• Nyrer og urinveje
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Kronisk nyresvig
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Kronisk nyresvigt og kronisk nyresygdom

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Kronisk nyresygdom og kronisk nyresvigt

Basisoplysninger

Definition

  • Kronisk nyresygdom
    • Er en langt mere almindelig tilstand end kronisk nyresvigt.1 Kun en mindre del af patienter med kronisk nyresygdom udvikler kronisk nyresvigt
    • Tidlig diagnose og tidlig behandling vil forsinke eller forhindre udviklingen mod kronisk nyresvigt2
    • Kronisk nyresygdom medfører øget risiko for kardiovaskulær sygdom og død3
  • Kronisk nyresvigt
    • Kronisk nyresygdom udvikles i nogle tilfælde til kronisk nyresvigt
    • Uræmi er slutstadiet af kronisk nyresvigt
    • Oftest irreversibel, progressiv og gradvis reduktion i nyrernes filtrationsevne med et relativt ensartet sygdomsbillede uafhængigt af grundsygdommen

Kronisk nyresygdom og nyresvigt, stadieinddeling4,5

  • Estimeret GFR (eGFR) beregnes ud fra en af MDRD-formlerne, med brug af s-kreatinin, køn og alder6
  • Stadium 1
    • Nyreskade (albuminuri, cystedannelse) med normal eller øget GFR
    • eGFR >= 90 ml/min/1,73 m2
  • Stadium 2
    • Nyreskade med let nedsat GFR
    • eGFR 60-89
  • Stadium 3
    • Moderat nedsat GFR
    • eGFR 30-59
  • Stadium 4
    • Svært nedsat GFR
    • eGFR 15-29
  • Stadium 5
    • Kronisk nyresvigt
    • eGFR < 15 (eller dialyse)

Forekomst

  • Kronisk nyresygdom er blandt de større folkesundhedsproblemer over hele verden, og afficerer 10-12 procent af den voksne befolkning7, eksempelvis 20 millioner amerikaner og formentlig 3-400.000 danskere8
  • De fleste patienter har stadium 1-3 kronisk nyresygdom med væsentligt øget risiko for kardiovaskulær sygdom, men progredierer ikke til dialysekrævende nyresvigt
  • Incidens og prævalens af kronisk nyresvigt (stadium 5 kronisk nyresygdom) er fordoblet i løbet af det sidste årti, sandsynligvis som følge af bedre behandling af hypertension, diabetes, koronarsygdom - og derved forlænget levetid9
  • I 1992 var antallet af mennesker i Danmark der levede i kronisk dialyse 1046, mens tallet i 2007 var 2704. I 1992 var antallet af mennesker der levede med transplanteret nyre 1005, mens det i 2007 var 1854. Der kommer årligt ca. 700 nye patienter med dialyse- eller transplantationskrævende kronisk nyresvigt i Danmark, og der udføres ca. 170 nyretransplantationer, hvoraf ca. 25 % med levende donor. Ca. 500 patienter står ved udgangen af 2008 på venteliste til nyretransplantation. Det er således kun 20-25 % af de terminalt nyreinsufficiente patienter, der er egnede til transplantation

Grundsygdomme

Disponerende faktorer

  • Modtagelighedsfaktorer5
    • Faktorer som øger følsomheden for nyreskade
      • Høj alder
      • Familiehistorie med kronisk nyresygdom
      • Arteriosklerotisk sygdom
      • Lav fødselsvægt
      • Lav indtægt og uddannelsesniveau
  • Udløsende faktorer5
    • Faktorer som direkte udløser nyreskade
      • Diabetes mellitus
      • Alvorlig hypertension, evt. hypertensiv krise
      • Essentiel hypertension hos specielt disponerede
      • Autoimmune sygdomme
      • Systemiske infektioner
      • Urinvejsinfektioner
      • Nyresten
      • Obstruktion i nedre urinveje
      • Medikamenttoksicitet eller tungmetaller11
  • Progressionsfaktorer5
    • Faktorer som giver forværring af nyreskade og fremskynder tab af nyrefunktion
      • Højere niveau af proteinuri
      • Højere blodtryk
      • Dårlig glykæmisk kontrol ved diabetes
      • Rygning?
      • Overvægt
  • Slutstadie faktorer5
    • Faktorer som øger morbiditet og mortalitet ved nyresvigt
      • Utilstrækkelig dialysedosis
      • Dårlig metabolsk kontrol af diabetes
      • Anæmi
      • Lavt serum albumin
      • Sen henvisning til dialyse
      • Progressiv arteriosklerotisk sygdom
      • Underernæring og inflammation

ICPC

ICD-10

  • N18 Kronisk nyreinsufficiens
    • N18.0 Terminal nyreinsufficiens
    • N18.8 Kronisk nyreinsufficiens, andre former
    • N18.9 Kronisk nyreinsufficiens uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Typisk sygdomsforløb
  • Biokemiske markører forenelige med nyresvigt
    • Stigende s-kreatinin og faldende glomerulær filtration (GFR)
    • Vedvarende albuminuri/proteinuri, evt. hæmaturi
  • Ultralyd viser små nyrer bilateralt - ved cystenyresygdom dog forstørrede nyrer

Følgende problemstillinger bør afklares ved kronisk nyresygdom5:

  • Specifik diagnose, dvs. hvis muligt afgøre hvad grundsygdommen er
  • Komplicerende sygdomme
  • Sværhedsgrad bedømt ved nyrefunktion, grad af albuminuri/proteinuri
  • Komplikationer relateret til grad af nyrefunktion
  • Risiko for tab af nyrefunktion
  • Risiko for at udvikle kardiovaskulær sygdom

