• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Øsofagusdivertikel
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Øsofagusdivertikel

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Øsofagusdivertikel

Basisoplysninger

Definition

  • Divertikler er udposninger af slimhinden gennem de ydre lag af øsofagus
  • De kan efter anatomisk lokalisation inddeles i faryngoøsofageale (Zenkers divertikel), midtøsofageale og epifreniske1
  • Denne inddeling afspejler også forskelle i patogenesen

Forekomst

  • Zenkers divertikel er det hyppigst forekommende
    • Det ses hos midaldrende og ældre, særligt kvinder
    • Højeste incidens er i 70-90 års-alderen

Ætiologi og patogenese2

Zenkers divertikel

  • Hypopharyngealt eller pharyngoeosophagealt divertikel blev første gang beskrevet i 18673
  • Er et pseudodivertikel som består af øsofagusmucosa og submucosa, som hernierer bagtil gennem et potentielt svagt område (Killian dehiscence)
  • Opstår som følge af ufuldstændig eller forsinket åbning af øvre øsofagussfinkter på grund af tab af elasticitet
  • Det øgede tryk i hypofarynks presser slimhinden bagud gennem et svagt parti (Killians åbning) mellem de skrå fibre i m. constrictor pharyngis inferior og de horisontale fibre i m. cricopharyngeus4
  • Udposningen devierer som regel mod venstre
  • Patogenesen er usikker. Man formoder, at disse patienter har mangelfuld koordination af synkemekanismen, hvilket øger trykket i farynks' mukosa. Over tid vil trykket føre til herniering af øsofagusmucosa

Midtøsofageale divertikler

  • Oprindelig beskrevet som sekundære til tuberkuløs lymfadenopati i mediastinum
  • Nyere undersøgelser tyder på, at motilitetsforstyrrelser (diffus øsofagusspasme, akalasi) i øsofagus er årsagen

Epifreniske (distale) divertikler

  • Skyldes i de fleste tilfælde højt tryk i øsofagus sekundært til dysfunktion af nedre øsofageale sfinkter

Disponerende faktorer

  • Motilitetsforstyrrelser i øsofagus

ICPC-2

ICD-10

  • K22 Andre sygdomme i spiserøret
    • K22.3 Perforation af spiserøret
    • K22.4 Spiserørsdyskinesi
    • K22.5 Erhvervet øsofagusdivertikel
  • Q39 Medfødte misdannelser i spiserør
    • Q39.6 Øsofagusdivertikel

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen stilles nemmest ved røntgenundersøgelse af øsofagus

Differentialdiagnoser

  • Andre årsager til orofaryngeal dysfagi er differentialdiagnoser til Zenkers divertikel
    • Neurologiske sygdomme
    • Muskelsygdomme
    • Inflammation (stomatit, tonsillit, faryngit, absces)
    • Kompression (struma, halstumor)
    • Operationssequelae
    • Nedsat spytsekretion
  • Andre årsager til øsofageal dysfagi er differentialdiagnoser til øvrige øsofageale divertikler

Sygehistorie

Zenkers divertikel

  • Symptomerne udvikler sig snigende
  • Patienten klager over et eller flere af følgende symptomer:
    • Synkebesvær - forekommer hos 98 %
    • Hoste - oftest om natten, klumpfornemmelse (globulus), lokaliserede smerter, kvælningsfornemmelse som følge af aspiration
    • Hæshed forårsaget af irritation af larynx eller som resultat af direkte tryk fra divertiklet på n. laryngeus recurrens
    • Dårlig ånde
    • Vægttab som følge af synkebevær kan opstå hos en tredjedel
  • Ved fuldt udviklet divertikel forekommer også symptomer på retention med regurgitation af føde indtaget mange timer tidligere - oftest i liggende stilling
  • Aspirationspneumoni kan forekomme hos op til 1/3, specielt hos ældre patienter

