• Nyrer og urinveje
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Nyrekræft
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Nyrekræft

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Nyrekræft

Basisoplysninger

Definition

  • Kræft i nyrerne
  • Adenocarcinom udgør > 95%
  • I ca. halvdelen af tilfældene opdages svulsten tilfældigt i forbindelse med en radiologisk undersøgelse1
  • Ved diagnosetidspunktet har ca. 25% dissemineret sygdom. 1/3 af de som får udført resektion af lokaliseret sygdom, får recidiv2,3
  • Wilms tumor, sarkom og andre sjældne former omtales ikke her.

Stadieinddeling4,5

  • Stadium I
    • Tumors største diameter < 7 cm og tumor begrænset til nyren
  • Stadium II
    • Tumor største diameter > 7 cm og tumor begrænset til nyren
  • Stadium III
    • Tumor indvækst i store vener eller binyrerne, tumor befinder sig indenfor Gerotas fascie eller 1 regional lymfeknude er involveret
  • Stadium IV
    • Tumor befinder sig udenfor Gerotas fascie, eller flere end en lymfeknude er involveret

Forekomst

  • Prævalens per 31.12.2008
    • 3.603 personer, hvoraf 2.165 mænd og 1.438 kvinder6
  • Incidens
    • Antal nye tilfælde i årene 2004 -2008 var 385 mænd og 225 kvinder per år
  • Køn og alder
    • Mand/kvinde-ratio er 2/1
    • Median alder er 50-70 år, 30% af patienterne er under 60 år7,8
    • Tilstanden er sjælden før 50 års alderen
  • På diagnosetidspunktet har ca. 25% fjernmetastaser, oftest til lunge, knogle og hjerne7
  • Ifølge amerikanske tal udgør nyrekræft 2,6% af alle kræftformer9. I Danmark er tallet 2,4% for mænd og 1,4% for kvinder6

Ætiologi og patogenese

  • Ukendt
  • Nyrecellecarcinomer opstår fra nyreepitelet, ofte i proksimale tubuli, og udgør 85% af alle tilfælde af nyrekræft. Svulsterne er stærkt vaskulariserede sandsynligvis på grund af øget produktion af vaskulær endotelial vækstfaktor
  • Celletype og histologisk mønster har ikke betydning for terapivalg

Tumortyper

  • Konventionelt eller clearcelle nyrecellecarcinom
    • Er den dominerende kræfttype
    • Defekter i VHL-genet synes at være ansvarlig for 60% af disse nyrekræfttyper10
    • Kan indgå i von Hippel-Lindaus sygdom11
  • Papillært nyrecellecarcinom
    • Har 90% 5-årsoverlevelse og forekommer 5-gange så hyppigt hos mænd12
    • Det findes to undertyper13,14
    • Denne kræftform forekommer ved en række familiesyndromer som en autosomalt dominant arvelig sygdom15,16
  • Onchocytom eller kromofob nyrecellecarcinom
    • Onchocytom er en benign tilstand og udgør 4% af alle nefrektomier, som udføres på mistanke om nyrecellecarcinom
    • Den kromofobe variant af nyrecellecarcinom udgør 4% af alle nyrecellecarcinomer og kan have et benignt forløb, hvis kirurgi gøres tidligt17,18
  • Nyrecellecarcinom opstået i samlerørene
    • Udgør færre end 1% af alle tilfælde med nyrecellecarcinom og er typisk en aggressiv tumor

Disponerende faktorer

  • Cigaretrygning giver omtrent en fordobling af risikoen19
  • Overvægt
  • Hypertension
  • Sjældne arvelige tilstande

ICPC-2

ICD-10

  • DC64 Kræft i nyre undtagen nyrebækken (Neoplasma malignum renis excl. pelvis renis)
  • DC65 Kræft i nyrebækken (Neoplasma malignum pelvis renis)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

  • Nogle symptomer som makroskopisk hæmaturi, smerter i lænden og træthed kan give mistanke om diagnosen
  • Diagnosen bekræftes ved billeddiagnostik som ultralyd, urografi, CT og angiografi