Sygehistorie

  • Ukarakteristiske symptomer på kronisk sygdom udvikles gradvis: Træthed, kvalme, vægttab. Senere kan tilkomme hudkløe, uro i benene, dyspnø, gusten hudfarve
  • Efterhånden som nyrefunktionen aftager udvikler patienten komplikationer som følge af væskeoverskud, elektrolyt- og syrebase-forstyrrelser, og øgede mængder af nitrogenholdige affaldsprodukter
  • Gribes der ikke ind med dialyse, kan der ved kronisk nyresvigt udvikles symptomer fra næsten alle organsystemer

Stadier og symptomer

  • Stadium 1
    • eGFR >90 ml/min/1,73 m2
    • Asymptomatisk, med eller uden påvist tegn til nyreskade
  • Stadium 1-2 (let nyresvigt)
    • eGFR 60-89
    • s-kreatinin 120-200 µ mol/l
    • Kan være asymptomatisk
  • Stadium 3 (moderat nyresvigt)
    • eGFR 30-5
    • s-kreatinin 200-600 µ mol/l
    • Giver for det meste få symptomer, men anæmi, metabolske forstyrrelser og træthed kan ses
  • Stadium 4 (svært men ikke terminalt nyresvigt)
    • eGFR 15-29
    • s-kreatinin > 600 µ mol/l
    • Giver oftest anoreksi, kvalme, tendens til opkastninger, træthed og hudkløe.
  • Stadium 5 (terminalt nyresvigt)12
    • eGFR <15
    • s-kreatinin 500-1000 µ mol/l
    • Anoreksi, evt. somnolens, evt. kramper. Før svære symptomer udvikles gribes ind med dialyse

Uræmi13

  • Symptomer på uræmi er anoreksi, kvalme, opkastninger, muskelsvaghed, dysfunktion af blodpladerne, perikardit, kramper, bevidsthedssløring
  • Symptomerne skyldes ophobning af urinstof og andre ikke kendte toksiner

Kliniske fund

  • Mange og varierende fund
  • Patienter med let til moderat nyresvigt føler sig oftest raske og ser raske ud, mens patienter med svært til terminalt nyresvigt er præget af kronisk sygdom
  • Hyppige fund ved svært til terminalt nyresvigt er hudforandringer, hudblødninger, kradsningsmærker i huden, hypertension, hjerteforstørrelse og evt. hjerteinsufficiens, ødemer, perikardial gnidningslyd,

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • En række laboratorieprøver vil være påvirkede, afhængigt af graden af kronisk nyresvigt
  • Blodprøver
    • Kreatinin og GFR - ml/min/1,73 m2, kalkuleres som estimeret GFR (eGFR) ud fra MDRD-formlen. Udregning af eGFR tilbydes af nogle klinisk biokemiske laboratorier. Alternativt kan udregningen let foretages på nettet.
    • Hb, elektrolytter, kalcium, fosfat, bikarbonat
    • Andre typiske fund er normokrom og normocytær anæmi, Hb 5-6 mmol/l, forhøjet s-kalium og s-fosfat, lav calcium, lav bikarbonat

Urin

  • Vedvarende proteinuri er en markør på nyreskade5,14,15
    • Der screenes for proteinuri med urinstiks
  • Albumin-kreatinin ratio
    • Er en kvantitativ markør på graden af nyresygdom5,16
    • Urin tages fra "spoturin" (tilfældig urinprøve), f.eks. morgenurinprøve, for at følge sygdomsforløbet
  • Urinmikroskopi anvendes stort set ikke i Danmark

Titrering af protein eller albumin i urinprøver ("3-reglen"):

Klinisk betegnelse Albumin/protein i døgnurin (mg/døgn) Albumin/ kreatinin-ratio (mg/mmol) Klinisk tilstand
Normalområde Albumin 0 - 30 0 - 3 Normale forhold
Mikroalbuminuri Albumin 30 - 300 3 - 30 Tidlig - mulig reversibel nyreskade, i alle fald ved diabetes
Markør for vaskulær skade også hos tilsyneladende raske personer
Proteinuri Totalprotein 300 - 3000 (3g) (2) 30 - 300 Tegn på manifest nyresygdom, eventuelt præeklampsi
Nefrotisk proteinuri Totalprotein > 3000 (3g) > 300 Tegn på manifest nyresygdom som rammer glomeruli - såkaldt glomerulær sygdom
Nefrotisk syndrom > 3 000 (3g) > 300 Tegn på manifest nyresygdom som rammer glomeruli
s-albumin < 30 g/l + ødem s-albumin < 30 g/l + ødem Større komorbiditet, ofte forhøjede blodlipidværdier og trombosetendens

Nogle laboratorier anvender andre enheder. F. eks. kan albumin/kreatinin ratio angives i mikrogram/mg, hvor det mikroalbuminuriske område er 30-300

Andre undersøgelser på sygehus

Biokemiske prøver

  • En række laboratorieprøver vil være påvirkede, afhængig af graden af kronisk nyresvigt
  • Graden af nyreskade bedømmes fortrinsvis på laboratoriemarkører
  • Blodprøver
    • Hb, elektrolytter, kreatinin, karbamid, calcium, fosfat, bikarbonat
    • Normokrom og normocytær anæmi, Hb 5-6 mmol/l, forhøjet s-kalium og s-fosfat, lav calcium, lav bikarbonat

Glomerulær filtrationshastighed (GFR)

  • Betragtes som det bedste mål for nyrefunktion og bruges i monitoreringen af sygdommen1
  • Normal GFR varierer i forhold til alder, køn og kropsstørrelse
  • Hos unge voksne er GFR ca. 125 ml per minut per 1,73 m2. Den aftager med alderen med 1 ml per minut per 1,73 m2 per år17,9
  • Estimering af GFR (eGFR) udfra p-kreatinin, alder og køn bruges i tiltagende grad:
    • Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)-formlen6:
      • Bruges tiltagende hyppigt i Danmark4
      • Tilbydes af nogle klinisk biokemiske afdelinger i Danmark
    • Cockroft-Gault formlen:
      • For mænd: Vægt i kg x (140-alder) x 1,23/serum-kreatinin:
      • For kvinder: (Vægt i kg x (140-alder)/serum-kreatinin) x 0,85
  • Terminalt nyresvigt defineres som GFR < 5-10 ml per minut per 1,73 m218
    • Gerne ledsaget af kliniske tegn på uræmi, og det er indikation for dialyse

Patienten udredes på nefrologisk specialafdeling

  • Ultralyd er ofte nyttig og viser bilateralt små nyrer, ved polycystisk nyresygdom dog store nyrer
    • Vurderer nyrestørrelse, struktur, obstruktion
    • En normal ultralyd udelukker ikke med sikkerhed obstruktion
  • Isotopteknik kan benyttes til måling af GFR (Cr-EDTA-clearance)

Hvornår skal patienten henvises til nefrologisk afdeling?

