• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Colorektal kræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Colorektal kræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Colorektal kræft

Basisoplysninger

Definition

  • Malign tumor lokaliseret i colon eller rektum1
    • Næsten 2/3 er lokaliseret til rektum og sigmoideum
  • Majoriteten er adenokarcinomer

TNM-klassificering af colorektal kræft (Tumor Node Metastasis)2

  • T1: Tumor i submucosa
  • T2: Tumor i muscularis propria
  • T3: Tumor i perirektalt/perikolisk fedtvæv
  • T4: Tumor invaderer naboorganer eller vokset igennem til peritoneum
  • TX: Tumors udbredelse kan ikke vurderes
  • N0: Ingen regionale lymfeknudemetastaser
  • N1: Metastase i 1 - 3 lymfeknuder
  • N2: Metastaser i 4 eller flere lymfeknuder
  • M0: Ingen fjernmetastaser
  • M1: Fjernmetastaser

UICC-stadieinddeling for colorektal kræft2

Stadium T N M Dukes
0 T is 0 0 0
I T1 0 0 A
I T2 0 0 A
IIA T3 0 0 B
IIB T4 0 0 B
IIIA T1 - T3 N1 0 C
IIIB T3 - T4 N1 0 C
IIIC Alle T-stadier N2 0 C
IV Alle T-stadier Alle N-stadier M1

Dukes stadieinddeling

  • Stadium A - tumor invaderer submucosa eller muscularis propria, ingen lokale eller fjernmetastaser
  • Stadium B - tumor invaderer muscularis og ind i subserosa, ingen lokale eller fjernmetastaser
  • Stadium C - enhver tumorindvækst og lokale lymfeknudemetastaser, ingen fjernmetastaser
  • Stadium D - enhver tumorindvækst og fjernmetastaser

Forekomst

  • Prævalens i Danmark 20013
    • Colonkræft: 13.179 personer med en observeret 5 års overlevelse på 32% for mænd og 39% for kvinder
    • Endetarmskræft: 6.827 personer med en observeret 5 års overlevelse på 33% for mænd og 39% for kvinder
    • colonkræft er lidt hyppigere hos kvinder, mens rektumkræft er hyppigere hos mænd
  • Incidens i Danmark4
    • colorektal kræft i alt 3671 tilfælde i DCCG´s årsrapport 2006
      • Antal nye tilfælde i år 2006 var 1931 mænd og 1740 kvinder
    • Dødsfald5
      • I Danmark døde 1510 af coloncancer og 531 af rektumcancer i 2005
  • Generelt om incidens
    • Har været stigende6, men er f.eks. faldende i USA og UK
    • Øges stærkt med alderen, ca. 85% opstår efter 60-års alder og medianalder er 71 år
    • Årsagen til stigningen i forekomsten er stort set ukendt, men faktorer knyttet til livsstil, inklusive kostindhold, er sandsynligvis medvirkende
  • Livstidsrisiko
    • For at få colorektal kræft er 5-6%7,8
  • Debut
    • Omtrent 1/4 debuterer akut, enten med intestinal obstruktion eller perforation 9
  • Colorektal kræft er den 3. hyppigste kræftform og den 4. hyppigste årsag til kræftdød i den udviklede verden
    • WHO beregner at der opstår 945.000 nye tilfælde årligt og 492.000 dør per år10

Ætiologi og patogenese

  • De fleste tilfælde af colorektal kræft udvikler sig fra adenomer
  • Patogenesen af colorektal kræft involverer både genetiske og miljømæssige faktorer

Genetiske faktorer

  • Arvelig komponent, særlig ved højresidig kræft
  • Familiær ophobning af
    • colorektal kræft og evt. colorektale polypper - 2-4 gange øget risiko, eller 10-15% livstidsrisiko, næsten 100% ved påvist familiær polyposis coli11 - læs mere om arvelig tarmkræft
    • genitalkræft hos kvinder
  • Risikogrupper12,13
    • Familiært cancersyndrom (HNPCC), dominant arvelig, penetrans er 70-85%14
    • Familiær colonpolypose (FAP), dominant arvelig - ubehandlet vil næsten alle have udviklet kræft inden 40-årsalderen1
    • Ulcerøs kolit, særlig ved totalkolit og tidlig debut15,16
    • Crohns kolit har samme relative risiko som ulcerøs kolit15
    • Polypper > 1-1,5 cm

Arvelighed og risikovurdering

  • Generel risiko i befolkningen - 1 af 50 (2%)
  • En førstegradsslægtning med colorektal kræft - 1 af 17 (6%)
  • En førstegradsslægtning og en andengradsslægtning med colorektal kræft - 1 af 12 (8%)
  • En førstegradsslægtning under 45 år med colorektal kræft - 1 af 10 (10%)
  • To førstegradsslægtninge med colorektal kræft - 1 af 6 (17%)
  • Tre førstegradsslægtninge med colorektal kræft - 1 af 2 (50%)

Miljømæssige faktorer

  • Den vigtigste miljøfaktor er sandsynligvis diæten
  • Fiberrig diæt
    • Er antaget at være af betydning, men endelig dokumentation mangler
    • I en metaanalyse af 13 prospektive kohorte-studier med totalt ca. 725.000 deltagere fandt man at høj fiberindtagelse reducerede risikoen for colorektal kræft, men efter at have justeret for andre kost-risikofaktorer, forsvandt denne gunstige effekt17
    • Tilsætning af loppefrø (ispagula) til diæten havde ingen positiv forebyggende effekt på forekomsten af adenomer (Ib)18
  • Kød
    • Forbrug af rødt og forarbejdet kød synes at kunne øge risikoen for kræft i distale dele af colon19
  • Folatrig mad
    • Synes at have en vis beskyttende effekt mod udvikling af tyktarmskræft

Genetik og molekylære forhold20

  • Der findes flere signalveje og forstadier til colorektal kræft end den traditionelle adenom-karcinom-sekvens
  • Kræftudviklingen starter i colonkryptene gennem fejlregulerede signalveje
  • Colorektal kræft kan klassificeres ud fra kromosomal instabilitet, mikrosatellitinstabilitet eller epigenetisk instabilitet
  • Diagnostiske, prognostiske og prædiktive egenskaber vil i fremtiden kunne kobles til den molekylære klassificering af svulsterne

Disponerende faktorer

  • Alder
    • 1% under 40 år
    • 5% under 50 år
  • Adenomer
    • Risikoen øger med størrelsen og med villøst udseende
  • Arv
    • Se ovenfor
  • Inflammatorisk tarmsygdom21
    • Langvarig inflammatorisk tarmsygdom er associeret med udvikling af dysplasi og kræft
    • Forekomsten af kræft ved inflammatorisk tarmsygdom er lavere end tidligere vist
    • Behandling med 5-aminosalisylater ved ulcerøs kolit synes at kunne hindre colorektal kræft
    • Det er ikke grundlag for at anbefale coloskopiopfølgning med random biopsier ved inflammatorisk tarmsygdom
  • Rygning
    • Der er oversygelighed og øget dødelighed af colorektal kræft blandt rygere22

ICPC-2

ICD-10

  • C18 Kræft i tyktarm (Neoplasma malignum coli)
    • C18.0 Neoplasma malignum coeci
    • C18.1 Neoplasma malignum appendicis
    • C18.2 Neoplasma malignum coli ascendentis
    • C18.3 Neoplasma malignum coli flexurae hepaticae
    • C18.4 Neoplasma malignum coli transversi
    • C18.5 Neoplasma malignum coli flexurae lienalis
    • C18.6 Neoplasma malignum coli descendentis
    • C18.7 Neoplasma malignum coli sigmoidei
    • C18.9 Neoplasma malignum coli uden specifikation
  • C20.9 Neoplasma malignum recti

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Histologisk undersøgelse af operationspræparat
  • Biopsi fra tumor præoperativt anbefales i dag kun ved rektumkræft

Differentialdiagnoser

Screening

Status per januar 2009

  • Endoskopisk screening har teoretisk størst potentiale og er indført i nationale screeningprogrammer i udlandet, til trods for fravær af randomiserede studier23
  • I Danmark er der i 2008 foretaget en MTV omkring screening med specielt fokus på deltagelsesprocentens betydning24
  • Rapporten tyder på at der vil være en gunstig effekt af implementering af screening, men der er ikke truffet nogen beslutning om indførelse af screening24

Uddybende

  • Temaet er således fortsat uafklaret og en lang række projekter har været gennemført for at vurdere nytten af screening25,26,27,28. Der registreres svigtende fremmøde over tid23
  • Et screeningsprojekt i 2005-6 i Vejle og København viste at kun 48% tog imod tilbuddet om screening24
  • Resultaterne i det danske screeningsprojekt var i overensstemmelse med internationale erfaringer24
  • Tanken om at screene bygger på det faktum at polypper (adenomer) næsten altid forudgår udviklingen af colorektal kræft med flere år, og at fjernelse af polypperne reducerer risikoen for kræft
  • Det primære formål med at screene er at opdage cancerne tidligere
  • Kombination af screening for okkult blod i afføringen hos personer i aldersgruppen 45-75 (88) år og videre udredning med coloskopi af patienter med positive fund er bedst undersøgt i tre store randomiserede studier29,30,31 og viser
    • Forekomst
      • 1-9,8% af de screenede testede positivt for blod i afføring
    • Ændringer i dødelighed?
      • Dødeligheden af tyk- og endetarmskræft i screenet gruppe viser at 15-33% færre dør af colorektal kræft i screenet gruppe i forhold til en kontrolgruppe som ikke er screenet (relativ reduktion)
      • En metaanalyse af de tre studier viser en samlet relativ reduktion på 17% i dødeligheden af colorektal kræft i screenet gruppe i forhold til en kontrolgruppe, som ikke blev screenet
      • Det er ingen ændring i totaldødelighed i den screenede gruppe sammenlignet med kontrolgruppen
      • Et studie med 13 års opfølgning og 7 screeninger hvert andet år viser det samme32 (Ib):
        • Statistisk signifikant reduktion af colorektal cancer i screenet gruppe
        • NNT er 559 - 559 patienter i aldersgruppen 45 - 75 år må screenes i 13 år for at undgå et dødsfald af colorektal cancer
    • Tidlig kræft
      • Andelen af tidlige kræfttilfælde (Dukes' A) er 8-30% højere i screenet gruppe i forhold til kontrolgruppen
    • Prædiktionsværdi
      • Den prædiktive værdi af en positiv test er fra 2-17% for påvisning af kræft og fra 32-47% for påvisning af adenom
    • Komplikationer
      • Kan forekomme hos dem som efter en positiv test på okkult blod coloskoperes
      • Komplikationerne er perforation eller alvorlig blødning og forekommer sjældent (0,1%)
  • CT-colografi?
    • CT colografi er en minimalt invasiv metode som muliggør både to- og tredimensional billedfremstilling af colon og rektum ved CT
    • Et amerikansk studie viser at metoden er omtrent lige så god som konventionel coloskopi33, med sensitivitet ca. 90% for at opdage polypper eller cancer med diameter lig med eller større end 10 mm34
    • Ulempen er at en relativ stor del af screeningdeltagerne må gennemgå almindelig coloskopi for fjernelse af polypper

