kliniske forsøg er effekten af Hp-eradikering imidlertid lille eller fraværende17,18
    • Prævalens af Hp er lavere blandt GØRS-patienter end blandt dem uden GØRS19

ICPC-2

ICD-10

  • K21 Tilbageløb fra mavesæk til spiserør
    • K21.0 Reflux gastro-oesophagealis m oesophagitis
    • K21.9 Reflux gastro-oesophagealis u oesophagitis

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

Klinisk diagnose

  • En klinisk diagnose baseret på typiske og ikke ubetydelige symptomer20,21
  • Typiske symptomer
    • Halsbrand - skal af og til forklares som et sviende, brændende ubehag som stiger op i brystet
    • Sure opstød
    • Sviende smerter i epigastriet
    • Lindring af antacida
  • Ledsagesymptomer?
    • Kan være dysfagi, hæshed, ikke-kardiale brystsmerter og kronisk hoste
  • Validitet
    • Den kliniske diagnose af øsofagitis har sensitivitet på 30-76% og specificitet på 62-96%22

Er respons på protonpumpehæmmer udtryk for reflukssygdom

  • Der eksisterer ikke en diagnostisk guldstandard for reflukssygdom
  • Et positivt respons på behandlingsforsøget kan være udtryk for placeboeffekt eller for anden underliggende patologi, for eksempel ulcussygdom.
  • Manglende respons på behandlingen taler noget imod men kan ikke udelukke reflukssygdom.
  • Respons på en kort syrepumpehæmmertest er derfor uden diagnostisk værdi i almen praksis

Øsofagitis

  • Symptomer er uegnet til at identificere patienter med øsofagitis
  • Gastroskopi er nødvendig hvis man vil fastslå om der foreligger øsofagitis
  • Ca. halvdelen af patienterne som henvises til gastroskopi med typiske reflukssymptomer har øsofagitis

Differentialdiagnoser

Sygehistorie

Typiske symptomer

  • Halsbrand
    • Optræder ofte 30-60 minutter efter måltid og når man lægger sig ned
    • Er det dominerende symptom. Reduktion af livskvalitet har nær sammenhæng med intensitet og hyppighed af halsbrand, uafhængig af om der foreligger øsofagitis20
  • Sure opstød
  • Sviende smerter i epigastriet
  • Hurtig lindring ved antacida
  • Symptomer er dårligt korrelerede med grad af øsofagitis
    • Mistænk altid øsofagitis hos patienter med synkebesvær og betydelig natligt besvær

Provokerende faktorer

  • Mange oplever forværring af gener ved fremoverbøjning, tunge løft eller når man lægger sig ned
  • Store måltider, kaffe, te, alkohol, sure drikke, sure bær eller frugter kan fremprovokere symptomerne

Ekstraøsofageale manifestationer

  • Astma, kronisk hoste, halssmerter, kronisk laryngitis er sjældne manifestationer af GØRS23,24
  • Brystsmerter forekommer, kan nogle gange være vanskelige at adskille fra koronarsygdom

Kliniske fund

  • Den kliniske undersøgelse giver sjældent fund af betydning for diagnosen, men skade på tandemaljen kan ses efter langvarig reflukssygdom uden adækvat behandling6
  • Disponerende faktorer: Overvægt, forstoppelse, graviditet, prostatahypertrofi

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Ingen biokemiske prøver har diagnostisk værdi, heller ikke Helicobacter pylori-diagnostik25
  • Et positivt respons på behandlingsforsøget kan være udtryk for placeboeffekt eller for anden underliggende patologi, for eksempel ulcussygdom.
  • Manglende respons på behandlingen taler noget imod men kan ikke udelukke reflukssygdom.
  • Respons på en kort syrepumpehæmmertest er derfor uden diagnostisk værdi i almen praksis

Andre undersøgelser

  • I ukomplicerede tilfælde hos patienter med typiske symptomer kan man behandle symptomatisk, gerne med protonpumpehæmmer i ca. 4 uger26,27
  • Yderligere undersøgelser kræves hos:
    • Patienter med alarmsymptomer28,29
      • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
      • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
      • Gastrointestinal blødning eller anæmi
      • Betydende vægttab (fx >3 kg)
      • Abdominal udfyldning
      • Nyopståede og vedvarende dyspepsi eller refluks symptomer hos personer over 45 år
    • Patienter som ikke responderer på symptomatisk behandling
    • Patienter som ønskes vurderet med henblik på eventuel operation

Gastroskopi

  • Formålet med gastroskopi
    • Er at vurdere graden af slimhindeskade, afdække evt. komplikationer og udelukke andre lidelser som ulcus, kræft i mavesæk/spiserør
    • I følge amerikanske retningslinjer bør der tages biopsi30,31
  • Validiteten af gastroskopi
    • Er begrænset ved GØRS32. Sensitiviteten er lav idet kun 50% har synlig øsofagitis33
    • Færre end halvdelen af patienterne med gastroøsofageal reflukssygdom har endoskopiske forandringer i øsofagus
    • Symptomer og gastroskopiske fund er dårligt korrelerede. Nogle patienter med alvorlig øsofagitis kan være næsten asymptomatiske
  • Indikation for gastroskopi
    • Mangler international konsensus26,34,35
    • Gastroskopi bør foretages hos patienter med langvarige eller moderate til stærke gener for at verificere diagnosen, alvorlighedsgraden, evt. komplikationer
    • Patienter med dysfagi (synkebesvær / synkesmerter) skal gastroskoperes
    • Gastroskopi er vigtig for at kunne planlægge den optimale behandling over tid
    • Patienter som ønskes vurderet med henblik på operation skal gastroskoperes
    • Gastroskopi er mest værdifuld når den udføres på et tidspunkt hvor patienten har symptomer og ikke er i behandling
    • Prognosen af GØRS er særlig knyttet til mucosaforandringerne (øsofagitis, Barrett)
      • Biopsi er nødvendig for at afsløre Barrets øsofagus og kunne påvise dysplasi eller kræft
    • Gastroskopi kan have en terapeutisk effekt hos patienten som er bekymret for alvorlig sygdom og som ikke falder til ro ved lægens information
    • Brug af gastroskopi afhænger af omkostninger, tilgængelighed og ventetid med hensyn til behandling
    • Tidlig gastroskopi hos GØRS-patienter uden alarmsymptomer bedrer ikke symptomerne eller livskvaliteten, men øger omkostningerne (Ib)36
    • Gentagne gastroskopier er sjældent nødvendigt hos patienter uden Barretts øsofagus26