  • Alle yngre ikke-diabetikere med hypertension og proteinuri over 1g/døgn, evt. hæmaturi
  • Alle med diabetes mellitus og hastigt faldende nyrefunktion og/eller proteinuri > 3g/døgn
  • Alle med usikkerhed om nyopstået versus kronisk nyresygdom
  • Alle med eGFR < 40 ml/min/1,73 m2.
  • Alle med dysreguleret hypertension og kronisk nyresygdom

Terapi

Behandlingsmål

  • Symptomatisk behandling og biokemisk regulering
  • Forsinke progression
  • Evt. kurativ behandling
  • Forebygge eller behandle kardiovaskulære komplikationer

Generelt om behandlingen

Generelt

  • Kronisk nyresygdom
    • Terapi baseret på specifik diagnose, vurdering og behandling af komorbide tilstande
    • Tiltag for at forsinke tab af nyrefunktion
    • Tiltag for at hindre og behandle kardiovaskulær sygdom
    • Tiltag for at hindre og behandle komplikationer til nedsat nyrefunktion
    • Ved stadium 4-sygdom forberede dialyse og evt. nyretransplantation.
    • Ved stadium 5-sygdom med symptomer på uræmi starte kronisk dialysebehandling, og evt. tilmelde patienten til nyretransplantation
  • Kronisk nyresvigt
    • Konservativ uræmibehandling
    • Dialyse
    • Transplantation

Behandling med lægemidler

  • Bør gennemgås ved alle konsultationer, ofte behov for polyfarmaci
  • Dosisjusteringer af nogle lægemidler må vurderes i forhold til nyrefunktion
  • Interaktioner må vurderes
  • Opmærksom på bivirkninger med fald i nyrefunktionen eller komplikationer til kronisk nyresygdom

Kronisk nyresygdom, handlingsplaner

  • En klinisk handlingsplan bør opstilles for hver patient med udgangspunkt i sygdomsstadiet19,5,20
  • Stadium 1
    • Diagnostik og behandling, behandling af ledsagende sygdom i hjerte og kredsløb, interventioner for at forsinke sygdomsprogressionen, reduktion af risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom
  • Stadium 2
    • Beregning af sygdomsprogression
    • Tegn til progression er fald af GFR > 5 ml/min/1,73 m2 i løbet af et år, eller > 10 ml/min/1,73 m2 i løbet af 5 år21
  • Stadium 3
    • Vurdering og behandling af sygdomskomplikationer
  • Stadium 4
    • Forberede dialyse, og eventuelt nyretransplantation
  • Stadium 5
    • Ved symptomer på uræmi dialyse og evt. nyretransplantation

Egenbehandling

Diæt

  • Væskeindtaget skal ved kronisk nyresygdom stadium 2-4 være et par liter daglig for at undgå dehydrering, men kontroller evt. overhydrering. Ved stadium 5 sygdom med fremskreden uræmi skal væskeindtaget ofte begrænses, og dialyse startes.
  • Reducere excessivt saltindtag - tilbageholdenhed med salt i køkkenet og saltbøssen på bordet
  • Proteinindtaget kan reduceres til ca. 0,8 g/kg legemsvægt, bl.a. ved at skære ned på mælk og mælkeprodukter. Kan give lindring af de uræmiske symptomer. Detaljeret kostvejledning kræver medvirken af klinisk diætist, og foregår bedst på nefrologisk afdeling. Nogle patienter skal have begrænset kaliumindtaget (frugt, grønt, kaffe, rødvin)

Symptomatisk behandling

  • Ødemer
    • Behandles med loop-diuretika. Kaliumsparende diuretika kan give hyperkaliæmi
  • Acidose
    • Behandles med natriumbikarbonat-tabletter
  • Hyperkaliæmi
    • Behandles med kostregulering og evt. K-Ca-ionbytter samt regulering af acidose med natriumbikarbonat-tabletter
  • Kløe22
    • Kløe hos nyrepatienter kommer og går, og påvirkes ikke altid af dialyse
    • Regulering af blodets calcium og fosfat kan have effekt
    • UV-behandling hos dermatolog kan have effekt
    • Systemisk behandling med gabapentin 300 mg tre gange ugentlig givet efter dialyse kan forsøges.
    • Hvis kløen har afgrænset udbredelse, kan capsaicinkrem forsøges
    • Antihistamin, f. eks. tabl. cetirizin 1o mg dgl ved sengetid kan forsøges men effekten er ofte marginal23
  • Kvalme
    • Behandles med metoklopramid. Er et tegn på at dialyse snart bliver nødvendig.