Sygehistorie

  • Symptomerne opstår sent, særlig ved tumorer i højre colonhalvdel
  • Distale svulster kan give symptomer tidligere i forløbet: afføringsændringer, følelse af ufuldstændig tømning, evt. blod i afføringen (rødt), slim i afføringen og defækationssmerter
  • Mørk afføring, diaré, slaphed, vægttab, subileus/ileus er andre symptomer der kan forekomme og som siger lidt om svulstens lokalisation i tarmen
  • Det danske udredningsprogram er udfærdiget af DCCG (Danish Colorectal Cancer Group)35
  • Der anbefales udredning hos patienter over 40 år med symptomer der giver mistanke om colorektalcancer35:
    • Blødning per rektum
    • Ændrede afføringsvaner > 4 uger
    • Jernmangelanæmi
    • Almensymptomer: uforklaret vægttab, dyspepsi og svækkelse

Præsentationsformer relateret til lokalisation

  • Højre colonhalvdel
    • Stor colondiameter, tynd muskelvæg, blødt tarmindhold. Tumor oftest ulcerøs, giver nekrose i svulstvævet og derfor betændelsesreaktioner, blødning og perforationsfare
    • Klinik
      • Anæmi, slaphed, anoreksi, subfebrilia, evt. forhøjet CRP
      • Okkult blod i afføring, palpabel tumor (hos 50%), evt. lokal ømhed
  • Venstre colonhalvdel
    • Lille colondiameter, kraftig muskelvæg, fast tarmindhold
    • Ofte mindre tumores ("æbleskrog")
    • Klinik
      • Lokalsymptomer - borborygmi, knibsmerter, ændring i afføringsvaner
      • Blod i/på afføring
      • Obstruktion - akut debut hos 20% med colonileus eller perforation med peritonit
  • Rektumkræft
    • Klinik
      • Ændring i afføringsvaner, blod på afføringen, slim, obstipation
      • Palpabel tumor ved rektaleksploration
      • Vurder om tumor er fikseret - fikseret tumor skal have præoperativ strålebehandling

Kliniske fund

  • Udfyldninger, særlig i flankerne?
  • Knuder i lever?
  • Følelig tumor ved rektal eksploration eller gynækologisk undersøgelse?
  • Tegn til anæmi?
  • Se præsentationsformer ovenfor

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Overordnet gælder at patienter med alarmsymptomer som anført ovenfor under sygehistorie skal henvises til videre udredning på hospital
  • Blod i afføringen
    • Som screeningprøve, kræft forebyggende behandling og dokumentation
    • En enkelt test på okkult blod efter rektal eksploration vil overse 95% af alle kræfttilfælde (Hemoccult, 5% sensitivitet og 97% specificitet). Bl.a. med baggrund i dette anbefales test for okkult blod IKKE i almen praksis
  • Hb, leukocytter, Na, K, Ca, ferritin, kreatinin, albumin, CRP
  • Leverfunktionsprøver med henblik på metastaser
    • Bilirubin, basisk fosfatase
  • Carcinoembryonalt antigen (CEA)
    • Har ingen plads i screening for colorektal kræft (lav sensitivitet og specificitet)
    • En del patienter har forhøjet CEA, men dette er svært variabelt (lav sensitivitet) og prøven bruges derfor ikke i diagnostikken
  • Blodmarkører?
    • Insulin vækstfaktor gener (IGF1 og IGF2) kan få betydning som biomarkører (blodprøver) på colorektal kræft ved screening i fremtiden36,37
  • Fækal calprotectin?
    • Anbefales ikke brugt i kræftdiagnostikken. Testen er dyr og upraktisk
    • Sensitivitet blev i et studie fundet at være 90% (blod i afføringen 58%), specificitet ca. 70% (blod i afføringen 92%)38
    • Lokalisation og stadium havde ingen indvirkning på resultaterne
  • Fækal DNA-testing?
    • Bør ikke bruges til hverken diagnostik eller screening, sensitiviteten er for lav39 og der mangler adækvat dokumentation af effekt40

Andre undersøgelser

  • Der er i dag indført pakkeforløb i Danmark hvor udredningsprogrammet er detaljeret beskrevet41
  • Der er enkelte forskelle i pakkeforløbet mellem forskellige hospitaler42
  • Undersøgelsesstrategien er overordnet:
    • Patienter med frisk blødning ano- og sigmoideoskoperes
    • Patienter med afføringsændringer i > 4 uger uden synlig blødning sigmoideoskoperes. Er denne normal undersøges for okkult blod og coloskopi hvis denne undersøgelse er positiv. Coloskopi gentages efter 3 måneder ved vedvarende symptomer
    • Patienter med blødning og afføringsændring coloskoperes
    • Patienter med blødningsanæmi gastro- og coloskoperes
  • Rektoskopi
    • Anses i dag ikke for sufficient
    • Er kun aktuelt ved mistanke om rektumkræft til vurdering af tumorafstand fra anus
  • Fleksibel sigmoidoskopi
    • Vil kunne påvise ca. 2/3 af alle tumortilfældene
  • Coloskopi
    • Anbefales frem for røntgen ved klinisk mistanke om kræft
    • Giver mulighed for biopsi og er mere sensitiv og specifik end røntgen
    • Gør det mulig at fjerne polypper
  • Rtg. colon med dobbelkontrast
    • Er alternativ undersøgelse ved ikke-tilgængelig eller ikke-gennemførbar coloskopi, men er i dag de fleste steder erstattet af CT colon eller MR colon
  • Rtg. thorax, ultralyd og/eller CT abdomen
    • Bruges til at undersøge om der foreligger metastaser
  • Se nedenfor på sygehus

På sygehus

  • Målsætningen med præoperativ billeddiagnostisk udredning ved colorektal kræft er at kortlægge lokal udbredelse af svulsten samt status vedrørende glandelmetastaser og fjernmetastaser43
  • Man skal selektere patienter som kan profitere af adjuvant eller neoadjuvant behandling

Endoskopi

  • Anorektoskopi
    • Anoskopi udføres ved frisk blødning
    • Rektoskopi foretages præoperativt ved rektumkræft, men er i øvrigt obsolet i dag
  • Coloskopi
    • Coloskopi er fortsat den almindeligste metode til at stille diagnosen43
    • Coloskopi indikationen må nøje vurderes ved høj alder og dårlig almen tilstand
    • Hvis coloskopi ikke kan gennemføres før operationen, skal undersøgelsen foretages postoperativt for at udelukke synkrone tumores (2-5%) - clean colon
  • Biopsi
    • Skal altid foretages ved rektumcancer
  • Tumorlokalisation
    • Det er meget vigtigt at angive rigtig tumorlokalisation, evt. med brug af røntgengennemlysning eller afstand fra anus med udrettet skop
    • Afstanden måles på vej ud
    • Tuschmarkering anvendes ved planlagt laparoskopisk operation
  • Røntgen dobbeltkontrast vs CT-colonografi (virtuell coloskopi) vs coloskopi
    • I et sammenlignende studie mellem de tre metoder blev coloskopi fundet at være en mere sensitiv metode end de andre undersøgelser til at påvise colonpolypper og karcinomer44
    • Se klinisk epidemiologiske data

Billeddiagnostiske undersøgelser

  • Rtg. colon med dobbelkontrast og CT abdomen og bækken
    • Er alternative metoder for præoperativ evaluering af colonkræft
    • Undersøgelsen er overflødig hvis coloskopi er foretaget eller kan gennemføres lige så hurtigt
    • Bør foretages med dobbelkontrast ved polypper
    • Enkeltkontrast kan være bedre ved strikturerende kræft
  • CT thorax og CT abdomen
    • Anbefales for metastasescreening
  • Cystoskopi og evt. urografi
    • Bør foretages ved rektumkræft med mistanke om affektion af blære og/eller ureteres
  • MR
    • Rektal MR-skanning er i dag standard præoperativ udredning for rectumkræft i Danmark43
    • Foretages ved mistanke om fiksering fortil
    • Med optimal teknik giver metoden god oversigt over vigtige lokale prognostiske faktorer
    • Bruges til lokal tumorstadieinddeling og beregning af afstanden fra tumor til den mesorektale fascie
  • Endoskopisk ultralyd (transrektal ultralyd)
    • Er den mest nøjagtige metode ved små og overfladiske svulster, men er afhængig af undersøgerens færdigheder
  • CT-colografi - virtuel coloskopi?
    • Den store fordele med CT-colografi frem for coloskopi er, at metoden er mindre invasiv. CT-colografi kan gennemføres uden brug af sedativer eller analgetika45
    • Samtidig med fremstilling af colons inderside får man oversigt over tumors udbredelse udenfor tarmvæggen samt glandel- og levermetastaser
    • CT-colografi er foreløbig ikke nøjagtig nok til at det kan erstatte coloskopi46
    • Var klart dårligere end coloskopi i en sammenlignende undersøgelse44, mens i et nyere studie blev metoderne bedømt at være ligeværdige47
    • Dog ved påvisning af mindre polypper må der alligevel foretages terapeutisk coloskopi, f.eks. polypektomi
  • Ved recidiv
    • Anbefales thorakoabdominal CT, evt. MR af bækkenet - evt. PET i fremtiden48
    • Såfremt der ikke påvises fjernmetastaser gives kemoradioterapi før forsøg på kurativ tumorresektion, evt. palliativt indgreb
  • Diagnostik af regionale lymfeknudemetastaser er en udfordring med alle tilgængelige metoder

Stadieinddeling 49

  • Ultralyd
    • Anvendes for at udrede for evt. levermetastaser, men erstattes i stigende grad af CT
  • Præoperativ endorektal ultralyd
    • Bruges i mindre omfang til stadieinddeling af rektumkræft50
  • CT eller MRI af abdomen og pelvis
    • Bruges til præoperativ stadieinddeling af rektumkræft før præoperativ strålebehandling
    • Mange centre behandler nu levermetastaser meget aggressivt, hvilket kræver forundersøgelse med CT eller MRI
  • CT og MRI
    • Er ofte komplementære51
  • PET
    • Der er stigende interesse for brug af PET, men især ved recidiv50,52
  • Sentinel lymfeknudekortlægning
    • Har ikke vundet indpas, men synes at være et fremskridt53

