• Mave/tarm
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Crohns sygdom
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Crohns sygdom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Crohns sygdom

Basisoplysninger

Definition

  • Crohns sygdom er en segmentær, granulomatøs og transmural inflammatorisk tilstand, som kan afficere alle afsnit af mavetarmkanalen - fra mundhulen til anus, men oftest er den lokaliseret til overgangen mellem tynd og tyktarm
  • Den fører ofte til udvikling af stenoser, fistler, abscesser og ulcerationer
  • Hos 25 % optræder sygdommen kun som en kolit, ca. 50 % har både kolit og tyndtarmsaffektion, og 25 % har kun tyndtarmsaffektion
  • Det kliniske billede er mangfoldigt, bestemt af lokalisation, udbredelse, sygdomsaktivitet og komplikationer

Kliniske stadier1

  • Mild sygdom
    • Patienten er oppegående og kan indtage peroral medicin
    • Ingen tegn på hverken dehydrering, feber, abdominal ømhed, smertefulde udfyldninger, obstruktion eller vægttab på over 10 %. Normalt akutfaserespons (dvs. CRP/orosomucoid i plasma)
  • Moderat sygdom
    • Påvirket akutfaserespons (CRP/orosomucoid i plasma) samt anæmi
    • Eller patienten har feber, markant vægttab, mavesmerter eller ømhed, intermitterende kvalme og opkastninger
  • Svær aktiv sygdom
    • Enten har patienten vedvarende symptomer trods steroidbehandling
    • Eller patienten har høj feber, vedvarende opkastninger, tegn på intestinal obstruktion, slipømhed i abdomen, kakeksi, eller tegn på abdominal absces
  • Remission
    • Asymptomatisk patient
    • Fravær af inflammatoriske tegn

Forekomst

  • Incidensen i Danmark er ca. 9 per 100.000 per år, højest i aldersgruppen fra 20-30 år2
  • Prævalensen er 100-200 pr 100.000 indbyggere, hvilket er på samme niveau som i andre vestlige lande
  • Alder og køn
    • Sygdommen debuterer ofte i den fertile alder3
    • Der er ingen kønsforskel i forekomsten

Ætiologi og patogenese

  • Årsagen er ukendt, men genetiske faktorer, miljøfaktorer, immunologiske mekanismer og infektioner synes at være af betydning4
  • Patofysiologisk foreligger der en dysfunktion i immunsystemet, som fejltolker signaler fra tarmens mikroflora og som er påvirket af eksterne miljøfaktorer
  • T-celler i tarmens mucosa aktiveres, og inflammationen forstærkes og vedligeholdes af proinflammatoriske mediatorer, herunder cytokiner og frie oxygenradikaler fra aktiverede fagocytter og mononukleære celler i tarmens lamina propria5
  • Crohns sygdom er karakteriseret som et Th1/Th17 T-celle-respons og har sammenhæng med en øget produktion af tumor nekrosefaktor (TNF)-alfa, interferon-gamma og interleukin-12 og -236

Genetiske faktorer

  • Førstegradsslægtninge til en afficeret person har en 4-20 gange højere risiko for få sygdommen sammenlignet med baggrundsbefolkningen; absolut risiko er 7 %7
  • Ca. 1-2 af 10 personer med Crohns sygdom har slægtninge med inflammatorisk tarmsygdom (både Crohns sygdom og colitis ulcerosa)8
  • Multiple gener er tilsyneladende involveret9
  • Crohns sygdom opstår hos genetisk prædisponerede individer, som igen er udsat for en eller flere miljøfaktorer10
  • Mutation i NOD2 genet på kromosom 16 giver øget modtagelighed for sygdommen11
  • Epidemiologiske studier har påvist flere faktorer, som kan påvirke debut af sygdommen eller sygdomsforløbet

Miljøfaktorer

  • Sikre beviser mangler, men en række faktorer er vist at kunne være medvirkende årsag eller at kunne forværre inflammatorisk tarmsygdom12:
  • NSAIDs9
  • Rygning øger risikoen for aktivitet af Crohns sygdom og mindsker effekten af den medicinske behandling13,14
  • Luminale tarmflora (forskellige bakterier kan aktivere en betændelsesreaktion)
  • Sygdommen er sjælden blandt afrikanere, men langt hyppigere blandt amerikanere med afrikansk baggrund4

Immunologi

  • Den samlede effekt af genetiske og miljømæssige faktorer og andre processer er en vedvarende påvirkning af slimhindens immunrespons15
  • Karakteristiske forandringer er påvist og viser tegn på kvalitative forskelle mellem Crohns sygdom og colitis ulcerosa9
  • Aktiveringen medfører produktion af et stort antal uspecifikke inflammationsmediatorer

Patofysiologi16,17

  • En række cytokiner, som bidrager til den inflammatoriske proces, er afdækket
  • Ubalance mellem pro- og antiinflammatoriske cytokiner synes at være vigtigere end den totale mængde af cytokiner
  • Hertil kommer en række nedbrydningsprodukter, som direkte eller indirekte bidrager til vævsskade og celledød
  • De komplekse inflammatoriske sekvenser, som kun delvis er kortlagt, fører til intestinal inflammation
  • Afdækning af disse mekanismer har muliggjort en mere specifik og målrettet terapi18

ICPC-2

ICD-10

  • K50 Crohns sygdom
    • K50.0 Crohns sygdom i tyndtarm
    • K50.1 Crohns sygdom i tyktarm
    • K50.8 Anden Crohns sygdom, specificeret
    • K50.9 Uspecificeret Crohns sygdom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Typiske kliniske træk, klassiske radiologiske eller endoskopiske forandringer og sikre histopatologiske fund
  • Mange har uspecifikke biokemiske forandringer
  • I ca. 10 % af tilfældene med kronisk inflammatorisk tarmsygdom er det ikke muligt at skelne mellem Crohns sygdom og colitis ulcerosa. Gruppen benævnes ofte indeterminate colitis

