• Nyrer og urinveje
  •  : Tilstande og sygdomme
  •  : Polycystisk nyresygdom, cystenyrer
   Udskriv

Kommentar til artiklen

Kontakt redaktionen

Polycystisk nyresygdom, cystenyrer

Lægehåndbogen - http://www.laegehaandbogen.dk

Polycystisk nyresygdom

Basisoplysninger

Definition

  • Cystenyrer er en autosomal dominant polycystisk nyresygdom (ADPKD) karakteriseret ved progressiv forstørrelse af nyrer med væskefyldte cyster1
  • Nyrecysterne medfører sygdom som kan forringe livskvaliteten tidlig i forløbet af sygdommen. Smerter og makroskopisk hæmaturi rapporteres hos ca. 60% af patienterne2,3
  • ADPKD medfører gradvis destruktion af nyrevævet hos mere end halvdelen af patienterne4,5
  • S-kreatinin stiger først sent i forløbet af sygdommen, efter at nyrevævet er påført alvorlig, irreversibel skade. Mangel på sensitive markører for sygdomsprogression i de tidlige stadier af ADPKD har indtil de seneste år hindret udviklingen af terapeutiske midler6
  • Der findes en meget sjælden recessivt arvelig polycystisk nyresygdom (ARPKD), der oftest medfører døden kort efter fødslen

Forekomst

  • Cystenyrer er den hyppigste arvelige nyresygdom7
  • Hyppigheden angives fra 1/400 til 1/1.000 8
  • Det anslås at 3-5000 mennesker i Danmark lever med sygdommen, langt de fleste i tidlige stadier uden symptomer. Ca. 350 danske patienter med ADPKD er i dialyse eller lever med transplanteret nyre.
  • 8-10% af alle tilfælde af terminal nyresvigt i Danmark/USA er forårsaget af cystenyresygdom
  • Gennemsnitsalder for udvikling af dialysekrævende nyresvigt er ca. 55 år 9

Ætiologi og patogenese

  • Autosomal dominant arvelig sygdom
    • Et barn hvis far eller mor har ASDPKD, har derfor 50 % risiko for at få sygdommen
    • Sygdommen skyldes mutation i et af to gener, PKD1 (85%, type 1-ADPKD) og PKD2 (15%, type 2-ADPKD)10,11
  • Nyrernes vækst som følge af ekspanderende cyster foregår kontinuerligt, kan følges med billeddiagnostiske metoder og er forbundet med gradvis reduktion af nyrefunktionen6
    • Hurtigere øgning i nyreforstørrelsen medfører en hurtigere nedgang i nyrefunktionen

Patogenese1

  • En række faktorer synes at medvirke i patogenesen til cysteudviklingen
  • Den tubulære natrium-kalium-ATPase som normalt er lokaliseret basalt i tubuluscellerne, kan påvises apikalt i cellerne i cystevæggene og kan bidrage til sekretion af væske ind i cystelumen
  • I cellerne i cystevæggene er der nylig påvist ekspression af en receptor for epidermal vækstfaktor. Relationen mellem de genetiske forandringer, genprodukterne polycystin-1 og polycystin-2, og cysteudviklingen er ganske usikker
  • I blodet er påvist en øget koncentration af vasopressin, der muligvis stimulerer cystevæksten via cyklisk AMP

Progressiv vækst af cysterne6

  • Der er stor variation i nyrecysternes væksthastighed hos patienter med ADPKD
  • Hos patienter med fuldt udviklet sygdom skyldes øgningen i nyrevolumen øgningen i cystevolumen
  • Nyere fund viser at væksten af nyrecyster og nyreforstørrelse er en kontinuerlig proces hos de fleste patienter med ADPKD
  • Nyrerne opfører sig ved ADPKD som om cysterne inde i dem øger i volumen med en hastighed som er specifik for den enkelte patient. Og begge nyrer vokser i de fleste tilfælde med samme hastighed
  • Det fortoner sig som cysterne i begge nyrer er programmeret til at vokse med samme hastighed, selv om det findes afvigelser fra dette mønster12

Ekstrarenale manifestationer

  • ADPKD har en række ekstrarenale manifestationer
  • I nogle familier udvikles levercyster, som kan medføre betydelig leverforstørrelse med tryksymptomer. Leversvigt udvikles ikke
  • I nogle familier udvikles intrakranielle aneurismer
  • Lokaliserede ektasier (dolikoektasier) kan udvikles på cerebrale og koronare arterier
  • Det er øget hyppighed af abdominale aortaaneurismer, hernier og kolondivertikler
  • Med ekkokardiografi kan der påvises mitralprolaps hos nogle patienter
  • Således er der hos ADPKD-patienterne en række tegn på generaliserede ændringer i bindevævet
  • Patienterne har ofte betydelig hypertensiv hypertrofi af venstre hjerteventrikel. I hvilket omfang mitralinsufficiens på grund af mitralprolaps bidrager til hjertehypertrofien, er ikke fastlagt

