Clostridium difficile tarminfektion

• Tarminfektion forårsaget af bakterien Clostridium difficile sekundært til antibiotikabehandling¹²
• Bakterien producerer toksiner, som er årsag til de kliniske symptomer
• Kan i alvorlige tilfælde forårsage pseudomembranøs enterokolitis

• Incidens
  • Tiltagende på grund af stigende brug af bredspektrede antibiotika, og en af de hyppigste årsager til nosokomiel diaré³
• Antibiotikaassocieret diaré
  • Antaget til at være årsag til 15-20 % af alle tilfælde med antibiotikaassocieret diaré, med stigende andel jo mere alvorlig sygdomsbilledet er
• Konsekvenser
  • Opstår oftest som komplikation hos alvorligt syge, ældre patienter på sygehus
  • Forlænger og fordyrer sygehusophold³
  • Mortaliteten blandt ældre kan være op til 25 %

• C. difficile
  • Er en anaerob, grampositiv, sporedannende stav, som er ansvarlig for 15-20 % af antibiotika-relaterede tilfælde af diaré og næsten alle tilfælde af pseudomembranøs enterokolitis⁴
  • Bærerfrekvensen af bakterien er fundet til at være 2-3 % hos voksne⁴
  • Bakterien kan overleve længe på genstande i sygehusmiljøet, den kan overføres via sundhedspersonalets hænder, og bakterien kan overleve i rummet i op til 40 dage efter at inficerede patienter er blevet udskrevet⁴
  • Bakterien kan også overføres ved kontaktsmitte mellem patienter
• C. difficile, PCR ribotype 027 (CD027)
  • Denne stamme har været forbundet med betydelig højere produktion af toksin, alvorligere klinisk forløb og højere dødelighed end det, som ellers har været rapporteret for sygdom associeret med C. difficile
  • Denne variant har i 2008-2009 været årsag til en del ophobede tilfælde af diaré på Nordsjællandske hospitaler; fra uge 29, 2008 til uge 10, 2009 blev der registreret 60 tilfælde, som ud fra resistens og toksinproduktion mistænktes for at være CD027, se figuren nedenfor (fra EPI-NYT uge 13, 2009).

  • Der er gennem den laboratoriebaserede overvågning konstateret en stigning i Clostridium difficile PCR ribotype 027. I de tre første måneder af 2010 er påvist 238 tilfælde, mod 134 tilfælde i de tre første måneder af 2009 og 596 for hele 2009. Tilfældene findes især i hovedstadsregionen, i alt 204 af 238 tilfælde

  

  Kilde: EPI-NYT

  
  
• Antibiotikabehandling
  • Tilstanden er klassisk forbundet med brug af clindamycin, men den kan udløses af en lang række forskellige antibiotika som cefalosporiner, kinoloner og penicilliner⁵
  • Antibiotika fører til forandring af den bakterielle flora i tarmslimhinden, og clostridiuminfektioner er en følge af denne behandling
  • Ca. 20 % af dem, som bruger antibiotika, får diaré og 20 % af disse skyldes C difficile
• Pseudomembranøs enterokolitis
  • Næsten 100 % af tilfældene med pseudomembranøs enterokolitis skyldes C difficile

Patofysiologi

• Antibiotikabehandling
• Høj alder
• Svækket almen tilstand, særligt blandt dem, som har fået immunsupprimerende behandling eller for nyligt er opererede
• Antal og alvorlighedsgrad af underliggende sygdomme
• Ikke-kirurgiske gastrointestinale procedurer
• Brug af syrehæmmende behandling specielt proton-pumpe inhibitor⁹

• D73 Formodet infektiøs gastroenteritis Linkportalen

• A04 Andre bakterielle tarminfektioner
  • A04.7 Enterokolitis forårsaget af Clostridium difficile

• Tarminfektion med diaré efter antibiotikabehandling de sidste tre måneder
• Sikker diagnose stilles ved påvisning af toksin i patientens afføring eller ved påvisning af bakterien ved dyrkning