Differentialdiagnoser19

Sygehistorie

Generelt

  • På grund af variation i lokalisation og grad af inflammation, kan Crohns sygdom debutere med vidt forskellige symptomer
  • Det kliniske billede er først og fremmest præget af abdominalsmerter - som ofte er kolikagtige, diaré og perianale gener (fistler, abscesser, fissurer)
  • Andre symptomer kan være meteorisme, kvalme, opkastninger, anoreksi og vægttab
  • Blødning og malabsorption
  • Symptomatologien er ofte svag og langtrukken
  • Ernæringsproblemer, perianallidelser og fistulering forekommer langt hyppigere i modsætning til colitis ulcerosa (fistler optræder yderst sjældent ved sidstnævnte sygdom)

Kronisk inflammatorisk sygdom

  • Den hyppigste præsentationsform ses hos patienter med ileit og ileokolit
    • Feber, kvalme, opkast og vægttab
    • Nogle har diaré, der som regel er intermitterende og sjældent blodtilblandet
    • Smerter i nedre højre kvadrant og periumbilicalt er almindelige

Tarmobstruktion

  • Indsnævring af tyndtarmslumen kan opstå som følge af inflammation eller fibrotisk stenose
  • Meterorisme efter måltider, smerter og borborygmi er typiske symptomer
  • Et sådant sygdomsbillede opstår typisk i de sene stadier af sygdommen, hvor kronisk fibrose er hovedårsagen
    • Ved kronisk inflammation kan man dog også have disse symptomer

Fisteldannelse med- og uden infektion20

  • Fistler til mesenteriet er ofte asymptomatiske, men kan resultere i intraabdominale- eller retroperitoneale abscesser kendetegnet ved feber, kulderystelser og abdominal udfyldning med palpationsømhed
  • Interne fistler fra kolon til tyndtarm eller mavesæk kan give bakteriel overvækst med diaré, vægttab og malnutrition
  • Fistler til urinblæren og vagina giver recidiverende infektioner
  • Enterokutane fistler opstår ofte i operationsar

Perianal sygdom

  • Som regel i form af fissurer, perianale abscesser og/eller fistler

Ekstraintestinal sygdom

  • Det sædvanligste er artrit, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, episklerit, iridocyklit, Bechterews sygdom, tromboemboliske episoder og pankreatitter (oftest medicin-induceret)21
  • Orale after er hyppige
  • Galdesten optræder hyppigere end hos raske kontrolpersoner. Skleroserende kolangitis kan optræde - men er mindre hyppig ved Crohns sygdom sammenlignet med colitis ulcerosa
  • Leversygdom, lungesygdom og anæmi ses også oftere end i baggrundsbefolkningen
  • Osteoporose. Patogenesen hertil er multifaktoriel (inflammationsaktivitet, malabsorption samt tidligere anvendelse af binyrebarkhormoner)21

Kliniske fund

Generelt

  • Afhænger af lokalisation, omfang og varighed af sygdommen
  • Malabsorption i udtalte tilfælde (vægttab, lavt vitamin B12, folat og jern)
  • Akut kan der forekomme subileus og udfyldning
    • Fokusér på feber, vægt, ernæringsstatus, tilstedeværelse af ømhed eller udfyldninger i abdomen, rektal eksamination og mulige ekstraintestinale symptomer
  • Perianale læsioner optræder hos ca. 20-30%
  • Ekstraintestinale manifestationer ses hos ca. 25% (hud, øjne, led, lever, osteoporose etc.)21

Forskellige kliniske sygdomsbilleder

  • Kronisk inflammatorisk sygdom
    • Fokal ømhed findes ofte i højre, nedre kvadrant
    • Eventuelt kan der findes en palpabel, øm udfyldning
  • Intestinal obstruktion
    • Mekanisk ileus
    • Mulig udfyldning
  • Fisteldannelse
  • Perianal sygdom
  • Ekstraintestinale manifestationer

Supplerende undersøgelser

  • Bakteriologi af afføring og serologi
  • Biokemi/blodprøver
    • Laboratorieværdier har lav korrelation til patientens kliniske sygdomsbillede22. Abnorme laboratoriesvar kan reflektere en inflammatorisk tilstand eller mangelfuld ernæringstilstand
    • Relevante prøver er Hb, leukocytter, trombocytter, CRP og albumin og evt. andre leverprøver inkl. basisk fosfatase
      • Evt. anæmi
      • Ofte høj CRP på grund af komplicerende infektioner
    • Ved udvidet diagnostik (på sygehus) erytrocytfolat, vitamin B12, methylmalonat, homocystein, Na, K, Ca, Mg, Fe, TIBC, ferritin
      • Elektrolytforandringer sekundært til diaré?
    • Eventuelt calprotectin
      • I differentialdiagnostik mellem inflammatorisk tarmsygdom og kolon irritabile har testen vist at kunne have en høj sensitivitet og specificitet23, men evidensen for at testen kan anvendes til aktivitetsgradering er begrænset