Skildvagts lymfeknude, status nov 200754

  • Lokalisering af lymfeknuden(erne), som er mest sandsynlig at finde eventuel spredning til, såkaldte skildvagts lymfeknuder, kan bidrage til at identificere patienter, som har dårlig prognose til trods for, at man ikke påviser lymfeknudespredning ved rutineanalyse
  • Påvisning af skildvagts lymfeknuder ved tyktarms- og endetarmskræft er gennemførligt, men standard histopatologisk undersøgelse alene af disse giver for mange falske negative fund til at det kan være et aktuelt alternativ til dagens rutineanalyse af regionale lymfeknuder
  • Nye, prospektive studier er nødvendige for at afklare om immunhistokemiske eller molekylærbiologiske undersøgelser af skildvagts lymfeknuderne kan identificere patienter som har dårlig prognose, selv om der ikke er påvist lymfeknudespredning ved rutineanalyse

Hvornår skal patienten henvises

Fra almen praksis til sygehus

Terapi

Behandlingsmål

  • Helbredelse, øget livskvalitet, symptomlindring afhængig af stadium
    • Fjerne tumor for at hindre obstruktion af tarmen og perforation
    • Undgå at lave en permanent stomi ved at genskabe intestinal kontinuitet, når det er teknisk muligt
    • Hindre og minimere metastaser
    • Minimere bivirkninger af behandlingen

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen af colorektal kræft har de senere år ændret sig fra at være rent kirurgisk til at være en multidisiplinær opgave for et team bestående af colorektalkirurger, billeddiagnostikere, patologer og onkologer48,55
  • Udviklingen af de kirurgiske metoder de sidste ti år har haft som mål at reducere behandlingsrelateret morbiditet ved at minimere det operative traume
  • Ca. 20% af patienterne har fjernmetastaser på diagnosetidspunktet. Muligheder for kurativ resektion bør her vurderes i tværfagligt team56
  • Rektumkræft
    • Anbefales opereret med TME-metoden (total mesorektal ekcision)57,58
    • Metoden har ført til en dramatisk reduktion i forekomst af lokalt tilbagefald og medvirket til øget overlevelse59
  • Rektumkirurgi er blevet centraliseret til færre sygehuse i Danmark mens en tilsvarende centralisering i mindre omfang er gennemført for colonkirurgi.

Standardbehandling relateret til stadium

  • Stadium A
    • Kirurgisk resektion og anastomose
  • Stadium B
    • Kirurgisk resektion og anastomose
  • Stadium C
    • Kirurgisk resektion og anastomose
    • Kemoterapi som supplerende postoperativ behandling. Adjuvant antistofterapi er under afprøving
  • Stadium D
    • Generelt tilbageholdenhed med kirurgisk behandling
    • Kirurgisk resektion/anastomose eller bypass
    • Kirurgisk resektion af isolerede metastaser i lever, lunger, ovarier
    • Palliativ strålebehandling ved rektumkræft
    • Palliativ kemoterapi 60 (Ia)

Kemoterapi

  • Operable svulster
    • Får generelt kun kirurgisk behandling
    • Patienter med colonkræft Dukes C under 75 år tilbydes adjuverende kemoterapi
    • Patienter med rektalkræft med høj risiko for lokalt recidiv tilbydes præoperativ stråleterapi kombineret med kemoterapi, evt. postoperativ strålebehandling, hvis der ikke er bestrålet før operationen
  • Metastaser eller recidiv hos patienter uden symptomer
    • Vurder stråleterapi før kemoterapi ved recidiv i bækkenet
    • Colorektalkræft med høj væksthastighed og en lokalisation som i nær fremtid vil give gener, bør vurderes med henblik på kemoterapi
  • Symptomgivende tumorvæv
    • Patienter som ikke kan behandles med palliativ kirurgi eller stråler bør vurderes med henblik på kemoterapi
    • Symptomlindrende effekt og bedret livskvalitet er dokumenteret hos ca. 50% og med ca. 6 måneders livsforlængelse
    • Ved dårlig almentilstand skal behandlingen ikke startes
    • Dosis bør vurderes på grundlag af blodstatus før hver behandlingsserie
    • Behandlingen bør normalt gives i 8 uger før udbyttet af den kan afgøres
  • Effekt
    • Medfører øget tid til progression og forlænget overlevelse hos patienter med avanceret/metastatisk colorektal kræft 61,62,60 (Ia)
    • Kontinuerlig behandling giver ingen ekstra gevinst ved avanceret sygdom sammenlignet med at stoppe behandling og eventuelt starte med ny behandling ved progression63
  • Peritoneal karcinomatose
    • Har ofte været opfattet som uhelbredelig
    • Aggressiv cytoreduktion kombineret med hypertermisk intraperitoneal kemoterapi kan bedre median overlevelse fra 1 til nærmere 2 år64,65,66

Egenbehandling

  • Generel støttebehandling kan være aktuelt

Medikamentel behandling

Adjuvant kemoterapi

  • Hvem?
    • Adjuvant kemoterapi tilbydes i dag patienter med spredning til lymfeknuder67,35
    • Inkluderer også patienter med mikroskopisk sygdom55,68,69
    • Patienter som har gennemgået radikal operation for tyktarmskræft skal have operationspræparatet grundigt undersøgt (mindst 12 lymfeknuder bør vurderes for spredning)67
    • På grundlag af stadiet bør patienter som ikke har kontraindikationer, tilbydes adjuvant kemoterapi da dette har vist sig at øge overlevelse67
    • Patienter over 75 - 80 år skal altid vurderes individuelt67
  • Hvilken behandling?
    • I Danmark anvendes 6 måneders kemoterapi med oxaliplatin og 5-FU infusion hos alle patienter radikalt opereret for en Dukes C tumor35
    • Ved metastaser og avanceret colorektalkræft bør tilbydes behandling
        • med enten 5-FU eller capecitabine og enten oxaliplatin eller CPT-1170
    • Kombination 5-FU + folinat giver subjektiv bedring hos 50%, objektiv regression af metastaser ses hos ca 20%
    • Peroral behandling med fluorinerede pyrimidiner er nu mulig
    • Ved mikroskopisk sygdom er kombinationen oxaliplatin og 5-FU+leukovirin velegnet
  • Nyere præparater
    • Nye kemoterapeutika til avanceret colorektalkræft (tymidylatsyntasehæmmere, oxaliplatin og topoisomerasehæmmere) er mere specifikke, synes at give øget responsrate og klart bedret overlevelse sammenlignet med konventionel behandling 71
    • Molekylært rettede stoffer
      • Angriber cellulære signalaktiveringsmekanismer som styrer cellevækst og -overlevelse72
      • Biologisk behandling (antistofterapi) tages i tiltagende grad i brug. Rettet mod vaskulær endotelial vækstfaktor og epidermal vækstfaktor (bevacizumab og cetuximab)55
      • Cetuximab blev i et studie fundet at øge total overlevelsen, forlænge progressionsfri overlevelse og bevare livskvalitet hos patienter, hvor anden behandling havde svigtet (Ib)73
  • Irinotecan (CPT-11)
    • Kan anvendes efter svigt af fluorouracil/folinat
    • Bivirkninger gør at behandlingen bør reserveres patienter under 70 år i relativt god almentilstand og som tidligere ikke har fået strålebehandling mod abdomen/bækken
    • Den vigtigste bivirkning er diaré
  • Cytostatika ved levermetastaser
    • Cytostatikabehandling via leverarterien øger ikke overlevelsen ved levermetastaser (Ib)74
    • Oxaliplatin er vist at kunne reducere levermetastaser og forlænge overlevelse (34% ved 5 år og 20% efter 10 år)75
    • Bevacizumab, som inhiberer nydannelse af blodårer (hæmmer vaskulær endotelial vækstfaktor), har vist at give klar bedring i overlevelse ved metastatisk colonkræft når behandlingen gives sammen med cytostatika (median overlevelse 20 md)76
    • Cituximab , antistof mod epidermal vækstfaktor receptorer, har vist sig nyttig ved karcinomer som er resistente mod kemoterapeutika77

Præoperativ kemoterapi

  • Præoperativ kemoterapi benyttes i dag ofte hos patienter med levermetastaser fra colorektal kræft i den hensigt at kunne gennemføre radikal kirurgi med helbredende sigtel67
  • Ved en sådan kombineret behandling er grænsen mellem lindrende og helbredende behandling flyttet. I mange af disse tilfælde anbefales adjuvant kemoterapi efter gennemført kirurgisk behandling.

Fluorouracil behandling

  • Fluorouracil i kombination med folinat giver bedre resultater end fluorouracil alene
    • Respons hos ca. 20-30% og ca. 6 måneders livsforlængelse
  • Behandlingsregime
    • Fluorouracil gives som en bolusinfusion eller - injektion (under 5 minutter på infusionen/ injektionen) efterfulgt af folinat efter 30 minutter
      • Kuren gives efterfølgende to dage og gentages hver 14. dag
      • Behandlingen giver almindeligvis få bivirkninger
  • Alternativ
    • Raltitreksed hver 3. uge
    • Giver omtrent samme effekt og bivirkninger
  • Afventende behandling
    • Er væksthastigheden lav og er der ikke truende symptomer, kan det være rigtigt at observere patienten uden behandling
    • Man kan da give patienten en god periode uden gener af behandling og starte kemoterapi ved truende eller begyndende symptomer

Palliativ kemoterapi

  • Bruges hos patienter med metastaser og har som mål at bedre overlevelsen og livskvaliteten
  • Det er vigtigt at det på forhånd er kritisk vurderet, om det er mulig at foretage kurativ resektion af metastaser78,79
  • Behandlingsresultaterne er blevet bedre efter at man begyndte at tage nyere midler som irinotecan eller oxaliplatin i brug1
    • Responsraten rapporteres til 39-55%
    • Progressionsfri overlevelse øges med 7-9 måneder
  • Ved inoperable metastaser i leveren kan der gives intrahepatisk arteriel kemoterapi via a. hepatica

Heparin som adjuvant behandling?