Øvrige øsofageale divertikler

  • Midtøsofageale divertikler er ofte asymptomatiske
  • Ved epifreniske divertikler foreligger der ofte en motilitetsforstyrrelse i øsofagus, og det kan være vanskeligt at adskille symptomerne mellem de to tilstande
    • Trykken i brystet, dysfagi og regurgitation ses

Kliniske fund

  • I de fleste tilfælde er der ingen objektive fund
  • Et meget stort Zenkers divertikel kan af og til føles på halsen
    • Det kan forværre dysfagien på grund af kompression af øsofagus udefra

Andre undersøgelser

  • Røntgen af øsofagus
    • Er diagnostisk
    • Divertiklet fremstilles både forfra og fra siden efter indtagelse af bariumkontrast peroralt
    • Divertiklet fremstilles bedst, når man synker og ses særlig på lateralbillederne, hvor divertiklet ses i niveau med C5-6
    • Hvis divertiklet er stort, kan det protrudere lateralt, oftest til venstre
    • Lumen af divertiklet bør vurderes nøje med henblik på uregelmæssigheder eller fyldningsdefekter, idet der hos nogle få kan opstå pladeepitelkarcinom
  • Endoskopi
    • Endoskopøren kan overse divertikelmundingen, især ved Zenkers divertikel
    • Hvis spidsen af skopet kommer ned i divertiklet, vil der være fare for perforation

Behandling

Behandlingsmål

  • Observation med henblik på komplikationer
  • Kirurgisk korrektion af symptomatiske divertikler

Generelt om behandling2

  • Størrelsen af divertiklet er af mindre betydning i forbindelse med beslutningen om operation. Det er graden af besvær, som afgør operationsindikationen
  • Dog kan det være teknisk vanskeligt at behandle meget små divertikler endoskopisk, idet placeringen af endoskopet vanskeliggøres af de trange pladsforhold

Kirurgi

  • Endoskopisk behandling
    • Af symptomgivende Zenkers divertikel
    • Små asymptomatiske divertikler kan observeres
    • Indgrebet udføres med endoskopisk CO2-laserbehandling, ofte på ØNH-afdeling. Der foretages en spaltning af den nedre kant af åbningen til divertiklet (myotomi)5
    • Det har været almindeligt at udføre indgrebet med stift skop. Men i stigende grad foretages det nu med et fleksibelt skop, og dermed er der ikke behov for fuld narkose6
    • Dette reducerer generne og kan evt. gentages
    • Resultaterne efter operation er gode. Over 90 % har god effekt, og der er få komplikationer7,8,9,10
  • Midtøsofageale divertikler
    • Er ofte asymptomatiske og behøver ingen direkte behandling, terapi vil i så fald rette sig mod den grundliggende tilstand
  • Epifreniske divertikler
    • Behandles operativt, hvis de er symptomatiske

Postoperativ procedure efter endoskopisk behandling

  • Patienten er ved ukompliceret forløb indlagt i et døgn postoperativt og observeres for tegn på mediastinit (retrosternale smerter og feber) og kan som regel udskrives dagen efter
  • Patienten får flydende ernæring per os efter seks timers faste og anbefales blød kost i tre dage til en uge efter indgrebet
  • Der gives ikke rutinemæssig per- eller postoperativ antibiotika

Forløb, komplikationer og prognose

Komplikationer

  • Komplikationer til Zenkers divertikel
    • Aspirationspneumoni, bronkiektasier og lungeabsces

Prognose

  • Resultaterne efter kirurgi er ofte meget gode det første halvår, men en del patienter får recidiv senere7

Opfølgning

  • Danske erfaringer indikerer, at der er grundlag for at indkalde patienterne efter 12 måneder til en kontrolundersøgelse7
  • Hvis der findes symptomrecidiv, vil patienten som regel blive tilbudt reoperation

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Aarhus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet

Datoer

  • Publiceret: 15.10.2008
  • Seneste faglige revidering: 06.03.2012
  • Seneste redaktionelle revidering: 06.03.2012