Andre undersøgelser

  • Koloskopi
    • Er bedre end røntgenundersøgelse af kolon og er indiceret i de fleste tilfælde for at fastslå diagnosen og sygdomsudbredelsen
      • Biopsier tages fra alle afsnit, også fra endoskopisk normale områder i nærheden af patologiske
      • Granulomer ses histologisk i 50 - 70 % af vævsprøverne
    • Et typisk endoskopisk fund inkluderer aftøse sår, lineære eller stjerneformede sår, striktur og segmental affektion med normalt udseende mucosa lige ved inflammeret mucosa
    • I ca. 10 % af tilfældene er det umuligt at skelne colitis ulcerosa fra Crohns sygdom i kolon (indeterminate colitis)
  • Kapselendoskopi
    • Kan vise tyndtarmslæsioner, som ikke er synlige på røntgen. Undersøgelsen er dog relativt kontraindiceret ved mistanke om stenoser
  • Røntgen af tyndtarmen (tyndtarmspassage)
    • Er indiceret ved mistanke om Crohns sygdom i tyndtarmen
    • Giver information om sygdomsudbredelsen, evt. stenoser, ulcerationer og fistler
  • Ultralyd
    • Kan i trænede hænder i nogen grad erstatte røntgenundersøgelse24
    • Ved hjælp af moderne højtopløseligt apparatur og doppler-teknik kan man få detaljeret information om inflammatorisk tarmsygdom ved hjælp af transabdominal ultralyd samt transrektal ultralyd (perianale abscesser)
    • Undersøgelsen kan vise vægfortykkelse, sygdomsudbredelse og hyperæmi i afficerede tarmafsnit og kan diagnosticere forandringer, som ikke ses ved endoskopi
    • Metoden er imidlertid yderst personafhængig (stor interobservatør variation), hvilket limiterer værdien af undersøgelsen
  • MR-skanning
    • Kan være værdifuld i diagnostikken af inflammatorisk tarmsygdom, specielt Crohns sygdom
    • MR har en langt højere sensitivitet end transabdominal ultralydundersøgelse - både med hensyn til påvisning af sygdommens udbredelse og stenose og til identifikation af ekstraluminale komplikationer, herunder fistler20
    • MR giver ingen stråleskader, men den er en forholdsvis dyr og tidskrævende25
  • CT-skanning
    • Kan bidrage til at identificere sygdomsudbredelse samt abscesser og andre komplikationer
    • CT er ligesom røntgenundersøgelser forbundet med en betydelig stråledosis

Hvornår skal patienten henvises

  • Alle patienter mistænkt for Crohns sygdom bør henvises til gastroenterolog for at få fastslået diagnosen med sikkerhed og for at få påbegyndt relevant behandling og opfølgning
  • Symptomer som mavesmerter og diarè tillige med vægttab, træthed, jernmangelanæmi og/eller forhøjet CRP giver mistanke om Crohns sygdom
  • Indlæggelse i medicinsk/kirurgisk afdeling er påkrævet i svære tilfælde

Behandling

Behandlingsmål

  • Medicinsk behandling er ikke kurativ, men sigter mod at inducere remission og at vedligeholde remissionen26
  • Målet er at behandle og forebygge symptomer og sygdomsaktivitet, og at modvirke komplikationer og mangeltilstande
  • Crohns sygdom er - i modsætning til colitis ulcerosa - ikke kirurgisk kurabel. De fleste Crohn-patienter må i løbet af livet gennemgå en eller flere operationer

Generelt om behandlingen

  • Behandlingen er fokuseret mod optimal ernæringstilstand, symptomkontrol og en specifik medikamentel terapi
  • Ernæring
    • Optimal ernæringstilstand tilstræbes
    • Indebærer diæt, enteral terapi og evt. parenteral ernæring i akutte faser. Tilskud af vitaminer og jern er ofte indiceret
  • Symptomatisk medicinering
    • Er hovedsagelig antidiarémidler (loperamid/cholestyramin)
  • Specifik medikamentel terapi
    • Er kortikosteroider, antibiotika og immunmodulerende medikamenter
    • Immunmodulerende medikamenter bliver i stigende grad anvendt blandt patienter, som ikke reagerer på en konventionel steroidbehandling, og er aktuel i de tilfælde, hvor man ikke kan reducere eller seponere kortikosteroider9
  • Individuel vurdering
    • Patienter med Crohns sygdom udgør en heterogen gruppe, hvilket vanskeliggør vurderingen af medikamentel behandlingseffekt
    • Afhængig af lokalisation, aktivitetsgrad, og evt. komplicerende faktorer som fistler, stenoser og dårlig ernæringstilstand
  • Kirurgi
    • Medicinsk behandling er ofte utilstrækkelig, og hos 70 % bliver kirurgi nødvendig i løbet af de første ti år efter diagnosen27
    • Reoperation er også ofte nødvendig. Patienter med Crohns sygdom gennemgår i gennemsnit 2,5 tarmoperationer27
  • Gravide

Akut, aktiv sygdom

  • Sygehusbehandling er oftest nødvendig
  • Hjørnestenen i behandlingen for at opnå klinisk remission er binyrebarkhormon29 eller biologiske lægemidler18
  • Kan kræve parenteral ernæring, blodtransfusioner, friskfrosset virusinaktiveret plasma, væske- og elektrolytterapi
  • Det er tvivlsomt om parenteral ernæring (bowel rest) i sig selv er gunstig over tid

Recidivprofylakse

  • Det findes for tiden ingen kendt behandling som helt kan forebygge recidiv af sygdommen
  • Forskellige medicinske behandlinger - azathioprin/6-mercaptopurin, methotrexat og biologiske lægemidler (bl.a. infliximab og adalimumab) - kan i bedste fald reducere denne risiko med op til 50 %30

Selvbehandling

  • Rygestop er meget vigtig, idet rygere med Crohns sygdom har en signifikant højere recidivrate31

Diætetisk behandling

  • Generelt skal patienten spise en god og balanceret fuldkost med så få restriktioner som muligt 32
  • Patienter, som stort set kun har sygdom i kolon, kan have glæde af fibertilskud i kosten
  • Patienter med obstruktive symptomer kan anbefales diæt med fine fibre
  • Fedtreduceret kost kan tilrådes ved diaré og eventuelt steatoré, ved ileumsygdom eller efter ileumresektion
  • Ernæringen må være optimal, malnutrition må korrigeres og helst forebygges
  • Enteral terapi med elementardiæt kan være et alternativ til kortikosteroider, men recidivraten er høj ved overgang til normal kost. Behandlingen, som anvendes visse steder i udlandet, er omkostningstung