  • Heparin og lavmolekylære hepariner har ved eksperimentelle studier vist sig at kunne hæmme tumorvækst, invasion og disseminering samt potensere eksisterende behandling80
  • Sådan behandling har også givet øget overlevelse81
  • Flere multicenterstudier pågår

Stråleterapi

  • Har som mål at reducere lokal recidiv og bedre overlevelsen hos patienter med rektumkræft82
  • Effekten er usikker ved colonkræft, men bør overvejes som præ- eller postoperativ behandling ved ikke radikalt operabel/opereret rektalkræft83,84
  • Nye data fra et norsk-svensk studie viser, at de også bør have supplement af kemoterapi85
  • Palliativ stråleterapi er også aktuelt ved inoperable, lokal recidiv af rektumkræft

Danske anbefalinger35

  • Præoperativ stråling anbefales ved rektumtumorer i mellemste 1/3 (6-10 cm over anus) ved T3 tumor med en MR påvist afstand fra tumor til den mesorektale fascie på > 5 mm
  • Præoperativ strålebehandling kombineret med kemoterapi med henblik på downstaging anbefales ved tumorer i mellemste 1/3 ved T3 tumor med MR påvist afstand fra tumor til den mesorektale fascie på > 5 mm samt ved T4 tumorer i mellemste 1/3
  • Ved T3-4 tumorer i nederste 1/3 anbefales præoperativ strålebehandling kombineret med kemoterapi med henblik på downstaging
  • Ved smertegivende lokalrecidiv efter rektumkirurgi uden mulighed for fornyet kirurgisk behandling med kurativt sigte bør patienten tilbydes pallierende strålebehandling

Kirurgi

Præ- og peroperativ behandling

  • Antibiotikaprofylakse præoperativt
    • Fortsættes i 3 dage ved akut kirurgi
  • Rutinemæssig udrensning er i dag forladt35
  • Resektion for coloncancer bør ske i et accelereret peroperativt forløb35, hvilket der er tiltagende evidens for86

Præoperativ strålebehandling

  • Patienter med lokalavanceret rektumkræft eller lokalt recidiv bør vurderes for præoperativ strålebehandling for forsøg på radikal kirurgi
  • Nedsætter risikoen for lokalrecidiv med ca. 50%, mens langtidsoverlevelsen kun forbedres med ca. 4% (Ia)87,88. Præoperativ er bedre end postoperativ strålebehandling
  • Der er behov for en bedre udvælgelse af hvilke patienter som bør tilbydes strålebehandling48. Behandlingen er mest aktuel for gruppen med høj risiko for lokalrecidiv
  • Undersøgelser de senere år tyder på at strålebehandling bør gives samtidig med kemoterapi
  • Også patienter med fikseret tumor bør tilbydes præoperativ kemoradioterapi, hvorefter 70% kan opereres med kurativt sigtemål
  • Nyt indgreb 4-10 uger efter afsluttet strålebehandling

Operationsteknikker, generelt35

  • Operationerne bør foretages i et accelereret regime86
  • Colonresektion
    • Er standardbehandlingen hvis patientens tilstand tillader det
  • Colonileus på grund af venstresidig passagehinder og stor dilatation
    • Endoluminal stentning forsøges, efterfulgt af resektion efter 1-2 uger56, dette er i dag den foretrukne behandling
    • Subtotal kolektomi bør vurderes hvis akut operation bliver nødvendig
    • Evt. anlægges en aflastende ileostomi eller colostomi
  • Ileus forårsaget af rektumkræft
    • Kan primært behandles med sigmoideostomi
  • Radikal resektion?
    • Kurativ resektion forudsætter resektion af tumorbærende tarmsegment med 2 cm fri margin nedenfor tumor, fri cirkumferentiel margin og adækvat resektion af regionale lymfeknuder
    • Ved indvækst i andre organer bør området mærkes med clips
    • Karstammen til det afficerede område skal underbindes først
    • Levermetastaser i moderat grad er ikke kontraindikation mod resektion af primærtumor
  • Laparoskopisk teknik
    • Både laparoskopi og transanal endoskopisk mikrokirurgi er operationsmetoder, hvor hovedhensigten er at reducere det intraoperative traume sammenlignet med traditionel kirurgi med laparotomi89,90
    • En gevinst i korttidsresultater er påvist, hovedsageligt i form af mindre blodtab, kortere indlæggelse og færre smerter. Langtidsgevinst, i form af bedret overlevelse eller mindre risiko for tilbagefald af sygdommen, har været vanskelig at påvise89
    • Synes at give lige så gode resultater som åben kirurgi91,92
    • Selve indgrebet er helt som ved åben kirurgi, bare med en anden adgang og andre instrumenter
  • Transanal endoskopisk mikrokirurgi
    • Nyere metode til resektion af rektumtumorer
    • Kan spare patienten for «stor kirurgi» og give lige så gode resultater med langt mindre risiko for komplikationer, forudsat rigtig udvælgelse af egnede patienter med små svulster90
    • Endoskopisk mucosa resektion er en ny lovende metode, men der mangler langtidsresultater35

Total mesorektal ekcision (TME) ved rektalkræft

  • Er en nervebevarende bred anatomisk mesorektal ekcision, hvor man også fjerner det lymfovaskulære væv rundt om rektum, hvor der kan findes isolerede områder med tumorceller. Fascia recti propria bevares indtakt93
  • Giver klart færre recidiv (5-10%) sammenlignet med andre kirurgiske metoder94,95
  • Sammenlignet med andre metoder indebærer TME mindre blødning og transfusionsbehov, samt reduceret risikoen for nerveskade med deraf følgende impotens, retrograd ejakulation og blæredenervation
  • Kombineret med præoperativ strålebehandling er forekomsten af lokale recidiv lavere efter to år96
    • Man ved ikke hvilke patientgrupper som har størst gavn af denne kombinationsbehandling, men den er især aktuel hos patienter med udbredt lokal sygdom og lymfeknudespredning
  • Kombination af strålebehandling og kemoterapi gør at flere kan tilbydes efterfølgende kurativ kirurgi97
  • Ved rektale svulster må man relativt ofte anlægge permanent colostomi

Operationsteknikker, colonkræft

  • Cancer coeci, ascendens og højre transversum
    • Udføres højresidig hemikolektomi og ileotransversostomi end-to-end
  • Cancer i venstre transversum og descendens
    • Udføres venstresidig hemikolektomi
  • Cancer sigmoidei
    • Udføres radikal sigmoidektomi med mindst 5 cm makroskopisk fri tarm

Operationsteknikker, rektumkræft35

  • Indgrebet skal udføres ad modum Heald
  • Rektumkræft under 10 cm fra anal verge
    • Lav anterior resektion med TME og trippel stapling teknik
    • Distale afstand fra tumor til resektionsranden bør være mindst 2 cm
    • Ved lave anastomoser (< 5 cm fra anus) skal man anlægge en aflastende stomi
    • For at undgå stramning på anastomosen, skal man ofte nedtage venstre fleksur
    • A. mesenterica inferior ligeres efter afgangen fra venstre a. colica descendens
  • Rektumkræft > 10 cm fra anal verge
    • Lav anterior resektion (PME = partiel mesorektal eksision), hvor man går vinkelret ind i mesorektum til rektumrøret 5 cm under tumor
    • Aflastende stomi vurderes i hvert enkelt tilfælde
  • Ved høj alder eller nedsat almentilstand
    • Lokaliseret kræft eller polypper fjernes med transanal/ transsakral/ transsfinkterisk lokalresektion
    • Ved større tumores vurderes Hartmanns operation
  • Ved indvækst i vagina
    • Foretages samtidig resektion af bagre vaginalvæg
  • Ved primært inoperabel kræft i rektum
    • Lægges evt. aflastende stomi for præoperativ strålebehandling og radikalt kirurgisk indgreb foretages efter 4-8 uger
  • Ved lokalrecidiv efter rektumkræft
    • Bør der gives præopertiv strålebehandling og radikal operation efter 4-8 uger
    • Varig inoperabel primærtumor og inoperable recidiv kan behandles med strålebehandling og evt. laserbehandling for at dæmpe tumorvækst og slimproduktion
  • Ved colorektal kræft og samtidig operable levermetastaser
    • Udføres colonkirurgi sædvanligvis først, og evt. leverresektion 1-2 måneder senere
    • Patienten skal udredes med MR/ CT før evt. leverresektion
  • Ved perforation af tumornær tarm under operation
    • Gives almindeligvis postoperativ strålebehandling og cytostatika
  • Ved ikke-frie resektionsrrande
    • Gives postoperativ strålebehandling + kemoterapi
  • Laparoskopi vs åben teknik
    • Viste i to studier (Ib) samme overlevelse og samme recidiv hyppighed98,99
  • Endoskopisk stentning
    • Indlæggelse af stent ved maligne colorektale strikturer synes særligt at være nyttig i palliativ henseende for at undgå operation100
    • Derudover vil akut colonkirurgi hos mange patienter kunne konverteres til elektiv

Postoperativ behandling

  • Bør følge principperne ved accelereret regime86
  • Ventrikelsonde fjernes umiddelbart postoperativt
  • Efter indgreb på rektum må blærekateter ofte ligge 5-7 dage, men fjernes i øvrigt tidligst muligt
  • Patienten kan drikke når han/ hun er tørstig, og spise når han/ hun har lyst til mad
    • En Cochrane-rapport viser at der ingen grund er til at vente med at lade patienten spise efter gastrointestinal kirurgi, og rapporten støtter anbefalingen om tidlig genoptagelse af peroral føde (Ia)101
  • Postoperativ kemoradioterapi kan tilbydes patienter, som ikke fik præoperativ strålebehandling

Efterkontroller

  • Se opfølgning

Senfølger efter operation

  • Mere skånsom kirurgi som bevarer bækkenets nerver og ønsket om kontinensbevarende kirurgi har medført betydelige forbedringer både hvad angår overlevelse, sygelighed og livskvalitet102
  • Laparoskopisk kirurgi og optimalt postoperativt forløb har bidraget til denne kvalitetsøgning
  • Alligevel er der fortsat mange patienter som får stomi og som får postoperative kroniske urogenitale gener og dermed betydelig reduceret livskvalitet

Stomiproblemer102

  • Det rapporteres op til 70% med stomiproblemer
  • Type problemer
    • De hyppigste problemer er besværliggjort bandagering, parastomihernie, hudproblemer, retraktion (for lav stomi), lækage, kosmetiske gener, prolaps og lugtgener
  • Risikofaktorer
    • Komplikationerne varierer med stomitypen og er hyppigere ved ileostomier end colostomier
    • Placering af stomien, BMI, kronisk inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk tarmlidelse, alder og tidligere kendt abdominalhernie
  • Bedring over tid?
    • Synes ikke at være tilfældet
    • Tidlige komplikationer fortsætter og bliver til kroniske problemer uden fald i forekomst103
  • Behandling
    • Oftest klarer man sig med grundig information, hudbeskyttende tiltag, specialbandagering udført af stomisygeplejerske og evt. brokbind
    • I nogle tilfælde er kirurgisk korrektion påkrævet, men der er ingen konsensus om operationstype104
  • Forebyggelse
    • Brug af mesh-plastik ved anlæggelse af colostomien synes at reducere forekomsten af parastomihernier

