Viral gastroenterit

• Mave-tarminfektion forårsaget af virus
• Inddeles efter ætiologisk agens
• Blandt de hyppigste årsager er norovirus og rotavirus (se omtale heraf)

• Den hyppigste årsag til infektiøs gastroenterit
  • I USA er vira årsag til 30-40 % af alle tilfælde af infektiøs diaré
• Forekommer globalt og i alle aldersklasser
• Hyppigst og alvorligst hos mindre børn
• Viral gastroenterit forekommer særligt i vintermånederne¹. Norovirus-infektion kaldes også "winter vomiting disease"

• Norovirus (calicivirus)
  • Er ansvarlig for ca. 40 % af alle diarétilfælde på institutioner
  • Er meget smitsomt og smitter på flere måder
• Rotavirus
  • Dobbelstrenget RNA-virus som er ansvarlig for størstedelen af diarétilfælde hos børn i alderen 4 måneder til 2 år
  • Der forekommer 7 grupper af rotavirus (A-G), og gruppe A er den mest betydningsfulde
  • Sygdommen er som regel mild hos større børn og voksne, men kan være alvorlig hos spædbørn og småbørn <2 år

Andre vigtige virale agens

Smitteforhold

• Dårlig håndhygiejne, særligt i kombination med ophold på institution

• D70 Gastrointestinal infektion Linkportalen
• D73 Formodet infektiøs gastroenterit Linkportalen

• A08 Virusinfektioner og andre specificerede infektioner i mave-tarmkanalen
  • A08.0 Tarminfektion forårsaget af virus
  • A08.1 Gastroenteritis forårsaget af Norwalk agens, akut
  • A08.2 Adenoviral enteritis
  • A08.3 Enteritis, anden virusbetinget
  • A08.4 Viral tarminfektion uden specifikation
  • A08.5 Infektion i tarm, anden specificeret
• A09 Diarré og gastroenteritis af infektiøs oprindelse

• I klinisk praksis bliver de ætiologiske agenser sjældent identificeret
• Rotavirus
  • Påvisning af virus-antigen i fæces ved immunoassays
  • Påvisning af viruspartikler ved elektronmikroskopi
• Norovirus
  • PCR i afføringsprøve
  • Evt. elektronmikroskopisk påvisning

• Andre årsager til diaré, særlig bakterielle infektioner

• Inkubationstid generelt
  • 1-3 dage
  • 8-10 dage ved adenovirusinfektion
• Hyppigste symptomer er kvalme, opkast og diaré
  • Opkast og kvalme er hyppigst ved Norovirus
  • Opkast ophører som regel efter 1-2 døgn
  • Diaréer kan vare 4-6 dage, kortere ved Norovirus- og længere ved adenovirus-infektion
• Norovirusenterit

• Ofte ingen eller let feber
• Objektivt kan der findes tegn på dehydrering
  • Træthed, tørst, oliguri, akut vægttab, tørre slimhinder, halonerede øjne, nedsat hudturgor, takykardi og evt. lavt blodtryk
    • Let dehydrering - akut tab af 5% af kropsvægten
    • Moderat dehydrering - tab af 5-10% af kropsvægten
    • Alvorlig dehydrering - tab af over 10-15% af kropsvægten

• Afføringsprøve
  • Til påvisning af virus ved hjælp af PCR
  • Bør tages inden 48-72 timer efter sygdomsdebut
  • Er ofte muligt at påvise virus ved hjælp af PCR optil 5 dage efter sygdomsdebut
  • Prøve sendes uden transportmedium
• Evt. blodprøve
  • Med henblik på elektrolytforstyrrelser

Prøvetagning og forsendelse af prøver ved mistanke om norovirusinfektion (calicivirus)

• Liberal henvisning/indlæggelse ved dehydrering hos børn
• Ved alvorlig dehydrering hos voksne

• Forebygge dehydrering
• Forebygge spredning af viruset

• De fleste af patienterne har ikke behov for behandling, da tilstanden er selvlimiterende
• I nogle tilfælde er der indikation for at behandle dehydrering og evt. elektrolytforstyrrelser
• Statens Serum Institut har lavet informationsmateriale for håndtering af norovirusudbrud

Peroral rehydrering

• I starten af diaré-episoden, og ved vedvarende moderate sygdomsbilleder anbefales rigelig væske
• For børn 2-10 år
  • 100-200 ml saft efter hver løse afføring
  • Evt. kan forældrene selv lave: 1 liter vand, ½ teske salt og 6-8 teskeer glukose. Alternativt tynd solbærsaft med ½ teske salt per liter væske
• For voksne mere drikke end vanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke eller sportsdrikke
  • Må i givet tilfælde blandes med lige dele vand
• Ved diaré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltløsning
  • F.eks. en elektrolytsuspension lavet ud fra pulver (Revolyt) købt på apoteket
  • Hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand
• Probiotika
  • Hos børn med akut infektiøs diaré er behandling med Lactobacillus (f.eks. Cultura) en tryg og effektiv måde at afkorte varigheden og at reducere antallet af afføringer ved diaré (Ia)⁵
  • Det er ønskeligt med flere studier