Medikamentel behandling

Generelt

  • Hovedmedikamenter
    • Kortikosteroider, azathioprin og 6-mercaptopurin og biologiske lægemidler er hjørnestenene i den medicinske behandling33
  • Immunomodulerende behandling
    • Særligt benyttes azathioprin i stigende grad, men dette er en specialistopgave
    • Dette stof både inducerer og vedligeholder remission
    • Biologiske lægemidler af typen monoklonale antistoffer mod TNF-alfa (infliximab, adalimumab samt certolizumab pegol) har god effekt hos 2/3 af patienterne med alvorlig aktiv og fistulerende (især infliximab) Crohns sygdom, som er resistent mod konventionel behandling
  • Ved vandige diaréer
    • Hos patienter som har fået fjernet terminale ileum, kan det overvejes at forsøge galdesyrebindende medikament (resiner: f.eks. cholestyramin) og/eller loperamid
  • Substitutionsbehandling ved udbredt sygdom og/eller efter kirurgi
    • Vurderes individuelt
    • Det kan være behov for yderligere tilførsel af jern, vitamin B12, A og D vitamin, folinsyre, elektrolytter og sporstoffer
  • Bakteriel overvækst i tyndtarm kan optræde
    • Intermitterende behandling med metronidazol kan i disse tilfælde være indiceret
  • Probiotika
    • Det mangler evidens for, at probiotika har klinisk effekt ved aktiv Crohns sygdom34

Mild aktiv sygdom

  • Ofte ingen medikamentel behandling

Moderat til svært aktiv sygdom

  • Hovedbehandlingen er enten prednisolon eller budesonid (terminale ileum), eller operativt indgreb
  • Kortikosteroider
    • Er sammen med biologiske lægemidler de mest effektive præparater til korttidsbehandling af moderat til svært aktiv Crohns sygdom
    • Prednisolon
      • Starter med 40-75 mg daglig, ved højdosis behandling i en uge, herefter hurtig reduktion til 40 mg/dagligt og derefter med reduktion på 5 mg/dag hver uge - behandlingen titreres i forhold til det kliniske forløb frem til seponeringen
      • Vedligeholdelsesbehandling for at holde sygdomsaktiviteten nede (5-15 mg/døgn) bør ikke gives
        • Længere tids behandling kan accepteres i særlige tilfælde ved udbredt tyndtarmsygdom, der ikke responderer på immunmodulerende behandling
    • Budesonid
      • Giver færre bivirkninger og er et alternativ
      • Er kun indiceret ved terminal ileit
      • Ved gentaget eller langvarige behov for steroidbehandling
      • Findes i kapsel a 3 mg: 3 kapsler (9 mg) som enkelt dagdosis. Bør trappes gradvist ned (ca. 1 kapsel dagligt per måned)
  • Sulfasalazin og 5-ASA
    • Har generelt ingen plads ved Crohns sygdom35, hverken ved aktiv sygdom eller som recidivprofylakse30,36,37
  • Immunomodulerende behandling33
    • Azatioprin eller 6-mercaptopurin
      • Gives til steroidafhængige patienter, inklusive dem med fistler eller patienter med hyppigt recidiv
      • Virker steroidbesparende
      • Det tager ofte ca. 12 uger førend et behandlingsrespons indtræder33
      • Patienterne må følges hyppigt med henblik på bivirkninger - f.eks. kan knoglemarvssuppression optræde pludseligt efter flere års behandling33
    • Infliximab
      • Har vist sig at være effektiv ved alvorlig og fistulerende sygdom, men er en specialistopgave
    • Adalimumab og certolizumab pegol
      • Disse biologiske lægemidler er velegnet ved svær sygdom (effekten er knap så veldokumenteret ved fistler)
  • Metronidazol og ciprofloxacin
    • Kombinationen kan have effekt ved aktiv Crohns sygdom, fortrinsvis ved kolonaffektion og komplicerende infektioner perianalt (perianale fistler)20, men kan sædvanligvis ikke benyttes over længere tid på grund af neurologiske bivirkninger
    • Metronidazol tbl. 400 mg og ciprofloxacin tbl. 500 mg
      • Specielt gunstig ved gener perianalt
      • Max dosis 800-1200 mg/døgn (metronidazol) og 1000 mg/døgn (ciprofloxacin)
  • Elementarkost
    • Kan inducere remission ved aktiv sygdom

Substitutionsbehandling

  • Det kan være nødvendigt med langtidsbehandling med vitamin B12 (specielt ved betændelse i terminale ileum eller efter ileocecal resektion). En evt. malabsorption kunne tidligere afklares ved en Schillings I test, men da reagenset ikke kan skaffes anvendes nu methylmalonat og homocystein. Anden malabsorption afklares bl.a. ved måling af folinsyre, jern, kalium, calcium og magnesium
  • Omfattende tyndtarmresektion kan nødvendiggøre kontinuerlig eller intermitterende parenteral ernæring. Patienter med korttarmssyndrom behandles med fordel på specialafdelinger, der varetager denne funktion

Recidivprofylakse/ langtidsbehandling

  • Se forebyggende behandling

Immunmodulerende medikamenter

  • Azatioprin eller 6-mercaptopurin
    • Har langsomt indsættende effekt (ca. 3 måneder) og bruges derfor kun ved langtidsbehandling (og aldrig som "first line therapy")33
    • Kan give toksiske effekter, bl.a. knoglemarvsdepression, men disse gener er som regel reversible
  • Methotrexat
    • Bruges til Crohn-patienter der ikke tåler azatioprin/6-mercaptopurin
    • Bør gives som injektioner (tabletbehandling, som gives ved f.eks. leddegigt, synes ikke at være effektiv ved inflammatorisk tarmsygdom)38
    • Kan give alvorlige bivirkninger, bl.a. interstitiel pneumonitis
  • Biologisk terapi (TNF-alfa-antistoffer)
    • Infliximab kan bruges ved terapiresistente tilfælde af Crohns sygdom.
    • Resultaterne ved Crohns sygdom er lovende med klinisk effekt hos ca. 2/3 af ellers terapiresistente patienter39. Dette bekræftes i en metaanalyse, men der mangler langtidsstudier med henblik på bivirkninger40
    • Efter initial induktionsbehandling med infliximab til tiden 0, 2 og 6 uger mod fistler viste vedligeholdelsesbehandling med infliximab (hver 8. uge) at give bedre resultater end placebo over længere tid41
    • Behandlingen er kostbar, og den kan give alvorlige komplikationer, bl.a. reaktivering af tuberkulose. Desuden mangler der oplysninger om eventuelle langtidsbivirkninger i form af maligne komplikationer