Behandling af sygdomsprogressionen

  • Nyere studier viser at ACE-hæmmere og Angiotensin II receptor-antagonister har gunstig effekt udover blodtryksnedsættelsen ved kronisk nyresygdom, kan forsinke udviklingen af nyresvigt og kan bruges til og med stadium 4, og med forsigtighed i stadium 524,25,26

Hypertension

  • Patologi
    • Hypertension giver direkte skade på de små blodkar i nyrerne
    • Nyrerne kan tabe evnen til at autoregulere den glomerulære filtration og det glomerulære tryk. Dette fører til hyperfiltration og øget albuminuri og proteinuri
    • Sekretion af vasoaktive stoffer skader det glomerulære og tubulære apparat yderligere27
    • Nefronskaden aktiverer renin-angiotensin-aldosteron systemet, hvilket øger sympatikustonus og væskeoverskud, der forværrer hypertensionen og accelererer nefrontabet28
  • Behandling
    • Patienternes skal behandles med antihypertensiva for at bremse udviklingen af nyresvigt
    • Specielt prioriteret er loop-diuretika og RAS-antihypertensiva (ACE-hæmmere og angiotensin-II-receptor antagonister)29,30,31, derudover vælges frit mellem andre antihypertensiva (calciumantagonister, betablokkere og alfablokkere). Trods flerstofsbehandling er det ofte vanskeligt at nå behandlingsmålet.
    • Opstart af behandling med ACE-hæmmer kan give forbigående nedgang i GFR og øgning i kreatinin og kalium32
      • Kan give progressiv alvorlig nyresvigt ved iskæmisk nyresygdom (nyrearteriestenose, arteriosklerotisk nyresygdom). Efter opstart af behandling skal kreatinin og kalium i blod kontrolleres
  • Behandlingsmål
    • Behandlingen skal tilstræbe at sænke blodtrykket til <= 130/80 mmHg

Diabetes mellitus

  • Patologi
    • Er den hyppigste årsag til kronisk nyresygdom33
    • Hyperglykæmi er en uafhængig risikofaktor for nefropati34
    • Patofysiologien er kompleks35, men glykæmisk kontrol reducerer progressionen af nyresygdommen36,37
  • Behandling
    • Det anbefales at holde HbA1c under 738
  • Kontrol
    • I almen praksis anbefales årlig screening af diabetikere for mikroalbuminuri og blodtrykskontrol med ACE-hæmmer eller A-II-receptor antagonist som førstevalg38

Dyslipidæmi

  • Patologi
    • Er en primær risikofaktor for kardiovaskulær sygdom og en almindelig komplikation til progredierende nyresygdom
    • De fleste med kronisk nyresygdom har en unormal lipidprofil som øger deres risiko for atherogenese
    • Dyslipidæmi bidrager til den kardiovaskulære dødelighed, som er øget 10-20 gange blandt dialysepatienter selv efter justering for alder, køn og diabetes39,40
    • Hyppigst er hypertriglyceridæmi41,42, forhøjet LDL og lav HDL
  • Behandling
    • Behandles med statiner selv om det ikke er dokumenteret at dette reducerer kardiovaskulær sygdom hos nyrepatienter43
    • Det er få studier på effekt, men det er muligt at behandlingen reducerer proteinuri og progressionen af nyresvigt4
    • Der opfordres til behandling af hos patienter med kronisk nyresygdom, først og fremmest med statin44

Anæmi

  • Patologi
    • Anæmi ved kronisk nyresygdom er normokrom og normocytær
    • Den skyldes primært lav produktion af erytropoietin i de skrumpede nyrer, og kan være kompliceret af jernmangel
    • Anæmi medfører træthed og reduceret fysisk ydeevne
    • Anæmien øger belastningen på hjertet og øger dermed risikoen for død på grund af hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom45
  • Behandling
    • Korrektion af anæmien kan muligvis reducere dødeligheden46,47
    • Erytropoietin (Epo) gives til patienter med kronisk nyresvigt og en hæmoglobin under ca. 6 mmol/l. Præparatet (Darboietin alfa, Epoitin alfa og Epoitin beta) gives som en subkutan indsprøjtning hver til hver anden uge. De fleste patienter lærer uden problemer at give sig selv epo. Går det ikke, kan injektionerne gives af hjemmesygeplejersken eller hos den praktiserende læge. Epo udleveres til patienterne fra de nefrologiske ambulatorier i Danmark og skal opbevares i køleskab. Under behandling med epo stiles mod en Hb værdi i underkanten af normalområdet. Ved biokemiske tegn på jernmangel (lav ferritin, lavt jern-transferrinmætning) suppleres med jerntilskud

Renal osteodystrofi

  • Patologi
    • Ændringer i calcium-fosfatmetabolismen og knoglestrukturen starter tidligt ved kronisk nyresygdom med fosfatretention, D-vitaminmangel og hyperparathyreoidisme. Parathyreoideahormon-niveauet begynder at stige når GFR falder under ca. 60 ml/min
    • Den uræmiske knoglesygdom har elementer af osteitis fibrosa cystica, sjældnere osteomalaci og såkaldt adynamisk knoglesygdom48 . En helt præcis udredning af hvilke komponenter der dominerer hos den enkelte patient, kræver knoglebiopsi, der ikke er til rådighed i Danmark
    • DEXA-scanning kan vise nedsat knogletæthed som udtryk for aftaget mineralisering
    • Den uræmiske knoglesygdom er ofte asymptomatisk. Lejlighedsvis ses dog knoglesmerter og øget brudrisiko
  • Behandling
    • Hyperparathyreodisme kan modvirkes ved at begrænse fosfatindtaget i kosten (eks. mælk og mælkeprodukter, nødder, bønner og ved brug af fosfatbindere som kalciumkarbonat eller sevalamer til måltiderne48
    • Der behandles med vitamin-D-analoger (Alfacalcidol)49
    • Selv med adækvat medicinsk behandling vil nogle patienter have refraktær hyperparatyreoidisme på grund af hyperplasi af kirtlerne eller adenomdannelse, og kirurgisk parathyreoidea-resektion med fjernelse af 3 1/2 kirtel kan være indiceret