pH- og trykmålinger

  • 24-timers pH-måling
    • Udføres med en pH-sensitiv elektrode placeret 5 cm proksimalt for nedre øsofagussfinkter, har højest sensitivitet og specificitet (80-90%) af alle udredningsmetoderne
    • Desværre opfanger den heller ikke alle patienter med sygdommen
  • I diagnostisk vanskelige tilfælde kan pH-måling være indiceret
    • For at dokumentere unormal syreeksposition til øsofagus hos patienter, hvor man overvejer antireflukskirurgi
    • For at vurdere reflukspatienter med normal endoskopi som ikke responderer på behandling med en protonpumpehæmmer
    • For at dokumentere en reflukstilstand hos personer med atypiske brystsmerter, astma, kronisk hoste, laryngitis eller kronisk halssmerter
      • Prøvebehandling med en protonpumpehæmmer i 2-4 uger anbefales før patienten henvises til pH-måling, dog skal der holdes pause med protonpumpehæmmer de sidste 5 dage før pH-måling
    • Sensitivitet og specificitet ligger mellem 70% og 96%37
  • Trykmåling udføres forud for pH-målingen
    • Den lokaliserer den nedre øsofageale sfinkter og sikrer korrekt placering af pH-sonden
    • Den kan give en præoperativ vurdering af peristaltikken

Røntgen øsofagus

  • Røntgen har en begrænset evne til at afsløre refluks og slimhindeforandringer
  • Hos patienter med synkebesvær kan røntgen give nyttig information om evt. strikturer eller tumores, men disse skal udredes videre med gastroskopi og biopsi

Hvornår skal patienten henvises

  • Uklare sygdomsbilleder
  • Patienter med alarmsymptomer28,29
    • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
    • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
    • Gastrointestinal blødning eller anæmi
    • Betydende vægttab (fx >3 kg)
    • Abdominal udfyldning
    • Nyopståede og vedvarende dyspepsi eller refluks symptomer hos personer over 45 år
  • Utilfredsstillende symptomkontrol eller stort medikamentbehov
  • For at vurdere prognosen
  • For at følge udviklingen af alvorlige øsofagitter og kontrol af Barretts øsofagus
  • Evt. bekymret patient

Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken

De regionale kræftpakkevejledninger

Dyspepsi i almen praksis (DSAM klinisk vejledning).

Terapi

Behandlingsmål

  • Ved GØRS uden øsofagitis og ved øsofagitis grad 1
    • Er målet med den medikamentelle behandling at give patienten kontrol over symptomerne og varig bedring af livskvaliteten
    • Patienten skal kunne arbejde i bøjet stilling, sove om natten, træne og spise et almindeligt måltid uden generende refluks6
  • Ved øsofagitis grad 2 og 3
    • Er målet både symptomkontrol og heling af mucosaskaderne
  • I et langtidsperspektiv
    • Er målet at forhindre recidiv og skader som strikturer og udvikling af adenokarcinom (se Barretts øsofagus)
    • Patienter med Barretts øsofagus, udtalt øsofagitis og/eller peptiske strikturer skal behandles til fuld symptomlindring, og de skal fortsætte i vedligeholdelsesbehandling

Generelt om behandlingen

  • Reflukssygdommen omfatter et spektrum af symptomer. Alvorlighedsgrad og sygdomsforløb varierer og tilsiger at behandlingen må individualiseres6
  • Almindeligvis er reflukssygdommen en kronisk recidiverende tilstand, hvor patienten har behov for adgang til receptpligtige medikamenter, i hvert fald i lange perioder
  • De centrale behandlingsprincipper26 er
    • livsstilsmodifikationer for at reducere reflukstendensen
    • medikamenter som beskytter slimhinden
    • oftest ved at reducere syreproduktionen
    • medikamenter som regulerer dysmotilitet er i dag mindre aktuelle
    • operativ behandling, fundoplastik, som regel med laparoskopisk teknik
  • Behandlingsregime
    • Der findes argumenter både for "step down" og "step up"
    • Internationalt anbefales26,1 "step down" ved at behandlingen starter med protonpumpehæmmer, evt. fortsætter med symptomstyret protonpumpehæmmer, evt. ned til halv protonpumpehæmmer-dose, evt. standarddose H2-blokker, evt. antacida
      • efter en tid kan over 80% trappe ned til en lav dose daglig med protonpumpehæmmer38
      • efter den initiale behandling kan man prøve en periode uden behandling fordi mange klarer sig længe uden medicin39
      • patienter med respons på den initiale behandling, kan instrueres i p.n. behandling som kan nedsætte medicinforbruget til en tredjedel sammenlignet med daglig dosering
      • ved symptomstyret behandling skal patienten instrueres i at tage en daglig dosis syrepumpehæmmer når symptomerne vender tilbage. Behandlingen stoppes når patienten har været helt symptomfri i mindst et døgn40
  • Effekt af medikamenter
    • Adækvat medikamentel syresekretionshæmning er hjørnestenen i behandlingen af gastroøsofageal reflukssygdom
    • Virkningen af den medikamentelle behandling er nærmest uafhængig af om der foreligger øsofagitis eller om behandlingen er kort- eller langvarig
    • Behandlingen af GØRS uden alvorlig øsofagitis styres af symptomerne
    • Ved øsofagitis grad 2 og 3 styres behandlingen også noget af ønske om heling
  • Langtidsbehandling
    • Forbruget af syrehæmmende medicin har de seneste år været stigende i Danmark, både målt i mængde og i kroner41
    • Det samlede antal patienter i behandling er nogenlunde uforandret og årsagen til forbrugsstigningen skal især findes i længere behandlingsvarighed; flere patienter fortsætter med behandlingen i længere tid42
    • En del af langtidsbrugerne kan reducere eller helt seponere medicinen28
    • Symptombehandling styret af patienten er ofte mulig ved langtidsbehandling28
    • Hovedprincippet er "step down" til det rimeligste regime som giver god symptomkontrol43
    • Patienter med alvorlig øsofagitis bør have vedligeholdelsesbehandling med standard doser med protonpumpehæmmer
      • Man kan oftest tolke symptomkontrol som et indicium på at også øsofagitisten er helet eller bedret
    • Kirurgi og protonpumpehæmmer synes at give ligeværdige langtidsresultater
      • Laparoskopiske operationer dominerer over åbne indgreb44, mens endoluminale metoder indtil nu mangler tilfredsstillende langtidsresultater45

Reflukssymptomer som ikke kvalificeres som sygdom6

  • Lette reflukssymptomer, som ikke går ud over livskvaliteten og gerne tilskrives uforsigtighed med kosten, er meget almindeligt. Dette kvalificerer ikke til diagnosen reflukssygdom
  • Denne gruppe patienter skal have en forklaring på, hvorfor og hvordan symptomerne opstår, og de har behov for enkle livsstilsråd og information om håndkøbspræparater til brug ved behov

Storforbrugere af håndkøbspræparater (antacida etc.)