ICPC

ICD-10

  • Q61 Cystenyre
    • Q61.0 Cystis renis (congenita)(singularis)
    • Q61.1 Ren polycysticus infantilis
    • Q61.2 Ren polycysticus, adult type
    • Q61.3 Ren polycysticus uden specifikation
    • Q61.4 Ren polycysticus, dysplasia renis
    • Q61.5 Ren polycysticus, medullær svampenyre
    • Q61.8 Morbi cystici renis alii
    • Q61.9 Morbus cysticus renis uden specifikation

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Diagnosen bekræftes ved ultralyd, MR eller CT

Differentialdiagnoser

  • Andre årsager til hæmaturi
  • Andre årsager til nyresvigt

Sygehistorie

  • ADPKD giver i de fleste tilfælde ingen symptomer i barndom og ungdom. Nykturi pga. nedsat urinkoncentreringsevne kan dog være et tidligt symptom
  • Hypertension udvikles hos de fleste patienter, før nyrefunktionen begynder at aftage
  • Nogle patienter får episoder med hæmaturi og flankesmerter som første tegn på sygdommen
  • Tidligere urinvejsinfektioner og nyresten er hyppigt
  • Hos 75% findes en positiv familiehistorie

Komplikationer

  • Mave eller flankesmerter på grund af infektion, blødning i cyste eller nyresten
  • Makroskopisk hæmaturi
    • Recidiverende blødninger bør give mistanke om nyrekræft, særlig hos mænd ældre end 50 år
  • Nyreinfektion med flankesmerter, feber

Kliniske fund

  • Mere end 50% har hypertension før diagnosen cystenyrer stilles
    • De fleste udvikler hypertension i forløbet af sygdommen
  • Nyrerne er forstørrede og kan være palpable
  • 40-50% har samtidig levercyster
    • Cyster i bugspytkirtel og milt forekommer også

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Urinundersøgelse
    • Hæmaturi og mild proteinuri påvises ved stiksundersøgelse
    • Evt. undersøgelse for bakteriuri
  • S-kreatinin
    • Stiger først sent i forløbet når det ikke-cystiske parenkym er påført alvorlige, irreversible skader6
    • S-kreatinin stiger som regel ikke før i fjerde eller femte dekade af livet, når massiv nyreforstørrelse foreligger
  • Glomerulær filtrationshastighed
    • Reduceres også meget langsomt i de tidlige stadier af sygdommen og er ikke egnet som sygdomsmarkør på dette stadium i sygdommen13

Andre undersøgelser

  • Ultralyd bekræfter diagnosen
    • Mere end fem cyster bør findes spredt i cortex og medulla i hvert nyre
  • Ved uklart ultralydfund vil CT eller MR være en aktuel undersøgelse som har høj sensitivitet
  • Ekkokardiografi kan påvise evt. mitralprolaps
  • Forskellige angiografier kan blive aktuelle for at påvise ektasier i arterier

Monitorering af nyrestørrelsen

  • Da se-kreatinin er en dårlig markør af sygdommens progression, må væksten af nyrerne eventuelt følges med billeddiagnostik
  • MR er nylig vist at kunne bruges til at følge cystenyrernes vækst6, men den anvendte metode med tredimensionale billeder er ressourcekrævende og bliver næppe klinisk tilgængelig i større omfang13

Ved komplikationer

  • Ved mistanke om infektion i nyrecyste kan bloddyrkning være positiv mens urinprøven er normal, fordi nyrecysten ikke kommunicerer direkte med urinvejene
  • Nyresten

Undersøgelse af familiemedlemmer, danske anbefalinger1

  • Familiemedlemmer som ønsker at vide om de har sygdommen, undersøges med ultralyd af nyrerne
  • Undersøgelsen kan dog for personer under 30 år ikke med sikkerhed udelukke ADPKD. Er undersøgelsen ikke konklusiv, kan det suppleres med en genetisk analyse som udføres i forbindelse med rådgivning på en klinisk-genetisk afdeling
  • Ønsker et familiemedlem ikke at blive undersøgt, anbefales blodtrykskontrol fra 30-årsalderen
  • Intrakraniale aneurismer med rupturrisiko findes hos 10-15% af ADPKD-patienterne. I de familier hvor det har været et tilfælde af aneurismebristning, anbefales screening af voksne patienter med MR-angiografi med omkring femårs intervaller

Hvornår skal patienten henvises?