Ernæring ved alvorligt nyresvigt

  • Patologi
    • Patienter med kronisk nyresygdom er i risiko for underernæring og hypoalbuminæmi
    • Kronisk underernæring medfører dårlig overlevelse under kronisk dialysebehandling50
  • Behandling
    • Det anbefales et proteinindtag på 0,8-1,0 g/kg per dag og et daglig basalt kalorieindtag på 30-35 kcal/kg per dag hos patienter med kronisk nyresygdom5. Kalorietilførslen må derudover vurderes i forhold til patientens fysiske aktivitet. Vejledning ved klinisk diætist er afgørende. Når dialysebehandling påbegyndes ophører proteinbegrænsningen.
    • Det er omdiskuteret om yderligere begrænsning af proteinindtaget hæmmer progressionen af kronisk nyresygdom
    • S-albumin og kropsvægt bør kontrolleres jævnligt

Rygestop

  • Patologi
    • Rygning er en stærk risikofaktor for kardiovaskulær død hos patienter med risiko for kronisk nyresygdom51
    • Rygning er i nogle undersøgelser fundet associeret med progression af nefropati51
  • Behandling
    • Patienter der ryger, bør stærkt anbefales rygestop og om muligt tilbydes struktureret rygestopkursus
    • Der er holdepunkt for at rygestop kan reducere progressionen af nyresygdom hos diabetikere52

Lægemiddeldosering ved kronisk nyresygdom

  • Fejlagtig eller unøjagtig dosering af lægemidler til patienter med kronisk nyresygdom kan forårsage toksicitet eller ineffektiv behandling53
  • Særlig ældre patienter med nedsat nyrefunktion og polyfarmaci er i risiko
  • Det anbefales at bruge MDRD-formlen (Modification of Diet in Renal Disease) til at beregne GFR54,55
  • Se også antibiotikabrug ved nyresvigt

Antihypertensiva

  • Loop-diuretika
    • Bruges hyppigt i behandlingen af ukompliceret hypertension eller overhydrering hos patienter med kronisk nyresygdom. Dosis er ofte væsentligt højere end hos nyreraske56
  • Tiazider
    • Anbefales ikke hvis s-kreatinin > ca. 200 µmol/L eller hvis kreatinin-clearance er lavere end 30 ml/min. Kan dog bruges som add-on behandling til loop-diuretika også ved GFR under 30 ml/min57,58
  • ACE-hæmmere og angiotensin receptor blokkere (ARB)
    • Er førstevalgspræparater for patienter med type 1- og type 2-diabetes og proteinuri eller tidlig kronisk nyresygdom uanset grundsygdommen56
    • Disse lægemidler reducerer blodtryk og proteinuri, dæmper progressionen af nyresygdom og giver langtids beskyttelse mod kardiovaskulær sygdom
    • Der kan i starten af behandlingen komme en reduktion i GFR, men dette vil sædvanligvis rette sig op i løbet af 4-6 uger53, pauser evt. behandlingen hvis s-kreatinin stiger mere end 30% eller s-kalium er over 5,6 mEq/L59,60,61
  • Aldosteronblokkere, amilorid
    • Bør undgås eller bruges med stor forsigtighed på grund af øgningen i kalium som typisk ledsager nedsat nyrefunktion62,63,64
  • Betablokkere
    • Bruges helst kun ved kardiovaskulær ko-morbiditet
    • Hydrofile betablokkere - atenolol, bisoprolol, sotalol - elimineres renalt og dosisjustering er påkrævet57
    • Derimod metaboliseres metoprolol, propranolol og labetalol i leveren og justeringer er ikke nødvendige
  • Andre antihypertensiva
    • calciumblokkere og alfablokkere kræver ikke dosisjustering65

Antidiabetika

  • Metformin
    • Skilles helt overvejende ud af nyrerne og anbefales derfor ikke hvis s-kreatinin er højere end 130 µmol/L hos mænd og højere end 120 µmol/L hos kvinder, hos patienter ældre end 80 år eller hos patienter med kronisk hjertesvigt. Når patienter med type 2 diabetes udvikler nefropati med stigende s-kreatinin skal metformin erstattes med anden antidiabetisk behandling 53
    • Ophobning af metformin ved nedsat nyrefunktion giver risiko for livstruende laktatacidose
  • Sulfonylurinstoffer
    • Nogle af disse har metabolitter der udskilles renalt og kan give hypoglykæmi ved kronisk nedsat nyrefunktion, hvorfor dosis bør reduceres66,67

Antibiotika

  • Mange antibiotika elimineres via nyrerne og kræver dosisjustering hos patienter med kronisk nyresygdom68
  • Penicillin G inj.
    • Høje serumniveau kan føre til neuromuskulær toksicitet, myoklonus, kramper eller koma8
  • Nitrofurantoin
    • Har en toksisk metabolit som kan akkumuleres hos patienter med kronisk nyresygdom, og som kan forårsage perifer neurit69
  • Aminoglykosider
    • Bør undgås hvis muligt hos patienter med kronisk nyresygdom
    • Evt. brug kræver nøje monitorering af nyrefunktion og medikamentets serumkoncentration med ledsagende dosisjusteringer

Analgetika

  • Opiater
    • Kan give bivirkninger ved udtalt nyresvigt
    • Metabolitter af meperidin, dekstropropoksyfen, morfin, tramadol og kodein kan akkumuleres og give bivirkninger fra CNS og respiration70,71,72
    • En reduktion af initialdosis på 50-75% anbefales for morfin og kodein hos patienter med eGFR mindre end 50 ml/min. Senere kan dosis eventuelt øges efterhånden som patienten tilvænnes behandlingen.72
    • Slow-release tramadol bør undgås. Doseringsintervallet for tramadol kan eventuelt forlænges til hver 12. time hvis kreatinin-clearance er lavere end 30 ml/min73
  • Paracetamol
    • Kan bruges uden problemer hos patienter med nyresvigt

NSAID

  • Ugunstige nyreeffekter af NSAID omfatter akut nyresvigt, nefrotisk syndrom med interstitiel nefrit og kronisk nyresvigt med eller uden glomerulopati, samt papilnekrose74
  • Risikoen for akut nyresvigt er tre gange højere blandt NSAID-brugere versus ikke-NSAID-brugere75
  • Andre bivirkninger af NSAID inkluderer nedsat kalium-udskillelse (kan give hyperkaliæmi) og nedsat natrium-udskillelse (kan give perifere ødemer, forhøjet blodtryk og dekompensering af hjertesvigt)
  • NSAID kan modvirke effekten af antihypertensiva, særlig betablokkere, ACE-hæmmere eller ARB76,77