  • Disse kan have betydelige gener
  • De bør få råd om at søge læge, og en eventuel gastroskopi vil kunne afsløre ulcerationer, strikturer, forandringer som ved Barretts øsofagus eller kræft

Gravide46

  • Reflukssymptomer som halsbrand og opstød forekommer hyppigt hos gravide kvinder
  • For de fleste hjælper det at undgå sene eller store måltider, undgå fysisk aktivitet efter måltiderne, vælge fedtfattig kost og evt. hæve hovedenden af sengen
  • Det er trygt at bruge H2-blokkere ved behov mod slutningen af graviditeten
  • Hos meget generede gravide kan protonpumpehæmmere anvendes, men så sent som mulig under graviditeten

Egenbehandling

  • Livsstilsmodifikationer47
    • Se nedenfor
  • Håndkøbspræparat
    • Antacida, alginater eller H2-blokkere i håndkøbsdoser
    • Har hurtigt indsættende virkning og bruges efter behov ved milde intermitterende symptomer
    • H2-receptorantagonister, specielt som brusetabletter, har bedre og mere langvarig effekt på op til ni timer
    • Opfattelsen er at disse midler kan bruges frit idet de i mindre grad absorberes fra gastrointestinalkanalen
  • Dokumentation
    • Der er usikker dokumentation af effekten af ikke-medikamentel behandling48,49

Livsstilsmodifikationer

  • Hæv hovedenden af sengen - det reducerer natlig refluks
  • Undgå overvægt eller gå ned i vægt - nytten af at begrænse overvægt ved refluks synes at være lille
  • Undgå tætsiddende tøj - det kan reducere tilbøjeligheden til refluks
  • Afstå fra sene og store aftensmåltider - det øger bl.a. den natlige syreproduktion
    • Spis ikke de sidste 3 timer før du lægger dig ned
  • Undgå mad som irriterer slimhinden direkte
    • Citrusfrugter, tomater, kaffe, sure bær, brus
  • Forstoppelse behandles
  • Undgå arbejdsstillinger som kræver langvarig fremoverbøjning
  • Brug af tyggegummi giver synkning af spyt og kan være til hjælp for enkelte
  • Undgå mad eller drikke som svækker lukkemuskelen
    • Stegt og fed mad, koffein, pebermynte, chokolade og koncentreret alkohol
    • Dog mangler dokumentation af effekt (Ia)49
  • Rygestop - nikotin synes at svække den nedre øsofageale sphincter, men dette er højst usikkert og ifølge en metaanalyse er tiltaget uden effekt på symptomerne (Ia)49

Medikamenter som kan øge reflukstendensen

  • Antikolinergika (inklusive mange antidepressiva), teofyllin, betablokkere, beta-adrenerge og alfa-adrenerge agonister, diazepam, morfin og kalsium-blokkere

Medikamentel behandling

Antacida eller alginater

  • Giver lindring hos de fleste og kan være tilstrækkelig behandling ved milde og moderate tilfælde50,51
  • Fordelen ved disse præparater er at de giver næsten umiddelbar lindring
  • Mange har imidlertid prøvet dette tidligere og søger læge, fordi de ønsker en mere potent behandling
  • H2-blokkere i håndkøb er klart mere effektiv og virker længere

H2-blokkere

  • Præparater
    • Ranitidin og nizatidin 27,47
    • Det er små effektforskelle mellem præparaterne
  • Indikation
    • Anbefales ved milde til moderate og vedvarende gener og er klart rimeligere i pris end protonpumpehæmmere
    • Er erfaringsmæssig ofte bedre egnet til anfaldsbehandling end til fast brug6
  • Dosering
    • Patienten bør i starten opfordres til at tage medicinen ved behov og titrere sig frem til sin egen optimale dose. Dette begrænser toleranceudvikling
    • Dem som behøver kontinuerlig medikation, vil selv opdage det
    • Evt. anbefalede doser er
      • Cimetidin 400-800 mg 2-4 gange daglig
      • Famotidin 20 mg 2-4 gange daglig
      • Ranitidin 150 mg 2-4 gange daglig
    • Brusetabletter som også indeholder et antacidum, giver hurtigere symptomlindring, men er dyrere
      • Anbefales ved opvågning om natten
    • Hvis ikke tilfredsstillende effekt af almindelig dose H2-blokker, bør man gå over til protonpumpehæmmer ("step up" regime)
      • Øsofagitis grad 2 og 3 kræver næsten altid protonpumpehæmmer

Protonpumpehæmmer

  • Er den mest effektive medikamentelle behandling for reflukssygdommen52
  • Præparater
    • Lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, esomeprazol og rabeprazol
    • I følge en metaanalyse er det ingen forskel i kliniske effekter mellem ekvivalente doser af forskellige protonpumpehæmmere (Ia)53
  • Indikation
    • Er førstevalg ved "step down" regime
  • Dosering
    • Protonpumpehæmmere gives rutinemæssig én gang daglig, lige før frokostmåltidet, og vil hos de fleste give symptomlindring gennem hele døgnet6
    • Patienter med inadækvat effekt af én dose, f.eks. patienter med mange natlige symptomer, vil kunne have behov for indtagelse to gange daglig, før frokost og før aftensmåltidet eller kun før aftensmåltid6
    • En ganske stor gruppe patienter med reflukssygdom har behov for protonpumpehæmmer som langtidsbehandling
      • Specielt patienter med grad 2 og 3 øsofagitis
      • Patienter som ikke responderer på anden behandling
    • Symptomkontrol bør tilstræbes med mindste effektive dose
      • Omeprazol 20-40 mg daglig
      • Lansoprazol 15-30 mg daglig
      • Esomeprazol har vist sig at være mest effektivt i helingen og symptomlindring af øsofagitis grad II-III. Midlet har længere virketid end andre protonpumpehæmmere, og formentlig vil færre patienter have behov for dosering to ganger daglig6
    • Ved behovs-behandling (on-demand) er et adækvat tilbud til dem med mild og ikke-erosiv GØRS (Ia)54
  • Effekt
    • Kommer gradvist i løbet af 1-4 døgn efter opstart af behandlingen. Protonpumpehæmmere er derfor mindre egnet som anfaldsbehandling6
    • Symptomlindring og fuldstændig heling af øsofagitten opnås hos 85% i løbet af 8 ugers behandling
    • Efter at behandlingen med protonpumpehæmmer er ophørt, vil symptomerne komme tilbage hos de fleste patienter med erosiv øsofagitis i løbet af få dage til 6 mdr
    • Ved recidiv af generende symptomer efter seponering og/eller påvisning af øsofagitis grad II-III anbefales fast dosering af protonpumpehæmmere6
  • Kræftrisiko?
    • Medikamenterne anses i dag for at være trygge ved langtidsbrug6,55
    • Alligevel diskuteres fortsat om langtidsbehandling med protonpumpehæmmere kan øge risikoen for fremtidig ventrikelkræft56
    • Syrehæmningen fører hos enkelte (særlig Hp positive) patienter til prolifereration af endokrine celler (gastrinproducerende celler) som teoretisk kan medføre endokrin neoplasi, eller atrofisk gastritis som en forløber til kræft
    • Der findes efter ca. 15 år ikke videnskabelig bevis for at dette er en risiko57
  • Øget risiko for lårhalsbrud?
    • Langtidsbrug (over 1 år) er forbundet med øget risiko for lårhalsbrud hos personer over 50 år. Risikoen øger med dosens størrelse og varighed af brugen (III)58