Urologiske senfølger102

  • Ved operative indgreb på rektum er der stor risiko for skader på nerveforsyningen til det nedre urogenitalsystem i form af læsion af de autonome nerver i pelvis og langs de store centrale kar
  • Omfanget af nervelæsionen afhænger af operationstypen og i hvor høj grad man har tilstræbt bevaring af de autonome nerver
  • Klinisk problem
    • Vandladnings- og erektionsforstyrrelser er ganske typiske
  • Forstærkende faktorer
    • Komorbide faktorer som diabetes mellitus, vaskulære sygdomme og alder har indflydelse på dysfunktionen
    • Strålebehandling har også betydning for nervelæsionens omfang
    • Mange har også præoperativ blæredysfunktion eller erektil dysfunktion105
  • Blæredysfunktion
    • Afhænger af nervelæsionens omfang og er præget af varierende grader af nedsat blærekompliance, detrusor hypokontraktilitet og øget sfinkertonus
    • Partielle læsioner er ofte reversible
    • Komplette læsioner giver ofte varig dysfunktion med nedsat eller ophævet detrusorfunktion og evt. øget sfinktertonus106
    • Permanent dysfunktion præges af dårlig blæretømming og tiltagende urinretention, hvilket kan føre til recidiverende infektioner og divertikeldannelse, mens overflow-inkontinens kan blive det dominerende problem på langt sigt
    • Total mesorektal ekcision har reduceret forekomsten af blæredysfunktion betydeligt105,107

Seksuel dysfunktion102

  • Skyldes som for blæredysfunktion varierende grader af læsionen af bækkenets autonome nerver
  • Klinisk problem
    • Hos mænd består den seksuelle dysfunktion i erektil dysfunktion og/eller dysfunktion af ejakulation i form af manglende eller smertefuld ejakulation og retrograd ejakulation
    • Hos kvinder ser man manglende orgasme og dyspareuni, muligvis på grund af nedsat vaginal lubrikation
    • En anden årsag kan være at vagina og uterus synker ned i den kavitet som opstår efter fjernelse af rektum og vanskeliggør indføring af penis
  • Forekomst
    • Mens forekomsten af seksuel dysfunktion ved konventionel kirurgi var 10-70%, så er omfanget efter TME 15-20% med erektil dysfunktion og totalt bortfald hos 5%. Retrograd ejakulation ses hos 5-10%

Lokalt recidiv ved endetarmskræft

  • Optimal behandling af lokalt recidiv efter operation for endetarmskræft forudsætter tværfaglig vurdering ved radiolog, onkolog, og kirurg108
  • Operationen kræver ofte samarbejde mellem gastrokirurg og andre kirurgiske specialister
  • De fleste recidiver kræver præoperativ bestråling
  • Differentieringen postoperativ fibrose/recidivcancer komplicerer diagnostikken, operabilitetsvurderingen, behovet for resektion af andre organer og den operative teknik
  • Resultatet hænger sammen med erfaringsniveau, og behandlingen bør centraliseres til nogle få steder i landet

Lever- og lungemetastaser

  • Colorektal kræft metastaserer hyppigst til lever og lunger109. Halvdelen af patienterne får metastaser til leveren110
  • I 20-25% af tilfældene kan metastaserne fjernes med kurativt sigte
  • Diagnostik
    • Påvises billedediagnostisk med multidetektor-CT eller -MR, evt. ultralyd, evt. PET
    • Biopsitagning kan give øget risiko for spredning og dermed lavere overlevelsesrate
  • Kirurgiske metoder (lever)
    • Kirurgisk resektion af metastaser som standard åben eller laparoskopisk prosedure110
    • Ablationsbehandling111
    • Radiofrekvensablation er et behandlingsalternativ for patienter med ikke-resektable colorektale levermetastaser112
  • Effekt af terapi
    • Ubehandlet lever ingen patienter med levermetastaser efter 4 år, mens 30-50% lever fem år efter radikal resektion113
    • Tidlig indsættende kemoterapi forlænger overlevelsen, og ca. 20% af patienterne kan senere få lokal behandling114
    • Hyppigheden af metastaserecidiv er relativt høj både efter resektion og ablation, og patienterne må derfor følges regelmæssigt
    • Ved metastaserecidiv kan det være muligt at gentage proceduren, og resultaterne efter en sådan reresektion er lige så gode som efter førstegangs resektion
    Opfølgning
    • Efter primæroperation bør patienterne derfor følges op med
      • måling af karcinoembryonalt antigen (CEA) hver 3.-6. måned i tre år, herefter hver 6.-12. måned år 3-5
      • og med ultralyd eller CT hver 6. måned i de første tre år, så årligt i 5 år

Palliativ behandling

Specifik115,35

  • Ved metastatisk colorektal kræft må det afklares om metastaserne er operable, eventuelt kan blive operable sekundært efter regression ved kemoterapi
  • Intentionen ved palliativ kemoterapi er at forlænge overlevelsen og opretholde livskvaliteten
  • En kombination med enten 5-FU eller capecitabine og enten oxliplatin eller CPT-11 tilbydes i Danmark
  • Bevacizumab sammen med irinotecan er et førstelinies behandlingsalternativ. Hos ældre patienter foretages der en individuel vurdering
  • Halvdelen af de patienter, som har gennemgået førstelinjes behandling, vil få andenlinjes kemoterapi
  • Andenlinje kemoterapi i Danmark ved god almentilstand omfatter CPT-11 eller oxaliplatin
  • Cetuximab kombineret med irinotecan kan vurderes som tredjelinjes behandling
  • De typiske indikationer for palliativ strålebehandling er inoperabel rektumkræft, lokalt recidiv og metastaser til skelet eller hjerne

Generelt

Forebyggende behandling

Endoskopisk opfølgning

  • I familier med polyposis coli (FAP og HNPCC) og førstegrads slægtninge til patienter med colorektal kræft, er nytteværdien af regelmæssige endoskopier godt dokumenteret - men er omdiskuteret ved ulcerøs kolit
  • Patienter med adenomer af højrisikotype følges regelmæssigt

Livsstil, kost og medikamenter

  • Livsstil
    • Undgå tobak, vær i fysisk aktivitet og undgå overvægt synes at være de billigste og vigtigste tiltag for at forebygge colorektal kræft (III)116
  • Fiber
    • Der er i interventionsstudier ikke påvist nogen effekt af fiberrig kost, når det gælder forekomst eller udvikling af adenomer i colon (Ia)117,118, men observationsstudier (III) støtter betydningen af sådan kost119
  • Antioksidanter
    • Tilskud af antioksidanter i op til 6 år gav i et studie ingen reduktion i risikoen for adenomatøse polypper og dermed risikoen for colorektal kræft (Ia)120

Medikamentel profylakse?

  • Man anbefaler ikke medikamentel forebyggelse af colorektal kræft på grund af usikker effekt og bivirkninger af aktuelle lægemidler
  • NSAIDs?
    • Regelmæssig brug af NSAID's ser ud til at have en beskyttende effekt mod udvikling af colorektal kræft121,122,123
    • Det er antydet at dette kan bruges som sekundærprofylakse efter kirurgisk behandling af colorektal kræft, to randomiserede, kontrollerede studier har nyligt vist kemopræventiv effekt124
    • Amerikanske sundhedsmyndigheder anbefaler ikke rutinemæssig brug af ASA eller NSAIDs i forebyggelsen af colorektal kræft fordi de skadelige virkninger er større end de positive effekter125,126
  • Salicylat?
    • Primærprofylakse
      • Et stort amerikansk studie over 10 år gav ikke holdepunkter for beskyttende effekt (Ib)127
      • I to systematiske studier har man fundet at salicylat reducerer incidensen af colonadenomer og colorektal kræft, særlig hvis det bruges i høje doser i mere end 10 år, men muligheden for skadevirkninger medfører at yderligere kendskab behøves (Ia)128,129 - NNT 112 ved brug af salicylat i 20 år
      • Effekten synes at være begrænset til COX-2-positive svulster130
    • Sekundærprofylakse
      • Daglig brug af salicylat er forbundet med en signifikant reduktion i incidensen af colorektale adenomer hos patienter med tidligere colorektal kræft (Ib)131
      • Der foreligger foreløbig ingen klinisk anbefaling om sådan brug, og bivirkninger som maveblødning og hjerneblødning gør en sådan anbefaling lidet sandsynlig
  • Statiner?
    • Statiner synes at kunne reducere forekomsten af tyktarmskræft132, men der er også data som tyder på at statiner øger risikoen for adenomer som er forstadier til colorektalkræft
    • Randomiserede kontrollerede studier er nødvendige for at kunne give sikrere kendskab

Observation

Præoperative problemstillinger

  • Potentielle komplikationer
    • Betændelse, blødning, perforation
  • Koordinere udredning
  • Hydrering
  • Præoperative forberedelser

Præoperative tiltag

  • Information
    • Til patient og pårørende om udredning, sygdommen, behandlingen, konsekvenser af behandlingen
  • Observation
    • Særlig ved højresidig kræft er der risiko for perforation, blødning, betændelse
  • Koordinering
    • Kortlæg hvilke undersøgelser som skal foretages og koordiner disse på en optimal måde
    • Planlæg evt. præoperativ strålebehandling og tidspunkt for kirurgi
  • Elimination
    • Sørg for adækvat tarmtømning før diagnostiske undersøgelser
  • Ernæring
    • Sørg for at patienten er godt hydreret før operation
    • Vurder evt. transfusionsbehov ved grav anæmi
  • Smerte?
    • Sørg for adækvat smertelindring
  • Præoperativ strålebehandling?
    • Vurderes ved lokalavanceret rektumkræft eller lokalt recidiv
    • Planlægges i samarbejde med onkologer
  • Komorbiditet?
    • Har patienten andre sygdomme der må tages hensyn til?
  • Præoperative forberedelser
    • I samarbejde med anæstesiafdelingen
    • Præoperativ antibiotikaprofylakse

Postoperative problemstillinger

  • Overvågning med henblik på komplikationer
  • Tromboseprofylakse
  • Evt. kemoterapi, evt. strålebehandling, evt. palliativ behandling
  • Evt. stomi
  • Information

Postoperative tiltag

  • Information
    • Om efterforløbet, kontroller
    • Informer specielt om problemer med stomi, urogenitalt, seksuelt
    • Familiær ophobning? Grundlag for genetisk vejledning til andre i familien?
  • Antikoagulationsbehandling
    • Lavmolekylært heparin
    • Tidlig mobilisering
  • Tyggegummi?
    • Brug af tyggegummi fra første postoperative dag, 3 gange om dagen, indtil første afgang af flatus, reducerede varigheden af sygehusophold med 2-3 dage i følge en metaanalyse (Ia)133
  • Kendskab
    • Fastsættelse af stadium er afgørende for videre behandling, prognose og opfølgning
  • Ernæring, elimination
  • Stomi
    • Oplæring af patient (evt. pårørende)
  • Lægemiddelbehandling
    • Smertestillende, evt. sovemedicin
    • Evt. kemoterapi - evt. observation af bivirkninger/komplikationer
    • Evt. palliativ behandling
  • Evt. postoperativ strålebehandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Afhænger af i hvilket stadium af kræftsygdommen at diagnosen bliver stillet
  • Ved tidlig diagnose kan helbredelse opnås hos > 50%
  • 40% påvises i lokaliseret stadium

Komplikationer

Metastaser

  • Efter antaget kurativ behandling vil
    • 10-20% udvikle levermetastaser
    • 5-10% udvikle lungemetastaser
    • og ved rektumkræft vil 5-30% få lokale recidiv