Differentialdiagnoser

  • Solide læsioner i nyrerne er nyrekræft, indtil det modsatte er bevist

Sygehistorie

  • Ofte sker påvisningen tilfældigt ved billeddiagnostik af andre årsager, eller som led i udredning af makro- eller mikroskopisk hæmaturi (ca. 60%) eller høj SR
  • Tilstanden er symptomfattig, symptomerne er ikke specifikke og kan vise sig som usædvanlige syndromer:
    • Lokalsymptomer - makroskopisk hæmaturi (30-40%), mavesmerter (ca. 50%), flankesmerter (20-40%)
    • Paraneoplastiske symptomer (5-10%) - feber, SR > 100, polycytæmi, ektopisk hormonproduktion
  • Triaden flankesmerter, hæmaturi og udfyldning findes kun hos 10-15%
  • Metastasesymptomer (25-40%) - nedsat almentilstand, hoste, knoglesmerter, hovedpine, vægttab, anæmi

Kliniske fund

  • Klinisk undersøgelse er almindeligvis normal
  • Tumor kan palperes hos 10-30%

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Hæmaturi
    • Påvises i forløbet ved stix eller mikroskopi hos 60-70%
  • S-kreatinin
    • Nyrefunktionen er almindeligvis normal
  • SR
    • Er ofte forhøjet
    • Men ca. 1/5 har normal værdi
    • Et studie viste, at SR er forhøjet i 70% af tilfældene fem år eller mere, før patienten eller lægen fandt symptomer og tegn
  • Hb
    • Anæmi kan findes hos ca. 40%
  • Alkalisk fosfatase
    • Kan være forhøjet ved knoglemetastaser

Andre undersøgelser

  • Ultralyd
    • Viser solid ekspansiv proces, ved usikkert fund kan urografi være aktuelt
  • CT (eller MRI)
    • Er den bedste diagnostiske undersøgelse
    • Giver bedst fremstilling af tumor og information i forhold til stadieklassificering - regionale lymfeknuder, indvækst i nyrevenen, levermetastaser
  • Knoglescintigrafi og rtg. thorax
    • udføres for at lede efter metastaser
  • Ved de sjældne, arvelige former for nyrecellecarcinom
    • følges patienterne gerne op efter et bestemt oplæg2

På sygehus

  • Præoperative blodprøver
    • Hb, leukocytter, thrombocytter, kreatinin, calcium, alkalisk fosfatase
  • Urinprøve
    • Proteinuri

Hvornår skal patienten henvises?

Behandling

Behandlingsmål

  • Helbredelse/sygdomsfrihed
  • Palliation

Generelt om behandlingen

  • Nefrektomi total eller partiel er primærbehandling ved lokaliseret nyrekræft
  • Nyrekræft er blandt de mest behandlingsresistente kræftformer20. Der findes ingen effektiv kemoterapi ved metastaserende nyrekræft, værdien af interferon-behandling er omdiskuteret

Medicinsk behandling

  • Kemoterapi og endokrin behandling har lille effekt21
  • Ved metastaser gives palliativ behandling efter sædvanlige principper
  • Interferon-behandling?
    • Vurderes ved lymfeknude- eller lungemetastaser og god almentilstand
    • Jfr. nedenfor
  • Sunitinib og sorafenib?
    • Begge stoffer hæmmer tyrosinkinaser blandt andet knyttet til receptoren for vaskulær endotelial vækstfaktor. I tidlige studier har præparaterne vist lovende resultater med objektiv respons hos 1/3 af patienterne, men også med betænkelige bivirkninger22,23,24

Kemoterapi med "klassiske" cytostatika

  • Responsen på behandling er dårlig, kun 4-6% har effekt25
  • Kemoterapi kan være mere effektiv ved fremskreden ikke-clearcelle nyrecellecarcinom, særlig af samlerørstypen26