Motilitetsregulerende medikamenter

  • Metoklopramid
    • Er mindre effektiv og har flere bivirkninger
  • Virkningsmekanisme og effekt
    • De øger nedre øsofageale tryk, styrker peristaltikken i øsofagus (usikkert) og påskynder ventrikeltømningen
  • Nye motilitetsstimulerende midler er under udvikling

GØRS og Helicobacter pylori infektion

  • Terapistudier viser ingen effekt af eradikering på reflukssygdommen17,18
  • I internationale retningslinier anbefales alligevel eradikering med begrundelsen at kronisk Hp-infektion øger risikoen for mavesår og ventrikelkræft2.

Ekstraøsofageal reflukssygdom

  • Hæshed, halssmerter, sinusit, otitis media, kronisk hoste, laryngitis, dentale erosioner, ikke-atopisk astma, recidiverende aspiration, lungefibrose2
  • Kræver ofte høje doser og langvarig behandling for at opnå effekt
  • Der findes dokumentation for at antisekretorisk behandling bedrer astma23,24
  • Kronisk hoste hos patienter med gastroøsofageal refluks kan behandles effektivt hos nogle patienter med protonpumpehæmmer, men effekten er ikke universel eller konsistent (Ia)59,60

Kirurgi

  • En mindre gruppe patienter behandles med operation på grund af utilfredsstillende effekt af den medicinske behandling, eller hvis de ikke bliver fortrolige med livslang medicinsk behandling

Forudsætning for operation

  • Veletableret diagnose, minimum 1-2 års gener, med behov for kronisk behandling
  • Behandling med protonpumpehæmmer minimum et år med god effekt, alternativt patienter der er intolerante over for protonpumpehæmmer eller har høj-volumen refluks trods syrehæmmende behandling28
  • pH-måling og manometri skal være udført, og andre årsager til brystsmerter må være udelukket. PH-måling skal være patologisk og peristaltisk funktion ved manometri acceptabel

Fundoplicatio

  • Metode fundoplicatio a.m. Nissen
    • Operationsmetoden indebærer at man laver en "vandlås", en ekstra ventil af øsofagus under diafragma og evt. hiatushernie forsvinder
    • Det er blevet almindeligt at udføre denne operation med laparoskopisk teknik, alternativ er åben operation, hvilket benyttes sjældent i dag
    • Ved påvist manglende eller dårlig peristaltik kan der foretages semifundoplicatio a.m. Toupet
    • Ved striktur kombineres operation med dilatation
  • Effekt
    • Kirurgi kan korrigere funktionssvigt i nedre øsofagus (se illustrationer)
    • Giver i 90-95% af tilfældene et godt og varig resultat med god patienttilfredshed61
    • I perioden 1997-2005 blev der i Danmark opereret 2589 patienter, komplikationshyppigheden var 1,3% og 30 dages dødeligheden meget lav (0,45%). Reoperationsraten er på 4,8%6162
    • Operationshyppigheden i Danmark er tre gange lavere end i resten af Skandinavien
  • Ulemper
    • I et studie forekom komplikationer knyttet til indgrebet hos 15% og postoperative komplikationer hos 18% 63
    • Mange har dysfagi de første uger efter operationen
    • Den kirurgiske korrektion medfører at patienterne efter operationen oftest ikke kan kaste op eller bøvse
    • Kroniske effekter er oppustethed, meget tarmluft, tidlig mæthed
    • Fundoplikationen kan ret og slet "gå op" hos enkelte
    • Reoperation er sjælden nødvendig, i så fald for udtalt dysfagi, som ikke svinder efter dilatation
  • Hvem
    • Kirurgi bør især overvejes hos yngre personer med alvorlig reflukssygdom, som har et langt liv foran sig med medikamentel behandling
    • Kirurgi er også et godt alternativ til de få patienter, som ikke har tilfredsstillende effekt af medikamentel behandling

Endoskopiske metoder

  • En række teknikker er eller har været under afprøvning64,65,66
  • Der har bl.a. været tale om radiobølgebehandling, endoskopisk suturering, injektion eller implantation af syntetisk materiale i cardia65,67,68,69,70,71,72,73,74
  • Dette er metoder, som udføres ambulant. De tidligere resultater har ofte været lovende, men kvaliteten af studierne har generelt været utilfredsstillende
  • Ingen af disse metoder har vist tilfredsstillende effekt over tid og de fleste er trukket tilbage
  • Flere metoder er imidlertid under udvikling og på sigt er det sandsynligt, at en eller flere metoder kan tilbydes patienter, som er misfornøjet med at skulle tage medikation fast, men som heller ikke er klare kandidater for kirurgi

Forebyggende behandling

  • Forhindre overvægt

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Selv om intensiteten af refluksgener kan variere over tid, er GØRS for de fleste en kronisk livslang sygdom med reduceret livskvalitet
  • Reflukssygdom uden øsofagitis har erfaringsmæssigt et stabilt forløb, men patienterne har samme symptomer og behandlingsbehov som andre6
  • Medikamentel behandling virker kun, mens patienten bruger medicinen, tilstanden recidiverer ofte ved seponering af behandlingen
  • Der er dårlig sammenhæng mellem grad af symptomer og fund af øsofagitis. Behandlingen skal være symptomfokuseret