  • Ved mistanke om diagnosen

Terapi

Behandlingsmål

  • Forsinke udviklingen af nyresvigt
  • Efter udvikling af dialysekrævende nyresvigt vil nyretransplantation øge overlevelsen

Generelt om behandlingen

  • Specialistopgave og er foreløbig rent symptomatisk
  • Ingen medikamentel behandling forhindrer udviklingen af nyresvigt
  • Hypertension bør behandles aggressivt for at modvirke udviklingen af hjertehypertrofi, vækst af aneurismer og udviklingen af nyresvigt
  • Når der opstår terminal nyresvigt, starter dialysebehandling, og nyretransplantation kan blive et behandlingstilbud

Fremtidsudsigter6

  • Flere nye lægemidler er under klinisk afprøvning med det formål at forsinke den tidlige vækst og ekspansionen af nyrerne14,15,16
    • Eksempler er lægemidler der blokerer renin-angiotensin-aldosteron systemet17, en antagonist til vasopressin V2-receptoren der forstyrrer syntesen af cyklisk AMP18, langtidsvirkende somatostatiner19 og sirolimus20
  • Det har næppe virkning at bruge disse lægemidler sent i forløbet. Udfordringen er at finde et middel som virker tidlig i forløbet af sygdommen

Egenbehandling

  • Ved stærke smerter i mave eller flanke forårsaget af infektion, blødning i cyste og nyresten anbefales roligt regime og analgetika
  • Kontaktsport (ishockey, karate o.lign.) frarådes pga. risikoen for nyretraumer, der kan give cysteblødning
  • Betydelig hæmaturi kan skyldes blødning fra rumperet cyste, nyresten eller urinvejsinfektion
    • Blødningen giver sig som regel efter en uges roligt regime i hjemmet og god hydrering

Medikamentel behandling

  • Antihypertensiv behandling
    • ACE-hæmmere har specifik progressionshæmmende virkning ved kronisk nefropati udover effekten af blodtryksreduktionen. Denne effekt er formentlig også tilstede hos ADPKD-patienterne
  • Bakteriel infektion i en cyste
    • Kan være vanskelig at behandle
    • Det anbefales at bruge ciprofloxacin eller trimetoprim-sulfametoksasol. Valg af type medikament og dosering må relateres til nyrefunktionen
    • Behandlingen kan kræve to ugers parenteral terapi efterfulgt af langtids oral terapi
  • Nyresten
    • Behandles på sædvanlig måde

Anden behandling

  • Ved kroniske smerter kan ultralydvejledt dekompression af en enkelt større cyste være til hjælp. Cysten fylder sig dog igen i løbet af nogle måneder. Dekompression af multiple cyster er forsøgt, har ikke effekt på tabet af nyrefunktion.
  • Dialyse
  • Nyretransplantation

Forløb, komplikationer og prognose

Forløb

  • Ved type 1-ADPKD begynder nyrefunktionen oftest at aftage i 30-40-årsalderen, ved type 2-ADPKD ca. ti år senere
  • Hos næsten alle patienter med type 1-ADPKD udvikles terminal dialysekrævende uræmi. Ved type 2-ADPKD undgår en del patienter at komme i dialyse
  • Mere end halvdelen af patienterne har udviklet terminal nyresvigt ved 50-60 års alder 21

Komplikationer

  • Smerter
    • Kan skyldes infektion, blødning ind i cyster og nyresten
  • Hæmaturi
    • Større hæmaturi skyldes sædvanligvis ruptur af cyste ud i nyrebækkenet, men kan også skyldes nyresten eller urinvejsinfektion
  • Nyreinfektion
  • Nyresten
    • Op til 20% af patienterne har nyresten
  • Hypertension
    • De allerfleste udvikler hypertension
  • Nyresvigt
  • Kardiovaskulær sygdom
    • Medvirkende faktorer er langvarig uræmibehandling, ugunstig lipidprofil og hypertension
      • Hos transplanterede kommer derudover ugunstig effekt af immunsuppressiv behandling og effekt af ikke tilfredsstillende transplantatfunktion
    • Mange cystenyrepatienter i aktiv uræmibehandling (dialyse, transplantation) dør af cerebrovaskulære årsager
      • Cystenyresygdom er forbundet med intrakraniale sakkulære aneurismer hos 10-15% og dermed øget risiko for subaraknoidalblødninger 7,22,23
      • Risikoen for ruptur er højere end for andre med aneurisme22,24
      • Forebyggende coil-operation kan være aktuelt1
    • Mitralklapprolaps, aortaaneurismer, aortaklapfejl

Prognose

  • Norske tal viser at ca. 80% bliver transplanteret 9
    • Et og femårsoverlevelse var klart højere for modtagere af nyre fra levende donor (95% og 90%) sammenlignet med modtager af nekronyre (90% og 75%)
  • Risikofaktorer for dårligere prognose er diagnose som stilles i ung alder, hypertension, mandligt køn, hæmaturi, tiltagende proteinuri

Opfølgning

Plan

  • I nefrologisk specialafdeling/ambulatorium

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information?