Immunmodulerende terapi

  • Synes at have nogen effekt ved clearcelle nyrecellecarcinom
  • Formålet med behandlingen er at forstærke tumors antigenicitet eller værtens immunsystem
  • Interferon-alfa
    • Ca. 14% af patienter med metastatisk clearcelle nyrecarcinom responderer
    • Median varighed af responsen er seks måneder og overstiger sjældent to år
  • Interleukin-2
    • Højdose interleukin-2 rapporteres at være standardmetoden ved fremskreden nyrecellecarcinom2, 13-23% responderer27
    • Men mange patienter tolererer ikke behandlingen mest pga. influenza-lignende bivirkninger
    • Median varighed af respons rapporteres til 54 måneder28

Kirurgi

Radikal nefrektomi

  • Er standardbehandlingen
  • Stadieinddeling og vurdering af evt. metastaser gøres før indgrebet
  • Radikal nefrektomi indebærer fjernelse af nyren som en helhed inklusiv Gerotas fascie, binyren og regionale lymfeknuder
  • Valg af kirurgisk metode bestemmes af størrelse og lokalisation af tumor i nyren, og evt. andre anatomiske vurderinger
  • Partiel nefrektomi er ved at overtage radikal nefrektomi som standardbehandling ofte som laparoskopisk eller robotassisteret kirurgi

Nyrekræft med fjernmetastaser7

  • Nefrektomi bør gøres ved eksisterende eller forventede lokale symptomer på grund af stor primærtumor eller for at kunne inkludere en patient i et klinisk studie
    • Det anbefales, at indgrebet udføres før evt. start af behandling med interferon-alfa
  • Ved lokale symptomer på grund af metastaser bør kirurgi og/eller strålebehandling primært anvendes
  • Hormonbehandling og dagens kemoterapi er uvirksomt ved metastaserende nyrekræft
  • Immunterapi med interferon-a (IFN-a)29,30
    • Giver hos udvalgte patienter en responsrate på 15% og 4-6 måneders livsforlængelse
    • Kombinationsbehandling med interleukiner eller andre medikamenter er eksperimentelt
  • Solitær metastase
    • Anbefales ofte fjernet eller radikalt strålebehandlet, men det er usikkert, om det øger overlevelsen2

Laparoskopisk nefrektomi

  • Udføres i tiltagende grad
  • Fordelene er nedsatte postoperative smerter, et kortere sygehusophold og hurtigere rekonvalescens

Perkutan ablationsteknik

  • Er den nyeste af de kirurgiske metoder
  • Der bruges ablationsteknikker med radiobølge varmeablation31 eller kryoablation32 til at ødelægge tumorceller
  • En nåleprobe føres ind i tumor under billedvejledning
  • Metoden er foreløbigt sparsomt afprøvet og synes kun at være aktuel i et begrænset omfang

Anden behandling

  • Strålebehandling kan give god effekt ved knoglemetastaser, men primærtumor er ikke særlig strålefølsom
  • Interventionsradiologi
  • Nye metoder på afprøvningsstadiet:
    • Stamcelletransplantation har vist både lovende og nedslående resultater33,34
    • Tumorvacciner
    • Antigenbehandling
    • Molekylære metoder

Palliativ behandling

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ofte symptomfattig forløb
  • På diagnosetidspunktet har ca. 25% fjernmetastaser, oftest til lunge, knoglesystem og hjerne7
  • Fjernmetastaser kan optræde mere end ti år efter nefrektomi for lokaliseret sygdom
  • Det kliniske forløb af metastaserende nyrekræft er meget varierende og hos den enkelte patient ofte uforudsigeligt

Komplikationer

  • Metastaser (lunge, hjerte, knogle - obs. patologiske frakturer)

Prognose

  • Omtrent halvdelen af patienterne med initialt lokaliseret nyrekræft udvikler metastaser på et senere tidspunkt7
  • Overlevelse i forhold til invasivitet
    • Svulster begrænset af nyrekapslen (T1 og T2) giver 5-års sygdomsfrihed hos 90-100%
    • Svulster som er vokset gennem kapslen giver 5-års sygdomsfrihed hos 50-60%
    • Svulster med spredning til lokale lymfeknuder giver 5-års sygdomsfrihed hos 0-15%
    • Median overlevelse ved metastatisk sygdom er ca. 13 måneder2
  • Enkelte patienter med fjernmetastaser kan vise forbavsende fredeligt sygdomsforløb
    • Median overlevelse for patienter med fjernmetastaser er ca. ti måneder, men det er betydelige variationer