Komplikationer

  • Øsofagitis
  • Striktur
    • Et sjældent problem ved adækvat medikation
    • Malignitet må udelukkes
  • Luftvejsgener som kronisk hoste, laryngitis og astma
    • 10% af patienterne med kronisk hoste75 og 78% af patienter med laryngitis76 har GØRS
    • Protonpumpehæmmer kan lindre hoste hos nogen, men effekten er mindre universel end tidligere antaget og størrelsen på effekten er usikker (Ia)77
  • Barrets øsofagus
    • Metaplasi (ændring til abnormt cylinderepitel) i øsofagus
    • Medfører øget risiko for udvikling af adenokarcinom, hvor incidensen er 6-doblet siden 80-erne2
    • Denne risiko er alt for lav til at berettige generel screening hos patienter med reflukssymptomer78. Ved påvist Barrett's øsofagus skal patienten imidlertid følges med gastroskopi hvert 3. år med biopsier, og hyppigere hvis der påvises dysplasi
    • Hos ca. 10% kan Barrets øsofagus føre til udvikling af adenokarcinom
  • Adenokarcinom i øsofagus, muligvis også i cardia 10,79
  • Jernmangelanæmi
    • Rifter i slimhinden i et glidehernie kan forårsage okkult blødning og anæmi, uafhængigt af om der påvises øsofagitis
    • Hernie som årsagen til blødningsanæmi blev påvist hos 9% i en prospektiv undersøgelse80

Prognose

  • GØRS kan være et kortvarigt problem som lader sig løse ved livsstilsændring eller en alvorlig og kronisk sygdom39
  • Patienter med øsofagitis grad 1 har ofte en god prognose, mens patienter med grad 2 og 3 oftere vil kunne udvikle strikturer eller præmaligne forandringer i mucosa (Barrets øsofagus)
  • Barrets øsofagus kan udvikle dysplasi og efterhånden adenokarcinom i øsofagus
    • Reflukspatienter havde i et svensk studie 7-10 gange forhøjet risiko for adenokarcinom10
    • En almen praktiserende læge måtte henvise 1400 mænd ældre end 40 år med alvorlige reflukssymptom for at kunne identificere et tilfælde af kræft
    • Der findes heller ikke data som viser at behandling af GØRS vil reducere sandsynligheden for adenokarcinom i øsofagus
  • Hiatus hernie øger risikoen for udvikling af øsofagitis
  • Det er usikkert om strikturudvikling og Barrets øsofagus kan hindres ved effektiv medikamentel behandling

Opfølgning

Plan

  • Det er kun behov for systematisk langtidsopfølgning af patienter med alvorlig reflukssygdom og patienter med Barrets øsofagus
  • Ved Barrets øsofagus anbefales endoskopikontrol med nogle års interval og uafhængig af medicinsk eller kirurgisk behandling 81
  • Udvikling af synkebesvær er et alarmsymptom og medfører hurtig endoskopisk kontrol
  • Enhver medicinsk behandling af GØRS bør løbende revurderes med henblik på muligheden for at nedsætte medicinforbruget

Efter operation

  • Klinisk kontrol 6-8 uger efter indgrebet
  • Ved fortsatte symptomer bør der foretages ny manometri og pH-måling

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

  • At det findes et kirurgisk behandlingsalternativ

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Animationer

Socialmedicin

  • Ved påvisning af øsofagitis ved endoskopi eller patologisk refluks ved 24h pH-måling, kan patienten få H2-blokkere og protonpumpehæmmere med tilskud
  • H2-blokkere
    • Ranitidin er nu foretrukket lægemiddel blandt H2-blokkerne
    • Hvis ranitidin giver utilstrækkelig effekt, vil det oftest være rigtig at skifte til protonpumpehæmmer
  • Protonpumpehæmmere
    • Er lansoprazol, omeprazol og pantoprazol ligestilllede som foretrukne lægemidler

Foretrukket lægemiddel

  • Foretrukket lægemiddel skal forskrives med mindre tungtvejende medicinske grunde foreligger, som bivirkninger eller allergiske reaktioner
  • Andre tungtvejende grunde
    • Kan være meget udtalt øsofagitis, Barretts oesophagus eller peptisk striktur
    • Hvis en af de foretrukne protonpumpehæmmere har været prøvet i fire uger uden tilstrækkelig symptomlindring, kan esomeprazol forskrives

Illustrationer

Undervisning

Fordybning

Dokumentation

Terapi

Livsstilsinterventioner

  • Resultater baseret på metaanalyse (Ia)49
  • Selv om det er fysiologisk dokumentation for at eksponering for tobak, alkohol, chokolade og fedtrige måltid svækker nedre øsofageale lukkemuskel, findes der ikke publiceret bevis for effekt af at undgå dette
  • Hverken ophør i tobaksrygning eller alkoholindtagelse var forbundet med bedring i øsofageal pH eller symptomer
  • Hævet hovedende og venstre sideleje i sengen reducerede tiden, hvor pH i spiserøret var lavere end 4,0. Få patienter gennemfører dette over tid
  • Vægttab bedrer pH-profiler og symptomer

Ikke-erosiv reflukssygdom, medikamentel behandling

  • Antacida og alginater
    • Har en moderat effekt vist i mange studier
  • Cisaprid
    • Har moderat effekt og skal undgås på grund af kardiale bivirkninger
  • Syrereducerende medikamenter
    • Har dokumenteret effekt som er korreleret til medikamentets syrereducerende kapacitet
    • De giver god symptomlindring og hindrer generelt tilbagefald
    • H2-blokkere
      • Giver klart bedre symptomlindring end placebo (Ia)27
    • Protonpumpehæmmer (PPI)
      • Giver lidt bedre symptomlindring end H2-blokkere (Ia) og forebygger lidt bedre tilbagefald af symptomer (Ib)82,83,84,85,86,87,27
        • I de fleste studier var adækvat symptomlindring omtrent dobbelt så hyppig med PPI
        • Recidiv: Et randomiseret kontrolleret studie (Ib) viste at klart flere patienter var i remission på PPI end på ranitidin (68% vs 39%) 88
        • Omeprazol var mere effektiv for symptomkontrol hos patienter med reflux end cisapride eller placebo efter 8 ugers behandling (NNT 3-4 versus cisapride, NNT 2-3 versus placebo) 89

Erosiv øsofagitis, medikamentel behandling

  • Antacida, alginater og prokinetiske præparater
    • Har dårligere effekt end syrereducerende præparater
  • Syrereducerende præparater
    • H2-blokkere
      • Er bedre end placebo (Ia)90
    • Protonpumpehæmmere
      • Versus H2-blokkere - PPIs er mere effektive i helingen af øsofagitis og til at hindre tilbagefald 90,86 (Ia)
        • Helingen var to gange så hurtig med PPIs som med H2-blokkere
      • Forskelle mellem PPIs - der er ikke bevis for forskelle mellem de forskellige PPIs i helingen af øsofagitis 91
      • Bivirkninger - studier (Ib) viste ingen forskel i forekomsten af bivirkninger
        • Langtidsrisiko - ingen gode data findes vedrørende langtidsrisiko af behandlingen, eller nytte med hensyn til kræftudvikling i spiserøret