• Andre tarminfektioner
  • Rejser, udsat for smitte, som regel også kvalme og opkastninger
• Antibiotikaintolerans
  • Ingen tegn til kolitis og tilstanden forsvinder ved seponering af antibiotika
• Inflammatorisk tarmsygdom
  • Crohn's sygdom
  • Ulcerøs kolit
• Iskæmisk kolitis
  • Kendt arteriosklerose
  • Smerter associeret med spisning

• Tilstanden kan opstå i op til 8 uger efter seponering af antibiotika, men de fleste tilfælde med C. difficile infektion opstår 4-9 dage efter start af antibiotikabehandling
• Diaréen varierer fra nogle få episoder med løs afføring til betydelige, blodige afføringer ledsaget af feber, mavekramper og svækket almen tilstand
• Diaréen er typisk vandig, og der er ofte fravær af kvalme og opkastninger

• Svækket almentilstand
• Dehydrering
• I sjældne tilfælde tegn til ileus eller peritonitis

Blodprøver

Bakteriologi

• Endoskopi
  • Viser gulgrå pletvise fibrinøse membraner (pseudomembraner), som dækker tarmvæggen ved de alvorligere tilfælde
  • Lader sig let fjerne og giver punktvis blødning
  • Kan være vanskelig at skelne fra anden kolitis, men biopsi kan vise typiske forandringer
  • Totalkoloskopi er sjældent nødvendig
• CT
  • Kan påvise eventuel fulminant kolitis

• Ved alvorlige tarminfektioner med svækket almentilstand og dehydrering

• Helbrede infektionen hos syg patient
• Forhindre spredning til andre patienter

• Mange patienter har milde symptomer og behøver ikke behandling. Der er fortsat usikkerhed om, hvilken plads antibiotika skal have i behandlingen
• Stop antibiotikabehandlingen, som er udløsende faktor, og giv væske- og elektrolyttilskud. Det vil standse diaréen hos ca. 20 %
• Hos ældre patienter bør man vurdere, om antibiotikabehandling er nødvendig
• Responsen på terapi
  • Kan følges med temperaturen, som vil falde i løbet af de første par dage, og diaré, som vil ophøre i løbet af 2-4 dage
  • Man kan ikke vurdere eventuel behandlingssvigt, før der er gået mindst fem dage

• Rehydrering
  • Adækvat væske og elektrolyterstatning
• Metronidazol¹¹
  • Er "drug of choice" ved moderate til alvorlige tilfælde
  • Tbl. 500 mg x 3 i 10 dage
  • Ved fulminant forløb kan supplerende behandling gives i.v.
  • Behandlingstid er 5-10 dage
• Ved behandlingssvigt:
  • Vancomycin 125 mg x 4 p.o. i 7-10 dage¹²
    • I.v. vancomycin giver ingen antibakteriel effekt i tarmen
  • Gentag initialbehandlingen en gang
• Ved udtalt tarmatoni og retention kan det en sjælden gang være relevant med i.v. behandling
  • Metronidazol 500 mg x 3 i.v.
  • Vancomycin 500 mg x 4 i.v.
• Cave
  • Loperamid bør ikke gives, kan forværre tilstanden
  • Det samme gælder opiater

• Præ- og probiotika
  • Bidrager til at reetablere den forstyrrede mikroflora i tarmen, forstærke immunresponsen og fjerne patogener og deres toksiner fra værten¹³
  • En meta-analyse konkluderer, at forskellige typer probiotika er lovende behandlinger ved antibiotika-associeret diaré og C. difficile sygdom¹⁴
    • Tre typer probiotika - Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG og probiotikablandinger - har en klar dæmpende effekt på udviklingen af antibiotika-associeret diaré
• Behandling med homolog fæces
  • Afføring fra raske mennesker (tilsat mælk) tilføres gennem duodenalsonde eller som klyx
  • Resultaterne er gode
  • Kan være aktuel ved recidiverende infektioner, men behandlingen er foreløbig eksperimentel, og der er risiko for at overføre andre infektiøse agens
• Kirurgi
  • I de få tilfælde med peritonitis som følge af perforation eller toksisk megakolon
  • Udføre kolektomi og ileostomi, men mortaliteten er høj