Kirurgi

  • Kirurgi er hyppigst indiceret ved komplikationer i form af stenose, fistel, absces, blødning og vedvarende sygdomsaktivitet trods medikamentel terapi
  • Kirurgi vurderes altid ud fra patientens samlede situation - og aldrig ud fra endoskopifund eller røntgenundersøgelser alene
    • Recidiv efter operation forekommer hyppigt. De fleste Crohn-patienter må opereres en eller flere gange i livet27
    • Operative indgreb øger risikoen for udvikling af adhærencer
  • Tarmresektioner bør begrænses mest mulig. Evt. kan der foretages strikturoplastik ved korte stenoser

Operationsindikationer

  • Akut operation
    • Foretages ved ileus, stenosesmerter, perforation, fulminant kolit eller ved intraktabel blødning
  • Elektiv operation
    • Foretages ved terapisvigt og er rettet mod konkrete problemer, f.eks. smerter, subileus, diaré, feber, ernæringsforstyrrelser, abscesser og fistler42
    • Tidspunkt for operation må altid fastlægges i samråd med patienten27

Kirurgisk teknik

  • Præoperativ vurdering
    • Almen- og ernæringstilstand, elektrolytforstyrrelser, hypoalbuminæmi, anæmi?
    • Forud for operationen bør der være udført relevant endoskopi eller billeddiagnostik, f.eks. tyndtarmspassage med sonde (dobbelkontrast)
    • Evt. gastroskopi, CT, ultralyd, MR, fistulografi
  • Omfang af indgrebet
    • Principielt reseceres så lidt af tarmen som muligt, specielt af tyndtarmen, for at reducere risikoen for korttarmssyndrom
    • Korttarmssyndrom udvikles nu hos færre end 1 %43
  • Intraoperativ vurdering
    • Er afgørende for at bestemme indgrebets omfang
    • Men også intraoperativt er det vanskeligt at fastslå omfanget af læsionernes udstrækning. Der er derfor udviklet forskellige teknikker for at påvise stenoser44,45,46,47
  • Lokal resektion af afficeret tarm
    • Der reseceres ca. 1 cm ind på normal tarm
    • At gå længere ind på normal tarm har ikke vist sig at reducere recidivfrekvensen48
    • Brug end-to-end-anastomoser, og så vidt det er muligt anvendes single-layer-teknik
  • Strikturoplastik
    • Foretages på korte stenoser, hvis diameteren er mindre end 2 cm (brug Foley-kateter)
    • Incision på langs sys med monofil tråd i et lag på tværs
    • Plastikken må være generøs, men ikke for stor
    • Recidivtilbøjeligheden er ikke større efter strikturplastik end efter resektion. Recidiverne opstår oftest i andre områder end der, hvor der er blevet foretaget en strikturoplastik
    • Hvis stenoserne sidder tæt, bør der foretages resektion
  • Ileocøkal resektion
    • Foretages ved sygdom i terminale ileum helt ind i cecum
  • Højresidig hemikolektomi
    • Foretages ved affektion i højre kolonhalvdel
  • Subtotal kolektomi med ileorektal eller -sigmoidal anastomose
    • Foretages kun hvis rektum og en del af sigmoideum er fri for inflammation
    • Flere end 50 % får recidiv i anastomosen
  • Koloproktektomi med ileostomi
    • Foretages hvis rektum og større dele af kolon er afficerede
  • Generelt
    • I operationsbeskrivelsen skal længden af tyndtarmen angives før og efter resektion, samt evt. antal plastikker og anastomoser
    • Alle patienter skal have peroperativ infektionsprofylakse og per-/postoperativ tromboseprofylakse
  • Radikalopererede patienter tilbydes som regel ikke recidivprofylakse efter første indgreb

Andre komplikationer

  • Fistler
    • Det skelnes mellem interne og eksterne fistler
    • Ved behandling reseceres det tarmsegment, som er Crohn-afficeret, mens man kun lukker den anden ende af fistelen
  • Abscesser
    • Er ofte udtryk for fistulerende sygdom
    • Ved akut kirurgisk intervention er det som regel for risikabelt at anlægge en primær anastomose. Tarmenderne må derfor føres ud som stomi eller en mukøs fistel
    • Ultralydvejledt drænage har vist sig at være en vellykket intervention, men før seponering af dræn bør der foretages fistulografi
  • Perianale fistler og abscesser
    • Undersøges bedst i generel anæstesi kombineret med enten transrektal ultralydscanning eller MR-scanning27,49
    • Behandlingen vil ofte være kombineret rent medicinsk og kirurgisk20
    • Valget af en kirurgisk strategi er afhængig af fisteltype20

Forebyggende behandling

  • Den forebyggende effekt af tilrådelige farmaka er usikker
  • Mest anvendt er azatioprin/6-mercaptopurin til udvalgte patienter
  • Azathioprin/6-mercaptopurin
    • Præparatet er aktuelt, når patienter har vist sig at være steroidafhængige
    • Hvis patienten tåler præparatet og der opnås tilfredsstillende effekt, bør behandling med azathioprin/6-mercaptopurin fortsætte i mindst fire år33
  • 5-ASA-præparater
    • Har ingen plads i behandlingen, heller ikke ved kolon-Crohn35,50
  • Omega-3 fedtsyrer
    • Har ikke vist sig at være mere effektive end placebo51

Vedligeholdelsesbehandling

  • Medicinsk behandling er førstevalget ved Crohns sygdom, men et flertal af patienterne med ileit og ileocekalaffektion vil før eller senere blive opereret
    • De fleste af disse får recidiv, og 30 % er reopereret efter ti år
  • Effekt
    • Det er foretaget en række undersøgelser af den recidivforebyggende effekt efter medikamentelt induceret remission ved Crohns sygdom. Mens nogle har vist færre recidiver, har andre ikke påvist nogen effekt52,,53
    • Mesalazin (5-ASA) er efter gennemgang af en række relevante studier kun marginalt bedre end placebo og generel brug kan derfor ikke tilrådes. Den beskrevne kliniske effekt ved brug af aktivitetsindeks er irrelevant37
    • Den recidivprofylaktiske effekt af langtidsbehandling med azatioprin eller 6-mercaptopurin er veldokumenteret, mens dokumentationen for methotrexat er knap så stærk54. Biologiske lægemidler har også dokumenteret effekt, og kombinationen af infliximab og azathioprin er bedre end azothioprin alene55
    • Generelt er evidensen meget svag i studier, der har undersøgt postoperativ recidivprofylakse
  • Ophør med behandling
    • Flere faktorer er fundet at være af betydning for at forblive i remission efter ophør af biologisk behandling: lavt CDAI (sygdomsaktivitetsindeks for Crohns sygdom), og ikke rygning18