Anti-Hp-terapi

  • Eliminering af Hp synes ikke at påvirke sygdommen hverken positivt eller negativt86
  • Eradikation har været anbefalet hos patienter som står på årelang behandling med protonpumpehæmmer

Ekstraøsofageale manifestationer, medikamentel behandling

  • Et litteraturstudie fandt begrænsede og modstridende bevis for nytte af syrereducerende medikamenter hos personer med astma og reflukssymptomer 92
  • Der blev ikke fundet studier som havde undersøgt effekten på andre ekstraøsofageale manifestationer

Kirurgi

  • Ikke-erosiv GØRS
    • Der findes foreløbig begrænset videnskabeligt bevis for effekten af kirurgi 86
  • Erosiv GØRS
    • Et studie med mere end 10 års opfølgning har sammenlignet udfaldet ved kirurgisk behandling (åben operation) med medicinsk behandling ved alvorlig øsofagitis. Der blev ikke påvist signifikante forskelle i udkomme (Ib)
      • Studier viste lavere forbrug af syrehæmmer i operationsgruppen
      • Der blev påvist en noget øget hjerte-kar dødelighed i den opererede gruppe62
    • Det er ingen gode sammenlignende data når det gælder at forebygge tilbagefald eller komplikationer 86
    • Der findes ingen randomiserede kontrollerede studier som sammenligner forskellige kirurgiske teknikker 86
  • Fordeler med fundoplikation
    • Ukontrollerede studier af langtidsresultater fra åben fundoplikation (III) viser at op til 90% fortsat har nytte af operationen 6-20 år efter indgrebet 86
  • Skader ved fundoplikation
    • I en randomiseret kontrolleret studie (Ib) var der ingen dødsfald knyttet til operationen, men operative komplikationer forekom hos 15% og postoperative komplikationer hos 18% 63

Prognose

  • Et case-kontrol studie fra Sverige viser at personer med vedvarende reflukssymptomer har oddsratio på 7,7 for udvikling af adenokarcinom i spiserør sammenlignet med personer uden reflukssymptomer
    • For den subgruppe med de mest intense refluksgener var odds ratio 45
    • Undersøgelsen viser en stærk og mulig kausal sammenhæng 10
    • Absolut risiko er alligevel lav pga. lav prævalens af tilstanden
    • Sammenhængen mellem reflukssymptomer og adenokarcinom i cardia er mere usikker 10
  • Et litteraturstudie kunne ikke påvise gode beviser for effekt af behandling på kræftudvikling hos patienter med Barrett's øsofagus 86

Kilder

Centrale kilder og kvalitetsvurdering

  • Centrale kildeværk
    • I opdateringen af dokumentet har denne artikel været vigtig: Essilfie I, Lihaug Hoff DA, Hatlebakk JG. Behandling af gastroøsofageal reflukssygdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3082-4.
  • Gradering af anbefalingene
    • Dokumentationen af terapeutiske effekter er meget godt dokumenteret, tilsvarende niveau 3