Prædiktorer for dårlig prognose

  • Ved metastatisk nyrecellecarcinom35,36
    • Lav Karnofsky score (en standardmetode til at måle funktionel forstyrrelse hos kræftpatienter)
    • Høj LDH
    • Lav Hb
    • Høj korrigeret s-kalcium

Opfølgning

Plan

  • Efter radikal operation kontrolleres patienten hver halve til hele år i 5 år

Hvad bør man kontrollere

  • Røntgen thorax
  • CT abdomen
  • De terapeutiske muligheder der er tilkommet de senere år har gjort, at tilsyneladende radikalt behandlede patienter nu kontrolleres regelmæssigt med henblik på at instituere behandling tidligt ved recidiv

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Patientorganisationer

  • Kræftens Bekæmpelse, Strandboulevarden 49, 2100 København Ø, Tlf.: 3525 7500, Email: info@cancer.dk
  • Kontakt: Ring til kræftlinjen, professionel og gratis rådgivning, Tlf.: 8030 1030, Hverdage: 9.00-21.00, Lør - søn. 12.00-17.00

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Jayson M, Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma. Urology 1998; 51: 203-5. PubMed
  2. Cohen HT, McGovern FJ. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353: 2477-90. NEJM
  3. Lam JS, Belldegrun AS, Pantuck AJ. Long-term outcomes of the surgical management of renal cell carcinoma. World J Urol 2006; 24: 255-66. PubMed
  4. Javidan J, Stricker HJ, Tamboli P, et al. Prognostic significance of the 1997 TNM classification of renal cell carcinoma. J Urol 1999; 162: 1277-81. PubMed
  5. Kidney. In: Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al., eds. AJCC cancer staging manual. New York: Springer-Verlag, 2002: 323-5.
  6. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Bray F, Gjerstorff ML, Klint A, Køtlum JE, Olafsdóttir E, Pukkala E, Storm HH (2010). NORDCAN-a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol. 2010 Jun;49(5):725-36. .
  7. Fosså SD, Aass N, Tveter K, Dahl O. Behandling av nyrekreft med fjernmetastaser. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 2274-8. Tidsskriftet
  8. McLaughlin JK, Lipworth L. Epidemiologic aspects of renal cell cancer. Semin Oncol 2000; 27: 115-123. PubMed
  9. Jemal A, Murray T, Ward E, et al. Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10-30. PubMed
  10. Kim WY, Kaelin WG. Role of VHL gene mutation in human cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 4991-5004. PubMed
  11. Latif F, Tory K, Gnarra J, et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science 1993; 260: 1317-20. PubMed
  12. Beck SD, Patel MI, Snyder ME, et al. Effect of papillary and chromophobe cell type on disease-free survival after nephrectomy for renal cell carcinoma. Ann Surg Oncol 2004; 11: 71-7. PubMed
  13. Delahunt B, Eble JN. Papillary renal cell carcinoma: a clinicopathologic and immunohistochemical study of 105 tumors. Mod Pathol 1997; 10: 537-44. PubMed
  14. Gunawan B, von Heydebreck A, Fritsch T, et al. Cytogenetic and morphologic typing of 58 papillary renal cell carcinomas: evidence for a cytogenetic evolution of type 2 from type 1 tumors. Cancer Res 2003; 63: 6200-5. PubMed
  15. Zbar B, Glenn G, Lubensky I, et al. Hereditary papillary renal cell carcinoma: clinical studies in 10 families. J Urol 1995; 153: 907-12. PubMed
  16. Lubensky IA, Schmidt L, Zhuang Z, et al. Hereditary and sporadic papillary renal carcinomas with c-met mutations share a distinct morphological phenotype. Am J Pathol 1999; 155: 517-26. PubMed
  17. Cheville JC, Lohse CM, Zincke H, Weaver AL, Blute ML. Comparisons of outcome and prognostic features among histologic subtypes of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2003; 27: 612-24. PubMed
  18. Peyromaure M, Misrai V, Thiounn N, et al. Chromophobe renal cell carcinoma: analysis of 61 cases. Cancer 2004; 100: 1406-10. PubMed
  19. Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF Jr, Jarvholm B. Obesity, hypertension, and the risk of kidney cancer in men. N Engl J Med 2000; 343: 1305-11. NEJM