Forebyggende behandling

  • Tidlig påvisning og behandling af kronisk nyresygdom kan forhindre eller forsinke udvikling af kronisk nyresvigt78
  • Uopdaget sygdom og behandlingssvigt gør at man mister mulighederne for at bremse eller standse sygdomsudviklingen79,80,81,19
  • Vitamintilskud. Ved let til moderat kronisk nyresygdom anvendes almindelige multivitamintabletter som hos raske. Ved svær til terminal nyreinsufficiens kan A-vitamin akkumuleres. Multivitamintabletter undgås derfor, og i stedet gives B- og C-vitamin. Tilskud af folinsyre reducerer plasma- homocystein, men har ingen dokumenteret effekt på kardiovaskulære hændelser82

Dialyse

  • Alternativerne er peritonealdialyse, hæmodialyse i center eller hjemmehæmodialyse
    • Hæmodialyse kan foregå på hospital eller i hjemmet.
    • Centerhæmodialyse er den mest udbredte dialyseform. Mange ældre og svækkede patienter behandles med centerhæmodialyse, typisk 4 timer 3 gange ugentlig. Patienterne har en høj dødelighed af kardiovaskulære sygdomme (AMI, pludselig død, hjerteinsufficiens, apopleksi)
    • Hjemmehæmodialyse kan tilbydes motiverede, oftest yngre patienter, og behandlingen i hjemmet øger patienternes livskvalitet83,2
    • Peritonealdialyse er en hjemmebehandling med regelmæssige kontroller i hospitalsambulatorium. Er velegnet til patienter der har bevaret en lille restnyrefunktion. Ofte må patienten skifte til hæmodialyse efter nogle år, når diurese og restnyrefunktion er gået tabt. 84

Nyretransplantation

  • Livskvaliteten for nyresvigtspatienter som bliver transplanteret, er gennemgående væsentlig bedre end for patienter i dialyse. Overlevelsen for patienter der bliver transplanteret er bedre end for patienter, der står på transplantationslisten, men ikke får et nyretilbud. Kun ca. 20 % af danske dialysepatienter er tilmeldt nyretransplantation. Ca. 80 % er fundet uegnede pga høj alder, hjerte-kredsløbssygdom eller anden alvorlig sygdom udover nyresvigtet
  • Ventelisten til nyretransplantation i Danmark er på ca. 500 mennesker, og er langsomt stigende. Den gennemsnitlige ventetid fra tilmelding til nyretilbud er ca. 4 år.
  • Nyretransplantation er den bedste og for samfundet billigste form for behandling af patienter med kronisk nyresvigt uden anden betydende sygdom. I Danmark er samfundets udgift til kronisk dialyse for hver patient ca. kr. 400.000 pr. år. Udgiften til en nyretransplantation og det første års kontrol er ca. kr. 500.000, og for de følgende års kontrol og behandling ca. kr. 100.000 pr år.

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Nogle patienter har en stabil, let nedsat nyrefunktion med beskedne symptomer over mange år
  • Ofte er der jævn progression så at man kan beregne omtrent hvornår behovet for dialyse indtræffer. Progressionshæmmende behandling kan forsinke denne udvikling, og eventuelt helt forhindre at patienten når dialysegrænsen.
  • Det udvikles forstyrrelser i væske-, syre-base- og elektrolytbalancen, calcium og fosfatstofskiftet, serumproteiner, stigning i s-kreatinin og urinstof, anæmi

Komplikationer

  • Nedsat nyrefunktion er forbundet med komplikationer i så godt som alle organsystemer1
  • Metaboliske
    • Hyperkaliæmi
    • Metabolsk acidose
    • Underernæring med generaliseret vævsatrofi
  • Kardiovaskulære
  • Hæmatologisk
  • Centralnervesystemet
  • Gastrointestinale
  • Skelettet

Prognose

  • På grund af dialyse dør patienter med nyresvigt sjældent af uræmi, men hyppigst af hjerte- og karsygdomme

Opfølgning

Plan

  • Hovedansvaret ligger hos nefrolog, men den praktiserende læge kan følge op på patienten med regelmæssige kontroller (1-3 måneders interval) efter aftale

Hvad bør man kontrollere

  • Kortlægge eventuelle nye symptomer
  • Klinisk undersøgelse inkluderende vægt og blodtryk med tanke på kendte og nye komplikationer
  • Relevante laboratorieprøver tages
  • Andre årsager til anæmi må kontrolleres af og til