Referencer

  1. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005; 100: 190-200. PubMed
  2. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; 332: 88-93. BMJ
  3. Hatlebakk JG, Berstad A, Carling L et al. Lanzoprazole vs omeprazole in short term treatment of oesophagitis. Results of a Scandinavian multicentre trial. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 224-8. PubMed
  4. Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al. Endoscopic assessment of oesophagitis : clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80. Gut
  5. Heading R. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol 1999; 34: 3-8. PubMed
  6. Essilfie I, Lihaug Hoff DA, Hatlebakk JG. Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3082-4. Tidsskriftet
  7. Sifrim D. Relevance of volume and proximal extent of reflux in gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2005; 54: 175-8. Gut
  8. van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ. Excess gastroesophageal reflux in patients with hiatus hernia is caused by mechanisms other than transient LES relaxations. Gastroenterology 2000; 119: 1439-46. Gastro
  9. Irwin RS, Madison JM. Symptom research on chronic cough: a historical perspective. Ann Intern Med 2001; 134(9 pt 2): 809-14.
  10. Lagergren J, Bergstrøm R, Lindgren A, Nyren O: Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. N Engl J Med 1999; 240: 825-31. NEJM
  11. Fass R, Ofman JJ. Gastroesophageal reflux disease - should we adopt a new conceptual framework? Am J Gastroenterol 2002; 97: 1901-9. PubMed
  12. Fitzgerald RC, Onwuegbusi BA, Bajaj-Elliott M, Saeed IT, Burnham WR, Farthing MJ. Diversity in the oesophageal phenotypic response to gastrooesophageal reflux: immunological determinants. Gut 2002; 50: 451-9. Gut
  13. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710-7. Gut
  14. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Obesity and Estrogen as Risk Factors for Gastroesophageal Reflux Symptoms. JAMA 2003; 290: 66-72. JAMA
  15. Hampel H, Abraham NS and El-Serag HB. Meta-analysis: Obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005; 143: 199-211. AIM
  16. Loffeld RJ, Werdmuller BF, Kuster JG, et al. Colonization with cagA-positive Helicobacter pylori strains inversely associated with reflux esophagitis and Barrett's esophagus. Digestion 2000; 62: 95-9. PubMed
  17. Schwizer W, Thumshirn M, Dent J, Guldenschuh I, Menne D, Cathomas G, et al. Helicobacter pylori and symptomatic relapse of gastro-oesophageal reflux disease: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 357:1738-42. PubMed
  18. Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon AT. Helicobacter pylori eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2001; 121: 1120-6. Gastro
  19. Raghunath A, Hungin APS, Wooff D, Childs S. Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003; 326: 737-9. BMJ
  20. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval workshop report. Gut 1999; 44(suppl 2): S1-16.
  21. Glise H. Quality of life and cost of therapy in reflux disease. Scand J Gastroenterol 1995; 210(suppl): 38-42.
  22. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB, Vakil N. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia?. JAMA 2006; 295: 1566-76. JAMA
  23. Field SK, Sutherland LR. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthmatics with gastroesophageal reflux?: a critical review of the literature. Chest 1998; 114: 275-83. PubMed
  24. El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology 1997; 113: 755-60. Gastro
  25. Harvey RF, Lane JA, Murray LJ, et al. Randomised controlled trial of effects of helicobacter pylori infection and its eradication on heartburn and gastro-oesophageal reflux: Bristol helicobacter project. BMJ 2004; 328: 1417-9. BMJ
  26. Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice. BMJ 2001; 322: 344-7. BMJ
  27. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Cochrane
  28. Dyspepsi i almen praksis. Udredning og behandling af voksne med symptomer fra øvre mavetarmkanal. DSAM klinisk vejledning.
  29. Pakkeforløb for Kræft i spiserøret, mavemunden og mavesækken og kræft i bugspytkirtlen. Sundhedsstyrelsen
  30. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2008; 135: 1383-91. Gastro
  31. Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Institute Technical Review on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology 2008; 135: 1392-1413. Gastro
  32. Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP, Juhola M, Farkkila M. Gastroesophageal reflux disease: prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1,128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. Digestion 2000;61:6-13. PubMed
  33. Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH et al. Heartburn treatment in primary care: randomized double blinded study for 8 weeks. BMJ 1999; 319: 550-3. BMJ
  34. Blustein PK, Beck PL, Meddings JB, Van Rosendaal GMA, Bailey JR, Lalor E, et al. The utility of endoscopy in the management of patients with gastroesophageal reflux symptoms. Am J Gastroenterol 1998; 93: 2508-12. PubMed
  35. Gillen D, McColl KE. Does concern about missing malignancy justify endoscopy in uncomplicated dyspepsia in patients aged less than 55?. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2329-30. PubMed
  36. Giannini EG, Zentilin P, Dulbecco P, Vigneri S, Scarlata P, Savarino V. Management strategy for patients with gastroesophageal reflux disease: a comparison between empirical treatment with esomeprazole and endoscopy-oriented treatment. Am J Gastroenterol 2008; 103: 267-75. PubMed
  37. Wiener GJ, Morgan TM, Copper JB, Wu WC, Castell DO, Sinclair JW, et al. Ambulatory 24-hour esophageal pH monitoring. Reproducibility and variability of pH parameters. Dig Dis Sci 1998; 33:1127-33. PubMed
  38. Iadomi JM, McIntyre L, Bernard L, Frederick AM. Step-down from multiple- to single-dose proton pump inhibitors (PPIs): a prospective study of patients with heartburn or acid regurgitation completely relieved with PPIs. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1940-4. PubMed
  39. Bardhan KDM, MüIler-Lissner S, et al. Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease: double-blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitine. BMJ 1999; 318: 502-7. BMJ
  40. Metz DC, Inadomi J, Howden CW, Zanten SJVV, Bytzer P. On-Demand Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology 2007; 102: 642–653.
  41. Lægemiddelstyrelsen i Danmarkhttp://dkma.medstat.dk/MedStatDataViewer.php
  42. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Use of anti-secretory medication: a population-based cohort study. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004; 20: 577-83. PubMed
  43. North of England Dyspepsia Guideline Development Group. Dyspepsia: management of dyspepsia in adults in primary care. London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004.
  44. Trondsen E, Bakken IJ, Skjeldstad FE. Antirefluksoperasjoner i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1990-2. Tidsskriftet
  45. Oleynikov D, Oelschlager, Dibaise J. Endoscopic therapy for gastroesophageal reflux: can it replace antireflux surgery. Minerva Chir 2004; 59: 427-35. PubMed
  46. Hatlebakk JG. Behandling av gastroøsofageal refluks hos gravide. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 797-8. Tidsskriftet
  47. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999;94:1434-42. PubMed
  48. Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000;95:2692-7. PubMed
  49. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease?: an evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166: 965-71. PubMed
  50. Weberg R, Berstad A. Symptomatic effect of a low-dose antacid regimen in reflux oesophagitis. Scand J Gastroenterol 1989;24:401-6. PubMed
  51. Chatfield S. A comparison of the efficacy of the alginate preparation, Gaviscon Advance, with placebo in the treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Curr Med Res Opin 1999;15:152-9. PubMed
  52. Veldhuyzen van Zanten SJ, Chiba N, Armstrong D et al. A randomized trial comparing omeprazole, ranitidine, cisapride or placebo in helicobacter pylori negative primary care patients with dyspepsia: the CADET-HN study. Am J Gastroenterol 2005; 100: 1489-90. PubMed
  53. Klok RM, Postma MJ, Van Hout BA, Brouwers JR. Meta-analysis: comparing the efficacy of proton pump inhibitors in short-term use. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 1237-45. PubMed
  54. Pace F, Tonini M, Pallotta S, Molteni P, Porro GB. Systematic review: maintenance treatment of gastro-oesophageal reflux disease with proton pump inhibitors taken `on-demand` Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 195-204.