Ileus

  • Vurder medikamentel behandling ved kort forventet levetid

Prognose

  • Femårsoverlevelsen er på omkring 50%, alle stadier under et134
    • I Norge er chancen for 5-års overlevelse af alle stadier af colonkræft set under et, bedret fra 35% til 50% for mænd og fra 35% til 55% for kvinder de sidste 30 år
    • Tilsvarende udvikling er fra 25% til 50% chance for 5-års overlevelse hos mænd og fra vel 30% til næsten 60% for kvinder med rektalkræft 135
    • I Danmark er overlevelsen ligeledes bedret de senere år35,4
  • 5 års overlevelse ved colonkræft
    • Dukes stadium A > 90%
    • Dukes stadium B ca 70%
    • Dukes stadium C ca 40-50%
  • 80% af recidiver kommer inden to år, og få recidiver kommer efter fire år
    • Opfølgning udover fire år regnes ikke som kosteffektivt
    • Man bør dog være opmærksom på faren for ny primær colorektalkræft hos patienter som er helbredt for dette. Dette gælder især, hvis der foreligger tendens til multiple adenomer eller mistanke om arvelig disposition for colorektalkræft

Opfølgning

Plan

  • Værdien af opfølgning efter kurativ behandling af colorektal kræft er manglefuldt dokumenteret70
  • Der findes en række forskellige kontrolrutiner, og det er ikke dokumenteret hvilket oplæg som er det bedste136
  • Fem års opfølgning
    • Hver tredje måned i to år og derefter hvert halve år
    • Der har manglet gode studier over hvilket opfølgningsregime der er det bedste137, men dette er i færd med at ændre sig138
    • To metaanalyser (Ia) konkluderer at intensiv opfølgning efter kurativ resektion er økonomisk velbegrundet og burde være normal praksis139,140
    • Et studie (Ib) viser, at et mere intensivt opfølgningsregime bedrer prognosen til patienter med stadium II colorektal kræft. Coloskopi synes berettiget op til mindst 5 år efter operationen141
  • Nytte
    • Nytten af systematisk opfølgning er omdiskuteret og evaluering af nationale retningslinjer synes nødvendig136
    • Opfølgning efter kirurgi for tyktarmskræft er tidskrævende og kostbart
    • Et fåtal af fulgte patienter opdages på et tidspunkt hvor ny kurativ behandling er mulig

Efterkontroller

  • Nedenstående er kontrolprogrammet på Gastroenheden, Hvidovre Hospital142

Generelt

  • Radikalt opererede (vurderet ved histologi) patienter efterundersøges hovedsagelige for at påvise lokale recidiv og operable levermetastaser
  • Patienten følges op i kirurgisk ambulatorium med første kontrol 1 måned efter operation
  • I praksis bliver patienter under 75 år uden fjernmetastaser ved primæroperation fulgt op
  • Kun patienter med skønnet levetid over 5 år følges op

Kontrolprogram

  • Coloskopi udføres efter 3 måneder for at sikre "clean Colon" - hvis ikke udført præoperativt
  • CT scanning af lever, røntgen af thorax og CEA efter 1 og 2 år
  • Efter 4 år og herefter hver 4. år til 80 år udføres coloskopi

Patientinformation

Illustrationer

Undervisning

Dokumentation

Epidemiologi

  • Kostfiber
    • I et større observationsstudie (III) fandt man at personer med højt kostfiber-indtag havde reduceret incidens af colorektal kræft (RR=0,58 justeret)17

Diagnostik

Screening, diverse studier

  • Når 10.000 mennesker tilbydes en test på okkult blod hvert andet år og 2/3 deltager, forebygges 8,5 dødsfald (KI: 3,6-13,5) pga. colorektal kræft de næste 10 år
    • Programmet fører til at mindst 2.800 deltagere må gennem mindst en coloskopi, med alvorlige komplikationer hos 1,8-3,4 personer 143,144
  • Det er håb om at identificering af DNA tumor-markører i afføringen på sigt vil kunne øge nytten af screening
  • Et randomiseret studie på okkult blod i afføringen, med 18 års opfølgning, viser ca. 20% reduceret incidens af colorektal kræft i den screenede gruppe145
    • Men studiet viser også at testen ikke er god da den positive prædiktive værdi af testen er < 8%
  • Kombination af okkult blod og endoskopi
    • Et amerikansk studie sammenlignede brug af coloskopi versus sigmoidoskopi og fandt at 24% af avancerede neoplasier bliver overset ved sigmoidoskopi146
    • Udgifter og ubehag er klart større ved coloskopi

Terapi

Adjuvant kemoterapi

  • Randomiserede kontrollerede forsøg (Ia) viser at adjuvant systemisk kemoterapi bedrer overlevelsen med mindst 5% hos dem med Dukes' type B og C tumores 147,148
  • Et studie på Dukes's C patienter viser bedre effekt af adjuverende kemoterapi ved tumor på højre side end på venstre side, og denne effekt er mere udtalt hos kvinder end hos mænd 149
  • En meta-analyse viser at adjuverende kemoterapi udsætter progression og øger overlevelse hos patienter med avanceret colorektal kræft 60
  • En meta-analyse (Ia) viste en bedring i overlevelse af en uges portalvene-infusion af 5-fluorouracil på 6-års overlevelsen
    • Absolut risikoreduktion på 4,7% (NNT 22)
  • Man fandt ingen gode data over skadelige effekter 134

Præoperativ stråleterapi

  • Nytteeffekter
    • Randomiserede kontrollerede forsøg (Ib) har vist at sammenlignet med kirurgi alene, reducerer præoperativ strålebehandling risikoen for lokalt recidiv og kan øge overlevelsen hos nogen 134
    • Et studie (Ib) fandt ingen forskel i overlevelsen mellem kortvarig præoperativ strålebehandling versus en længere serie med strålebehandling 150
  • Skadelige effekter
    • En systematisk oversigt 151 (Ia) viste at
      • præoperativ stråleterapi var forbundet med signifikant højere tidlig postoperativ morbiditet og mortalitet sammenlignet med kirurgi alene
      • postoperativ stråleterapi var forbundet med større risiko for anastomosekomplikationer sammenlignet med præoperativ stråleterapi

Kirurgi

  • Total mesorektal ekcision
    • Ingen randomiserede studier har evalueret metoden134
    • Ikke-randomiserede studier tyder på at metoden kan reducere hyppigheden af lokalt recidiv

Opfølgning

  • Erfaringsbaseret kendskab medfører at opfølgning opleves som betryggende af patienterne
  • Coloskopi og CT hvert 3.-5. år
    • Ingen sikker gevinst (Ia, Ib) i forhold til overlevelse, metastaser og lokalt recidiv134,62,152
    • Heller ikke ved mere intensiv opfølgning
  • Kontroller ved ikke-metastatisk colorektal kræft
    • Et systematisk studie (Ia)153 og en RCT (Ib)139 fandt at intensiv opfølgning øgede overlevelsen hos patienter behandlet kirurgisk med kurativ hensigt, sammenlignet med et mindre intensivt opfølgningsregime
    • Bekræftes også i et andet studie (Ia)140