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Crohns sygdom er en kronisk sygdom, som er karakteriseret af periodevis forværring og perioder med remission 10
    • Forværring og tilbagefald er mindre forudsigelige end ved colitis ulcerosa
    • Sygdomslokalisationen afgør ofte det kliniske forløb - og hvilke komplikationer som opstår
  • Naturligt forløb
    • Et amerikansk studie fulgte 225 patienter fra 1940-933
    • En tiendedel af patienterne havde langvarige remissionsperioder
    • Trefjerdedele havde et kronisk, intermitterende sygdomsforløb
    • En ottendedel havde vedvarende sygdom
  • Tilstanden forløber oftest subakut og kronisk, men kan debutere som et akut abdomen
  • Crohns sygdom hos børn har ofte et noget mere fulminant forløb
  • Kvinder med Crohns sygdom kan have reduceret fertilitet

Graviditet

  • Der er ikke grundlag for generelt at fraråde kvinder med kronisk inflammatorisk tarmsygdom at få børn
  • Fertiliteten kan være nedsat 56
  • Graviditeter bør planlægges til en periode med inaktiv sygdom28
  • Graviditeter og fødsler forløber hos de fleste uden store problemer, og synes oftest ikke at forværre sygdommen28
  • Det er lav fødselsvægt hos nogle børn, men der er ikke en øget forekomst af medfødte misdannelser 10
  • Der er øget risiko for abort og fosterdød, hvis der opereres under graviditeten28
  • Der er øget risiko for spontan abort, og sectio må overvejes, hvis der foreligger større perirektale, rektovaginale eller perianale fistler og en aktiv Crohns kolit
  • Et dansk studie har vist, at ugunstige fødselsresultater blandt kvinder med Crohns sygdom varierede med hvilke medikamenter, som var blevet anvendt under graviditeten. Risikoen for præmatur fødsel og medfødte misdannelser var marginalt øget med azathioprin/6-mercaptopurin57. Det amerikanske gastroenterologiske selskab anbefaler dog, at azathioprin/6-mercaptopurin gives, uanset at kvinder er gravide, da den gunstige effekt mere end opvejer den ugunstige effekt33. Ligeledes kan behandlingen også gives under amning58

Komplikationer

  • Ileustilstande på grund af stenose eller aktiv inflammation
  • Intraabdominale abscesser - ses bedst på en CT-skanning
  • Fisteldannelse og perianale lidelser - ses ofte bedst på en MR-skanning
  • Bakteriel forurening af tyndtarmen
  • Malabsorption, mangeltilstande og ernæringsproblemer
    • Væksthæmning er ikke ualmindelig hos børn og unge
  • Ekstraintestinale manifestationer optræder hos 25 % i form af artritter, dermatologiske sygdomme, uveitter, lever- og pankreaslidelser, anæmi21
    • Manifestationerne er delvis relaterede til aktiviteten af tarmsygdommen, men behandles ofte uafhængigt af denne
  • Mange unge med inflammatorisk tarmsygdom får psykiske problemer med tendens til depression, angst og dårlig selvværd
    • Forældre og nærmeste pårørende rammes derfor også

Prognose

  • Prognosen har forbedret sig i løbet af de sidste 20-30 år som et resultat af bedre medicinsk og kirurgisk behandling
  • Prognosen er vanskelig at forudsige, hos mange "brænder" sygdommen ud
    • Sygdomslokalisation, betændelsestyper og komplikationer vil influere på prognosen ved aktiv sygdom
  • Ca. 45 % er på ethvert tidspunkt symptomfrie, men næsten alle får recidiv indenfor en tiårsperiode
  • Efter 15 års sygdom ser det ud til, at flere er i remission, og at behovet for tyndtarmskirurgi aftager 59

Kirurgi

  • Operationsrisiko
    • Omkring 30 % opereres i løbet af det første år efter diagnosetidspunktet og resten med en incidens på 5 % pr år
    • Kumulativ risiko for operation er 50-80 % og for reoperation på grund af ny stenosering hos omkring halvdelen60
      • Sker hyppigst når tilstanden er lokaliseret i ileocekalområdet
  • Recidivtendens
    • Radikal kirurgi har ikke vist sig at kunne forhindre recidiv af Crohns sygdom
    • Ikke-radikal kirurgi synes tværtimod at give færre og senere recidiver 61
    • Valg af operationsteknik ved ileocekal resektion synes heller ikke at betyde noget for recidivhyppigheden

Opfølgning

Plan

Generelt

  • Sygdommens karakter og behandlingsaspekter betinger jævnlige kontroller hos en gastroenterolog
  • Vær opmærksom på sekundære psykiske problemer. Jævnlige kontroller kan være en vigtig støtteterapi
  • Der er i forhold til baggrundsbefolkningen en beskedent øget risiko for kræft i både kolon og tyndtarmen. Systematiske radiologiske eller endoskopiske kontroller foretages dog ikke i dag, med mindre at symptomer og objektive fund indicerer en sådan udredning
  • Hovedansvaret for behandlingen og opfølgning ligger hos en gastroenterolog. Den praktiserende læge kan bistå med kontroller efter faglige råd fra en gastroenterolog