Illustrationer

Kilder

Referencer

  1. Arbejdsgruppe nedsat af Dansk Nefrologisk Selskab. Autosomal dominant polycystisk nyresygdom. Forslag til retningslinjer for patienter og disses slægtninge. Ugeskr Læger 2004; 166: 3807-11. Ugeskrift
  2. Bajwa ZH, Gupta S, Warfield CA, Steinman TI. Pain management in polycystic kidney disease. Kidney Int 2001; 60: 1631-44. PubMed
  3. Bajwa ZH, Sial KA, Malik AB, Steinman TI. Pain patterns in patients with polycystic kidney disease. Kidney Int 2004; 66: 1561-9. PubMed
  4. Chapman AB. Cystic disease in women: clinical characteristics and medical management. Adv Ren Replace Ther 2003; 10: 24-30. PubMed
  5. Grantham JJ, Chapman AB, Torres VE. Volume progression in autosomal dominant polycystic kidney disease: the major factor determining clinical outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 148-57. PubMed
  6. Grantham JJ, Torres VE, Chapman AB, et al. Volume progression in polycystic kidney disease. N Engl J Med 2006; 354: 2122-30. NEJM
  7. Gabow PA. Autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 1993; 329: 332-42. NEJM
  8. Fick GM, Gabow PA. Natural history of autosomal dominant polycystic kidney disease. Annu Rev Med 1994; 45: 23-9. PubMed
  9. Katre S, Leivestad T, Fauchald P. Aktiv uremibehandling ved autosomal dominant polycystisk nyresykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1015-9. Tidsskriftet
  10. Demetriou K, Tziakouri C, Anninou Ket al. Autosomal dominant polycystic kidney disease - type 2. Ultrasound, genetic and clinical correlations. Nephrol Dial Transpl 2000; 15: 205-11. PubMed
  11. Nicolau C, Torra R, Badenas C et al. Autosomal dominant polycystic kidney disease type 1 and 2: assessment of US sensitivity for diagnosis. Radiology 1999; 213: 273-6. Radiology
  12. Fick-Brosnahan G, Johnson AM, Strain JD, Gabow PA. Renal asymmetry in children with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis 1999; 34: 639-45. PubMed
  13. Perrone R. Imaging progression in polycystic kidney disease. N Engl J Med 2006; 354: 2181-3. NEJM
  14. Torres VE, Harris PC. Mechanisms of disease: autosomal dominant and recessive polycystic kidney diseases. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2: 40-55. PubMed
  15. Tao Y, Kim J, Schrier RW, Edelstein CL. Rapamycin markedly slows disease progression in a rat model of polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 46-51. PubMed
  16. Ruggenenti P, Remuzzi A, Ondei P, et al. Safety and efficacy of long-acting somatostatin treatment in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 206-16. PubMed
  17. Ecder T, Schrier RW. Hypertension in autosomal-dominant polycystic kidney disease: early occurrence and unique aspects. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 194-200. PubMed
  18. Torres VE, Wang X, Qian Q, Somlo S, Harris PC, Gattone VH II. Effective treatment of an orthologous model of autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Med 2004; 10: 363-4. PubMed
  19. Ruggenenti P, Remuzzi A, Ondei P, et al. Safety and efficacy of long-acting somatostatin treatment in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: 206-16. PubMed
  20. Shillingford JM, Murcia NS, Larson CH, et al. The mTOR pathway is regulated by polycystin-1, and its inhibition reverses renal cystogenesis in polycystic kidney disease. Proc Natl Acad Sci U S A 2006; 103: 5466-71. PubMed
  21. Gabow PA, Johnson AM, Kaehny WD, Kimberling WJ, Lezotte DC, Duley IT et al. Factors affecting the progression of renal disease in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 1992; 45: 1311-9. PubMed
  22. Schievink WI. Genetics of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1997; 40: 651-63. PubMed
  23. Ronkainen A, Hernesniemi I, Puranen M et al. Familial intrakraniel aneurysms. Lancet 1997; 349: 380-4. PubMed
  24. Butler WE, Barker FG, Crowell RM. Patients with polycystic kidney disease would benefit from routine magnetic resonance angiographic screening for intracerebral aneurysms: A decision analysis. Neurosurgery 1996; 38: 506-16. PubMed

Fagmedarbejdere

  • Svend Strandgaard, overlæge, nefrologisk afdeling B, Herlev Hospital, Herlev
  • Finn Klamer, speciallæge i almen medicin, tidl. prakt. læge, lægefaglig rådgiver i Den offentlige sundhedsportal - sundhed.dk
  • Tor Erik Widerøe, professor, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege ved Seksjon for nyresykdommer, St. Olavs Hospital, Trondheim
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim (tilpasning til NEL)

Datoer

  • Publiceret: 09.02.2009
  • Seneste redaktionelle revidering: 14.08.2009