Kilder

Referencer

  1. Weitz J, Koch M, Debus J, Höhler T, Galle PR, Büchler MW. Colorectal cancer. Lancet 2005; 365: 153-65. PubMed
  2. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual 7. utg. New-York: Springer-Verlag, 2006: 107-17.
  3. Clemmensen IH, Nedergaard KH, Storm HH.. Kræft i Danmark - En opslagsbog. Københavm: FADL´s Forlag, 2006.
  4. Harling H. Landsdækkende database for kræft i tyktarm og endetarm. Årsrapport 2006. www.dccg.dk: DCCG, 2008.
  5. Dødsårsager. Sundhedsstyrelsen. www.sst/dk/informatik_og_sundhedsdata
  6. Bray F, Wibe A, Dørum LMR et al. Tykktarms- og endetarmskreft i Norge - epidemiologi Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2682-7.
  7. Russo MW, Wei JT, Thiny MT, et al. Digestive and liver diseases statistics, 2004. Gastroenterology 2004; 126: 1448-53. Gastro
  8. Jemal A, Tiwari RC, Murray T, et al. Cancer statistics, 2004. CA Cancer J Clin 2004; 54: 8-29. PubMed
  9. Scholefield JR, Robinson MHE, Mangham C, Hardcastle JD. Screening for colorectal cancer reduces emergency admissions. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 47-50. PubMed
  10. Colorectal Cancer. In: Steward BW, Kleihues P, eds. World Cancer Report. Lyon: IARC Press, 2003: 198-202.
  11. Kronborg O. Screening for kolorektal cancer. Ugeskr Læger 2001; 164: 153-5. PubMed
  12. Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348: 919-32. NEJM
  13. Half EE, Bresalier RS. Clinical management of hereditary colorectal cancer syndromes. Curr Opin Gastroenterol 2004; 20: 32-42. PubMed
  14. Umar A, Boland R, Terdiman JP, et al. Revised Bethesda guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 261-68. PubMed
  15. Itzkowitz SH, Hapraz N. Diagnosis and management of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126: 1634-48. Gastro
  16. Krok KL, Lichtenstein GR. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastoenterol 2004; 20: 43-48. PubMed
  17. Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, et al. Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer. JAMA 2005; 294: 2849-57. JAMA
  18. Bonithon-Kopp C, Kronborg O, Giacosa A, Rath U, et al. . Calcium and fibre supplementation in prevention of colorectal adenoma recurrence: a randomised intervention trial. Lancet 2000; 356: 1300-06.
  19. Chao A, Thun MJ, Connell CJ, et al. Meat consumption and risk of colorectal cancer. JAMA 2005; 293: 172-82. JAMA
  20. Søreide K. Genetikk og molekylær klassifisering ved kolorektal kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2818-23. Tidsskriftet
  21. Henriksen M, Moum B. Kolorektal kreft ved inflammatorisk tarmsykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2696-9. Tidsskriftet
  22. Chao A, Thun MJ, Jacobs EJ, Henley SJ, Rodriguez C, Calle EE. . Cigarette smoking and colorectal cancer mortality in the cancer prevention study II.. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1888-96. PubMed
  23. Bretthauer M, Hoff G. Forebygging og tidlig diagnostikk av kolorektal kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2688-91. Tidsskriftet
  24. Screening for tarmkræft. Deltagelsesprocentens betydning. En medicinsk teknologivurdering.2008. www.sst.dk/mtv
  25. Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz GM. Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population. JAMA 2000; 284: 1954-61. JAMA
  26. UK Colorectal Cancer Screening Pilot Group. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329: 133-5. BMJ
  27. Kahi CJ, Rex DK. Current and future trends in colorectal cancer screening. Cancer Met Rev 2004; 23: 137-44. PubMed
  28. Winawer S, Fletcher R, Rex DK, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale--update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124: 544-60. Gastro
  29. Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM, Ederer F. For The Minnesota Colon Cancer Control Study. Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 1993;328:1365-1371. NEJM
  30. Hardcastle JD, Chamberlain JD, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW, James PD, Mangham CM. Randomised controlled trial of faecal-occult-blood screening for colorectal cancer. Lancet 1996;348:1472-1477. PubMed
  31. Kronborg O, Fenger C, Olsen J, Jørgensen OD, Søndergaard O. Randomised study of screening for colorectal cancer with faecal-occult-blood test. Lancet 1996;348:1467-1471. PubMed
  32. Jørgensen OD, Kronborg O, Fenger C. A randomized study of screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing: results after 13 years and seven biennial screening rounds. Gut 2002; 50: 29-32. Gut
  33. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett LM, Hildebrandt HA et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: 2191 - 200. NEJM
  34. Johnson CD, Chen M-H, Toledano AY et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med 2008; 359: 1207-17. NEJM
  35. Retningslinier for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. http://www.dccg.dk/03_Publikation/01_ret_pdf/...
  36. Cruz-Correa M, Cui H, Giardiello FM, et al. Loss of imprinting of insulin growth factor II gene: a potential heritable biomarker for colon neoplasia predisposition. Gastroenterology 2004; 126: 964-70. Gastro
  37. Renehan AG, Zwahlen M, Minder C, O'Dwyer ST, Shalet SM, Egger M. Insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF binding protein-3, and cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Lancet 2004; 363: 1346-53. PubMed
  38. Tibble J, Sigthorsson G, Foster R, Sherwood R, Fagerhol M, Bjarnason I. Faecal calprotectin and faecal occult blood tests in the diagnosis of colorectal carcinoma and adenoma. Gut 2001; 49 (3): 402-8.
  39. Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME; Colorectal Cancer Study Group. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004; 351: 2704-14. NEJM
  40. Søreide K. Molekylær kreftdiagnostikk i avføring. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2684-5. Tidsskriftet
  41. Pakkeforløb på kræftområdet Tyk- og endetarmskræft. www.sst.dk
  42. Pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft. www.sundhed.dk
  43. Kjellmo Å, Drolsum A. Diagnostikk og stadieinndeling av kolorektal kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2824-8. Tidsskriftet
  44. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet 2005; 365: 305-11. PubMed
  45. Bretthauer M. Kan CT-kolografi erstatte koloskopi?. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1464. Tidsskriftet
  46. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy). A multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA 2004; 291: 1713-719. JAMA
  47. Kim DH, Pickhardt PJ, Taylor AJ, et al. CT colonography versus colonoscopy for the detection of advanced neoplasia. N Engl J Med 2007; 357: 1403-12. NEJM
  48. Bülow S, Rasmussen PC, Jakobsen AKM. Behandling af cancer recti. Ugeskr Læger 2005; 167: 4255-60. Ugeskrift
  49. The Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition. London: The Royal College of Radiologists, 1998.
  50. Goh V, Halligan S, Bartram CI. Local radiological staging of rectal cancer. Clin Radiol 2004; 59: 215-26. PubMed
  51. Brown G, Kirkham A, Williams GT, et al. High-resolution MRI of the anatomy important in total mesorectal excision of the rectum. AJR 2004; 182: 431-39. PubMed
  52. Cohade C, Osman M, Leal J, Wahl RL. Direct comparison of 18 F-FDG PET and PET/CT in patients with colorectal cancer. J Nucl Med 2003; 44: 1797-803. PubMed
  53. Saha S, Dan AG, Beutler T, et al. Sentinel lymph node mapping technique in colon cancer. Semin Oncol 2004; 31: 374-81. PubMed
  54. Nordgård O, Kørner H, Aasprong OG, Heikkilä R. Vaktpostlymfeknuter ved kolorektal kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2829-33. Tidsskriftet
  55. Pfeiffer P, Jensen BV. Medicinsk behandling af patienter med metastatisk kolorektal cancer. Ugeskr Læger 2005; 167: 4261-5. Ugeskrift
  56. Nesbakken A, Gaard M. Kirurgisk behandling av tykktarmskreft Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2942-5. PubMed
  57. Cecil TD, Sexton R, Moran BJ, Heald RJ. Total mesorectal excision results in low local recurrence rates in lymph node-positive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004; 47: 1145-50. PubMed
  58. Simunovic M, Sexton R, Rempel E, Moran BJ, Heald RJ. Optimal preoperative assessment and surgery for rectal cancer may greatly limit the need for radiotherapy. Br J Surg 2003; 90: 999-1003. PubMed
  59. Wibe A, Møller B, Norstein J et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-- implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-66. PubMed
  60. Colorectal Cancer Collaborative Group. Palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. BMJ 2000; 321: 531-5. BMJ
  61. Ooi B, Tjandra J, Green M. Morbidities of adjuvant chemotherapy and radiotherapy for resectable rectal cancer: an overview. Dis Colon and Rectum 1999; 42: 403-18. PubMed
  62. Colorectal Meta-analysis Collaboration. Palliative chemotherapy for advanced or metastatic colorectal cancer. The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Last amandment 16 November 1999. Cochrane
  63. Maughan RTS, James RD, Kerr DJ, et al. Comparison of intermittent and continuous palliative chemotherapy for advanced colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2003; 361: 457-64. PubMed
  64. Verwaal VJ, van Ruth S, de Bree E, et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 3737-43. PubMed
  65. Glehen O, Cotte E, Schreiber V, Sayag-Beaujard AC, Vignal J, Gilly FN. Intraperitoneal chemohyperthermia and attempted cytoreductive surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin. Br J Surg 2004; 91: 747-54. PubMed
  66. Verwaal VJ, van Tinteren H, Zoetmulder FA. Predicting the survival of patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal origin treated by aggressive cytoreduction and hyperthermic intraabdominal chemotherapy. Br J Surg 2004; 91: 739-46. PubMed
  67. Dahl O. Adjuvant kjemoterapi ved tykktarmskreft Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127. 3094-6.
  68. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2343-51. NEJM
  69. Wolmark N, Wieand HS, Kuebler JP et al. A phase III trial comparing FULV to FULV + oxaliplatin in stage II or III carcinoma of the colon: Results of NSABP Protocol C-07. Proc ASCO 2005, abstract 3500.
  70. Wille-Jørgensen P, Madsen MR. Opfølgning af patienter efter kurativ behandling for kolorektal cancer. Ugeskrift Laeger 2005; 167: 4189-91. PubMed
  71. Harboe K, Todnem K, Zotaova L, Lind A, Øgreid D. Nye medikamenter i behandlingen av avansert kolorektalcancer. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2777-80. Tidsskriftet
  72. Ree A, Bratland Å, Dueland S. Molekylært rettet behandling av kolorektal cancer. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 190-3. Tidsskriftet
  73. Jonker DJ, O'Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357: 2040-8. NEJM
  74. Kerr DJ, McArdle C, Lederman J . Intrahepatic arterial versus intravenous fluorouracil and folinic acid for colorectal cancer liver metastases: a multicentre randomised trial . Lancet 2003; 361: 368-73. PubMed
  75. Adam R. Chemotherapy and surgery: new perspectives on the treatment of unresectable liver metastases. Ann Oncol 2003; ii(suppl 2): 13-6.
  76. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2335-42. NEJM
  77. Cunningham D, Humblet Y, Siena, Khayat D, Bleiberg H., Santoro A, et al. Cetuximab (C225) alone or in combination with irinotecan (CPT-11) in patients with epidermal growth factor receptor (EGFR)-positive, irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer (MCRC). Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:252. (Abstr 1012.) www.asco.org/ac/1,1003,_12-002640-00_18-0023-00_19-00101988-00_28-002,00.asp (accessed 28 Feb 2004).
  78. Fernandez FG, Drebin JA, Lineham DC, Dehdashti F, Siegel BA, Strasberg SM. Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by position emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg 2004; 240: 438-47. PubMed
  79. Adam R, Lucidi V, Bismuth H. Hepatic colorectal metastases: methods of improving resectability. Surg Clin N Am 2004; 84: 659-71. PubMed
  80. Ornstein DL, Zacharski LR. The use of heparin for treating human malignancies. Haemostasis 1999;29(suppl 1):48-60.
  81. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J et al. Do heparins do more than just treat thrombosis? Thromb Haemost 1999;82:947-52. PubMed
  82. Balteskard L, Vonen B, Frykholm G et al. Strålebehandling av endetarmskreft Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127; 3090-3.
  83. Gunderson LL, Haddock MG, Schild SE. Rectal cancer: preoperative versus postoperative irradiation as a component of adjuvant treatment. Semin Rad Oncol 2003; 13: 419-32. PubMed
  84. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagetgaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46. NEJM
  85. Tveit KM, Guldvog I, Hagen S et al.. Randomized Controlled Trial of Postoperative Radiotherapy and Short-term Time-Scheduled 5-Fluorouracil Against Surgery Alone in the Treatment of Dukes B and C Rectal Cancer. B J Surg 1997; 84: 1130-1135. PubMed
  86. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg 2008; 248: 189-98. PubMed