Kontroloplæg

  • Patienter med Crohn-kolit bør tilbydes samme koloskopikontrol som ved colitis ulcerosa, dvs. kun i forbindelse med etablerede risikofaktorer: primær skleroserende cholangitis, udbredt inflammation med tidlig debut og vedvarende inflammatorisk aktivitet62 - ellers er der ingen rutinemæssige endoskopikontroller
  • Årlige kliniske ambulante kontroller - hyppigere kontroller ved sygdomsaktivitet og stenoseproblematik
  • Efter resektioner
    • Kontrol på kirurgisk ambulatorium 1-3 måneder postoperativt
    • Henvisning til medicinsk ambulatorium før udskrivning med henblik på videre kontroller

Hvad bør man kontrollere

  • Almentilstand - højde, vægt
  • Palpation af abdomen
  • Enkelte blodprøver: Hb, CRP, ferritin, vitamin B12, folat, elektrolytter, leverprøver, nyrefunktion

Patientinformation

Illustrationer

Billeder

Plancher eller tegninger

Undervisning

Kilder

Referencer

  1. Hanauer SB, Sanborn W. The management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol 2001; 96: 635-43. PubMed
  2. Vind I, Riis L, Jess T, Knudsen E, Pedersen N, Elkjaer M, Bak-Andersen I, Wewer V, Nørregaard P, Moesgaard F, Bendtsen F, Munkholm P. Increasing incidence of inflammatory bowel disease and decreasing surgery rates in Copenhagen City and County, 2003-2005. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1274-82. PubMed
  3. Loftus EV, Schoenfeld P, Sandborn WJ. The epidemiology and natural history of Crohn's disease in population-based patient cohorts from North America: a systematic review. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 51-60. PubMed
  4. Knutson D, Greenberg G, Cronau H. Management of Crohn's disease - a practical approach. Am Fam Physician 2003; 68: 707-18. AFP
  5. Nielsen OH, Rask-Madsen J. Mediators of inflammation in chronic inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1996; 31 (suppl. 216): 149-59.
  6. Strober W, Fuss IJ. Proinflammatory cytokines in the pathogenesis of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2011; 140: 1756-67. Gastro
  7. Orholm M, Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, Sørensen TIA, Binder V. Familial occurrence of inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991; 324: 84-8. NEJM
  8. Ardizzone S, Bianchi PG. Inflammatory bowel disease: new insights into pathogenesis and treatment. J Intern Med 2002; 252: 475-96. PubMed
  9. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med 2002; 347: 417-29. NEJM
  10. Cho JH. The genetics and immunopathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature Rev Immunol 2008; 8: 458-66. PubMed
  11. Hampe J, Cuthbert A, Croucher PJP, Mirza MM et al. Association between insertion mutation in NOD2 gene and Crohn's disease in German and British populations . Lancet 2001; 357: 1925-8. PubMed
  12. Danese S, Sans M, Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: the role of environmental factors. Autoimmun Rev 2004; 3: 394-400. PubMed
  13. Rath HC, Schultz M, Freitag R, et al. Different subsets of enteric bacteria induce and perpetuate experimental colitis in rats and mice. Infect Immun 2001; 69: 2277-85. PubMed
  14. Feagan BG. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 6-17. PubMed
  15. Rogler G. Interaction between susceptibility and environment: examples from the digestive tract. Dig Dis 2011; 29: 136-43. PubMed
  16. Logan RFA. Inflammatory bowel disease incidence: up, down or unchanged? Gut 1998; 42: 309 - 11. Gut
  17. Baumgart DC, Carding SR. Inflammatory bowel disease: cause and immunobiology. Lancet 2007; 369: 1627-40. PubMed
  18. Nielsen OH, Seidelin JB, Munck LK, Rogler G. Biological molecules in the treatment of inflammatory bowel disease. J Int Med 2011; 270: 15-28. PubMed
  19. Nielsen OH, Vainer B, Rask-Madsen J. Non-IBD and non infectious colitis. Nature Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008; 5: 28-39. PubMed
  20. Nielsen OH, Rogler G, Hahnloser D, Thomsen OØ. Diagnosis and treatment of fistulizing Crohn's disease. Nature Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2009; 6: 92-106. PubMed
  21. Larsen S, Bendtzen K, Nielsen OJ. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: epidemiology, diagnosis, and management. Ann Med 2010; 42: 97-114. PubMed
  22. Nielsen OH, Vainer B, Madsen SM, Seidelin JB, Heegaard NHH. Established and emerging biological activity markers of inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 359-67. PubMed
  23. von Roon AC, Karamountzos L, Purkayastha S, Reese GE, Darzi AW, Teare JP, Paraskeva P, Tekkis PP. Diagnostic precision of fecal calprotectin for inflammatory bowel disease and colorectal malignancy. Am J Gastroenterol 2007; 102: 803-13. PubMed
  24. Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Inflammatory bowel disease diagnosed with US, MR, scintigraphy, and CT: meta-analysis of prospective studies. Radiology 2008; 247: 64-79. Radiology
  25. Potthast S, Rieber A, von Tirpitz C, Wruk D, Adler G, Brambs HJ. Ultrasound and magnetic resonance imaging in Crohn's disease: a comparison. Eur Radiol 2002; 12: 1416 - 22. PubMed
  26. Akobeng AK. The evidence base for interventions used to maintain remission in Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 11-8. PubMed
  27. Tøttrup A, Basu D. Kirurgisk behandling af Crohns sygdom. Ugeskr Læger 2004; 166: 571-4. Ugeskrift
  28. Nielsen OH, Andreasson B, Bondesen S, Jacobsen O, Jarnum S. Pregnancy in Crohn's disease. Scand J Gastroenterol 1984; 19: 724-32. PubMed
  29. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM et al. Corticosteroids for maintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2003, Issue 4. Cochrane
  30. Feagan BG. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 6-17. PubMed
  31. Johnson GJ, Cosnes J, Mansfield JC. Smoking Cessation as primary therapy to modify the course of Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 921-31. PubMed
  32. Moorthy D, Cappellano KL, Rosenberg IH. Nutrition and Crohn's disease: an update of print and Web-based guidance. Nutr Rev 2008; 66: 378-97. PubMed