• Kvalmestillende?
  • En systematisk studie har vist, at ondansetron hos børn med gastroenterit fører til⁶ (Ia)
    • Reduceret risiko for videre opkast (NNT 5)
    • Reduceret risiko for at få tilført intravenøs væske (NNT 5)
    • Reduceret risiko for øjeblikkelig hjælp og hospitalsindlæggelse (NNT 14)
    • Forfatterne konkluderer, at medikamentet bør indgå i de faglige retningslinjer for behandling af gastroenterit for udvalgte patienter
  • Et andet studie viste, at peroral ondansetron reducerede kvalme og opkastninger og gjorde det lettere at gennemføre peroral rehydrering⁷

• God håndhygiejne er vigtig
  • Hos børn i daginstitutioner har et program for håndvask før madlavning og efter toiletbesøg vist sig at reducere antallet af diarétilfælde med op mod 30%⁸ (Ia)
• Rotavirus
  • Vaccine findes, er effektiv, men kostbar og har uafklarede bivirkninger⁹
• Norovirus
  • Vaccine findes ikke

Anmeldelse af udbrud

Vaccine mod rotavirus

• Normalt går tilstanden over indenfor 4-6 dage

• Dehydrering
• Forstyrrelse i elektrolytbalancen

• Børn i børnehave eller institution kan vende tilbage 48 timer efter symptomfrihed¹¹
  • Kontrolprøve er ikke nødvendig
• Ved udbrud i børnehave eller skole:
  • Børn bør holdes hjemme ved symptomer
  • Intensiveret håndvask og rengøring af skifteborde og legetøj

• Patienter med akut gastroenterit bør isoleres i eget rum eller egen afdeling. Rummet bør have eget bad/toilet¹¹
• Personale med symptomer sendes hjem, indtil de har haft et døgns symptomfrihed
• Håndvask indskærpes efter kontakt med patienter eller berøring af mulige kontaminerede genstande
• Mundbind benyttes som supplement til smitteforklæde og handsker - pga. fare for smitsom aerosol ved opkastninger
• Isolationsrummet rengøres daglig på almindelig måde
• Ved synlige sekreter foretages pletdesinfektion
• Ved ophør af isoleringen rengøres rummet i henhold til retningslinjer for kontaktsmitteisolering

• Virusenteriter er ikke anmeldelsespligtige
• Anmeldelse af smitsom sygdom, der kan være overført med madvarer, inklusive drikkevand
  • Embedslægen eller hospitalsafdeling kontakter Fødevarestyrelsen
  • Ved mistanke om flere tilfælde af smitte gennem indtagelse af madvarer (fælleskildeudbrud) f.eks. restauranter bør Fødevarestyrelsen øjeblikkeligt blive kontaktet herom

• Information om tarminfektion forårsaget af virus
• Rotavirusinfektion
• Tarminfektion med norovirus

• Peroral versus intravenøs væsketilførsel
  • Blandt børn med mild til moderat dehydrering blev der ikke fundet forskel i forhold til varighed af diaréen, varighed af hospitalsophold eller vægtstigning ved udskrivelsen¹²
  • Ved moderat dehydrering reducerer peroral rehydrering ophold i akutafdelingen og arbejdsbelastning på sundhedspersonalet - jævnført med intravenøs behandling (Ib)²
• Loperamid
  • Blandt børn med mild til moderat dehydrering er der varierende fund (Ib), om hvor vidt loperamid reducerer varigheden af diaréen¹³
• Laktosefri føde
  • Der foreligger varierende resultater¹³

1. Vainio K, Grude N. Calicivirus og akutt gastroenteritt. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 2602-4. Tidsskriftet
2. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-3. PubMed
3. Spandorfer PR, Alessandrini EA, Joffe MD, Localio R, Shaw KN. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115: 295-301. Pediatrics
4. Hartling L, Bellemare S, Wiebe N, Russell K, Klassen T, Craig W. Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD004390. Cochrane
5. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, et al. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhoea in children:a meta-analysis. Pediatrics 2002; 109: 678-84. Pediatrics
6. DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis. A systematic review and meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 858-65. PubMed
7. Freedman SB, Adler M, Seshadri R et al. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency department. N Engl J Med 2006; 354: 1698-705. NEJM
8. Ejemot RI, Ehiri JE, Meremikwu MM, Critchley JA. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2008. Cochrane
9. Soares-Weiser K, Goldberg E, Tamimi G, et al. Rotavirus vaccine for preventing diarrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD002848. Cochrane
10. Ruiz-Palacios GM, Perez-Schael I, Velazquez FR, et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2006; 354: 11-22. PubMed
11. Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten 2002-2003. Statens institutt for folkehelse, 2001.
12. Gavin N, Merrick N, Davidson B. Efficacy of glucose-based oral rehydration therapy. Pediatrics 1996; 98: 45-51. Pediatrics
13. Dalby-Paayne J, Elliott E. Acute gastroenteritis in children. Clin Evid 2001; 6: 201-10. ClinEvid

• Ole Haagen Nielsen, overlæge, dr. med, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital
• Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
• Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og medicinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
• Bjørg Viggen, overlege, Gastroenterologisk sektion, medicinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
• Ingard Løge, spesialist i allmennmedicin og universitetslektor, Institutt for samfunnsmedicinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

• Publiceret: 31.10.2008
• Seneste redaktionelle revidering: 25.09.2010