  55. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis. Br J Surg 2007; 94: 198-203. PubMed
  56. Pohle T, Domschke W. Results of short- and long-term medical treatment of gastroesophageal reflux disease. Langenbecke Arch Surg 2000; 385: 317-23. PubMed
  57. Lundell L, Havu N, Miettinen P, et al. Nordic Gerd Study Group. Changes of gastric mucosal architecture during long-term omeprazole therapy: results of a randomized clinical trial. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 639-47. PubMed
  58. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, Metz DC. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture. JAMA 2006; 296: 2947-53. JAMA
  59. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, Connor FL, Gaffney JT, Garske LA. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006; 332: 11-14. BMJ
  60. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2006. Cochrane
  61. Funch-Jensen P, Bendixen A, Iversen MG, Kehlet H. Complications and frequency of redo antireflux surgery in Denmark: a nationwide study, 1997-2005. Surg Endosc 2008;22:627-30. PubMed
  62. Funch-Jensen P, Jacobsen B. Dysphagia after laparoscopic Nissen fundoplication. Scand J Gastroenterol 2007;42:428-31. PubMed
  63. Spechler SJ. Comparison of medical and surgical therapy for complicated gastroesophageal reflux disease in veterans. N Engl J Med 1992; 326: 788-92. NEJM
  64. Gögenur I, Øberg E, Bisgaard T, Rosenberg J. Endoskopisk behandling af gastroøsofageal reflukssygdom. Ugeskr Læger 2005; 167: 2869-74. Ugeskrift
  65. Lindsetmo R-O, Paulssen EJ. Endoskopisk cardiaplastikk - en ny behandlingsmetode ved gastroøsofageal reflukssykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1282-4. Tidsskriftet
  66. Feitoza AB, Gostout CJ, Rajan E et al. Understanding endoluminal gastroplications: a histopathologic analysis of intraluminal suture plications. Gastrointest Endosc 2003; 57: 868-76. PubMed
  67. Deviere J, Pastorelli A, Louis H et al. Endoscopic implantation of a biopolymer in the lower esophageal sphincter for gastroesophageal reflux: a pilot study. Gastrointest Endosc 2002; 55: 335-41. PubMed
  68. Tam WCE, Holloway RH, Dent J et al. Impact of endoscopic suturing of the gastroesophageal junction on lower esophageal sphincter function and gastroesophageal reflux in patients with reflux disease. Am J Gastroenterol 2004; 99: 195-202. PubMed
  69. Mahmood Z, McMahon BP, Arfin Q et al. Endocinch therapy for gastro-oesophageal reflux disease: a one year prospective follow up. Gut 2003; 52: 34-9. Gut
  70. Galmiche JP, des Varannes SB. Endoluminal therapies for gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2003; 361: 1119-21. PubMed
  71. Pleskow D, Rothstein R, Lo S et al. Endoscopic full-thickness plication for the treatment of GERD: a multicenter trial. Gastrointest Endosc 2004; 59: 163-71. PubMed
  72. Tam WC, Schoeman MN, Zhang Q et al. Delivery of radiofrequency energy to the lower oesophageal sphincter and gastric cardia inhibits transient lower oesophageal sphincter relaxations and gastro-oesophageal reflux in patients with reflux disease. Gut 2003; 52: 479-85. Gut
  73. Corley DA, Katz P, Wo JM et al. Improvement of gastroesophageal reflux symptoms after radiofrequency energy: a randomized, sham-controlled trial. Gastroenterology 2003; 125: 668-76. Gastro
  74. Johnson DA, Ganz R, Aisenberg J et al. Endoscopic, deep mural implantation of Enteryx for the treatment of GERD: 6-month follow-up of a multicenter trial. Am J Gastroenterol 2003; 98: 250-8. PubMed
  75. Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic and pathogenetic aspects. Chest 1993; 194: 1511-7. PubMed
  76. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 24-hour ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503-8. PubMed
  77. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials of gastro-oesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastro-oesophageal reflux. BMJ 2006; 332: 11-7. BMJ
  78. Murray L, Watson P, Johnston B, Sloan J, Mainie IML, Gavin A. Risk of adenocarcinoma in Barrett's oesophagus: population based study. BMJ 2003; 327: 534-535. BMJ
  79. Editorial. Heartburn-A Serious Symptom. N Engl J Med 1999;340:878-9. NEJM
  80. Panzuto F, Di GE, Capurso G et al. Large hiatal hernia in patients with iron deficiency anaemia: a prospective study on prevalence and treatment. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 663-70. PubMed
  81. Spechler SJ. Managing Barrett's oesophagus. BMJ 2003; 326: 892-4. BMJ
  82. Bate CM, Green JR, Axon AT, et al. Omeprazole is more effective than cimetidine in the prevention of recurrence of GERD-associated hearburn and the occurrence of underlying esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 41-7. PubMed
  83. Bate CM, Green JR, Axon AT, et al. Omeprazole is more effective than cimetidine for the relief of all grades of gastro-esophageal reflux disease-associated heartburn, irrespective of the presence or absence of endoscopic esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 755-63. PubMed
  84. Galmiche JP, Barthelemy P, Hamelin B. Treating the symptoms of gastroesophageal reflux disease: a double-blind comparison of omeprazole and cisapride. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 765-73. PubMed
  85. Wiklund I, Bardhan KD, Müller-Lissner S et al. Quality of life during acute and intermittent treatment of gastro-esophageal reflux disease with omeprazole compared with ranitidine. Results from a multicentre clinical trial. Ital J Gastroenterol Hepatol 1998; 30: 19-27. PubMed
  86. Moayyedi P, Brendan D, Katzka DA, Forman D. Gastro-oesophageal reflux disease. In: Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, 2001; 6: 351-63.
  87. Pinxteren B van, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Last amendment 15 February, 2000. Cochrane
  88. Festen HPM, Shenk E, Tan G, Snel P, Nelis F, Bartelsman WFJM, et al. Omeprazole versus highdose ranitidine in mild gastroesophageal reflux disease: short- and long-term treatment. Am J Gastroenterol 1999; 94: 931-6. PubMed
  89. Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, et al. Heartburn treatment in primary care: randomised, double blind study for 8 weeks. BMJ 1999 Aug 28;319.550-3.
  90. Chiba N, DeGara CJ, Wilkinson JM, Hunt RH. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a metaanalysis. Gastroenterology 1997; 112: 1798-1810. Gastro
  91. Hatlebakk JG, Berstad A, Carling L, et al. Lansoprazole versus omeprazole in short-term treatment of reflux oesphagitis. Results of a Scandinavian multicentre trial. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 224-8. PubMed
  92. Moayyedi P, Bardhan KD, Wrangstadh M, Dixon MF, Brown L, Axon ATR. Does eradication of Helicobacter pylori influence the recurrence of symptoms in patients with symptomatic gastro-oesophageal reflux disease? A randomised double blind study. Gut 1999; 44 (suppl): A112.
  93. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 1990;335(8683):205-8. PubMed
  94. Locke GR 3d, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3d. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-56. Gastro
  95. Johnsson F, Hatlebakk JG, Klintenberg AC et al. One-week esomeprazole treatment: an effective confirmatory test in patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 2004; 38: 354-9. PubMed
  96. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med 2005; 165: 1222-8. PubMed
  97. Fass R, Fennerty MB, Ofman JJ, et al. The clinical and economic value of a short course of omeprazole in patients with noncardiac chest pain. Gastroenterol 1998; 115: 42-9. PubMed
  98. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastreoesophageal reflux disease. A meta-analysis of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004; 140: 518-27. AIM
  99. Gambitta P, Indriolo A, Colombo P, Grosso C, Pirone Z, Rossi A, et al. Management of patients with gastroesophageal reflux disease: a long-term follow-up study. Current Ther Res 1998; 59: 275-87. PubMed
  • Dent J. Gastro-oesophageal reflux disease. Digestion 1998; 59: 433-45
  • Hunt R. Importance of pH control in the management of GERD. Arch Int Med 1999; 159: 649-57

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Lisbeth Hvolris, overlæge, Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Dorte Jarbøl, ph.d., seniorforsker, Forskningsenhed for almen praksis, Syddansk Universitet, Odense
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedicin, Institutt for samfunnsmedicinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)
  • Jan Hatlebakk, overlege, professor dr. med., Gastroenterologisk sektion, medicinsk afdeling, Haukeland Universitetssygehus, Bergen

Datoer

  • Publiceret: 02.12.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 11.11.2009