Patientinformation

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part I. Definition, disease stages, evaluation, treatment, and risk factors. Am Fam Physician 2004; 70: 869-76. AFP
  2. Johnson CA, Levey AS, Coresh J, Levin A, Lau J, Eknoyan G. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease in adults: Part II. Glomerular filtration rate, proteinuria, and other markers. Am Fam Physician 2004; 70: 1091-7. AFP
  3. Go AS, Chertow GM, Fan D, McColloch CE, Hsu C-y. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351: 1296-305. NEJM
  4. Hartmann A, Holdaas H, Os I, et al. Stadieinndeling og måling av nyrefunksjon ved kronisk nyresykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1198-1200. Tidsskriftet
  5. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 suppl 1): S73.
  6. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70. AIM
  7. Hallan S. International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2275-2284. PubMed
  8. Excerpts from the United States Renal Data System's 2000 annual data report: atlas of end-stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2000; 36(6 suppl 2): S1-137.
  9. Snively CS, Gutierrez C. Chronic kidney disease: Prevention and treatment of common complications. Am Fam Physician 2004; 70: 1921-30. AFP
  10. Rossing P, Risikofaktorer for progression af diabetisk nefropati. Oversiktsartikkel. Ugeskr Læger 2000; 162: 5057-61. PubMed
  11. Hartmann A, Midtvedt K, Witczak B. Nyreskader og nyresvikt utløst av legemidler. Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2765-6. Tidsskriftet
  12. Warnock DG. Uremic acidosis. Kidney Int 1988; 34: 278-87. PubMed
  13. Meyer TW, Hostetter TH. Uremia. N Engl J Med 2007; 357: 1316-25. NEJM
  14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Accessed online May 19, 2004, at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm.
  15. Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1004-10. PubMed
  16. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2001. Diabetes Care 2001; 24(suppl): S69-72.
  17. Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 278-85. PubMed
  18. Obrador GT, Arora P, Kausz AT, Ruthazer R, Pereira BJ, Levey AS. Level of renal function at the initiation of dialysis in the U.S. end-stage renal disease population. Kidney Int 1999; 56: 2227-35. PubMed
  19. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1-12. PubMed
  20. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461-70. AIM
  21. Crowe E, Halpin D, Stevens P et al. Early identification and management of chronic kidney disease: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 337: a1530. BMJ
  22. Nordal EJ, Os I. Uremisk kløe - patogenese og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1201-3. Tidsskriftet
  23. Szepietowski JC, Schwartz RA. Uremic pruritus. Int J Dermatol 1998; 37: 247-53. PubMed
  24. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med 2006; 354: 131-40. NEJM
  25. Kamper A-L, Pedersen EB, Strandgaard S. Hypertension og nyresygdom. Ugeskr f læger 2009; 171: 2109-13. PubMed
  26. Hebert LA. Optimizing ACE-inhibitor therapy for chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 354: 189-91. NEJM
  27. Palmer BF. Renal dysfunction complicating the treatment of hypertension. N Engl J Med 2002; 347: 1256-61. NEJM
  28. Remuzzi G, Bertani T. Pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998; 339: 1448-56. NEJM
  29. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62. AIM
  30. Kasiske BL, Kalil RS, Ma JZ, Liao M, Keane WF. Effect of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: a meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993; 118: 129-38. AIM
  31. Siebenhofer A, Plank J, Horvath K, Berghold A, Sutton AJ, Sommer R, et al. Angiotensin receptor blockers as anti-hypertensive treatment for patients with diabetes mellitus; meta-analysis of controlled double-blind randomized trials. Diabet Med 2004; 21: 18-25. PubMed
  32. Levey AS. Clinical practice. Nondiabetic kidney disease. N Engl J Med 2002; 347: 1505-11. NEJM
  33. United States Renal Data System. 2000 Annual data report. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, June 2003.
  34. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. NEJM
  35. Cooper M. Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy. Lancet 1998; 352: 213-9. PubMed
  36. Intensive blood-glucose control with sulphonylurea or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) [published correction appears in Lancet 1999;354:602]. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53. PubMed
  37. Mulec H, Blohme G, Grande B, Bjorck S. The effect of metabolic control on rate of decline in renal function in insulin-dependent diabetes mellitus with overt nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 651-5. PubMed
  38. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus [published correction appears in Diabetes Care 2003;26:972]. Diabetes Care 2003; 26(suppl 1): S33-50.
  39. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32(5 suppl 3): S112-9.
  40. Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, Foley RN, Kasiske BL, et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? National Kidney Foundation Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Dis 1998; 32: 853-906. PubMed
  41. Crook ED, Thallapureddy A, Migdal S, Flack JM, Greene EL, Salahudeen A, et al. Lipid abnormalities and renal disease: is dyslipidemia a predictor of progression of renal disease? Am J Med Sci 2003; 325: 340-8. PubMed
  42. Prinsen BH, de Sain-Van der Velden M, De Koning E, Koomans HA, Berger R, Rabelink TJ. Hypertriglyceridemia in patients with chronic renal failure: possible mechanisms. Kidney Int Suppl 2003; 63: S121-4. PubMed
  43. Tonelli M, Moye L, Sacks FM, Kiberd B, Curhan G. Pravastatin for secondary prevention of cardiovascular events in persons with mild chronic renal insufficiency. Ann Intern Med 2003; 138: 98-104. AIM
  44. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. K/DOQI clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. 2003. Accessed online July 20, 2004, at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_lipids/index.htm.
  45. Harnett JD, Foley RN, Kent GM, Barre PE, Murray D, Parfrey PS. Congestive heart failure in dialysis patients: prevalence, incidence, prognosis and risk factors. Kidney Int 1995; 47: 884-90. PubMed
  46. Revicki DA, Brown RE, Feeny DH, Henry D, Teehan BP, Rudnick MR, et al. Health-related quality of life associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients. Am J Kidney Dis 1995; 25: 548-54. PubMed
  47. Portoles J, Torralbo A, Martin P, Rodrigo J, Herrero JA, Barrientos A. Cardiovascular effects of recombinant human erythropoietin in predialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 541-8. PubMed
  48. Ho LT, Sprague SM. Renal osteodystrophy in chronic renal failure. Semin Nephrol 2002; 22: 488-93. PubMed