• Restriktiv brug af antibiotika
• Hygiejniske tiltag
  • Håndvask, god hygiejne og brug af handsker i sundhedsinstitutioner
  • Kontaktsmitteisolering på sygehus
• Probiotika?
  • Samtidig tilskud af probiotika i forbindelse med antibiotikabehandling, reducerer incidensen af diaré^15,16
  • Flere studier er ønskelige, før man kan gøre dette til en generel anbefaling

• Varierer fra asymptomatiske til meget alvorlige tilfælde
• 20-30 % vil opleve recidiverende infektioner med C. difficile² og behandlingen vil være den samme

• Pseudomembranøs enterokolitis med paralytisk ileus, kolondilatation og perforation
• Øget risiko for tromboemboliske episoder
• Ca. 20 %, særligt ældre patienter, oplever recidiv 1-4 uger efter behandling

• Ved alvorlig C. difficile-associeret diaré angives mortaliteten til 30-85 %

• Kontrol 1-4 uger efter udskrivning - typisk i hospitalsregi

• Sygdommen er ikke anmeldelsespligtig

• Information om pseudomembranøs enterokolitis

• Clostridium difficile tarminfektion - figur fra EPI-NYT

1. Schroeder MS. Clostridium difficile - associated diarrhea. Am Fam Physician 2005; 71: 921-8. AFP
2. Starr J. Clostridium difficile associated diarrhoea: diagnosis and treatment. BMJ 2005; 331: 498-501. BMJ
3. Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, Kelly CP. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2002; 34: 346-53. PubMed
4. Hurley BW, Nguyen CC. The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea. Arch Intern Med 2002; 162: 2177-84. PubMed
5. Thomas C, Stevenson M, Riley TV. Antibiotics and hospital-acquired Clostridium difficile-associated diarrhoea: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1339-50. PubMed
6. Kyne L, Warny M, Qamar A, Kelly CP. Association between antibody response to toxin A and protection against recurrent Clostridium difficile diarrhoea. Lancet 2001; 357: 189-93. PubMed
7. Wilcox MH. Gastrointestinal disorders and the critically ill. Clostridium difficile infection and pseudomembranous colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 475-93. PubMed
8. Wistrom J, Norrby SR, Myhre EB, Eriksson S, Granstrom G, Lagergren L, et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhoea in 2462 antibiotic-treated hospitalized patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 43-50. PubMed
9. Aseeri M, Schroeder T, Kramer J, Zackula R. Gastric acid suppression by proton pump inhibitors as a risk factor for clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2308-13. PubMed
10. Wanahita A, Goldsmith EA, Marino BJ, Musher DM. Clostridium difficile infection in patients with unexplained leukocytosis. Am J Med 2003; 115: 543-6. PubMed
11. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, et al., for the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-51. PubMed
12. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007; 45: 302-7. PubMed
13. Qamar A, Aboudola S, Warny M, et al. Saccharomyces boulardii stimulates intestinal immunoglobulin A immune response to Clostridium difficile toxin A in mice. Infect Immun 2001; 69: 2762-5. PubMed
14. McFarland LV. Meta-analysis of probiotics for the prevention of antibiotic associated diarrhea and the treatment of Clostridium difficile disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 812-22. PubMed
15. D'Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, et al. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ 2002; 324: 1361-4. BMJ
16. Surawicz CM. Probiotics, antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in humans. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 775-83. PubMed
17. Drekonja DM, Butler M, Macdonald R, Bliss D, et al. Comparative Effectiveness of Clostridium difficile Treatments: A Systematic Review. Ann Intern Med 2011; 155 (12): 839-47.
18. Lo Vecchio A, Zacur GM. Clostridium difficile infection: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28(1): 1-9. PubMed
19. Drekonja DM, Amundson WH, Decarolis DD, et al. Antimicrobial use and risk for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Med 2011; 124 (11): e1-7.
20. Nelson RL, Kelsey P, Leeman H, Meardon N, et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; Sep 7: 9. Cochrane

• Bjarne Ørskov Lindhardt, overlæge, dr.med., Hillerød Hospital, Lunge- og Infektionsmed. afd.
• Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., praktiserende læge, klinikchef, Aarhus Universitetspraksis og ekstern lektor ved afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet

• Publiceret: 30.10.2008
• Seneste faglige revidering: 27.04.2012
• Seneste redaktionelle revidering: 27.04.2012