  20. Brugarolas J. Renal-cell carcinoma - molecular pathways and therapies. N Engl J Med 2007; 356: 185-7. NEJM
  21. Motzer RJ. Renal cell carcinoma: a priority malignancy for development and study of novel therapies. J Clin Oncol 2003; 21: 1193-4. PubMed
  22. Motzer RJ, Rini BI, Bukowski RM, et al. Sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. JAMA 2006; 295: 2516-24. JAMA
  23. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 115-124. NEJM
  24. Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007; 356: 125-134. NEJM
  25. Yagoda A, Abi-Rached B, Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal-cell carcinoma: 1983-1993. Semin Oncol 1995; 22: 42-60. PubMed
  26. Milowsky MI, Rosmarin A, Tickoo SK, Papanicolaou N, Nanus DM. Active chemotherapy for collecting duct carcinoma of the kidney: a case report and review of the literature. Cancer 2002; 94: 111-6. PubMed
  27. Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomized study of high-dose and low-dose interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003; 21: 3127-32. PubMed
  28. Fisher RI, Rosenberg SA, Fyfe G. Long-term survival update for high-dose recombinant interleukin-2 in patients with renal cell carcinoma. Cancer J Sci Am 2000; 6: Suppl 1: S55-S57.
  29. Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001; 345: 1655-9. NEJM
  30. Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, de Prijck L, Sylvester R. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 2001; 358: 966-70. PubMed
  31. Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G, et al. Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience. J Endourol 1997; 11: 251-8. PubMed
  32. Uchida M, Imaide Y, Sugimoto K, Uehara H, Watanabe H. Percutaneous cryosurgery for renal tumours. Br J Urol 1995; 75: 132-6. PubMed
  33. Childs R, Chernoff A, Contentin N, et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloablative allogeneic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med 2000; 343: 750-8. NEJM
  34. Srinivasan R, Barrett J, Childs R. Allogeneic stem cell transplantation as immunotherapy for nonhematological cancers. Semin Oncol 2004; 31: 47-55. PubMed
  35. Motzer RJ, Mazumdar M, Bacik J, Berg W, Amsterdam A, Ferrara J. Survival and prognostic stratification of 670 patients with advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1999; 17: 2530-40. PubMed
  36. Motzer RJ, Bacik J, Schwartz LH, et al. Prognostic factors for survival in previously treated patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2004; 22: 454-63. PubMed
  37. Novick AC. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma. Annu Rev Med 2002; 53: 393-407. PubMed
  • Fosså SD, Dæhlin L, Tveter K. Maligne Tumores i Binyre, Nyre, Ureter, Blære og Prostata. I: Abrahamsen AF, Christoffersen T, Dahl O, red. Cytostatika. Medikamentell kreftbehandling. Oslo: Institutt for farmakoterapi, Den Norske Kreftforening, 1994:382-90
  • Hunskår S (red). Allmennmedisin, klinisk arbeid. Oslo: ad Notam Gyldendal, 2003
  • Iversen OH, Røger M, Wetteland P, Solberg HE. Senkningsreaksjon og nyrekreft. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 2493-6
  • Sene AP, Hunt L, McMahon RF et al. Renal carcinoma in patients undergoing nephrectomy: analysis of survival and prognostic factors. British Journal of Urology 1992; 70(2): 125-34

Fagmedarbejdere

  • Jørgen Nordling, prof., overlæge, urologisk afdeling, Herlev Hospital
  • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den fælles offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Truls E. Bjerklund Johansen, seksjonsoverlege og professor dr. med., Kirurgisk klinikk Sykehuset Telemark HF og Universitetet i Tromsø
  • Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

Datoer

  • Publiceret: 02.03.2011
  • Seneste redaktionelle revidering: 02.03.2011