  49. Slatopolsky E, Berkoben M, Kelber J, Brown A, Delmez J. Effects of calcitriol and non-calcemic vitamin D analogs on secondary hyperparathyroidism. Kidney Int Suppl 1992; 38: S43-9. PubMed
  50. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996; 124: 627-32. AIM
  51. Orth SR, Stockmann A, Conradt C, Ritz E, Ferro M, Kreusser W, et al. Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease. Kidney Int 1998; 54: 926-31. PubMed
  52. Sawicki PT, Didjurgeit U, Muhlhauser I, Bender R, Heinemann L, Berger M. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy. Diabetes Care 1994; 17: 126-31. PubMed
  53. Munar MY. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 2007; 75: 1487-96. AFP
  54. Poggio ED, Wang X, Greene T, Van Lente F, Hall PM. Performance of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 459-66. PubMed
  55. Burkhardt H, Hahn T, Gretz N, Gladisch R. Bedside estimation of the glomerular filtration rate in hospitalized elderly patients. Nephron Clin Pract 2005; 101: 1-8. PubMed
  56. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-72. JAMA
  57. Carter BL. Dosing of antihypertensive medications in patients with renal insufficiency. J Clin Pharmacol 1995; 35: 81-6. PubMed
  58. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339: 387-95. NEJM
  59. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? Arch Intern Med 2000; 160: 685-93. PubMed
  60. Ahmed A. Use of angiotensin-converting enzyme inhibitors in patients with heart failure and renal insufficiency: how concerned should we be by the rise in serum creatinine? J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1297-300. PubMed
  61. Palmer BF. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: what to do if the serum creatinine and/or serum potassium concentration rises. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1973-5. PubMed
  62. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351: 543-51. NEJM
  63. Palmer BF. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system. N Engl J Med 2004; 351: 585-92. NEJM
  64. Hu Y, Carpenter JP, Cheung AT. Life-threatening hyperkalemia: a complication of spironolactone for heart failure in a patient with renal insufficiency. Anesth Analg 2002; 95: 39-41. PubMed
  65. Kappel J, Calissi P. Nephrology: 3. Safe drug prescribing for patients with renal insufficiency. CMAJ 2002; 166: 473-7. CMAJ
  66. Snyder RW, Berns JS. Use of insulin and oral hypoglycemic medications in patients with diabetes mellitus and advanced kidney disease. Semin Dial 2004; 17: 365-70. PubMed
  67. Yale J-F. Oral antihyperglucemic agents and renal disease:new agents, new concepts. J Am Soc Nephrol 2005; 16: S7-S10.
  68. Livornese LL Jr, Slavin D, Gilbert B, Robbins P, Santoro J. Use of antibacterial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am 2004; 18: 551-79. PubMed
  69. Drayer DE. Pharmacologically active drug metabolites: therapeutic and toxic activities, plasma and urine data in man, accumulation in renal failure. Clin Pharmacokinet 1976; 1: 426-43. PubMed
  70. Davies G, Kingswood C, Street M. Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction. Clin Pharmacokinet 1996; 31: 410-22. PubMed
  71. Szeto HH, Inturrisi CE, Houde R, Saal S, Cheigh J, Reidenberg MM. Accumulation of normeperidine, an active metabolite of meperidine, in patients with renal failure of cancer. Ann Intern Med 1977; 86: 738-41. AIM
  72. Stock SL, Catalano G, Catalano MC. Meperidine associated mental status changes in a patient with chronic renal failure. J Fla Med Assoc 1996; 83: 315-9. PubMed
  73. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal or hepatic disease. Anaesth Intensive Care 2005; 33: 311-22. PubMed
  74. Bennett WM, Henrich WL, Stoff JS. The renal effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: summary and recommendations. Am J Kidney Dis 1996; 28(1 suppl 1): 56-62.
  75. Huerta C, Castellsague J, Varas-Lorenzo C, Garcia Rodriguez LA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population. Am J Kidney Dis 2005; 45: 531-9. PubMed
  76. Johnson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann Intern Med 1994; 121: 289-300. AIM
  77. Fogari R, Zoppi A, Carretta R, Veglio F, Salvetti A, for the Italian Collaborative Study Group. Effect of indomethacin on the antihypertensive efficacy of valsartan and lisinopril: a multicentre study. J Hypertens 2002; 20: 1007-14. PubMed
  78. Remuzzi G, Ruggenenti P, Perico N. Chronic renal diseases: renoprotective benefits of renin-angiotensin system inhibition. Ann Intern Med 2002; 136: 604-15. AIM
  79. McClellan WM, Knight DF, Karp H, Brown WW. Early detection and treatment of renal disease in hospitalized diabetic and hypertensive patients: important differences between practice and published guidelines. Am J Kidney Dis 1997; 29: 368-75. PubMed
  80. Obrador GT, Ruthazer R, Arora P, Kausz AT, Pereira BJ. Prevalence of and factors associated with suboptimal care before initiation of dialysis in the United States. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 1793-800. PubMed
  81. Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, et al. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1994). Arch Intern Med 2001; 161: 1207-16. PubMed
  82. Jamison RL, Hartigan P, Kaufman JS, et al, for the Veterans Affairs Site Investigators. Effect of homocysteine lowering on mortality and vascular disease in advanced chronic kidney disease and end-stage renal disease. A randomized controlled trial. JAMA 2007; 298: 1163-1170. JAMA
  83. Pierratos A, McFarlane P, Cgan CT et al. Daily hemodialysis 2006. State of the art. Minerva Urol Nefrol 2006; 58: 99-115. PubMed
  84. Rolie JP, Paulsen D, Aksnes H, Thorud LO. Hjemmehemodialyse som alternativ til senterdialyse. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 2795-7. Tidsskriftet
  85. Fried LF, Orchard TJ, Kasiske BL. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta-analysis. Kidney Int 2001; 59: 260-9. PubMed
  86. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877-84. NEJM
  87. Mowatt G, Vale L, MacLeod A. Systematic review of the effectiveness of home versus hospital or satellite unit hemodialysis for people with end-stage renal failure. Int J Technol Assess Health Care 2004; 20: 258-68. PubMed
  88. Fink J, Blahut S, Reddy M, Light P. Use of erythropoietin before the initiation of dialysis and its impact on mortality. Am J Kidney Dis 2001; 37: 348-55. PubMed
  89. Marks MI, Hirshfeld S. Neurotoxicity of penicillin. N Engl J Med 1968; 279: 1002-3. NEJM

Fagmedarbejdere

  • Svend Strandgaard, overlæge, nefrologisk afd. B, Herlev Hospital
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge., lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
  • Tor Erik Widerøe, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege ved Seksjon for nyresykdommer, St. Olavs Hospital, Trondheim

Datoer

  • Publiceret: 08.02.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 19.10.2009