  87. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001; 358: 1291-304. PubMed
  88. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336: 980-7. NEJM
  89. Kuhry E, Sætnan E, Græslie H et al. Laparoskopi ved kolorektal kreft Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2946-9. PubMed
  90. Røkke O, Færden AE, Øvrebø K. Transanal endoskopisk mikrokirurgi ved svulster i rectum Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2954-8. PubMed
  91. Basse L, Madsen JL, Billesbolle P, Bardram L, Kehlet H. Gastrointestinal transit after laparoscopic vs open colonic resection. Surg Endosc 2003; 17: 1919-22. PubMed
  92. Rosenberg J. Laparoskopisk colonkirurgi. Ugeskr Læger 2005; 167: 2857. Ugeskrift
  93. Wibe A, Endreseth BH. Kirurgisk behandling av endetarmskreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2950-3. Tidsskriftet
  94. Wibe A. For the Norwegian Rectal Cancer Group and the Norwegian Cancer Registry. Total Mesorectal Cancer (TMC) in Norway. National Rectal Cancer Project. Dis Colon Rectum 1999; 42 (suppl 4): A26.
  95. Bülow S, Christensen IJ, Harling H, Kronborg O, et al. Lokalrecidiv og overlevelse efter total mesorektal excision for rectumcancer. Ugeskr Læger 2005; 167: 401-3. Ugeskrift
  96. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID, et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: 638-46. NEJM
  97. Pfeiffer P, Baatrup G, Jensen HA, Kronborg O. Ny behandlingsstrategi for patienter med primær, ikkeresektabel rectumcancer. Ugeskr Læger 2006; 168: 1857. Ugeskrift
  98. Leung KL, Kwok SP, Lam SC et al. Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective randomised trial. Lancet 2004; 363: 1187 - 92. PubMed
  99. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005; 365: 1718-26. PubMed
  100. Brudvik A, Rancinger P, Sundhagen JO, Hauge T. Endoskopisk stenting av maligne kolorektale strikturer. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2011-3. Tidsskriftet
  101. Andersen HK, et al. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev, issue 4, 2006. Cochrane
  102. Gögenur I, Wittendorff H-E, Colstrup H, Rosenberg J, Fischer A. Følger efter behandling af kolorektal cancer med særlig fokus på stomiproblemer, urologiske følgetilstande og seksuel dysfunktion. Ugeskr Læger 2005; 167: 4272-5. Ugeskrift
  103. Robertson I, Leung E, Hughes D et al. Prospective analysis of stoma-related complications. Colorectal Dis 2005; 7: 279-85. PubMed
  104. Gögenur I, Jacobsen B, Fischer A et al. Kirurgisk behandling af parastomale hernier. Ugeskr Læger 2004; 166: 4357-9. Ugeskrift
  105. Maurer CA, Z´graggen K, Renzulli P et al. Total mesorectal excision preserves male genital function compared with conventional rectal cancer surgery. Br J Surg 2001; 88: 1501-5. PubMed
  106. Lindsey I, Guy RJ, Warren BF et al. Anatomy of Denonvilliers' fascia and pelvic nerves, impotence, and implications for the colorectal surgeon. Br J Surg 2000; 87: 1288-99. PubMed
  107. Nesbakken A, Nygaard K, Bull-Njaa T et al. Bladder and sexual dysfunction after mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2000; 87: 206-10. PubMed
  108. Wiig JN, Dueland S, Larsen S et al. Behandling av lokalt residiv ved endetarmskreft Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3097-101. PubMed
  109. Burcharth F, Jensen BV. Behandling af lever- og lungemetastasser fra kolorektal cancer. Ugeskr Læger 2005; 167: 4268-71. Ugeskrift
  110. Søreide JA, Eiriksson K, Sandvik O et al. Kirurgisk behandling av levermetastaser fra kolorektal kreft. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 50-3. Tidsskriftet
  111. Frich L. Lokal ablasjon av kolorektale levermetasaser - en systematisk oversikt. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 54-6. Tidsskriftet
  112. Frich L, Brabrand K, Aaløkken TM et al. Radiofrekvensablasjon av kolorektale levermetastaser. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 57-60. Tidsskriftet
  113. Fong Y, Gonen M, Rubin D et al. Long-term survival is superior after resection for cancer in high-volum centers. Ann Surg 2005; 242: 540-4. PubMed
  114. Nordlinger B, Benoist S. Benefits and risks of neoadjuvant therapy for liver metastases. J Clin Oncol 2006; 24: 4954-5. PubMed
  115. Sørbye H, Brændengen M, Balteskard L. Palliativ kjemoterapi og strålebehandling ved metastatisk kolorektal cancer. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 194-7. Tidsskriftet
  116. Stein CJ, Colditz GA. Modifiable risk factors for cancer. Br J Cancer 2004; 90: 299-303. PubMed
  117. Alberts DS, Martinez ME, Roe DJ, et al. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. N Engl J Med 2000; 342:1156-62. NEJM
  118. Asano T, McLeod RS. Dietary fibre for the prevention of colorectal adenomas and carcinomas (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  119. Hawk ET, Umar A, Viner JL. Colorectal Cancer Chemoprevention: an overview of the science. Gastroenterology 2004; 126: 1423-47. Gastro
  120. Bjelakovic G, Nagorni A, Nikolova D, Simonetti RG, Bjelakovic M, Gluud C. Meta-analysis: antioxidant supplements for primary and secondary prevention of colorectal adenoma. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 281-91. PubMed
  121. Chung-Faye GA, Kerr DJ. Innovative treatment for colon cancer. BMJ 2000; 321: 1397-9. BMJ
  122. Dannenberg AJ, Zakim D. Chemoprevention of colorectal cancer through inhibition of cyclooxygenase-2. Semin Oncol 1999; 26: 499-504. PubMed
  123. Chan AT, Giovannucci EL, Meyerhardt JA, Schernhammer ES, Curhan GC, Fuchs CS. Long-term use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of colorectal cancer. JAMA 2005: 294: 914-23.
  124. Huls G, Koornstra JJ, Kleibeuker JH. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and molecular carcinogenesis of colorectal carcinomas. Lancet 2003; 362: 230-2. PubMed
  125. U.S. Preventive Services Task Force. Routine aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs for the primary prevention of colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2007; 146: 361-4. AIM
  126. Rostom A, Dube C, Lewin G, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors for primary prevention of colorectal cancer: A systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2007; 146: 376-89. AIM
  127. Cook NR, Lee IM, Gaziano JM, et al. Low-dose aspirin in the primary prevention of cancer: the Women`s Health Study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294: 47-55. JAMA
  128. Dube C, Rostom A, Lewin G, et al. The use of aspirin for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the u.s. Preventive services task force. Ann Intern Med 2007; 146: 365-75. AIM
  129. Flossmann E, Rothwell PM; British Doctors Aspirin Trial and the UK-TIA Aspirin Trial. Effect of aspirin on long-term risk of colorectal cancer: consistent evidence from randomised and observational studies. Lancet 2007; 369: 1603-13. PubMed
  130. Chan AT, Ogino S, Fuchs CS. Aspirin and the risk of colorectal cancer in relation to the expression of COX-2. N Engl J Med 2007; 356: 2131-42. NEJM
  131. Sandler RS, Halabi S, Baron JA, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas in patients with previous colorectal cancer. N Engl J Med 2003; 348: 883-90. NEJM
  132. Poynter JN, Gruber SB, Higgins PD et al. Statins and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2184-92. NEJM
  133. Chan MK, Law WL. Use of chewing gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal surgery. A systematic review. Dis Colon Rectum 2007: 50: 2149-57.
  134. Scholefield J. Colorectal cancer. In: Clinical Evidence. BMJ Publishing Group, 2001; 6: 344-50.
  135. Kreftregisteret. Cancer in Norway 2005. Oslo: Kreftregisteret, 2007, www.kreftregisteret.no.
  136. Kørner H, Søreide K, Stokkeland PJ, Træland JH, Søreide JA. Oppfølging etter kurativ kirurgi for kolorektal kreft. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2959-62. Tidsskriftet
  137. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Cochrane
  138. Pfister DG, Benson AB, Somerfield MR. Surveillance strategies after curative treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2375-82. NEJM
  139. Secco GB, Fardelli R, Gianquinto D, et al. Efficacy and cost of risk-adapted follow-up in patients after colorectal cancer surgery: a prospective, randomized and controlled trial. Eur J Surg Oncol 2002;28:418-23. PubMed
  140. Renehan AG, O'Dwyer ST, Whynes DK. Cost effectiveness analysis of intensive versus conventional follow up after curative resection for colorectal cancer. BMJ 2004; 328: 81. BMJ
  141. Rodriguez-Moranta F, Salo J, et al. Postoperative surveillance in patients with colorectal cancer who have undergone curative resection: a prospective, multicenter, randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2006; 24: 386-93. PubMed
  142. Kontrol efter operation for kolorektal cancer, Hvidovre Hospital www.instruksen.dk
  143. Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe. Kolorektalcancer og analcancer. En veiledning for leger. Oslo: Den Norske Kreftforening, 1999.
  144. Towler BP, Irwig L, Glasziou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Library, 1998. Cochrane
  145. Mandel JS, Church TR, Bond JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000; 343|: 1603-7.
  146. Lieberman DA, Harford WV, Ahnen DJ et al. One-time screening for colorectal cancer with combined fecal occult-blood testing and examination of the distal colon. N Engl J Med 2001; 345: 555-60. NEJM
  147. Dube S, Heyen F, Jenicek M. Adjuvant chemotherapy in colorectal carcinoma. Results of a meta analysis. Dis Colon Rectum 1997; 40: 35-41. PubMed
  148. International Multicenter Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) Investigators. Efficacy of adjuvant fluouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 348: 939-44. PubMed
  149. Elsaleh H, Joseph D, Grieu F, Zeps N, Spry N, Iacopetta B. Association of tumour site and sex with survival benefit from adjuvant chemotherapy in colorectal cancer. Lancet 2000; 355: 1745-50. PubMed
  150. Jansson-Frykholm G, Glimelius B, Pahlman L. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum. Final treatment results of a randomised trial and an evalution of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993; 36: 564-72. PubMed
  151. Shoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J. Yearly colonoscopy, liver CT and chest radiography do not influence 5 year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998; 114: 7-14. Gastro
  152. Kievit J. Colorectal cancer follow up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 322-8. PubMed
  153. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002;324:1-8. BMJ
  154. Senter for medisinsk metodevurdering. Screening for kolorektal kreft. Konferanserapport. SMM-rapport 2001; 3: SMM
  155. Johnson FE, Virgo KS. Follow-up for patients with colorectal cancer after curative-intent primary treatment. J Clin Oncol 2004; 22: 1363-65. PubMed
  156. Collins JF, Lieberman DA, Durbin TE, Weiss DG. Accuracy of screening for fecal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice. Ann Intern Med 2005; 142: 81-85. AIM
  157. De Gramont A, Figer A, Seymour M, Homerin M, Hmissi A, Cassidy J, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2938-47. PubMed
  158. Giacchetti S, Perpoint B, Zidani R, Le Bail N, Faggiuolo R, Focan C, et al. Phase III multicentre randomised trial of oxaliplatin added to chronomodulated fluorouracil-leucovorin as first line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 136-47. PubMed
  159. Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, Navarro M, Tabernero J, Hickish T, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. The Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2343-51. NEJM
  160. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 1995; 345: 939-44. PubMed
  161. Gray RG, Barnwell J, Hills R, McConkey C, Williams N, Kerr D, for the QUASAR Collaborative Group. QUASAR: a randomized study of adjuvant chemotherapy (CT) vs observation including 3238 colorectal cancer patients. Proc Am Soc Clin Oncol 2004; 23 (Abstr 3501). www.asco.org/ac/1,1003,_12-002643-00_18-0026-00_19-003857,00.asp (accessed 14 Jun 2004).
  162. Hofstad B, Andersen SN, Nesbakken A. Kolorektale polypper. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 2692-5. Tidsskriftet
  163. Bentzen AG, Vonen B, Wiig JN et al. Residiv ved endetarmskreft - synspunkter på behandling Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 3102-5.

Fagmedarbejdere

  • Svend Schulze, ledende overlæge, dr.med., Hvidovre Hospital, Gastroenheden
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedicin, Institutt for samfunnsmedicinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)
  • Jan H. Dybdahl, overlege, dr.med., medicinsk afdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Hermod Petersen, professor emeritus, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og medicinsk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim
  • Jon Erik Grønbech, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Kirurgisk afdeling, Regionsygehuset i Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 24.10.2008
  • Seneste redaktionelle revidering: 17.08.2010