  33. Nielsen OH, Vainer B, Rask-Madsen J. The treatment of inflammatory bowel disease with 6-mercaptopurine or azathioprine. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15: 1699-708. PubMed
  34. Butterworth AD, Thomas AG, Akobeng AK. Probiotics for induction of remission in Chrohn's disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Issue 3. Cochrane
  35. Nielsen OH, Munck LK. Aminosalicylates for the treatment of inflammatory bowel disease. Nature Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4: 160-70. PubMed
  36. Akobeng AK, Gardener E. Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of medically-induced remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 1. Cochrane
  37. Bjerrum JT, Munck LK, Nielsen OH. 5-aminosalicylsyre til induktion af remission eller respons ved Crohns sygdom. Ugeskr Læger 2011; 173: 2110-3. Ugeskrift
  38. Alfadhli AA, McDonald JW, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in refractory Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD003459. Cochrane
  39. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999; 340: 1398-405. NEJM
  40. Akobeng AK, Zachos M. Tumor necrosis factor-alpha antibody for induction of remission in Crohn’s disease (Cochrane Review). I: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Oxford: Update Software. Cochrane
  41. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease. N Engl J Med 2004; 350: 876 - 85. NEJM
  42. Hwang JM, Varma MG. Surgery for inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008;14:2678-90. PubMed
  43. Post S, Herfarth C, Bohm E et al. The impact of disease pattern, surgical management, and individual surgeons on the risk for relaparotomy for recurrent Crohn's disease. Ann Surg 1996;223:253-60. PubMed
  44. Alexander-Williams J, Haynes IG. Conservative operations for Crohn's disease of the small bowel. World J Surg 1985;9:945-51. PubMed
  45. Smedh K, Olaison G, Nystrom PO et al. Intraoperative enteroscopy in Crohn's disease. Br J Surg 1993;80:897-900. PubMed
  46. Tonelli F, Ficari F. Strictureplasty in Crohn's disease: surgical option. Dis Colon Rectum 2000;43:920-6. PubMed
  47. Delaney CP, Fazio VW. Crohn's disease of the small bowel. Surg Clin North Am 2001;81:137-58. PubMed
  48. Fazio VW, Marchetti F, Church M et al. Effect of resection margins on the recurrence of Crohn's disease in the small bowel. A randomized controlled trial. Ann Surg 1996;224:563-71. PubMed
  49. Schwartz DA, Wiersema MJ, Dudiak KM et al. A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam under anesthesia for evaluation of Crohn's perianal fistulas. Gastroenterology 2001;121:1064-72. Gastro
  50. Lim W-C, Hanauer S. Aminosalicylates for induction of remission or response in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 12: CD008870. Cochrane
  51. Feagan BG, Sandborn WJ, Mittmann U, et al. Omega-3 free fatty acids for the maintenance of remission in Crohn disease. The EPIC randomized controlled trials. JAMA 2008; 299: 1690-7. JAMA
  52. Klotz U. The role of aminosalicylates at the beginning of the new millenium in the treatment of chronic inflammatory bowel disease. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 353 - 62. PubMed
  53. Lochs H. Mayer M, Fleig WE, Mortensen PB, Bauer P et al. Prophylaxis of postoperative relapse in Crohn's disease with mesalamine. Gastroenterology 2000; 118: 264 - 73. Gastro
  54. Feagan BG, Fedorak RN, Irvine EJ, Wild G, Sutherland L, Steinhart AH, Greenberg GR, Kone J. A comparison of methotrexate with placebo for the maintenance of remission in Crohn's disease. N Engl J Med 2000; 342: 1627-32. NEJM
  55. Colombel JF, Sandborn WJ, Reinisch W, Mantzaris GJ, Kornbluth A, Rachmilevitz D, Lichtiger S, d'Haens G, Diamond RH. Infliximab, azathioprine, or combination therapy for Crohn's disease. N Engl J Med 2010; 362: 1383-95. NEJM
  56. Katz JA, Pore G. Inflammatory bowel disease and pregnancy. Inflamm Bowel Dis 2001; 7: 146-57. PubMed
  57. Nørgård B, Pedersen L, Christensen LA, Sørensen HT. Therapeutic drug use in women with Crohn`s disease and birth outcomes: a danish nationwide cohort study. Am J Gastroenterol 2007; 102: 1406-13. PubMed
  58. Christensen LA, Dahlerup JF, Nielsen MJ, Fallingborg JF, Schmiegelow K. Azathioprine treatment during lactation. Aliment Pharmacol Ther 2009; 28: 1209-13. PubMed
  59. Sutherland LR. Maintenance therapy for inflammatory bowel disease: what really works. Can J Gastroenterol 1997; 11: 261-4. PubMed
  60. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, Binder V. Disease activity course in a regional cohort of Crohn's disease patients. Scand J Gastroenterol 1995; 30: 699-706. PubMed
  61. Ewe K, Herfarth C, Malchow H, Jesdinsky HJ. Postoperative recurrence of Crohn's disease in relation to radicality of operation and sulphasalazine prophylaxis: a multicenter trial. Digestion 1989; 42: 224-32. PubMed
  62. Kallesoe J, Langholz E, Frisch M, Bjerrum JT, Nielsen OH. Development of colorectal cancer in ulcerative colitis. Ugeskr Læger 2010; 172: 2960-8. Ugeskrift
  63. Tibble J, Teahon K, Thjodleifsson B, Roseth A, Sigthorsson G, Bridger S, Foster R, Sherwood R, Fagerhol M, Bjarnason I. A simple methood for assessing intestinal inflammation in Crohns's disease. Gut 2000; 47: 506-13 Gut
  64. Louis E, Belaiche J, Reenaers C. Anti-TNF and Crohn's disease: when should we stop? Curr Drug Targets 2010; 11: 148-51. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Ole Haagen Nielsen, professor, overlæge, dr. med, Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Herlev Hospital
  • Ebbe Langholz, overlæge, dr.med., Medicinsk Afdeling F, Gentofte Hospital
  • Hans Christian Kjeldsen, læge, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin, Institut for Folkesundhed

Datoer

  • Publiceret: 21.10.2008
  • Seneste faglige revidering: 13.12.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 02.12.2011